膽囊結(jié)石臨床路徑

1、膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎臨床路徑一、膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象：第一診斷為膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎（ICD10:K80.1）行腹腔鏡膽囊切除術(shù)（ICD9-CM51.23）（二）診斷依據(jù)：根據(jù)外科學(xué)（8年制和7年制教材臨床醫(yī)學(xué)專用，人民衛(wèi)生出版社2005年8月第1版）病史：右上腹部疼痛或不適；無黃疸、胰腺炎；輔助檢查：腹部超聲證實(shí)膽囊結(jié)石；必要時(shí)MRCP。（三）選擇治療方案的依據(jù)：根據(jù)外科學(xué)（8年制和7年制教材臨床醫(yī)學(xué)專用，人民衛(wèi)生出版社2005年8月第1版），根據(jù)臨床診療指南-普通外科分冊（人民衛(wèi)生出版社，2006年，第1版）、全國高等學(xué)校教材外科學(xué)（人民衛(wèi)生出版社，200

2、8年，第7版）。明確有膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎患者；無明確手術(shù)禁忌證；征得患者及家屬的同意。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為7天（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)：第一診斷必須符合ICD10:K80.1膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎疾病編碼；當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷時(shí)，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。所必須的檢查項(xiàng)目：血（尿、便）常規(guī)、血生化、感染性疾病篩查、凝血功能；胸片、心電圖，超聲心動(dòng)圖、肺功能和血?dú)夥治觯ɡ夏耆嘶蚣韧邢嚓P(guān)病史者）等；3.腹部超聲；必要時(shí)MRCP；有內(nèi)科疾病者及時(shí)請相關(guān)科室會診。（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)：應(yīng)按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285

3、號）和衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)200938號）執(zhí)行。預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用：建議使用第二代頭孢菌素，有反復(fù)感染史者可選頭孢曲松或頭孢哌酮或頭孢哌酮/舒巴坦；明確感染患者，可根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整抗菌藥物。預(yù)防性用藥時(shí)間為術(shù)前30分鐘；手術(shù)超過3小時(shí)加用1次；術(shù)后72小時(shí)內(nèi)停止使用抗菌藥物。（八）手術(shù)日為入院第3_天麻醉方式：氣管插管全身麻醉或硬膜外麻醉。手術(shù)內(nèi)固定物：不可吸收性鈦夾或可吸收性生物夾；術(shù)中用藥：麻醉常規(guī)用藥等；輸血：視術(shù)中情況而定。病理學(xué)檢查：切除標(biāo)本解剖后作病理學(xué)檢查，必要時(shí)行術(shù)中冰凍病理學(xué)檢查。（九）術(shù)后住院恢復(fù)彳天必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目：血常規(guī)、

4、肝腎功能、電解質(zhì)。術(shù)后用藥：抗菌藥物使用按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號）執(zhí)行。如有繼發(fā)感染征象，盡早開始抗菌藥物的經(jīng)驗(yàn)治療。經(jīng)驗(yàn)治療需選用能覆蓋腸道革蘭陰性桿菌、腸球菌屬等需氧菌和脆弱擬桿菌等厭氧菌的藥物。嚴(yán)密觀察有無膽漏、出血等并發(fā)癥，并作相應(yīng)處理。術(shù)后飲食指導(dǎo)。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)：（圍繞一般情況、切口情況、第一診斷轉(zhuǎn)歸）無明顯腹痛，發(fā)熱；2切口愈合好，無感染；沒有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。（十一）有無變異及原因分析：圍手術(shù)期并發(fā)癥：膽管損傷、膽漏、腹腔出血、感染、切口感染等造成住院日延長和費(fèi)用增加；內(nèi)科合并癥：部分患者常常存在很多內(nèi)科合并癥，如：腦血管或心血管病、

5、糖尿病、血栓等，手術(shù)可能導(dǎo)致這些疾病加重而需要治療，從而延長治療時(shí)間和增加住院費(fèi)用；節(jié)假日：術(shù)前患者如住院后趕上節(jié)假日，使手術(shù)推遲，延長住院時(shí)間，增加費(fèi)用。時(shí)間、膽囊結(jié)石合并慢性膽囊炎臨床路徑表單適用對象：第一診斷為膽囊結(jié)石合并慢性膽囊炎（ICD-10:K80.1）患者姓名:住院日期:行腹腔鏡膽囊切除術(shù)（ICD-9-CM:51.23）性別：年齡：門診號：年月日出院日期：年月住院號：日標(biāo)準(zhǔn)住院日：W7天住院第1天住院第2天（術(shù)前準(zhǔn)備日）主要診療工作詢問病史及體格檢查完成住院病歷和首次病程記錄開化驗(yàn)單以及檢查單上級醫(yī)師查房初步確定診治方案和特殊檢查項(xiàng)目手術(shù)醫(yī)囑住院醫(yī)師完成上級醫(yī)師查房記錄、術(shù)前小結(jié)

6、等完成術(shù)前總結(jié)（擬行手術(shù)方式、手術(shù)關(guān)鍵步驟、術(shù)中注意事項(xiàng)等）向患者及家屬交待病情、手術(shù)安排及圍手術(shù)期注意事項(xiàng)簽署手術(shù)知情同意書（含標(biāo)本處置）、自費(fèi)用品協(xié)議書、輸血同意書、麻醉同意書或授權(quán)委托書占八、主要護(hù)理工作外科二或三級護(hù)理常規(guī)患者既往基礎(chǔ)用藥臨時(shí)醫(yī)囑：血常規(guī)+血型、尿常規(guī)、大便常規(guī)凝血功能、血電解質(zhì)、肝功能、腎功能、感染性疾病篩查心電圖、胸片腹部B超必要時(shí)上腹部CT平掃+增強(qiáng)必要時(shí)行血?dú)夥治?、肺功能、超聲心?dòng)圖治療性使用抗菌藥物入院介紹入院評估健康教育服藥指導(dǎo)活動(dòng)指導(dǎo)飲食指導(dǎo)：禁食禁飲靜脈采血長期醫(yī)囑:患者相關(guān)檢查配合的指導(dǎo)心理支持長期醫(yī)囑：外科二或三級護(hù)理常規(guī)患者既往基礎(chǔ)用藥治療性使用抗

7、菌藥物臨時(shí)醫(yī)囑：術(shù)前醫(yī)囑：常規(guī)準(zhǔn)備明日在氣管內(nèi)插管全身麻醉下或硬膜外麻醉下行膽囊切除備皮藥物過敏試驗(yàn)術(shù)前禁食4-6小時(shí)，禁飲2-4小時(shí)必要時(shí)行腸道準(zhǔn)備（清潔腸道、抗菌藥物）麻醉前用藥術(shù)前留置胃管和尿管術(shù)中特殊用藥病房帶藥（如抗菌藥物、胰島素等）備血靜脈采血健康教育、服藥指導(dǎo)飲食：術(shù)前禁食禁飲術(shù)前沐浴、更衣，取下假牙、飾物告知患者及家屬術(shù)前流程及注意事項(xiàng)備皮、配血、胃腸道準(zhǔn)備等術(shù)前手術(shù)物品準(zhǔn)備促進(jìn)睡眠（環(huán)境、藥物）心理支持病情無有，原因：無有，原因：變異1.1.記錄2.2.護(hù)士白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班簽名醫(yī)師簽名時(shí)間主要診療工作重占八、醫(yī)囑主要護(hù)理工作病情變異記錄住院第3天（手術(shù)日）術(shù)前

8、與術(shù)中II術(shù)后送患者入手術(shù)室麻醉準(zhǔn)備，體征監(jiān)測生命手術(shù)保持各引流管通暢解剖標(biāo)本，查送病理檢長期醫(yī)囑：急性膽囊炎常規(guī)護(hù)理一級護(hù)理禁食臨時(shí)醫(yī)囑：術(shù)前0.5小時(shí)使用抗菌藥物液體治療相應(yīng)治療（視情況）術(shù)晨按醫(yī)囑清潔腸道、留置胃管、尿管健康教育服藥指導(dǎo)飲食指導(dǎo)：禁飲禁食指導(dǎo)術(shù)前注射麻醉用藥后注意事項(xiàng)女排陪送患者入手術(shù)室心理支持無有，原因:1.2.麻醉醫(yī)師完成麻醉記錄完成術(shù)后首次病程記錄完成手術(shù)記錄向患者及家屬說明手術(shù)情況長期醫(yī)囑：膽囊切除術(shù)后常規(guī)護(hù)理一級護(hù)理禁食監(jiān)測生命體征記錄24小時(shí)液體出入量常規(guī)霧化吸入Bid胃管接負(fù)壓瓶吸引記量（酌情）腹腔引流管接負(fù)壓吸引并記量尿管接尿袋記尿量抗菌藥物使用監(jiān)測血糖（

9、視情況）必要時(shí)使用制酸劑及生長抑素臨時(shí)醫(yī)囑：吸氧液體治療術(shù)后當(dāng)天查血常規(guī)和血生化必要時(shí)查血尿淀粉酶、凝血功能明晨查血常規(guī)、生化和肝功能等術(shù)后活動(dòng)：去枕平臥6小時(shí)，協(xié)助改變體位及足部活動(dòng)禁食、禁飲靜脈采血密切觀察患者情況疼痛護(hù)理生活護(hù)理（一級護(hù)理）皮膚護(hù)理管道護(hù)理及指導(dǎo)記錄24小時(shí)出入量營養(yǎng)支持護(hù)理心理支持（患者及家屬）無有，原因:1.2.護(hù)士白班小夜大夜白班小夜班大夜班簽名住院第4天（術(shù)后第1日）上級醫(yī)師查房觀察病情變化觀察引流量和性狀檢查手術(shù)傷口，更換敷料分析實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)結(jié)果維持水電解質(zhì)平衡住院醫(yī)師完成常規(guī)病程記錄長期醫(yī)囑：（參見左列）患者既往基礎(chǔ)用藥腸外營養(yǎng)治療臨時(shí)醫(yī)囑：液體治療及糾正水電解

10、質(zhì)失衡更換手術(shù)傷口敷料必要時(shí)測定中心靜脈壓根據(jù)病情變化施行相關(guān)治療抗菌藥物使用體位與活動(dòng)：協(xié)助翻身、取半坐或斜坡臥位密切觀察患者病情變化及胃腸功能恢復(fù)情況疼痛護(hù)理生活護(hù)理（一級護(hù)理）皮膚護(hù)理管道護(hù)理及指導(dǎo)記錄24小時(shí)出入量營養(yǎng)支持護(hù)理心理支持（患者及家屬）無有，原因：1.2.白班小夜班大夜班醫(yī)師簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第5天（術(shù)后第2日）住院第6天（術(shù)后第3日）住院第7天（出院日）主要診療工作上級醫(yī)師查房觀察腹部、腸功能恢復(fù)情況觀察引流量和顏色住院醫(yī)師完成常規(guī)病程記錄必要時(shí)予相關(guān)特殊檢查上級醫(yī)師查房觀察腹部、腸功能恢復(fù)情況觀察引流量和顏色住院醫(yī)師完成常規(guī)病程記錄必要時(shí)予相關(guān)特殊檢查上級醫(yī)師查房傷口

11、拆線明確是否符合出院標(biāo)準(zhǔn)完成出院記錄、病案首頁、出院證明書等。通知出入院處通知患者及家屬向患者告知出院后注意事項(xiàng)，如康復(fù)計(jì)劃、返院復(fù)診、后續(xù)治療及相關(guān)并發(fā)癥的處理等出院小結(jié)、診斷證明書及出院須知交予患者重占八、醫(yī)囑長期醫(yī)囑：繼續(xù)監(jiān)測生命體征（視情況）拔除引流管（視情況）拔除胃管（視情況）拔除尿管（視情況）腸外宮養(yǎng)支持或液體治療臨時(shí)醫(yī)囑：其它相關(guān)治療血常規(guī)、生化、肝腎功能等長期醫(yī)囑：二或三級護(hù)理（視情況）無感染征象時(shí)停用抗菌藥物肛門排氣后改流質(zhì)飲食拔除深靜脈留置管（視情況）停止記24小時(shí)出入量減少或停止腸外營養(yǎng)或液體治療臨時(shí)醫(yī)囑：復(fù)查血常規(guī)、生化、肝功能必要時(shí)行胸片、CTB超、造影等檢查臨時(shí)醫(yī)囑：傷口拆線出院醫(yī)囑：出院后相關(guān)用藥主要護(hù)理工作體位與活動(dòng)：取半坐或斜坡臥位，指導(dǎo)床上或床邊活動(dòng)飲食：禁食疼痛護(hù)理遵醫(yī)囑早期拔除胃管、尿管管道護(hù)理及指導(dǎo)記錄24小時(shí)出入量生活護(hù)理（一級護(hù)理）觀察患者腹部體征及腸道功能恢復(fù)的情況皮膚護(hù)理營養(yǎng)支持護(hù)理心理支持（患者及家屬）康復(fù)指導(dǎo)靜脈采血體位與活