社區(qū)老年人日間照料中心服務協(xié)議書

1、社區(qū)老年人日間照料中心服務協(xié)議書甲方：乙方：丙方：協(xié)議訂立方：甲方（社區(qū)日間照料中心）：電話：地址：郵編：乙方：（接受社區(qū)日間照料中心服務的老年人）：姓名：性別：年齡：身份證號:丙方（乙方法定贍養(yǎng)人、監(jiān)護人）：姓名：性別： 與乙方關系：住址：電話：為了切實解決老年人的日常照料困難，建立和完善老年人托養(yǎng)服 務體系，明確甲、乙、丙三方在日間照料期間承擔的責任，經(jīng)甲、乙、 丙三方協(xié)商達成以下協(xié)議：第一條甲方的權利與義務一、甲方為乙方提供安全可靠的生活設施和規(guī)定生活用品，配備 相應的管理人員和服務人員，為在社區(qū)日間照料中心接受服務的人員 提供照料服務，而非對乙方承擔贍養(yǎng)、扶養(yǎng)、撫養(yǎng)義務，更不承擔任 何

2、監(jiān)護人的義務。二、甲方為乙方提供服務的內容為:生活照料服務、醫(yī)療保健服 務、文化體育服務等相關服務活動。三、甲方有權按照物價部門核定的標準，對在社區(qū)日間照料中心 接受服務的老年人收取相應的服務費用。四、甲方有權依據(jù)其制定的規(guī)章制度對乙方進行管理對在社區(qū)日 間照料中心接受照料服務的人員進行安全教育，保護乙方在接受照料 服務期間內的安全（但因乙方身體原因而導致的傷害除外）。五、乙方在社區(qū)日間照料中心接受照料服務時生病或者發(fā)生意外 事件的（意外事件指甲方不可預見和不可抗拒的客觀事件），甲方在獲 得乙方監(jiān)護人丙方同意后，可代送乙方至附近醫(yī)療機構救治，情況緊 急的（甲方視乙方病情而定），甲方可先行將乙方

3、送至附近醫(yī)療機構救 治并通知其監(jiān)護人丙方，所需費用由乙方及其監(jiān)護人丙方承擔。在甲 方代送乙方前往醫(yī)療機構救治途中，乙方死亡的，所有事項由乙方監(jiān) 護人丙方負責，與甲方無關。六、鑒于甲乙雙方并非勞動關系，甲方承擔乙方在社區(qū)日間照料 中心接受照料服務時間內的安全管理責任，但不對乙方承擔贍養(yǎng)、扶 養(yǎng)、撫養(yǎng)義務，更不承擔任何監(jiān)護人的義務。乙方往返于住所地至社 區(qū)日間照料中心途中發(fā)生意外事故（如迷路、交通事故等人身傷害） 及由此所導致的一切后果均由乙方自行承擔，與甲方無關。第二條乙方的權利與義務一、乙方在接受社區(qū)日間照料中心服務時必須向甲方提供下列材 料:1.申請登記表;2.本人及監(jiān)護人的身份證復印件;3

4、.監(jiān)護人可隨時 聯(lián)系的電話號碼。4.乙方的健康證明和生活自理能力功能評估表。二、乙方及其監(jiān)護人承諾其所提供的材料真實，若提供虛假材料 和隱瞞病情的，甲方一旦發(fā)現(xiàn)有權解除協(xié)議，所造成的一切后果由乙 方及其監(jiān)護人承擔乙方應自黨遵守甲方的各種規(guī)章制度，積極參與甲 方安排的各項活動，并與其它接受服務的人員和睦相處，若因乙方的 行為導致甲方設施和第三人傷害或財物損壞的，由乙方及監(jiān)護人丙方 承擔連帶賠償責任。四、乙方及其監(jiān)護人丙方有權對甲方工作人員的服務質暈和服務 態(tài)度提出批評和建議。五、甲方提示乙方不應將現(xiàn)金、貴重物品（金、銀、玉等首飾） 帶入社區(qū)日間照料中心內，若帶入社區(qū)日間照料中心內，發(fā)生遺失、 被

5、竊，毀損由乙方及監(jiān)護人丙方自行承擔，甲方不承擔任何責任。第三條協(xié)議的解除或終止一、乙方應當服從甲方安排的各項康復活動，如乙方不服從甲方 安排的，甲方有權解除本協(xié)議。二、乙方的身體狀況、自理能力等實際情況發(fā)生變化，不符合接 受照料服務條件，甲方有權單方面予以解除本協(xié)議。三、在社區(qū)日間照料中心內嚴禁乙方與其他接受服務的人員吵 架、打鬧，對有上述情形三次者，甲方可解除本協(xié)議四、乙方或者及其監(jiān)護人書面通知甲方，本協(xié)議可提前解除。五、本協(xié)議書期限自簽署之日起一年（自乂年X月X日起到X年 X月X日止）。協(xié)議期滿前，乙方或者其監(jiān)護人丙方想續(xù)約的，應提 前一個月向甲方書面申請，如不申請，視為乙方放棄入住本中心的要 求，本協(xié)議期滿終止。第四條:本協(xié)議自簽訂之日起生效，如有未盡事宜，雙方應平等 協(xié)商解決，協(xié)商不成的，可向甲方所在地人民法院起訴。第五條:本協(xié)議一式三份，甲、乙、及乙方的監(jiān)