醫(yī)學(xué)類(lèi)復(fù)習(xí)資料：兒科教過(guò)的

1、第十單元消化系統(tǒng)疾病第二節(jié)小兒腹瀉病是一組由多病原、多因素引起的以大便次數(shù)增多和大便性狀改變?yōu)樘攸c(diǎn)的兒科常見(jiàn)病。6個(gè)月2歲嬰幼兒發(fā)病率高。（一）病因1.易感因素（1）消化系統(tǒng)特點(diǎn)：消化系統(tǒng)發(fā)育不良，對(duì)食物的耐受力差；生長(zhǎng)發(fā)育快，所需營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)多，消化道負(fù)擔(dān)重。（2）機(jī)體防御功能較差：胃內(nèi)酸度低，胃排空較快，對(duì)胃內(nèi)細(xì)菌殺滅能力弱；血液中免疫球蛋白和胃腸SgIA均較低；新生兒生后尚未建立正常腸道菌群時(shí)或由于使用抗生素等引起腸道菌群失調(diào)時(shí)，均易患腸道感染。2.感染因素（1）病毒感染：輪狀病毒屬是嬰幼兒秋冬季腹瀉的最常見(jiàn)病原。（2）細(xì)菌感染致腹瀉大腸肝菌：致病性大腸桿菌；產(chǎn)毒性大腸桿菌；侵襲性大腸桿菌；

2、出血性大腸桿菌；粘附-集聚性大腸桿菌。 空腸彎曲菌：有空腸型、結(jié)腸型和胎兒亞型3種。 耶爾森菌：產(chǎn)生腸毒素，引起侵襲性和分泌性腹瀉。 沙門(mén)菌、嗜水氣單胞菌、難辨梭狀芽胞桿菌、金黃色葡萄球菌、綠膿桿菌、變形桿菌等均可引起腹瀉。（3）致腹瀉的真菌以白色念珠菌多見(jiàn)。3.非感染因素 （1）食餌性腹瀉：多為人工喂養(yǎng)兒，喂養(yǎng)不當(dāng)引起。 （2）癥狀性腹瀉：如患各種感染疾病時(shí)，由于發(fā)熱和病原體的毒素作用并發(fā)腹瀉。（3）過(guò)敏性腹瀉：對(duì)牛奶過(guò)敏者較多。（4）其他：原發(fā)性或繼發(fā)性雙糖酶缺乏，活力降低（主要為乳糖酶）；腹部受涼腸蠕動(dòng)增加；天氣過(guò)熱消化液分泌減少等都可能致腹瀉。（二）臨床表現(xiàn)病程在2周以?xún)?nèi)為急性腹瀉，病

3、程2周2月為遷延性腹瀉，慢性腹瀉的病程為2個(gè)月以上。1.輕型腹瀉常由飲食因素及腸道外感染引起。以胃腸道癥狀為主，無(wú)脫水及全身中毒癥狀。2.重型腹瀉 多為腸道內(nèi)感染所致。除有較重的胃腸道癥狀外，還有較明顯的脫水和電解質(zhì)紊亂及發(fā)熱等全身中毒癥狀。 （1）胃腸道癥狀：食欲低下，常有嘔吐；大便每日10至數(shù)10次，多為黃色水樣或蛋花樣便，含有少量粘液，少數(shù)患兒也可有少量血便。 （2）水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂： 脫水：輕、中、重度脫水。等滲、低滲或高滲性脫水，以前兩者居多。代謝性酸中毒：輕度HCO318-13mmol/L；中度13-9mmol/L；重度9mmol/L。低鉀血癥：血鉀低于3.5mmol/L。

4、低鈣和低鎂血癥：活動(dòng)性佝僂病和營(yíng)養(yǎng)不良患兒更多見(jiàn)，脫水、酸中毒糾正后易出現(xiàn)低鈣癥狀（手足搐搦和驚厥）；極少數(shù)患兒搐搦或驚厥用鈣治療無(wú)效時(shí)應(yīng)考慮有低鎂血癥可能。不同性質(zhì)脫水的鑒別低滲性等滲性（最常見(jiàn)）高滲性原因及誘因以失鹽為主，補(bǔ)充非電解質(zhì)過(guò)多，常見(jiàn)于病程較長(zhǎng)營(yíng)養(yǎng)不良者水與電解質(zhì)丟失大致相同以失水為主，補(bǔ)充高鈉液體過(guò)多，高熱、入水量少，大量出汗等血鈉濃度低于130mmol/L130150mmol/L高于150mmol/L口渴不明顯明顯極明顯皮膚彈性極差稍差尚可血壓很低低正常或稍低神志嗜睡或昏迷精神萎靡煩躁易激惹不同程度脫水的臨床表現(xiàn)輕度中度重度精神狀態(tài)無(wú)明顯改變煩躁或萎靡昏睡或昏迷失水占體重百分

5、比5%以下5%10%10%以上皮膚及粘膜皮膚彈性尚可,口腔粘膜稍干燥皮膚彈性較差,口腔粘膜干燥皮膚彈性極差,口腔粘膜極干燥眼窩及前囟凹陷輕度明顯極明顯眼淚有少無(wú)尿量略減少明顯減少極少或無(wú)尿周?chē)h(huán)衰竭無(wú)不明顯明顯酸中毒無(wú)有嚴(yán)重常見(jiàn)幾種不同病原所致腹瀉的臨床特點(diǎn)如下： （1）病毒性腸炎：“秋季腹瀉”。起病急，常伴有上感癥狀，大便呈水樣或蛋花湯樣，無(wú)腥臭，輪狀病毒是最常見(jiàn) 的病原，多見(jiàn)于6個(gè)月至2歲的嬰幼兒。（2）四種類(lèi)型大腸桿菌腸炎：夏季58月多見(jiàn)。 1）致病性大腸桿菌腸炎：大便呈黃綠色蛋花湯樣伴粘液，有腥臭味，大便鏡檢偶見(jiàn)白細(xì)胞。2）產(chǎn)毒性大腸桿菌腸炎3）侵襲性大腸桿菌腸炎：大便粘凍樣含膿血，

6、可出現(xiàn)全身中毒癥狀甚至休克。大便鏡檢與菌痢不易區(qū)別。4）出血性大腸桿菌腸炎：大便開(kāi)始為水樣便，后轉(zhuǎn)為血性。大便鏡檢有大量紅細(xì)胞，常無(wú)白細(xì)胞。（3）空腸彎曲菌腸炎：多見(jiàn)于夏季，624個(gè)月多發(fā)，侵襲性感染為主。（4）耶爾森菌小腸結(jié)腸炎：急性水瀉起病，可有粘液便、膿血便。（5）鼠傷寒沙門(mén)菌小腸結(jié)腸炎：夏季多發(fā)，2歲小兒多見(jiàn)。大便次數(shù)多，性質(zhì)多變，有特殊臭味，大便檢查有紅白細(xì)胞，可引起敗血癥、腦脊髓膜炎，病程遷延，帶菌率高。（6）抗生素誘發(fā)的腸炎：1）金黃色葡萄球菌腸炎：繼發(fā)于長(zhǎng)期大量應(yīng)用廣譜抗生素之后。起病急，發(fā)熱、頻瀉、大便腥臭、海水樣便，嚴(yán)重者有休克，大便鏡檢可見(jiàn)多量膿細(xì)胞和革蘭氏陽(yáng)性球菌。大便

7、培養(yǎng)有金黃色葡萄球菌生長(zhǎng)，凝固酶試驗(yàn)陽(yáng)性。2）假膜性小腸結(jié)腸炎：難辨梭狀芽胞桿菌。 3）真菌性腸炎：常為白色念珠菌，多伴有鵝口瘡。大便稀黃，泡沫較多，有時(shí)可見(jiàn)豆腐渣樣細(xì)塊。大便鏡檢可見(jiàn)真菌孢子及假菌絲。（三）診斷和鑒別診斷根據(jù)臨床表現(xiàn)易做出臨床診斷。需判定有無(wú)脫水、酸中毒和電解質(zhì)紊亂。根據(jù)大便常規(guī)有無(wú)白細(xì)胞可將腹瀉分為兩組：1.大便無(wú)或偶見(jiàn)少量白細(xì)胞者為病毒、非侵襲性細(xì)菌、寄生蟲(chóng)等腸道內(nèi)、外感染或喂養(yǎng)不當(dāng)?shù)纫鸬母篂a，多為水瀉，有時(shí)伴脫水癥狀，應(yīng)與下列疾病鑒別：（1）“生理性腹瀉”：多見(jiàn)于6個(gè)月以?xún)?nèi)嬰兒，外觀虛胖，常有濕疹，生后不久即出現(xiàn)腹瀉，無(wú)其他癥狀，不影響生長(zhǎng)發(fā)育。添加輔食后，大便即逐漸

8、轉(zhuǎn)為正常。（2）乳糖不耐受：乳糖酶缺乏，過(guò)敏性腹瀉等。2.大便有較多的白細(xì)胞者常為各種侵襲性細(xì)菌感染所致，大多伴不同程度的全身中毒癥狀。需與下列疾病鑒別：（1）細(xì)菌性痢疾：常有流行病學(xué)病史，起病急，全身癥狀重。便次多，量少，排膿血便伴里急后重，大便鏡檢有較多膿細(xì)胞、紅細(xì)胞和吞噬細(xì)胞，大便細(xì)菌培養(yǎng)有志賀痢疾桿菌生長(zhǎng)可確診。（2）壞死性腸炎：中毒癥狀較嚴(yán)重，腹痛、腹脹、頻繁嘔吐、高熱，大便暗紅色糊狀，漸出現(xiàn)血便，常伴休克。腹部立、臥位X線攝片呈小腸局限性充氣擴(kuò)張，腸間隙增寬，腸壁積氣等。（四）治療治療原則為：調(diào)整飲食；預(yù)防和糾正脫水；合理用藥；加強(qiáng)護(hù)理，預(yù)防并發(fā)癥。 1.急性腹瀉的治療（1）飲食療

9、法繼續(xù)飲食，合理調(diào)整。嚴(yán)重嘔吐者可暫時(shí)禁食46小時(shí)（不禁水）。以母乳喂養(yǎng)的嬰兒繼續(xù)哺乳，暫停輔食：人工喂養(yǎng)兒可喂以等量米湯或稀釋的牛奶。病毒性腸炎可暫停乳類(lèi)喂養(yǎng)，改為豆制代乳品，或去乳糖奶粉。（2）糾正水、電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡：口服補(bǔ)液：ORS用于腹瀉時(shí)預(yù)防脫水及輕、中度脫水而無(wú)明顯周?chē)h(huán)障礙者。輕度脫水口服液量約5080ml/kg，中度脫水約80100mg/kg，于812小時(shí)內(nèi)將累積損失量補(bǔ)足；脫水糾正后，將余量用等量水稀釋按病情需要隨意口服。新生兒和有明顯嘔吐、腹脹、休克、心腎功能不全的患兒不宜采用口服補(bǔ)液。 靜脈輸液：適用于中度以上脫水或吐瀉嚴(yán)重的患兒。 1）第一天補(bǔ)液總量：包括補(bǔ)充累

10、積損失量、繼續(xù)損失量和生理需要量；溶液種類(lèi)：根據(jù)脫水性質(zhì)（等滲、低滲、高滲）選用不同程度脫水的補(bǔ)液量（ml/kg）脫水程度輕度脫水中度脫水重度脫水丟失的液體占體重百分比5%5%10%10%12%累積損失量305050100100120繼續(xù)丟失量102020303040生理需要量608060806080總量90120120150150180不同性質(zhì)脫水血鈉濃度、所需液體的種類(lèi)及張力脫水的性質(zhì)低滲性等滲性高滲性血鈉含量150mmol/L累積丟失量4:3:2液（23張）2:3:1液（1/2張）1/3張液繼續(xù)丟失量1/21/21/31/3生理需要量1/41/51/41/51/41/5輸液速度：對(duì)重度脫

11、水有明顯周?chē)h(huán)障礙者應(yīng)先擴(kuò)容予2:1等滲液，20ml/kg于30分鐘1小時(shí)補(bǔ)完；累積損失量（扣除擴(kuò)容液量）一般在812小時(shí)內(nèi)補(bǔ)完，約每小時(shí)810ml/kg；補(bǔ)充生理和異常的損失量于1216小時(shí)內(nèi)補(bǔ)完，約每小時(shí)5ml/kg；糾正酸中毒：對(duì)重度酸中毒可根據(jù)臨床癥狀結(jié)合血?dú)鉁y(cè)定結(jié)果，另加碳酸氫鈉糾正；5%的碳酸氫鈉5ml/kg，可提高二氧化碳結(jié)合力5mmol/L。糾正低鉀、低鈣、低鎂：見(jiàn)尿補(bǔ)鉀，每日36mmol/kg，氯化鉀靜滴濃度不得超過(guò)0.3%（40mmol/L）。補(bǔ)鉀一般持續(xù)46天；出現(xiàn)低鈣癥狀時(shí)可用10%的葡萄糖酸鈣稀釋后靜注；低鎂者用25%硫酸鎂肌肉注射。2）第2天及以后的補(bǔ)液：主要是補(bǔ)

12、充生理的和異常的繼續(xù)損失量，繼續(xù)補(bǔ)鉀，供給熱量。生理需要量每日6080ml/kg，用1/5張含鈉液。繼續(xù)損失量是丟失多少補(bǔ)充多少，用1/21/3張含鈉液補(bǔ)充。兩部分加在一起于1224小時(shí)內(nèi)均勻靜滴。（3）藥物治療控制感染：1）水樣便腹瀉（約占70%）多為病毒及非侵襲性細(xì)菌所致，一般不用抗生素，應(yīng)合理使用液體療法，選用微生態(tài)制劑和粘膜保護(hù)劑。2）粘液、膿血便患者多為侵襲性細(xì)菌感染，應(yīng)根據(jù)臨床特點(diǎn)，針對(duì)病原選用抗菌藥物，再根據(jù)大便細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行調(diào)整。微生態(tài)療法：常用雙歧桿菌、嗜酸乳桿菌和糞鏈球菌制劑。腸粘膜保護(hù)劑：蒙脫石粉。2.遷延性和慢性腹瀉治療（1）積極尋找引起原因，切忌濫用抗生素

13、。（2）預(yù)防和治療脫水、糾正電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂。（3）營(yíng)養(yǎng)治療，繼續(xù)喂養(yǎng)是必要的治療措施，禁食對(duì)機(jī)體有害。（4）藥物治療：抗菌藥物應(yīng)慎用；補(bǔ)充微量元素和維生素；應(yīng)用微生態(tài)調(diào)節(jié)劑和腸粘膜保護(hù)劑。第十一單元呼吸系統(tǒng)疾病小兒呼吸系統(tǒng)疾病以急性呼吸道感染最常見(jiàn)。第一節(jié)小兒呼吸系統(tǒng)解剖生理特點(diǎn)一、解剖特點(diǎn)呼吸系統(tǒng)以環(huán)狀軟骨下緣為界劃分為上、下呼吸道。上呼吸道包括鼻、鼻竇、咽、咽鼓管、會(huì)厭及喉；下呼吸道包括氣管、支氣管、毛細(xì)支氣管、呼吸性毛細(xì)支氣管、肺泡管及肺泡。1.上呼吸道嬰幼兒鼻腔狹窄，粘膜柔嫩，血管豐富，易于感染，后鼻腔易堵塞而發(fā)生呼吸與吮奶困難。鼻竇粘膜與鼻腔粘膜相連接，鼻竇口相對(duì)大，急性鼻炎常

14、導(dǎo)致鼻竇炎。咽鼓管較寬、直、短，呈水平位，故鼻咽炎時(shí)易致中耳炎。咽扁桃體6個(gè)月內(nèi)已發(fā)育，腭扁桃體至1歲末逐漸增大，410歲發(fā)育達(dá)高峰，青春期逐漸退化，故扁桃體炎常見(jiàn)于年長(zhǎng)兒。小兒喉部呈漏斗形，喉腔較窄，聲門(mén)裂相對(duì)狹窄，軟骨柔軟，粘膜柔嫩而富有血管及淋巴組織，故輕微炎癥即可引起聲嘶和呼吸困難。2.下呼吸道嬰幼兒的氣管、支氣管較狹窄，軟骨柔軟，缺乏彈力組織，粘膜血管豐富，纖毛運(yùn)動(dòng)較差，易因感染而充血、水腫，分泌物增加，導(dǎo)致呼吸道阻塞。左支氣管細(xì)長(zhǎng)、位置彎斜，右支氣管粗短，為氣管直接延伸。小兒肺的彈力纖維發(fā)育較差，血管豐富，間質(zhì)發(fā)育旺盛，肺泡數(shù)量較少，造成肺的含血量豐富而含氣量相對(duì)較少，故易于感染，

15、易引起間質(zhì)性炎癥、肺氣腫或肺不張等。3.胸廓嬰幼兒胸廓短、呈桶狀；肋骨呈水平位，膈肌位置較高；呼吸肌不發(fā)達(dá)，呼吸時(shí)胸廓活動(dòng)范圍小，肺不能充分地?cái)U(kuò)張，通氣和換氣，易因缺氧和二氧化碳潴留而出現(xiàn)青紫。小兒縱隔相對(duì)較大，縱隔周?chē)M織松軟，在胸腔積液或氣胸時(shí)易致縱隔移位。二、生理及免疫特點(diǎn)1.生理特點(diǎn)（1）呼吸頻率與節(jié)律：年齡愈小，呼吸頻率愈快。嬰兒易出現(xiàn)呼吸節(jié)律不齊，尤以早產(chǎn)兒、新生兒最為明顯。（2）呼吸型：嬰幼兒呼吸肌發(fā)育不全，呈腹膈式呼吸。隨年齡增長(zhǎng)，出現(xiàn)胸腹式呼吸。（3）呼吸功能的特點(diǎn)肺活量：小兒為5070ml/kg。安靜時(shí)，年長(zhǎng)兒僅用肺活量的12.5%來(lái)呼吸，而嬰兒則需用30%左右。潮氣量：年

16、齡越小，潮氣量越小。 氣體彌散量：二氧化碳彌散速率比氧大。小兒肺臟小，肺泡毛細(xì)血管總面積與總?cè)萘烤瘸扇诵?，故氣體彌散量也小。氣道阻力：小兒氣道阻力大于成人。小兒各項(xiàng)呼吸功能的儲(chǔ)備能力均較低。易發(fā)生呼吸功能不全。2.呼吸道免疫特點(diǎn)小兒呼吸道的非特異性及特異性免疫功能均較差。新生兒及嬰幼兒咳嗽反射及氣道平滑肌收縮功能差，纖毛運(yùn)動(dòng)功能亦差。嬰幼兒的SIgA、IgG和IgG亞類(lèi)含量均低。肺泡巨噬細(xì)胞功能不足，乳鐵蛋白、溶菌酶、干擾素、補(bǔ)體等的數(shù)量及活性不足，故易患呼吸道感染。第三節(jié)肺炎是不同病原體或其他因素所致之肺部炎癥，以發(fā)熱、咳嗽、氣促以及肺部固定中細(xì)濕?音為臨床表現(xiàn)。一、分類(lèi)1.病理分類(lèi)：支氣

17、管肺炎（小兒最常見(jiàn)）、大葉性肺炎、間質(zhì)性肺炎等。2.病因分類(lèi)：病毒性肺炎：呼吸道合胞病毒居首位。細(xì)菌性肺炎：有肺炎鏈球菌、葡萄球菌、流感嗜血桿菌、肺炎桿菌、大腸桿菌、綠膿桿菌及軍團(tuán)菌等。支原體肺炎：肺炎支原體所致。衣原體肺炎：沙眼衣原體或肺炎衣原體。真菌性肺炎：白色念珠菌、肺曲菌、隱球菌、組織胞漿菌、球孢子菌等。原蟲(chóng)性肺炎：卡氏肺囊蟲(chóng)為主。非感染病因引起的肺炎：吸入性肺炎、嗜酸細(xì)胞性肺炎、墜積性肺炎等。3.病程分類(lèi)：急性（1月以?xún)?nèi)）、遷延性（13月）、慢性（3月以上）。4.病情分類(lèi)：（1）輕癥：呼吸系統(tǒng)癥狀為主，無(wú)全身中毒癥狀。（2）重癥：除呼吸系統(tǒng)受累嚴(yán)重外，其他系統(tǒng)亦受累，全身中毒癥狀明顯

18、。5.發(fā)生肺炎的地區(qū)分類(lèi)：社區(qū)獲得性肺炎：院外或住院48小時(shí)內(nèi)發(fā)生的肺炎；院內(nèi)獲得性肺炎：住院48小時(shí)后發(fā)生的肺炎。二、支氣管肺炎1.病因：細(xì)菌和病毒。細(xì)菌感染以肺炎鏈球菌多見(jiàn)。2.臨床表現(xiàn)（1）呼吸系統(tǒng)：大多起病較急，主要癥狀為發(fā)熱，咳嗽，氣促。呼吸增快，鼻翼扇動(dòng)，三凹征，唇周發(fā)紺。肺部可聽(tīng)到固定的中、細(xì)濕?音。SaO250g/L時(shí)出現(xiàn)發(fā)紺；PaO250mmHg，SaO294fl，MCH32pg。紅細(xì)胞數(shù)的減少比血紅蛋白量的減少更為明顯。大細(xì)胞為主，中性粒細(xì)胞變大并有分葉過(guò)多現(xiàn)象。2.骨髓象：骨髓增生明顯活躍，以紅細(xì)胞系統(tǒng)增生為主，粒：紅比值常倒置，各期幼紅細(xì)胞出現(xiàn)巨幼變。3.維生素B12缺

19、乏的血清學(xué)檢查：（1）血清維生素B123.23 mmol/L（10mg/dl），血鈣低1.75mmol/L（7mg/dl），顱骨線可見(jiàn)基底節(jié)鈣化灶。（三）治療1.急救處理：可用苯巴比妥，水合氯醛或地西泮迅速控制癥狀，對(duì)喉痙攣者應(yīng)保持呼吸道通暢。2.鈣劑治療3.維生素D治療第五單元新生兒與新生兒疾病第一節(jié)新生兒的特點(diǎn)及護(hù)理（一）足月兒、早產(chǎn)兒和過(guò)期產(chǎn)兒的定義1.足月兒：指胎齡37周至42周（259293天）的新生兒。2.早產(chǎn)兒：指胎齡37周（259天）的新生兒3.過(guò)期產(chǎn)兒：指胎齡42周（294天）的新生兒。（二）足月產(chǎn)兒和早產(chǎn)兒的特點(diǎn)1.外觀特點(diǎn)：2.生理特點(diǎn)：（1）呼吸系統(tǒng)：肺液吸收延遲，則出

20、現(xiàn)濕肺。肺泡表面活性物質(zhì)由型肺泡上皮產(chǎn)生，妊娠28周出現(xiàn)羊水內(nèi)，35周迅速增加。足月兒生后第1小時(shí)內(nèi)呼吸6080次/分，1小時(shí)后降至4050次/分。早產(chǎn)兒因呼吸中樞相對(duì)不成熟，可有呼吸暫停（呼吸停止在20秒鐘以上，伴心率慢100次/分，并出現(xiàn)青紫）；因肺泡表面活性物質(zhì)少，易發(fā)生肺透明膜病。 （2）循環(huán)系統(tǒng)：足月新生兒心率波動(dòng)范圍為90160次/分；足月兒血壓平均為70/50mmHg。（3）消化系統(tǒng)：新生兒易有溢奶。早產(chǎn)兒在缺氧缺血、喂養(yǎng)不當(dāng)情況下，易發(fā)生壞死性小腸結(jié)腸炎。新生兒生后24小時(shí)內(nèi)排出胎便，34天排完。新生兒肝葡萄糖醛酸基轉(zhuǎn)移酶活力低，是新生兒生理性黃疸的主要原因。（4）泌尿系統(tǒng)：早

21、產(chǎn)兒腎小管排酸能力有一定限制，用普通牛奶喂養(yǎng)時(shí)，可發(fā)生晚期代謝性酸中毒，改用人乳或嬰兒配方乳，可使癥狀改善。（5）血液系統(tǒng)：新生兒臍血平均血紅蛋白值為170g/。足月新生兒白細(xì)胞計(jì)數(shù)為（1520）109/，310天降為（1012）109/，早產(chǎn)兒較低為（68）109/；分類(lèi)計(jì)數(shù)以中性粒細(xì)胞為主，46天后以淋巴細(xì)胞為主。（6）神經(jīng)系統(tǒng)：新生兒脊髓末端約在第三四腰椎下緣，故腰椎穿刺應(yīng)在第四五腰椎間隙進(jìn)針。足月兒出生時(shí)已具備一些原始反射如覓食反射、吸吮反射、握持反射、擁抱反射。正常情況下，生后數(shù)月這些反射自然消失。早產(chǎn)兒胎齡越小，以上反射很難引出或反射不完整。在新生兒期，克氏征、巴氏征均可呈陽(yáng)性反應(yīng)

22、，而腹壁反射、提睪反射則不穩(wěn)定，偶可出現(xiàn)踝陣攣。（7）體溫調(diào)節(jié)：新生兒體溫調(diào)節(jié)功能差，皮下脂肪薄，體表面積相對(duì)較大，容易散熱，早產(chǎn)兒尤甚；產(chǎn)熱依靠棕色脂肪，早產(chǎn)兒棕色脂肪少，常出現(xiàn)低體溫。（8）能量和體液代謝：新生兒基礎(chǔ)熱能消耗為（50kcal/kg），每日共需熱量為100120kcal/g。足月兒每日鈉需要量12ol/kg，32周早產(chǎn)兒約需 34ol/kg；新生兒生后10天內(nèi)不需要補(bǔ)充鉀，以后每日需鉀量12ol/kg。早產(chǎn)兒常有低鈣血癥。（9）免疫系統(tǒng)：新生兒的特異性和非特異性免疫功能均不夠成熟，IgG能通過(guò)胎盤(pán)，但早產(chǎn)兒體內(nèi)含量低。IgA、IgM不能通過(guò)胎盤(pán)，特別是分泌性IgA缺乏，使新生

23、兒易患感染性疾病。（10）常見(jiàn)的幾種特殊的生理狀態(tài)：生理性黃疸：乳腺腫大。（三）新生兒護(hù)理1.保暖：出生體重1.0kg的早產(chǎn)兒，適中溫度為3533；2.0kg的早產(chǎn)兒為3332。2.喂養(yǎng)：正常足月兒生后半小時(shí)喂母乳，按需哺乳。在無(wú)法由母親喂養(yǎng)情況下可首先試喂10%葡萄糖水10ml/kg，或給配方乳，每3小時(shí)1次。早產(chǎn)兒可試喂10%葡萄糖液2ml/kg，以后給奶量25ml，如能耐受，每次增加12ml，直到每日需要熱量。體重1500g則23小時(shí)一次。吸吮能力差或不會(huì)吞咽的早產(chǎn)兒可用鼻胃管喂養(yǎng)，仍有困難者可用靜脈高營(yíng)養(yǎng)液。新生兒生后應(yīng)立即肌注維生素1。3.呼吸管理：出現(xiàn)青紫間斷供氧，呼吸暫停早產(chǎn)兒可

24、采用拍打足底、托背呼吸、放置水囊床墊等法，無(wú)效時(shí)可使用藥物治療，常用氨茶堿或枸櫞酸咖啡因。嚴(yán)重呼吸暫停時(shí)需用面罩或呼吸機(jī)正壓通氣。4.皮膚粘膜護(hù)理：臍帶殘端應(yīng)保持清潔干燥，脫落后如有粘液或少量滲血，可用碘氟涂抹，如有肉芽組織可用硝酸銀燒灼局部。5.新生兒篩查：先天性甲狀腺功能減低癥、苯丙酮尿癥等。第二節(jié)新生兒黃疸（一）新生兒膽紅素代謝特點(diǎn)1.膽紅素生成較多：新生兒每日生成膽紅素約為成人的2倍多。（1）紅細(xì)胞數(shù)相對(duì)較多且破壞亦多。（2）紅細(xì)胞壽命比成人短2040天。（3）來(lái)自肝及組織內(nèi)的血紅素蛋白和骨髓中的無(wú)效造血的膽紅素前體較多。（4）血紅素加氧酶在生后17天內(nèi)含量高，使新生兒產(chǎn)生膽紅素潛力大

25、。2.肝功能發(fā)育不成熟（1）攝取膽紅素功能差。（2）形成結(jié)合膽紅素功能差。（3）排泄結(jié)合膽紅素功能差。3.腸肝循環(huán)特殊：饑餓、便秘、缺氧、酸中毒及顱內(nèi)出血，?？墒剐律鷥狐S疸加重。（二）生理性黃疸和病理性黃疸的鑒別1.生理性黃疸：生后25天出現(xiàn)黃疸，一般情況良好，足月兒在14天內(nèi)消退，早產(chǎn)兒34周消退。血清膽紅素水平足月兒一般205mol/（12mg/dl），早產(chǎn)兒205mol/（12mg/dl），早產(chǎn)兒257mol/（15mg/dl）；黃疸持續(xù)過(guò)久（足月兒2周，早產(chǎn)兒4周）；黃疸退而復(fù)現(xiàn)；血清結(jié)合膽紅素25mol/（1.5mg/dl）。第三節(jié)新生兒溶血病母血中對(duì)胎兒紅細(xì)胞的免疫抗體IgG通過(guò)胎

26、盤(pán)進(jìn)入胎兒循環(huán)，發(fā)生同種免疫反應(yīng)而引起的溶血。新生兒溶血病以ABO系統(tǒng)血型不合為最常見(jiàn)，其次是RH系統(tǒng)血型不合。ABO溶血病中，母親多為O型，嬰兒為A型或B型；RH溶血病以RhD溶血病為最常見(jiàn)，其次為RhE溶血病。未結(jié)合膽紅素水平較高時(shí)，可引起膽紅素腦病。（一）臨床表現(xiàn)：RH溶血病癥狀較ABO溶血病者嚴(yán)重。1.胎兒水腫：宮內(nèi)溶血嚴(yán)重者為死胎。2.黃疸：黃疸發(fā)生早，多在生后24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)。黃疸常迅速加重，血清膽紅素上升很快。3.貧血：肝脾大多見(jiàn)于Rh溶血病。4.膽紅素腦?。ê它S疸）：一般發(fā)生在生后27天，早產(chǎn)兒尤易發(fā)生。首先出現(xiàn)嗜睡，喂養(yǎng)困難，擁抱反射減弱，肌張力減低。半天至1天后很快發(fā)展，出現(xiàn)

27、雙眼凝視、肌張力增高、角弓反張、前囟隆起、嘔吐、尖叫、驚厥，常有發(fā)熱。常出現(xiàn)手足徐動(dòng)癥、聽(tīng)力下降、智能落后、眼球運(yùn)動(dòng)障礙、牙釉質(zhì)發(fā)育不良等后遺癥。（二）診斷1.產(chǎn)前診斷：對(duì)Rh陰性的孕婦妊娠時(shí)應(yīng)檢測(cè)血中抗D、抗E等抗體，測(cè)定羊水中膽紅素濃度，測(cè)定羊水中磷脂酰膽堿（L）鞘磷脂（S）含量，了解胎兒肺成熟程度，為決定分娩時(shí)間作參考。2.生后診斷：（1）新生兒溶血的實(shí)驗(yàn)室檢查：外周紅細(xì)胞及血紅蛋白減少，網(wǎng)織紅細(xì)胞和有核紅細(xì)胞增多，血清未結(jié)合膽紅素增加。（2）血型特異性抗體的測(cè)定 檢查新生兒及其母血型。 血型特異性抗體檢查：Rh溶血?。夯純杭t細(xì)胞直接抗人球蛋白試驗(yàn)陽(yáng)性即可確診。ABO溶血?。嚎谷饲虻鞍自?/p>

28、驗(yàn)常為陰性或弱陽(yáng)性，用改良法可提高陽(yáng)性率，陽(yáng)性具確診價(jià)值；患兒血清游離抗體陽(yáng)性對(duì)診斷有參考意義；抗體釋放試驗(yàn)陽(yáng)性即可確診。（三）鑒別診斷新生兒紅細(xì)胞葡萄糖6-磷酸脫氧酶（G-6-PD）缺乏癥：從家族史、溶血程度、紅細(xì)胞Heinz小體和G-6-PD活性降低等方面可鑒別。 （四）預(yù)防1.Rh陰性婦女在娩出Rh陽(yáng)性嬰兒72小時(shí)內(nèi)，肌注抗RhDIgG 300g，下次妊娠29周時(shí)再肌注300g，效果更好。2.Rh陰性婦女有流產(chǎn)史者、產(chǎn)前出血、羊膜穿刺后或?qū)m外孕輸過(guò)Rh陽(yáng)性血時(shí)，應(yīng)肌注同樣劑量。（五）治療1.產(chǎn)前治療：孕婦在預(yù)產(chǎn)期前12周口服苯巴比妥；提前分娩。2.新生兒治療：第一關(guān)（生后1天），立即用壓縮紅細(xì)胞換血以改善胎兒水腫；第二關(guān)（27）天，降低膽紅素防止膽紅素腦?。坏谌P(guān)（2周2月）糾正貧血。（1）降低血清膽紅素：光照療法：一般用波長(zhǎng)420470mm的藍(lán)色熒光燈最有效。換血療法：指征：出生時(shí)有水腫、明顯貧血、（臍帶血?Hb120g/L）；膽紅素足月兒342mol/L（20mg/dl）；體重1500g早產(chǎn)兒256mol/L（15mg/dl）；體重1200g205mol/L（12mg/dl）血源選擇：Rh溶血病應(yīng)采用Rh血型與母親相同、ABO血型與患兒相同的供血者；ABO溶血病可用O型紅細(xì)胞加AB型血漿或用抗A、抗B效價(jià)不高的O型血。換血量為150180ml