醫(yī)學(xué)專題血液透析急性并發(fā)癥

1、血液透析急性并發(fā)癥順德區(qū)第一人民醫(yī)院胡海棠2021/7/20 星期二1血液透析急性并發(fā)癥常見的并發(fā)癥少見但嚴(yán)重的并發(fā)癥透析相關(guān)的中性粒細(xì)胞減少癥和補(bǔ)體激活透析相關(guān)性低氧血癥2021/7/20 星期二2常見的并發(fā)癥特點(diǎn)透析中、結(jié)束時發(fā)生。與透析治療相關(guān)的。常見：低血壓（20%-30%）、抽筋（5%-20%）、惡心嘔吐（5%-15%）、頭痛（5%）、胸痛（2%-5%）、發(fā)熱寒戰(zhàn)（少于1%）。2021/7/20 星期二3低血壓常見原因：有效血容量不足、血管收縮障礙、與心臟因素有關(guān)的低血壓。少見原因：心胞填塞、心肌梗死、潛在的出血、敗血癥、心律失常、對透析器的反應(yīng)、溶血、空氣栓塞、2021/7/20

2、星期二4血液透析低血壓的預(yù)防措施 采用具有超濾控制器的透析機(jī) 患者限制鹽的攝入，透析期間體重增加控制在1kg/d。 超濾后的體重 避免低于干體重。 避免在透析前服用降壓藥。 使用碳酸氫鹽透析液透析。2021/7/20 星期二5血液透析低血壓的預(yù)防措施改善營養(yǎng)，糾正貧血，使Hct透析前在33%以上。有低血壓傾向的患者避免透析期間進(jìn)食或口服葡萄糖。在透析前使用腎上腺素能激動劑。（甲氧胺福林、管通（米多郡）。使用血容量監(jiān)測器。 2021/7/20 星期二6低血壓的臨床表現(xiàn)多數(shù)有惡心、嘔吐、出汗、面色蒼白、呼吸困難、早期有黑蒙、打呵欠、便意、后背發(fā)酸等。請注意部份患者可無任何癥狀，直到極低甚至是危險水

3、平才發(fā)現(xiàn)。透析過程要監(jiān)測血壓，時間視個體差異決定。2021/7/20 星期二7低血壓的治療治療要點(diǎn)：發(fā)生低血壓后要積極尋找各種不同原因，對預(yù)防和治療都有積極的作用。要掌握低血壓的應(yīng)急處理方案。2021/7/20 星期二8透析低血壓的應(yīng)急處理方案立即置患者于Trendelenburg體位。生理鹽水100ml以上快速iv drip。超濾率下調(diào)到零，生命體征平穩(wěn)后，重新設(shè)定超濾率。鼻導(dǎo)管吸氧。降低血流量，目前不是首選，除非其它措施（停止超濾和/或擴(kuò)容）仍不能糾正低血壓。2021/7/20 星期二9透析低血壓的應(yīng)急處理方案高糖、高滲鹽水、甘露醇以及白蛋白等可作為生理鹽水的代用品，尤其伴有抽搐癥狀時，記

4、住高滲液的使用并不比生理鹽水更加有益。嚴(yán)密觀察病情變化，定時檢測血壓。2021/7/20 星期二10關(guān)于透析液濃度問題觀點(diǎn)分析鈉調(diào)定點(diǎn)問題。鈉梯度透析預(yù)防低血壓問題。血紅細(xì)胞比容監(jiān)測儀問題。2021/7/20 星期二11肌肉痙攣原因：未明?？赡苡腥c(diǎn)易感因素： 低血壓。 超濾低于患者干體重。 使用低鈉透析。治療： 1、低血壓引起的可輸高滲鹽水或高滲葡萄糖等糾正。 2、非糖尿病患者輸高滲葡萄糖為好。2021/7/20 星期二12肌肉痙攣預(yù)防： 、預(yù)防低血壓。 、維生素E和奎寧（維生素E400U睡前服或奎寧352mg每晚睡前服。后者毒性，有致血栓性血小板減少性紫癜的副作用，應(yīng)慎用。 、左旋卡尼丁。

5、 、去甲羥安定（2mg-5mg)透析前服用、 、伸展鍛煉。2021/7/20 星期二13惡心與嘔吐原因： 低血壓（最常見）。 熱原反應(yīng)、高血壓、心衰、硬水綜合征、胃腸道疾病等。 腦血管意外、失衡綜合征等。 原因很多注意鑒別，尤其是持續(xù)存在者。2021/7/20 星期二14惡心與嘔吐處理： 、積極尋找病因。 、嚴(yán)格透析用水處理。 、嚴(yán)密檢測濃縮及釋稀后透析液的電解質(zhì)含量。 、適當(dāng)超濾。 、補(bǔ)充生理鹽水。 、惡心持續(xù)存在可使用止嘔劑。預(yù)防：、避免透析中低血壓發(fā)生。 、必要時降低血流量，延長透析時間。2021/7/20 星期二15頭痛病因：常見，但很多原因不明，可能與失衡綜合征有關(guān)。特別劇烈頭痛者注

6、意鑒別診斷。預(yù)防：透析早期降低血流速度。降低透析鈉濃度。治療；病因治療。不能耐受者給服止痛劑。2021/7/20 星期二16發(fā)熱病因：致熱源反應(yīng)：透析材料處理不嚴(yán)格，熱原進(jìn)入體內(nèi)。感染：透析時無菌操作不嚴(yán)格，病原體感染或原已有感染后擴(kuò)散。2021/7/20 星期二17發(fā)熱處理熱原反應(yīng)者一般無須治療，嚴(yán)重者可用抗過敏藥物使用，少劑量服用退熱劑和糖皮質(zhì)激素。感染所致：嚴(yán)格消毒透析器及透析管道，選用有效抗生素。2021/7/20 星期二18胸痛、背痛原因不明預(yù)防：更換透析膜不同的透析器，可對其進(jìn)行處理和預(yù)防。注意與心絞痛和其他引起胸痛的疾病鑒別。2021/7/20 星期二19失衡綜合征特點(diǎn)：透析中或

7、透析后24小時發(fā)生。腦電圖特征性改變。神經(jīng)精神系統(tǒng)癥狀。常見透析前尿素氮和肌酐水平升高，尿毒癥狀重急慢性腎衰。 初次及誘導(dǎo)期透析不充分透析或不規(guī)律透析。 2021/7/20 星期二20失衡綜合癥原因：1、腦水腫。2、腦組織反常酸中毒，3、低鈉血癥，低血糖，缺鐵氧等。處理：綜合性治療。輕度失衡對癥處理。重度失衡減慢透析血流量，甚至需要中止?？墒褂酶邼B鹽水40ml或者50%葡萄糖液40-60ml靜脈注射或20%甘露醇125ml靜脈注射，糖皮質(zhì)激素、安定等。2021/7/20 星期二21失衡綜合征預(yù)防：急性透析；首次透析：強(qiáng)度、面積、流量、時間。誘導(dǎo)透析：血清尿素氮下降小于30%。避免低鈉透析。最好

8、接近高鈉血癥濃度。維持性透析：避免透析不充分。中斷透析一段時間者應(yīng)按急診透析處理。2021/7/20 星期二22透析器反應(yīng)包括：1、過敏型（A型）2、非特異型 （B型 ）。過敏型（A型）病因：1、環(huán)氧乙烷（與IgE介導(dǎo)的免疫反應(yīng)有關(guān)） 2、與AN69膜相關(guān)的反應(yīng)（尤其合并使用ACEI類藥物時，提示與緩激肽系統(tǒng)介導(dǎo)的）。2021/7/20 星期二23透析器反應(yīng) 過敏型（A型）病因：3、透析器復(fù)用（目前原因不明，可能復(fù)用水被細(xì)菌或內(nèi)毒素污染有關(guān)） 4、透析液污染。 5、肝素過敏（排除上述因素后可考慮） 6、補(bǔ)體激活（使用unsubstituted纖維素膜透析器透析有關(guān))2021/7/20 星期二2

9、4透析器反應(yīng)臨床表現(xiàn)特點(diǎn):1、常第一次發(fā)生（5-30分鐘不等）2、輕者有一般過敏癥狀。3、重者呼吸困難、心臟驟停、甚至死亡。治療：1、立即停止透析（最有效的方法）。2、棄用污染的透析器，嚴(yán)禁回血。3、嚴(yán)重者靜注腎上腺素、抗組胺藥及類固醇等藥物。2021/7/20 星期二25透析器反應(yīng)過敏型（A型）反應(yīng)的預(yù)防： 1、透析前嚴(yán)格沖洗透析器。 2、發(fā)生過敏者要更換其它方法消毒的透析器。 3、更換后仍有輕反應(yīng)者透前可用抗組胺藥物。4、避免在服用ACEI患者身上使用AN69透析器。2021/7/20 星期二26透析器反應(yīng)非特異型（B型） 病因：原因迄今未明。 癥狀特點(diǎn)： 1、胸痛。 2、可有背痛。 3、

10、常發(fā)生透析后數(shù)分鐘至1小時不等。 4、癥狀常較輕，可不中止透析。2021/7/20 星期二27透析器反應(yīng) 非特異型（B型） 治療： 1、吸氧。 2、注意心肌缺血、心絞痛發(fā)生的可能。 3、癥狀通常在1小時后減輕，可不中止透析。 預(yù)防： 1、重復(fù)沖洗新透析器。 2、可試用不同的透析器。 3、復(fù)用時避免漂白劑。2021/7/20 星期二28心律失常常見原因：高鉀血癥、低鉀血癥、病毒感染、洋地黃類藥物反應(yīng)。臨床表現(xiàn)和治療2021/7/20 星期二29心律失常預(yù)防：1避免透析前高血鉀癥。2限制飲食中鉀。3定期進(jìn)行血鉀測定。4嚴(yán)格掌握使用洋地黃。5透析液鉀濃度3.mmol/L，或者 3.5mmol/L,嚴(yán)

11、密監(jiān)測心律。2021/7/20 星期二30心包填塞概述癥狀和體征：血壓進(jìn)行性下降。心力衰竭征。治療；一旦發(fā)生立即停止透析。魚精蛋白中和肝素。心包穿刺引流（滲出液較多、有呼吸困難、低血壓癥者）。2021/7/20 星期二31顱內(nèi)出血包括：腦出血、硬膜下出血。腦出血常見于：維持性透析發(fā)生率高。高血壓、抗凝。糖尿病、多囊腎發(fā)生率較高。死亡主要原因之一。硬膜下出血：病因：外傷、抗凝、超濾過高、腦脊液壓力升高等。臨床表現(xiàn)：不具特征性，與失衡綜合征相混淆。2021/7/20 星期二32顱內(nèi)出血鑒別：失衡綜合征：其特點(diǎn)有一般發(fā)生在初次透析。少見維持性透析。頭痛在透析不久后消失。癲:常有病史、發(fā)作時神志不清伴

12、抽搐、腦電圖異常。診斷：不能用失衡綜合征解釋的頭痛者。神經(jīng)系統(tǒng)體征確定顱內(nèi)出血部位無太大價值，腰穿、腦電圖的診斷意義很小。腦血管造影或頭顱CT。治療；血透析改為腹透。無條件者繼續(xù)血透，但必須7-10天內(nèi)無肝素透析。2021/7/20 星期二33溶血原因：血路、導(dǎo)管或穿刺針阻塞、狹窄。透析機(jī)控制溫度失常（溫度過高）。透析液配制失誤（低滲）。異型輸血。臨床表現(xiàn)：癥狀。后果：高鉀血癥、腦水腫、水中毒、殘余腎功能進(jìn)一步惡化。處理；立即停止血透，夾住血路導(dǎo)管不能再回輸。明確溶血原因盡快透析。吸氧、輸新鮮血液。2021/7/20 星期二34空氣栓塞癥因：（技術(shù)操作和機(jī)械裝置失誤導(dǎo)致）： 1、血液管路破損，

13、連接處漏氣，空氣捕集器報警失靈。 2、靜脈管道內(nèi)空氣未排盡。 3、透析結(jié)束后回血不慎空氣壓入。 4、空氣 捕集器以后的靜脈回路中有輸液，輸血通路結(jié)束時未及時拆除而血泵連續(xù)運(yùn)轉(zhuǎn)空氣 泵入體入。2021/7/20 星期二35空氣栓塞臨床表現(xiàn)：取決于三個因素： 1、空氣的量。 2、進(jìn)入的速度。 3、栓塞的部位。通?？諝?ml以上有癥狀。坐位者可進(jìn)入腦靜脈，臥位者可進(jìn)入肺部，再進(jìn)入左心室，導(dǎo)致腦、心臟動脈栓塞 。2021/7/20 星期二36空氣栓塞處理： 1、夾閉靜脈通路。 2、關(guān)閉血液泵。 3、頭低左側(cè)位。 4、吸入100%氧氣。 5、必要時右心房穿剌抽氣，注射地塞米松，嚴(yán)重的高壓氧治療。預(yù)防： 1、透析前嚴(yán)格查管道破損情況。 2、回血時注意力集中。 3、避免在血液回路上輸液，尤其泵前負(fù)壓部份。2021/7/20 星期二37透析相關(guān)性低氧血癥特點(diǎn)：1、動脈血氧分壓下降5-30mmHg。2、持續(xù)到結(jié)束后2小時。3、一般患者無影響，但對有嚴(yán)重的心肺疾病者有害的。病因：不明?？赡苡邢铝袃牲c(diǎn)：1、肺通氣功能下降，因?yàn)橥肝鰰r血中二氧化碳從透析液中丟失。醋酸鹽代射的影響。堿血癥使