慢性阻塞性肺疾病護(hù)理課件

1、慢性阻塞性肺病護(hù)理 呼吸內(nèi)科 伍小群概念病因與發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)：癥狀與體征輔助檢查治療要點(diǎn)護(hù)理評(píng)估護(hù)理診斷護(hù)理措施健康教育病例分析世界慢性阻塞性肺病日 每年十一月的第三個(gè)星期三，被定為“世界慢性阻塞性肺疾病日”。2012年主題Its Not Too Late.COPD的死亡率COPD是中國(guó)主要致死性疾病 (2000年）19.30% (1.4M)腫瘤19.10% (1.4M)腦血管疾病17.60% (1.28M)COPD15.0% (1.0M)心血管疾病1.2% (90,000)糖尿病0%2%4%6%8%10%12%14%16%18%20%死因% （2000年）概念慢性阻塞性肺疾?。–OPD）是

2、一種具有氣流受限特征的慢性疾病， 氣流受限不完全可逆，并呈進(jìn)行性發(fā)展，與肺部對(duì)有害氣體或有害顆粒的異常炎癥反應(yīng)有關(guān)。COPD與慢性支氣管炎及肺氣腫密切 相關(guān)。慢性支氣管炎（慢支炎）是指支氣管壁的慢性、非特異性炎癥。如病人每年咳嗽3個(gè)月以上，連續(xù)2年或以上，并排除其他已知原因的慢性咳嗽，即可診斷為慢性支氣管炎。肺氣腫之指肺部終末細(xì)支氣管遠(yuǎn)端氣腔出現(xiàn)的異常持久的擴(kuò)張，并伴有肺泡壁和細(xì)支氣管的破壞而無明顯肺纖維化。當(dāng)慢支炎和（或）肺氣腫病人肺功能檢查出現(xiàn)氣流受限并且不完全可逆時(shí)，則可診斷copd.如病人只有慢支炎和（或）肺氣腫，而無氣流受限，則不能診斷COPD，而可視為COPD的高危期。支氣管哮喘也

3、具有氣流受限，但支氣管哮喘是一種特殊的氣道炎癥性疾病，其氣流受限具有可逆性，故不屬于COPD。病因確切的病因尚不清楚，可能與下列因素有關(guān)。1、吸煙 為COPD重要發(fā)病因素。2、職業(yè)性粉塵和化學(xué)物質(zhì)(煙霧、過敏原、工業(yè)廢氣及室內(nèi)空氣污染等)：接觸某些特殊的物質(zhì)、刺激性物質(zhì)、有機(jī)粉塵及過敏原能使氣道反應(yīng)性增加。3、空氣污染：化學(xué)氣體如氯、氧化氮、二氧化硫等，對(duì)支氣管黏膜有刺激和細(xì)胞毒性作用。4、感染：呼吸道感染是COPD發(fā)病和加劇的另一個(gè)重要因素。肺炎鏈球菌和流感嗜血桿菌可能為COPD急性發(fā)作的主要病原菌。5、蛋白酶抗胰蛋白酶失衡 蛋白酶對(duì)組織有損傷和破壞作用：抗蛋白酶對(duì)彈性蛋白酶等多種蛋白酶有抑

4、制功能。當(dāng)其失衡時(shí)可導(dǎo)致組織結(jié)構(gòu)破壞產(chǎn)生肺氣腫。病因6、其他 機(jī)體內(nèi)在因素如呼吸道防御功能及免疫功能降低、自主神經(jīng)功能失調(diào)、營(yíng)養(yǎng)、氣溫突變都卡可能參與COPD的發(fā)生于發(fā)展。吸煙肺泡巨噬細(xì)胞CD8+ T 細(xì)胞?中性粒細(xì)胞趨化因子 細(xì)胞因子 (IL-8) 介質(zhì) (LTB4)蛋白酶中性肽內(nèi)切酶組織蛋白酶 金屬基質(zhì)蛋白酶a1-抗胰蛋白酶 SLPI TIMPs_粘液分泌過多（慢性支氣管炎）氣道壁塌陷(肺氣腫)Adapted from Barnes TiPS 19, 417, 1998蛋白酶抑制劑中性粒細(xì)胞上皮細(xì)胞O2-炎癥 小氣道疾病氣道炎癥氣道重塑肺實(shí)質(zhì)破壞肺泡牽拉作用消失彈性回縮力下降氣流受限氣道重

5、塑是發(fā)生氣流受限的主要病理基礎(chǔ)發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)癥狀癥狀：“咳”、“痰”、“喘”進(jìn)行性呼吸困難(1)慢性咳嗽：通常為首發(fā)癥狀。初起咳嗽呈間歇性，早晨較重，以后早晚或整日均有咳嗽，但夜間咳嗽并不顯著。少數(shù)病例咳嗽不伴咳痰。也有部分病例雖有明顯氣流受限但無咳嗽癥狀。(2)咳痰：咳嗽后通?？壬倭堪咨驖{液性泡沫痰。部分患者在清晨較多；合并感染時(shí)痰量增多，常有膿性痰。(3)氣短或呼吸困難：這是COPD的標(biāo)志性癥狀，是使患者焦慮不安的主要原因，早期僅于勞力時(shí)出現(xiàn)，后逐漸加重，以致日?；顒?dòng)甚至休息時(shí)也感氣短。(4)喘息和胸悶：不是COPD的特異性癥狀。部分患者特別是重度患者有喘息；胸部緊悶感通常于勞力后發(fā)生

6、，與呼吸費(fèi)力、肋間肌等容性收縮有關(guān)。(5)全身性癥狀：在疾病的臨床過程中，特別在較重患者，可能會(huì)發(fā)生全身性癥狀，如體重下降、食欲減退、外周肌肉萎縮和功能障礙、精神抑郁和(或)焦慮等。合并感染時(shí)可咳血痰或咯血。臨床表現(xiàn)體征視診： 桶狀胸。部分患者呼吸變淺，頻率增快，嚴(yán)重者可有縮唇呼吸。觸診 觸覺語顫減弱或消失。叩診 肺部過清音，心濁音界縮小，肺下界和肝濁音界下降。聽診 兩肺呼吸音減弱，呼氣延長(zhǎng)，部分患者可聞及干性啰音和（或）濕性啰音。 0（高危） 有 COPD的高危險(xiǎn)因素， 有咳嗽、咳痰癥狀 FEV180% 預(yù)計(jì)值 肺功能正常（輕度） FEV1/FVC70% 有或無慢性咳嗽 、咳痰癥狀（中度 F

7、EV1/FVC70% 常伴咳嗽、咳痰 50%FEV180% 活動(dòng)后呼吸困難癥狀（重度） FEV1/FVC70% 常伴咳嗽、咳痰 30%FEV150% 呼吸困難癥狀，AE（極重度） FEV1/FVC70% 伴慢性呼衰，可合并 FEV130% orFEV150%，肺心病及右心衰嚴(yán)重程度分級(jí)及標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)第一秒用力呼氣容積占用肺活量的百分比（FEV1/FVC）、第一秒用力呼氣容積占預(yù)計(jì)百分比FEV1和癥狀對(duì)COPD的嚴(yán)重程度分級(jí)。急性加重期（Acute Excerbation COPD，AECOPD） 短期內(nèi)咳嗽、咳痰、氣短、喘息加重，痰量增加， 呈膿性或黏液膿性，可伴發(fā)熱等癥狀。 最常見原因是感染穩(wěn)定

8、期： 患者咳嗽、咳痰、氣短等癥狀穩(wěn)定或輕微。 Anthonisen定義（2項(xiàng)以上癥狀即可）病程分期常見并發(fā)癥慢性呼吸衰竭慢性肺源性心臟病自發(fā)性氣胸輔助檢查（一）肺功能測(cè)定：判斷氣流受阻的客觀指標(biāo)，對(duì)COPD的診斷、嚴(yán)重度判斷、評(píng)價(jià)疾病進(jìn)展、預(yù)后及治療反應(yīng)均有重要意義。1、第一秒用力呼氣量占用力肺活量比值(FEV1/FVC)：70%，評(píng)價(jià)氣流受限的敏感指標(biāo)。2、第一秒用力呼氣容積占預(yù)計(jì)百分比（FEV1%預(yù)計(jì)值）：評(píng)估COPD嚴(yán)重程度的良好指標(biāo)。FEV1/FVC70%及FEV180% ，可確定為不能完全可逆的氣體受限。3、肺總量（TLC）、功能殘氣量（FRC）和殘氣量（RC）增高、肺活量（VC）減

9、低，表明肺過度充氣，有參考價(jià)值。輔助檢查（二）動(dòng)脈血?dú)夥治觯红o息狀態(tài)下在海平面呼吸空氣條件下，PaO260 mm Hg和(或)SaO290，提示呼吸衰竭。如PaO270 mmHg，pH7.30提示病情危重。（三）影像學(xué)：胸廓前后徑增大，肋骨水平，肋間隙增寬，膈肌低平，兩肺野透亮度增高，肺紋理變細(xì)、減少，或有肺大泡征象。（四）其他：血常規(guī)、痰涂片、痰培養(yǎng)。肺氣腫胸片COPD治療目標(biāo)：防治病因、緩解癥狀、減慢肺功能衰退、減少急性發(fā)作和醫(yī)院就診、改善生活質(zhì)量。突出穩(wěn)定期的藥物治療，尤其是支氣管舒張劑的應(yīng)用。（一）確定急性加重期的病因及病情嚴(yán)重度。（二）根據(jù)病情嚴(yán)重程度決定門診或住院治療。（三）支氣管

10、舒張劑：主要品種有沙丁胺醇、異丙托溴銨和茶堿類。（四）氧療：長(zhǎng)時(shí)間持續(xù)低流量吸氧。（五）抗生素：治療的關(guān)鍵。一般根據(jù)病原菌藥敏選用抗生素。（六）糖皮質(zhì)激素：急性期可考慮短期使用。（七）控制并發(fā)癥急性加重期的治療：穩(wěn)定期治療 教育和勸導(dǎo)患者戒煙 支氣管舒張藥：短期應(yīng)用可緩解癥狀、長(zhǎng)期規(guī)律的使用可預(yù)防和減輕癥狀。 1、2受體激動(dòng)劑 沙丁胺醇 沙美特羅 2、抗膽堿藥 異丙托溴銨 噻托溴銨 3、茶堿類 氨茶堿 緩釋茶堿 祛痰藥 鹽酸氨溴索 長(zhǎng)期家庭氧療（LTOT）持續(xù)低流量吸氧12L/min，每天吸氧15h，對(duì)COPD慢性呼吸衰竭者可提高生活質(zhì)量和生存率。無創(chuàng)機(jī)械通氣護(hù)理評(píng)估1、病史： 起病時(shí)間、主要

11、癥狀及特點(diǎn)、病因與誘因、伴隨癥狀、診治經(jīng)過及患病以來一般情況等。注意咳嗽、咳痰、呼吸困難的性質(zhì)、特征、影響因素等。 詢問有無哮喘、支擴(kuò)等病史，工作、生活環(huán)境，吸煙及家族遺傳史。 注意了解病人及家屬對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)程度、對(duì)診治的依從性以及能得到的社會(huì)支持、社區(qū)保健服務(wù)等。2、身體評(píng)估： 生命體征的監(jiān)測(cè) 精神意識(shí)的狀況 營(yíng)養(yǎng)狀況的評(píng)定 皮膚粘膜有無發(fā)紺等缺氧征 胸部體檢有無陽性發(fā)現(xiàn)3、實(shí)驗(yàn)室及其它檢查注意有無影像學(xué)、呼吸功能、血?dú)夥治龅母淖兗俺潭?。護(hù)理診斷1.氣體交換受損 ：與支氣管阻塞、通氣不足、呼吸肌疲勞、分泌物過多和肺泡呼吸面積減少有關(guān)。2、清理呼吸道無效 ：與痰液黏稠，氣道濕度減低和無效咳嗽有

12、關(guān)。 3.活動(dòng)無耐力 ：與疲勞、呼吸困難、氧供與氧耗失衡有關(guān)。4.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 與食欲減低、攝入減少、腹脹、呼吸困難、痰液增多有關(guān)。 5.焦慮、個(gè)人應(yīng)對(duì)無效 ：與呼吸困難遷延、家庭支持 不足或缺乏有關(guān)信息有關(guān)。 6.潛在并發(fā)癥：自發(fā)性氣胸、呼吸衰竭。護(hù)理目標(biāo)病人呼吸困難減輕或消失能有效咳痰活動(dòng)耐力增加營(yíng)養(yǎng)狀況改善情緒穩(wěn)定護(hù)理措施（一）一般護(hù)理1休息與活動(dòng)臥床休息，協(xié)助病人采取舒適體位，病 情嚴(yán)重時(shí)采取身體前傾位，使輔助呼吸肌參與呼吸。 視病情安排適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)，以不感到疲勞、不加重癥狀 為宜。室內(nèi)保持合適的溫濕度。2飲食護(hù)理高熱量、高蛋白、高維生素的軟食，避免 食用產(chǎn)氣(豆類、土豆、胡

13、蘿卜、汽水等)及易引起便 秘(油煎食物、干果、堅(jiān)果等)的食物，少量多餐。（二）病情觀察 監(jiān)測(cè)病人生命體征的變化，尤其是呼吸頻率、 深度、節(jié)律變化。 觀察病人咳嗽、咳痰情況，痰液的性質(zhì)、顏色、量。 有無心悸、胸悶、水腫及少尿。 定期監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)夥治鲎兓退?、電解質(zhì)、酸堿平衡情況。 密切觀察病人有無頭痛、煩躁、晝睡夜醒、意識(shí)狀態(tài)改變等肺性腦病表現(xiàn)。（三）氧療護(hù)理呼吸困難伴低氧血癥的患者，遵醫(yī)囑給氧。鼻導(dǎo)管持續(xù)低流量吸氧，12L/min。應(yīng)避免吸入氧濃度過高而引起的二氧化碳潴留。提倡每天吸氧15h。氧療有效指標(biāo)：病人呼吸困難減輕、呼吸頻率減慢、發(fā)紺減輕、心率減慢、活動(dòng)耐力增加。（四）用藥護(hù)理抗生素：

14、注意觀察感染控制的效果及不良反應(yīng)。呼吸興奮劑：觀察有無惡心嘔吐、煩躁、面紅、肌肉震顫等不良反應(yīng)。排鉀利尿劑：監(jiān)測(cè)電解質(zhì)變化。止咳藥：可待因有中樞鎮(zhèn)咳作用，觀察有無惡心、嘔吐、便秘、呼吸道阻塞等不良反應(yīng)。祛痰藥：溴己新偶有惡心、轉(zhuǎn)氨酶增高，胃潰瘍者慎用。鹽酸氨溴索是潤(rùn)滑性，不良反應(yīng)少。（五）保持呼吸道通暢1、指導(dǎo)痰多粘稠、難咳的病人多喝水，以濕化氣道、稀釋痰液的目的。保持每天飲水1、52L以上。2、指導(dǎo)有效咳嗽、胸部叩擊或體位引流。3、霧化吸入：取坐位、半坐位，盡量避免仰臥位，必須仰臥位時(shí)需將床頭抬高30。治療時(shí)患者需進(jìn)行慢而深的吸氣，吸氣末梢停片刻，這樣會(huì)使霧滴吸入更深。通常每次吸入1020分

15、鐘，每日23次，一療程12周。吸入時(shí)必須從小劑量開始，待適應(yīng)后再逐漸加大劑量，直到吸完全部藥液為止。切不可一開始就用大劑量，因大量的冷霧氣急劇進(jìn)入氣道會(huì)使氣道平滑肌痙攣，導(dǎo)致憋氣、呼吸困難加重。霧化吸入期間要注意觀察病情變化。如果出現(xiàn)咳嗽、氣促等癥狀，就應(yīng)立即停止霧化吸入。凡吸入激素者，應(yīng)及時(shí)漱口，注意口腔衛(wèi)生，以防口咽部念珠菌感染和不適。 霧化器在使用前必須嚴(yán)格消毒，每天更換1次；不使用時(shí)，整個(gè)系統(tǒng)內(nèi)不應(yīng)有液體存留，以免細(xì)菌滋生；霧化治療時(shí)應(yīng)使用無菌溶液，預(yù)防呼吸道再感染。 深呼吸和有效咳嗽：指導(dǎo)病人每24小時(shí)定時(shí)進(jìn)行數(shù)次隨意的深呼吸，在吸氣終了屏氣片刻后爆發(fā)性咳嗽，促使分泌物從遠(yuǎn)端氣道隨氣

16、流移向大氣道。胸部叩擊：通過叩擊震動(dòng)背部，間接地使附在肺泡周圍及支氣管壁的痰液松動(dòng)脫落。方法為五指并攏，向掌心微彎曲，呈空心掌，腕部放松，迅速而規(guī)律地叩擊胸部。叩擊順序從肺底到肺尖，從肺外側(cè)到肺內(nèi)側(cè)，每一肺葉叩擊13分鐘。叩擊同時(shí)鼓勵(lì)病人作深呼吸和咳嗽，咳痰。叩擊時(shí)間1520分鐘為宜，每日23次，餐前進(jìn)行。叩擊時(shí)應(yīng)詢問病人的感受，觀察面色，呼吸，咳嗽，排痰情況，檢查肺部呼吸音及啰音的變化。5體位引流：病灶部位開口向下，利用重力，籍有效咳嗽或胸部叩擊將分泌物排出體外。引流多在早餐前1小時(shí)、晚餐前及睡前進(jìn)行，每次1015分鐘。（六）呼吸功能鍛煉：1、腹式呼吸原理：深而緩的腹式呼吸使呼吸阻力減低，潮

17、氣量增大，死腔通氣比例降低，氣體分布均勻，通氣/血流比例失調(diào)改善。同時(shí)，通過腹肌主動(dòng)的舒張與收縮可增加膈肌運(yùn)動(dòng)，提高通氣量，減少氧耗量，減輕呼吸困難，提高活動(dòng)耐力。方法：教會(huì)病人取坐位或臥位，一手放于腹部，一手放于胸部。吸氣時(shí)盡量挺腹，胸部不動(dòng)；呼氣時(shí)腹部?jī)?nèi)陷，盡量將氣呼出。每分鐘78次，每次1020分鐘，每日鍛煉2次。|2、縮唇式呼吸原理：增加氣道外口段阻力，使等壓點(diǎn)移向中央大氣道，可防止氣道過早閉合。方法：用鼻吸氣用口呼氣，呼氣時(shí)嘴唇縮成吹笛狀，氣體經(jīng)縮窄的嘴唇緩慢呼氣，吸氣與呼氣之比為1：2或1：3.每日2-3次，每次10-15分鐘。（七）心理護(hù)理 護(hù)士要多與病人溝通，安慰病人，幫助病人

18、了解疾病的過程，提高應(yīng)對(duì)能力，增強(qiáng)自信心。培養(yǎng)病人的生活情趣，分散病人的注意力，以消除焦慮，緩解壓力。積極協(xié)助病人取得家庭和社會(huì)的支持，增強(qiáng)病人戰(zhàn)勝疾病的信心，緩解其焦慮急躁情緒。 健康教育（一）戒煙 5月31號(hào)世界無煙日避免接觸吸煙人群或環(huán)境多吃水果、蔬菜為主的低熱量飲食合理安排生活 可貼戒煙膏藥（內(nèi)含少量尼古?。┙錈煏r(shí)可出現(xiàn)坐立不安、煩躁、失眠等有計(jì)劃地逐漸戒煙以減輕戒斷癥狀 健康教育（二）長(zhǎng)期家庭氧療（Long term oxygen therapy）時(shí)間：每天吸氧15h氧流量：l2Lmin指導(dǎo)病人及家屬：了解氧療的目的、注意事項(xiàng)；注意安全：供氧裝置周圍嚴(yán)禁煙火；導(dǎo)管須每天更換，以防堵塞

19、；監(jiān)測(cè)氧流量：防止隨意調(diào)高氧流量；防止感染：氧療裝置定期更換、清潔、消毒。健康教育（四）營(yíng)養(yǎng)支持：高營(yíng)養(yǎng)、八分飽、忌產(chǎn)氣。（五）康復(fù)鍛煉： 依據(jù)呼吸困難與活動(dòng)之間的關(guān)系，合理安排工作、生活與活動(dòng)。步行、慢跑、體操等。（六）避免或減少急性發(fā)作，預(yù)防感冒，合理用藥，癥狀加重時(shí)要及時(shí)就診。指導(dǎo)病人和家屬了解、適應(yīng)慢性病，熟悉疾病及其治療知識(shí)，正確對(duì)待疾病，鼓勵(lì)病人自我護(hù)理。避免誘發(fā)因素，注意保暖，有條件者改善生活環(huán)境。病例分析1.患者，男，62歲，15年來每于冬季或受涼后出現(xiàn)咳嗽、咳痰、為黃白色粘痰，伴喘息，不伴發(fā)熱，診斷為“慢性支氣管炎”。給予抗感染、止咳、化痰等治療后，可緩解。近2年來自覺呼吸費(fèi)力較前加重，平地緩慢步行100米或登樓1層即感氣促，必須停下休息。3天前受涼后再次出現(xiàn)咳嗽、咳痰，為黃色粘痰，自覺發(fā)熱伴喘息，故來院