急性心肌梗死多支血管病變介入治療兩例課件

1、急性心肌梗死多支血管病變介入治療兩例邯鄲市第一醫(yī)院心內(nèi)四科 張海軍 冠脈介入病例（一）患者馬某某，男性，77歲。冠心病危險因素：無高血壓病史，無糖尿病史，無吸煙史及明確早發(fā)冠心病家族史。 現(xiàn)病史：主因發(fā)作性心前區(qū)緊縮感9天加重5小時于2010-11-06急診入院；5小時前飽餐后出現(xiàn)，伴惡心，嘔吐，大汗?；颊吲R床資料入院查體查體：BP:120/100mmHg,P:87次/分 神清語利，兩肺呼吸粗，兩肺底未聞及干濕性啰音 叩診心界不大，心率87次/分，律整，心音，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。入院時心電圖如下：輔助檢查心電圖輔助檢查輔助檢查入院急查心肌酶入院次日復(fù)查心肌酶輔助檢查輔助檢查入院診斷 冠心病

2、 急性前壁ST段抬高型心肌梗死 Killip級 入院藥物治療（1）入院后給予常規(guī)治療 拜阿司匹林300mg 1/日 氯吡格雷(波立維)600mg 1/日 低分子肝素鈣（速碧林）4100u IH 阿托伐他汀 （立普妥）20mg 1/日 單硝酸異山梨（欣康片）20mg 2/日 美托洛爾片 12.5mg 2/日入院藥物治療（2）入院后給予強化抗栓藥物治療 鹽酸替羅非斑（欣維寧） 7ml/h持續(xù)泵入 硝酸甘油 10ug/min持續(xù)泵入 患者的進(jìn)一步再灌注治療策略？基于以下考慮：患者為高齡，77歲既往無明顯冠心病危險因素進(jìn)一步行藥物溶栓治療為相對禁忌癥狀發(fā)作時間約5小時，再向患者家屬交代后，患者家屬較積

3、極； 同意行急診PCI治療綜合以上情況決定行急診冠狀動脈介入治療！冠脈造影術(shù)后心電圖面對CAG結(jié)果后的策略 再次如實交代介入治療風(fēng)險及獲益！ 患者家屬不同意行介入治療，要求行藥物保守治療，并同意行藥物溶栓治療！應(yīng)用R-PA藥物溶栓治療方案: 瑞替普酶（瑞通立）18mg 0.9%氯化鈉10ml 緩慢靜推至少2分鐘 隨后30再次給與 瑞替普酶（瑞通立）12mg 0.9%氯化鈉10ml 緩慢靜推至少2分鐘患者藥物溶栓后心電圖改變藥物溶栓術(shù)后療效評價及治療患者應(yīng)用溶栓藥物術(shù)后1小時心前區(qū)不適癥狀明顯緩解溶栓術(shù)后心電圖提示ST段回落50%溶栓后心電監(jiān)護示頻發(fā)室性早搏提示再灌注心律失常綜合上述分析提示 藥

4、物溶栓治療成功！溶栓后生命體征： BP：100/60mmHg,P:75次/分，Sa02:97%進(jìn)一步給與下列藥物： 重組腦利鈉肽（新活素）0.0075ug/min/kg泵入 多巴胺 1ug/min/kg持續(xù)泵入 0.9%氯化鈉100ml 奧美拉唑（洛賽克）40mg靜點 2/日溶栓術(shù)后第一天心電圖進(jìn)一步行心臟彩超檢查提示患者預(yù)后及隨訪觀察患者術(shù)后強化藥物治療后住院20天，暫拒絕進(jìn)一步行冠脈搭橋手術(shù)治療，給予藥物保守治療?；颊唛g斷胸悶，無胸痛不適，活動耐量可。復(fù)查心臟彩超及心電圖如下：藥物溶栓術(shù)后1年心臟彩超藥物溶栓術(shù)后1年ECG該病例診療體會及困惑？患者診療過程“如履薄冰”： 患者為極高齡，CA

5、G示：嚴(yán)重左主干病變，LAD完全閉塞，急診介入治療風(fēng)險極高； 患者為藥物溶栓治療的相對禁忌，出血風(fēng)險高藥物溶栓后成功開通IRA，進(jìn)一步建議行冠脈 搭橋手術(shù)治療，為實現(xiàn)完全血運重建提供可能。該患者是否可行急診PCI?溶栓治療是否合適？冠脈介入病例（二）患者趙某某，女性，58歲。冠心病危險因素：無高血壓病史，有2型糖尿病史3年，目前給與胰島素餐前皮下注射，血糖控制欠佳。入院前行冠脈CT提示：LAD中段90%狹窄，LCX近 段80%-90%狹窄，RCA近段可見40%狹窄。 現(xiàn)病史：主因發(fā)作性劍突下疼痛9個月加重6小時于2012-09-02急診入院；6小時前飽餐后出現(xiàn)，伴胸痛，胸悶持續(xù)不緩解。入院查體

6、查體：BP:130/79mmHg,P:76次/分 神清語利，兩肺呼吸粗，兩肺底未聞及干濕性啰音 叩診心界不大，心率76次/分，律整，心音，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。入院時心電圖如下：輔助檢查心電圖輔助檢查（一）輔助檢查（二）輔助檢查（三）入院診斷 冠心病 1.急性前側(cè)壁ST段抬高型心肌梗死 Killip級 2.2型糖尿病 入院藥物治療（1）入院后給予常規(guī)治療 拜阿司匹林300mg 1/日 氯吡格雷(波立維)600mg 1/日 低分子肝素鈣（速碧林）4100u IH 阿托伐他汀 （立普妥）20mg 1/日 單硝酸異山梨（欣康片）20mg 2/日 美托洛爾片 12.5mg 2/日 通心絡(luò) 4粒 3/

7、日入院藥物治療（2）入院后給予強化抗栓藥物治療 鹽酸替羅非斑（欣維寧） 6ml/h持續(xù)泵入 硝酸甘油 10ug/min持續(xù)泵入 重組人腦利鈉肽（新活素） 0.0075ug/min/kg持續(xù)泵入 患者的進(jìn)一步再灌注治療策略？基于以下考慮：患者為老年女性，58歲既往有2型糖尿病等冠心病危險因素，曾行冠脈CT提示冠脈雙支病變累及左前降支及左回旋支動脈癥狀發(fā)作時間約6小時.再向患者家屬交代后，患者冠脈病變復(fù)雜，手術(shù)風(fēng)險高 后同意行急診PCI治療 綜合以上情況決定行急診冠狀動脈介入治療！冠狀動脈造影檢查及策略？患者IRA為哪支血管？同時LAD及LCX閉塞？ 仔細(xì)分析以下線索：心電圖提示：I,AVL,V3

8、-V6ST段抬高約0.2mv,V1-V2 呈QS型，提示有陳舊前間壁心肌梗死CAG示右冠狀動脈向前降支發(fā)出充分側(cè)支循環(huán)CAG示LCX近段可見斑塊破裂引發(fā)血栓影患者發(fā)病后并未出現(xiàn)泵衰竭的癥狀及體征 基于以上分析提示 IRA為LCX冠脈介入治療器材及過程指引導(dǎo)管: 6F EBU3.5指引導(dǎo)絲：Pilot 50 X 2支冠脈球囊：Maverick：2.0X20mm冠脈支架：Excel 2.5X28mm 12atm釋放 Excel 2.5X24mm 14atm釋放 冠脈后擴張球囊： Quantum 2.75X12mm 16-18atm介入術(shù)后心電圖PCI術(shù)后的強化藥物治療在入院后強化藥物基礎(chǔ)上應(yīng)用： 重組人腦利鈉肽（新活素） 0.01ug/min/kg 持續(xù)泵入 鹽酸替羅非班（欣維寧）6ml/h持續(xù) 24小時泵入介入術(shù)后第一天心電圖患者預(yù)后及隨訪觀察患者術(shù)后病情穩(wěn)定，因經(jīng)濟原因術(shù)后1周自動出院，出院時建議患者3-6月后可進(jìn)一步行冠脈介入或冠脈搭橋手術(shù)治療目前電話隨訪患者病情穩(wěn)定，無胸悶等不適癥狀。本病例診療體會及困惑？準(zhǔn)確識別梗塞相關(guān)動脈（I