護(hù)理查房范文模板課件1

1、醫(yī)療護(hù)理查房科室：業(yè)務(wù)查房日期：流程匯報(bào)病例01評(píng)估病人02護(hù)理診斷03護(hù)理目標(biāo)04護(hù)理措施05健康教育06匯報(bào)病例01 1床XXX，_性，_歲，主因_ _以_收入院于_月_ 日門/急診收住院。既往史_ 過(guò)敏史_ 家族史_ 入院時(shí)患者神志處于_狀態(tài)，于_月_日行全腦血管造影 術(shù)，造影提示_/于_月_日行XXX術(shù)，現(xiàn)為術(shù)后 _天，于_月_日行腦室穿刺引流術(shù)/腰大池引流術(shù)/血腫腔引流 術(shù)，引流管于_月_日拔除/今為引流術(shù)后 _天，于_月_日行 氣管切開術(shù)。 目前患者主要的治療有補(bǔ)液/擴(kuò)容/抗炎/抗血管痙攣/營(yíng)養(yǎng)神經(jīng) /亞 低溫/降顱壓等。匯報(bào)病例 2床患者外傷入院，傷后意識(shí)不清，無(wú)語(yǔ)言應(yīng)答，胸腹部

2、具體受傷情況不詳，頭皮及左側(cè)小腿傷口出血，嘔吐數(shù)次，無(wú)四肢抽搐，無(wú)呼吸困難，院外未治療。急診呼“120”以“腦外傷”收入科，傷后未進(jìn)食，大便未解小便失禁。T:36,P:80次/分,R:19次/分,BP:195/84/mmhg。神志昏迷，GCS8分（E2V2M4），平車推入病房，查體不合作，皮膚粘膜無(wú)黃染，頭顱無(wú)畸形，雙瞳孔等大等圓，對(duì)光反射遲鈍，頭枕部頭皮腫脹有約4cm長(zhǎng)挫裂傷 。匯報(bào)病例 3床患者2月5號(hào)因突發(fā)神志不清入院，診斷為左側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血，急診在全麻下行“顱內(nèi)血腫清除+去骨瓣減壓術(shù)”,術(shù)后行氣管切開，加強(qiáng)抗炎，痰液減少，予封閉氣管導(dǎo)管后行康復(fù)鍛煉。3月18號(hào)轉(zhuǎn)康復(fù)科康復(fù)治療?；颊邤?shù)

3、天前切口出現(xiàn)腦脊液漏，兩天前開始出現(xiàn)發(fā)熱，最高體溫39度，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院予對(duì)癥治療，效果不明顯，遂轉(zhuǎn)院。急診擬“腦出血術(shù)后感染”收住科。一個(gè)月前在院行“顱內(nèi)血腫清除+去骨瓣減壓術(shù)”，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，既往有高血壓史、糖尿病史，一直不規(guī)律使用氨氯地平等藥物治療，血壓控制不穩(wěn)定。匯報(bào)病例評(píng)估病人02（1）生命體征的觀察：目前患者生命體征平穩(wěn)/血壓波動(dòng)在_ _mmHg之間，現(xiàn)在給予_控制血壓;心率_次/分，給予_降 心率/升心率,現(xiàn)在心率為_次/分;呼吸由呼吸機(jī)輔助/控制，體 溫波動(dòng)在_，最高體溫_，給予_降溫，現(xiàn)患者 體溫_。（2）意識(shí)狀態(tài)、瞳孔、肌力的觀察：目前患者神志處于_狀 態(tài)，GCS評(píng)分

4、為_分，瞳孔為_:_,四肢肌力為_級(jí)，因?yàn)榛颊哒?處于出血高峰期/水腫高峰期/腦血管痙攣期/_檢查提示 _/由于行_手術(shù)，有可能出現(xiàn)高灌注/低灌注等并發(fā) 癥。（3） 感覺平面的變化，目前患者的感覺平面處于_水平。評(píng)估病人【1床】（1）生命體征的觀察：目前患者生命體征平穩(wěn)/血壓波動(dòng)在_ _mmHg之間，現(xiàn)在給予_控制血壓;心率_次/分，給予_降 心率/升心率,現(xiàn)在心率為_次/分;呼吸由呼吸機(jī)輔助/控制，體 溫波動(dòng)在_，最高體溫_，給予_降溫，現(xiàn)患者 體溫_。（2）各種化驗(yàn)指標(biāo)的監(jiān)測(cè)：血常規(guī)、生化、血?dú)狻㈦娊赓|(zhì)等。（3） 亞低溫治療:目前患者體溫控制在_度，冰毯運(yùn)行正 常。（同護(hù)理常規(guī)）（4） 鎮(zhèn)

5、靜治療：患者使用_鎮(zhèn)靜，鎮(zhèn)靜評(píng)分為_評(píng)估病人【2床】（1）生命體征的觀察：目前患者生命體征平穩(wěn)/血壓波動(dòng)在_ _mmHg之間，現(xiàn)在給予_控制血壓;心率_次/分，給予_降 心率/升心率,現(xiàn)在心率為_次/分;呼吸由呼吸機(jī)輔助/控制，體 溫波動(dòng)在_，最高體溫_，給予_降溫，現(xiàn)患者 體溫_。（2）ICP監(jiān)測(cè)，目前患者ICP波動(dòng)在_ _mmHg，主要的降 顱壓脫水治療有甘露醇_ml,q_h，給了_次甘露醇， 給完甘露醇后_小時(shí)ICP可降至_mmHg，尿量一般為 _ml；速尿_mg，q_h，腦室引流通 暢，引流液顏色為_色，性質(zhì)_,引流量為_ml，腦室引流敷 料干燥；（3） 感覺平面的變化，目前患者的感覺

6、平面處于_水平。評(píng)估病人【3床】護(hù)理診斷03人工氣道的管理：現(xiàn)患者氣管插管/氣切通暢，氣管插管深度 _cm，氣囊壓力_mmH20,氣道固定松緊適宜，同時(shí)操作時(shí)特別注意避免過(guò)度牽拉，給病人造成氣道損傷，或者脫管。2、 呼吸機(jī)使用的護(hù)理：呼吸機(jī)模式為_,呼吸機(jī)給氧濃度為 _,PS為_,PEEP_；已妥善固定呼吸機(jī)管路，同時(shí)為 了減少呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生，將集水罐放置最低處，及時(shí)傾 倒集水，將床頭抬高30度，每日對(duì)患者進(jìn)行4次口腔護(hù)理，已 完成1-2次，呼吸機(jī)管路每7/3（多重耐藥）天換一次,或者隨臟隨 換。護(hù)理診斷【1床】1、 肺部護(hù)理：現(xiàn)患者痰液為_度痰，痰色為_色，痰量 _,_月_日胸片提示

7、_,經(jīng)過(guò)振動(dòng)排痰/翻身、叩背/霧 化吸入/抗炎等治療后，_月_日胸片提示_今天已經(jīng)給 患者進(jìn)行了_次振動(dòng)排痰/_次叩背/_次霧化吸入，同時(shí) 吸痰過(guò)程中嚴(yán)格無(wú)菌操作；8am、4pm給予了抗生素_靜點(diǎn)治 療。將繼續(xù)觀察患者的痰液情況及胸片、血象、體溫等的變 化。2、 鼻飼的護(hù)理：留置胃管/腸管，管路通暢，每6小時(shí)檢查胃內(nèi)殘 留量并沖管一次，今天/昨日胃內(nèi)殘留量最高為_ml，現(xiàn)鼻飼速 度為_ml/h，床頭抬高30度,繼續(xù)觀察胃內(nèi)殘留量，以防誤吸。 病人大便_，對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受。護(hù)理診斷【2床】8、 傷口的觀察：目前患者傷口敷料干燥/滲血/滲液,已經(jīng)通知醫(yī) 生給予換藥，還要繼續(xù)觀察傷口滲血/滲液的情況。

8、9、 皮膚的護(hù)理：Braden評(píng)分_,皮膚什么情況，已給予患者氣 墊床使用/靠背枕/脂肪墊/自制氣手、水手等，并且_小時(shí)翻身 一次，觀察患者皮膚情況。10、 排便護(hù)理：患者排便正常/失禁,今日排便_次，已為患者 及時(shí)清潔，并且肛周皮膚給予_保護(hù)。11、 隔離患者的護(hù)理：患者因_給予_隔離，已做好消 毒隔離，首先將患者移至單間，做好標(biāo)識(shí)，并且做操作時(shí)先普通 患者后隔離患者（保護(hù)性隔離相反），做好手衛(wèi)生。護(hù)理診斷【3床】護(hù)理目標(biāo)041、護(hù)理管理者需要重新思考護(hù)理的定位，在貼近病人的護(hù)理管理上自挑戰(zhàn)，積極創(chuàng)新，不斷完善護(hù)士績(jī)效考核體系。2、需要繼續(xù)探索和研究基礎(chǔ)護(hù)理的科學(xué)方法、流程和培訓(xùn)課程。3、從

9、教育入手，在課堂教學(xué)和臨床實(shí)踐中要加大基礎(chǔ)護(hù)理的實(shí)踐培訓(xùn)課程和力度。4、期待臨床路徑的早日完善讓護(hù)士獲得更為規(guī)范的醫(yī)囑及良性的臨床護(hù)理環(huán)境，使護(hù)士有更多的時(shí)間貼近病人。5、通過(guò)質(zhì)性、量性研究等科研方法深入探索患者、護(hù)士、醫(yī)生對(duì)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的內(nèi)心體驗(yàn)和需求，提升滿意度。護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施051、 安全護(hù)理：（清醒患者）已對(duì)患者進(jìn)行安全教育；躁動(dòng)患 者，已給予保護(hù)性約束，并且每2小時(shí)將約束帶放松一次并查看皮 色、溫度、有無(wú)破損等，以保護(hù)皮膚，會(huì)隨時(shí)看護(hù)患者以防發(fā) 生墜床、拔管等危險(xiǎn)。2、 早期康復(fù)的護(hù)理：早期實(shí)施神經(jīng)功能康復(fù)有益于患者的預(yù) 后，該患者肌力為_級(jí)，已為患者擺好功能位，防止患者足下 垂，

10、外翻等。3、 生活護(hù)理：因?yàn)榛颊呱畈荒茏岳?，所以一切的生活護(hù)理都 由來(lái)完成，今天的晨/晚間護(hù)理已完成；胡須已刮；指甲已剪 ；頭發(fā)已洗；口腔護(hù)理_次；翻身等；同時(shí)保持患者床單位的清 潔；今日患者進(jìn)食情況_，吃了_,喝了_。護(hù)理措施4、 心理護(hù)理：（清醒患者）患者目前心理狀態(tài)_已對(duì)患者 進(jìn)行_心理指導(dǎo);(昏迷患者)針對(duì)此名昏迷患者，采取的是呼 喚式護(hù)理，同時(shí)也會(huì)給患者聽一些音樂(lè)、家屬錄音等給患者一 些聲音刺激，希望他早日醒來(lái)。5、 健康教育：（清醒患者）已對(duì)患者進(jìn)行_健康指導(dǎo); (昏迷患者)已與家屬溝通，進(jìn)行_健康指導(dǎo)。下一步將繼 續(xù)教會(huì)家屬_指導(dǎo)。 的匯報(bào)就是這些，請(qǐng)各位領(lǐng)導(dǎo)、老師批評(píng)、指正。護(hù)理措施健康教育06一、為患者及家屬準(zhǔn)確且恰當(dāng)?shù)靥峁┯嘘P(guān)的一般公共衛(wèi)生知識(shí)，如傳染病患者不要亂跑；呼吸系統(tǒng)疾病患者不要吸煙，以及宣傳有關(guān)預(yù)防醫(yī)院內(nèi)感染的重要性。 二、幫助患者了解其疾病的病因、發(fā)病機(jī)理，合理安排飲食、休息和睡眠，合理用藥，掌握適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)量，如何配合某些特殊檢查等。 三、指導(dǎo)患者及家屬如何減少影響健康的種種因素及防止并發(fā)癥的發(fā)生。如對(duì)一位將接受手術(shù)的患者，護(hù)理人員應(yīng)在術(shù)前告訴患者及家屬擬作哪些手術(shù)前的準(zhǔn)備工作，麻醉蘇醒后會(huì)有什么感覺，應(yīng)采取哪些措施減輕疼痛或不適，應(yīng)注意哪些問(wèn)題以防止手術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生等。 健康教育四、心理衛(wèi)