肘關(guān)節(jié)脫位診療常規(guī)

1、肘關(guān)節(jié)脫位診療常規(guī)2013-04-03本文行家：飛翔的淚【病情評估】1.體格檢查：接診醫(yī)師及時(shí)完成體格檢查，重點(diǎn)注意肘關(guān)節(jié)活動(dòng)情況，注意 排除合并正中神經(jīng)、尺神經(jīng)及動(dòng)脈損傷情況，同時(shí)注意有否存在其他部位的骨折。2.影像學(xué) 檢查：X線檢查：對損傷部位及時(shí)拍攝肘部創(chuàng)傷系列X線片（肘關(guān)節(jié)正位、肘關(guān)節(jié)側(cè)位） 以確診脫位及了解脫位類型。一般勿需CT及MRI檢查。3.化驗(yàn)及輔助檢查：行血常規(guī)、尿 常規(guī)、大便常規(guī)、血生化檢查、肝功，傳染病三項(xiàng)、血型、出凝血時(shí)間檢查。查心【病情評估】體格檢查：接診醫(yī)師及時(shí)完成體格檢查，重點(diǎn)注意肘關(guān)節(jié)活動(dòng)情況，注意排除合并正中 神經(jīng)、尺神經(jīng)及動(dòng)脈損傷情況，同時(shí)注意有否存在其他部

2、位的骨折。 影像學(xué)檢查：X線檢查：對損傷部位及時(shí)拍攝肘部創(chuàng)傷系列X線片（肘關(guān)節(jié)正位、肘關(guān) 節(jié)側(cè)位）以確診脫位及了解脫位類型。一般勿需CT及MRI檢查。化驗(yàn)及輔助檢查：行血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)、血生化檢查、肝功，傳染病三項(xiàng)、血型、 出凝血時(shí)間檢查。查心電圖及胸透?！驹\斷】判斷是否有脫位（1）病史：包括外傷性質(zhì)、時(shí)間、機(jī)制、部位、出血情況及傷后處理經(jīng)過。（2）肘部腫脹疼痛，患者以健手托住患側(cè)前臂，肘關(guān)節(jié)彈性固定于半伸位，被動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)伸 不直肘部，肘后空虛感，可摸到凹陷處，鷹嘴后凸畸形，肘后三角失去正常關(guān)系。（3）是否有神經(jīng)血管損傷則有相應(yīng)表現(xiàn)。（4）肘關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片檢查可明確診斷，并可判定關(guān)節(jié)脫

3、位類型以及是否合并骨折及移位 情況。判斷脫位的類型（1）肘關(guān)節(jié)后脫位這是最多見的一種脫位類型，以青少年為主要發(fā)生對象，當(dāng)?shù)箷r(shí)，手 掌著地，肘關(guān)節(jié)完全伸展，前臂旋后位，由于人體重力和地面反作用力引起肘關(guān)節(jié)過伸，尺 骨鷹嘴的頂端猛烈沖擊肱骨下端的鷹嘴窩，即形成力的支點(diǎn)，外力繼續(xù)加強(qiáng)引起附著于喙突 的肱前肌和肘關(guān)節(jié)囊的前側(cè)部分撕裂，則造成尺骨鷹嘴向后移位，而肱骨下端向前移位的肘 關(guān)節(jié)后脫位。由于構(gòu)成肘關(guān)節(jié)的肱骨下端內(nèi)外髁部寬而厚，前后又扁薄，側(cè)方有副韌帶加強(qiáng) 其穩(wěn)定，但如發(fā)生側(cè)后方脫位，很容易發(fā)生內(nèi)，外髁撕脫骨折。（2）肘關(guān)節(jié)前脫位前脫位者少見，又常合并尺骨鷹嘴骨折，其損傷原因多系直接暴力，如 肘

4、后直接遭受外力打擊或肘部在屈曲位撞擊地面等，導(dǎo)致尺骨鷹嘴骨折和尺骨近端向前脫 位，這種損傷肘部軟組織損傷較嚴(yán)重。（3）肘關(guān)節(jié)側(cè)方脫位以青少年為多見，當(dāng)肘部遭受到傳導(dǎo)暴力時(shí)，肘關(guān)節(jié)處于內(nèi)翻或外翻 位，致肘關(guān)節(jié)的側(cè)副韌帶和關(guān)節(jié)囊撕裂，肱骨的下端可向橈側(cè)或尺側(cè)（即關(guān)節(jié)囊破裂處）移位， 因在強(qiáng)烈內(nèi).外翻作用下，由于前臂伸或屈肌群猛烈收縮引起肱骨內(nèi).外髁撕脫骨折，尤其是 肱骨內(nèi)上髁更易發(fā)生骨折，有時(shí)骨折片可嵌夾在關(guān)節(jié)間隙內(nèi)。（4）肘關(guān)節(jié)分裂脫位這種類型脫位極少見，由于上，下傳導(dǎo)暴力集中于肘關(guān)節(jié)時(shí)，前臂呈 過度旋前位，環(huán)狀韌帶和尺橈骨近側(cè)骨間膜被劈裂，引起橈骨小頭向前方脫位，而尺骨近端 向后脫位，肱骨下端

5、便嵌插在二骨端之間。鑒別診斷：是否合并血管神經(jīng)損傷，是否合并頭顱胸腹部損傷，肘關(guān)節(jié)脫位應(yīng)與肱骨遠(yuǎn)端 全骺分離、肱骨髁上骨折鑒別，合并尺骨鷹嘴骨折的肘關(guān)節(jié)前脫位與伸直型孟氏骨折相鑒別?！局委煼桨浮糠鞘中g(shù)治療：新鮮肘關(guān)節(jié)脫位或合并骨折的脫位主要治療方法為手法復(fù)位，對某些陳舊性骨 折，為期較短者亦可先試行手法復(fù)位。手法復(fù)位單純肘關(guān)節(jié)脫位：手法復(fù)位后用上肢石膏將肘關(guān)節(jié)固定在功能位。3周后拆除石膏，做主動(dòng) 的功能鍛煉，必要時(shí)輔以理療，但不宜做強(qiáng)烈的被動(dòng)活動(dòng)。合并肱骨內(nèi)上髁撕脫骨折的肘關(guān)節(jié)脫位：肘關(guān)節(jié)復(fù)位之時(shí)，肱骨內(nèi)上髁通?？呻S之復(fù)位。如 果骨折片嵌夾在關(guān)節(jié)腔內(nèi)，則在上臂牽引時(shí)，將肘關(guān)節(jié)外展（外翻），使肘

6、關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙增大， 內(nèi)上髁撕脫骨片借助于前臂屈肌的牽拉作用而脫出關(guān)節(jié)并得以復(fù)位。若骨折片雖脫出關(guān)節(jié)， 但仍有移位時(shí)，加用手法復(fù)位，及在石膏固定時(shí)加壓塑形。也有如紐扣樣嵌頓無法復(fù)位者， 要考慮手術(shù)切開。陳舊性肘關(guān)節(jié)脫位（早期）：超過3周者即定為陳舊性脫位。通常在1周后復(fù)位即感困難，經(jīng) X線拍片證實(shí)復(fù)位后，用上肢石膏將肘關(guān)節(jié)固定略90。位約3-4周左右，拆除石膏做功能 鍛煉。肘關(guān)節(jié)前脫位：手法復(fù)位時(shí)，應(yīng)將肘關(guān)節(jié)呈高度屈曲位進(jìn)行，一助手牽拉上臂，術(shù)者握前臂， 推前臂向后，即可復(fù)位。復(fù)位后固定于半伸肘位約4周。注意事項(xiàng)：復(fù)位前應(yīng)檢查有無尺神經(jīng)損傷，復(fù)位時(shí)應(yīng)先糾正側(cè)方移位，有時(shí)要先將肘稍過伸 牽引，以便

7、使嵌在肱骨鷹嘴窩內(nèi)的尺骨喙突脫出，再屈肘牽引復(fù)位，若合并肱骨內(nèi)上髁骨折， 肘關(guān)節(jié)復(fù)位后，肱骨內(nèi)上髁多可隨之復(fù)位;但有時(shí)骨折片嵌入肱尺關(guān)節(jié)間隙，可高度外展前 臂，利用屈肌的牽拉作用將骨折片拉出。手術(shù)治療手術(shù)適應(yīng)證：閉合復(fù)位失敗者，或不適于閉合復(fù)位者，多合并肘部嚴(yán)重?fù)p傷如尺骨鷹嘴骨折 并有分離移位的；肘關(guān)節(jié)脫位合并肱骨內(nèi)上髁撕脫骨折，當(dāng)肘關(guān)節(jié)脫位復(fù)位，而肱骨內(nèi)上髁 仍未能復(fù)位時(shí)，應(yīng)施行手術(shù)將內(nèi)上髁加以復(fù)位或內(nèi)固定；陳舊性肘關(guān)節(jié)脫位，不宜試行閉合 復(fù)位者；某些習(xí)慣性肘關(guān)節(jié)脫位。手術(shù)方式選擇：手術(shù)方式取決于患者的全身情況及脫位局部情況。切開復(fù)位：臂叢麻醉。取肘后縱行切口，肱骨內(nèi)上髁后側(cè)暴露并保護(hù)尺神經(jīng)

8、。肱三頭肌腱做 舌狀切開。暴露肘關(guān)節(jié)后，將周圍軟組織和瘢痕組織剝離，清除關(guān)節(jié)腔內(nèi)的血腫，肉芽和瘢 痕。辨別關(guān)節(jié)骨端關(guān)系加以復(fù)位?？p合關(guān)節(jié)周圍組織。為防止再脫位可采用一枚克氏針自鷹 嘴至肱骨下端同定，12周后拔除。關(guān)節(jié)成形術(shù)：多用于肘關(guān)節(jié)陳舊脫位，軟骨面已經(jīng)破壞者，或肘部損傷后關(guān)節(jié)僵直者。術(shù)后 用上肢石膏托將肘關(guān)節(jié)固定于90，前臂固定于旋前旋后中間位。抬高傷肢，手指活動(dòng)。術(shù)后3-5天后帶上肢石膏托進(jìn)行功能鍛煉，3周左右拆除固定，加強(qiáng)傷肢功能鍛煉，并輔以 理療?！静l(fā)癥】切口裂開、切口及深層軟組織感染、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)活動(dòng)受限、關(guān)節(jié)僵硬，合并神經(jīng) 損傷、尺骨喙突骨折、尺骨鷹嘴骨折、肱骨髁上骨折，骨化性肌炎等?！境鲈簶?biāo)準(zhǔn)】脫位功能復(fù)位，癥狀改善，功能恢復(fù)，外形美觀，無近期并發(fā)癥，可出院，門診隨訪?！究祻?fù)計(jì)劃】手法復(fù)位外固定者，固定后即開始各手指及肩關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)功能鍛練，以恢復(fù)關(guān)節(jié)活動(dòng)度和 肌肉力量為目的，只要能耐受即可進(jìn)行輕度活動(dòng)根據(jù)愈合情況逐漸加強(qiáng)力量和提高活動(dòng)度， 術(shù)后3-4周