醫(yī)學專題焦樹德用藥心得十講第十講談談組方用藥

1、焦樹德用藥心得十講第十講談談組織藥方2021/7/19 星期一1第十講談談組織藥方醫(yī)生組織藥方，俗稱“開藥方兒”或“開方兒”。藥方又名“處方”或“方劑”。它是醫(yī)生在對病人進行辨證、立法以后，根據立法的要求，結合具體病情，選擇適用的藥物，按照組織藥方的原則和藥物配伍變化，酌定用量輕重大小等組織而成的。是治療法則的具體運用，是醫(yī)生治療疾病的重要措施之一，是祖國醫(yī)學辨證論治醫(yī)療體系中理、法、方、藥的重要組成部分。前人經過長期醫(yī)療實踐，不斷總結與疾病做斗爭的經驗，逐漸發(fā)現(xiàn)把幾種單味藥組織成藥方來使用，則能集中群藥的特長，發(fā)揮藥物的配伍變化作用，可以產生新的力量，以提高治療效果；并能通過組織配伍，使每藥

2、更好地發(fā)揮其特長，糾正其缺點和弊害；組織成藥方，則可隨癥加減，變化靈活，應用范圍可以大大擴大。于是就逐漸把藥物組織成藥方來使用，并在長期實踐過程中，積累了豐富的使用方法和寶貴經驗。可以說，藥方的產生是使用藥物方面的重大發(fā)展與進步。下面僅就個人學習體會來談談組織藥方的幾個有關問題，僅供同志們參考 2021/7/19 星期一2據治法的要求和具體情況的需要各有側重與主次輕重等區(qū)別。一般說藥方中的藥物要有主藥、輔藥、佐藥、使藥等不同。（l）主藥：針對病情或病因，治療主證，解決主要矛盾，藥力使用最充足的叫主藥。（2）輔藥：輔助主藥或監(jiān)制主藥，使主藥更好的發(fā)揮治療作用的叫輔藥。（3）佐藥：治療兼證或為了使

3、主藥、輔藥更好地發(fā)揮藥力而予以創(chuàng)造有利條件，給主藥、輔藥增強效力的叫佐藥。（4）使藥：引導藥力直達病位，或引藥上升，下降、達表、入里，或協(xié)調諸藥，或矯味、賦形的叫使藥。另外，還有在熱藥中少加一些寒藥，或在寒藥中少加一些熱藥，以利治療作用的叫做反佐藥。反佐藥在一般情況下不常用 2021/7/19 星期一3另外，還有在熱藥中少加一些寒藥，或在寒藥中少加一些熱藥，以利治療作用的叫做反佐藥。反佐藥在一般情況下不常用。以上是組織藥方的一般原則。舉例來說，如麻黃湯（麻黃、桂枝、杏仁、甘草）是治療傷寒太陽病、表實證（頭痛、惡寒、發(fā)熱、無汗、氣喘、全身肢體酸痛、脈浮緊等）的主要方劑。方中用麻黃辛溫發(fā)汗、解表散

4、寒為主藥；桂枝辛溫通陽，增強麻黃的發(fā)汗、散寒作用為輔藥；杏仁苦平利肺氣而治兼癥的氣喘，同時杏仁苦降又能防止主藥的辛散太過為佐藥；甘草甘緩和中、協(xié)調諸藥為使藥。四藥配合，共達辛溫發(fā)汗，解表散寒的作用。上述例子只是就一般組織情況而言，如果遇有病情復雜或病情嚴重的，也可用兩味或三味主藥，二至四味輔藥，三至五味佐使藥，甚或六至六味佐使藥等等；但也有時用一味主藥，二、三味輔藥組成藥方；也有的不用輔藥，只用主藥和二、三味佐使藥組成，甚至也可只用主藥，和使藥組成藥方。就是說不一定每張藥方都要具備主藥、輔藥、佐藥、使藥以及反佐藥等等，主要是根據治法的要求和具體情況需要而定，不可刻板拘泥。2021/7/19 星

5、期一42.藥方的靈活變化：組織藥方既要有一定的原則性，但又必須有隨證加減變化的靈活性。常用的藥方變化方法，概括起來，約有以下幾種：（1）藥味增減的變化：例如四味補氣湯（舊名四君子湯）是由黨參（或人參）、白術、茯苓、甘草四味藥物組成。但如遇有脾胃雖虛但不受補的人（服本湯后胃脹、胸悶、腹脹、食欲不振等），可在此湯中加入陳皮以行氣調胃，可免除上述缺點，名五味異功散，是治療脾氣虛弱常用的藥方；如病人痰濕較重，舌苔白厚而膩、惡心嘔逆的，則可加半夏、陳皮，名六味湯（舊名六君子湯）；如果還兼有中焦氣滯而胃滿、腹脹的，可再加木香、砂仁以行氣消脹和中，名香砂六味湯。再如用小柴胡湯（柴胡、黃芩、半夏、黨參、甘草、

6、生姜、大棗）時，如遇有口渴甚者，可去半夏，加天花粉；如患者體壯、新病正氣不虛者，可去黨參等等。 2021/7/19 星期一5（2）藥量輕重的變化：例如枳術湯（枳實24克、白術12克）枳實用量大于白術，主治脘腹積滯、堅滿，有病塊等癥。枳術丸（枳實30克、白術60克）白術用量大于枳實而成為健脾和中、扶助中焦的方劑。這兩個藥方，因為藥量輕重的不同，則作用不同，主治不同（參看第一講）。（3）氣味化合的變化：例如小建中湯（桂枝、白芍、炙甘草、生姜、大棗、飴糖）采用酸甘合化（白芍、飴糖）生陰，辛甘合化（桂枝、甘草）生陽，并使整個藥方的性味是甘緩而溫為主，而成為治療虛勞里急、腹部作通的有效方劑。再加烏梅丸（

7、烏梅、細辛、桂枝、附子、黨參、黃柏、干姜、黃連、川椒、當歸）利用了酸、辛、溫、苦（蛔蟲見酸則軟，見辛則伏，見溫則靜，見苦則下）合用的特點，成為治療蛔蟲有效的方劑，對吐蛔蟲更為有效。近些年常以此方隨證加減，用于治療膽道蛔蟲癥等，每取得良好效果。再如清熱瀉火多用苦寒；滋陰降火則須用甘寒等等。2021/7/19 星期一6（4）功能配伍的變化：例如黃連配吳萸為左金丸，主治肝郁化熱犯胃而致的吞酸嘈雜；配木香為香連丸，主治濕熱痢疾、里急后重；配肉桂為交泰丸，主治心腎不交而致的失眠；配半夏、瓜蔞為小陷胸湯，主治心下痞悶疼痛等。另如用芍藥甘草湯做實驗，發(fā)現(xiàn)芍藥對腸管的運動有促進和興奮作用，而甘草與此相反，而起

8、抑制作用?？墒前堰@兩藥配伍起來應用，卻可以起到顯著的抑制作用，特別是對腸管運動異常興奮的疾病能起到顯著的抑制作用。再據近年研究報導，用補中益氣湯（黃芪、黨參、白術、當歸、陳皮、甘草、升麻、柴胡）進行動物實驗，發(fā)現(xiàn)升麻、柴胡兩藥在藥方中有明顯的協(xié)同作用，并能增強這些藥物的作用強度，尤其在腸蠕動方面。如去掉這兩藥，該方對腸蠕動的作用即現(xiàn)減弱，如單用升麻、柴胡則完全沒有以上各作用等等。可見功能配伍的變化，在組織藥方時占有重要地位（參看第一講）。2021/7/19 星期一7（5）劑型不同的變化：劑型不同，治療作用也不同，藥方的組織也因之不同。一般說急性病、重病，多用“湯”劑。湯劑藥方的組織藥味不宜太多

9、，一般不超過九至十二味，例如當歸補血揚（黃芪、當歸）、四物湯（熟地、當歸、白芍、川芎）、八珍湯（黨參、白術、茯苓、甘草、熟地、當歸、白芍、川芎）、十全大補湯（即八珍湯加黃芪、肉桂）等。慢性病或疾病的恢復階段可用“丸”劑。一般說：丸劑常作為常服用，因而丸劑藥方的組織可藥味多些，例如人參再造丸、鱉甲煎丸、安坤贊育丸等，有的多至三、四十味藥。虛證也可用“膏”劑。膏劑藥方中多選用膏汁較豐富的藥味，例如生地、麥冬、天冬、鮮石斛、梨汁、蜂蜜、冰糖等，以便容易收膏。郁證、急癥也有時用“散”劑。例如逍遙散（柴胡、白芍、當歸、陳皮、白術、煨姜、茯苓、甘草、薄荷）、四逆散（柴胡、枳實、白芍、甘草）六一散（滑石、甘

10、草）、開關散（皂角、細辛）等。另外，散劑有的作為粗末，水煎服（煮散），也有的為細末，用溫開水或酒等送服。其它劑型還有洗劑、漱劑等，組織藥方時都要注意到它們的特點。這是僅就劑型變化的一般情況而言。因本講主要是以談湯劑藥方的組織變化為主，故對其他劑型從略。綜觀上述諸點，可見藥方的靈活變化是非常重要的。2021/7/19 星期一83藥方與治法的關系：組織藥方要根據治法（立法）的要求去進行思考。前人把這一步驟稱做“以法統(tǒng)方”，意思是說藥方的作用要符合治法的要求，法與方要統(tǒng)一。例如治法是補氣，組織藥方時，可用四味補氣湯（舊名四君子湯），補中益氣湯一類方劑隨證加減；治法是補血，組織藥方時就可用四物湯、人參

11、養(yǎng)榮湯一類方劑隨證加減；治法是補腎明，可用六味地黃湯一類方劑加減；治法是補腎陽，可用桂附地黃湯一類方劑加減；治法是瀉下，可用大承氣湯、小承氣湯一類方制加減等等。但是，又須看到“一法之中可有數(shù)方，一方之中可有數(shù)法”的相互關系。例如下法之中有大承氣湯（急下法）、調胃承氣揚（緩下法）、增液承氣湯（潤下法）、大黃附子湯（溫下法）等等的不同，可見“一法之中可有數(shù)方”；再加防風通圣散（防風、川芎、當歸、赤芍、大黃、薄荷、麻黃、連翹、芒硝、生石膏、黃芩、桔梗、滑石、甘草、荊芥、白術、梔子、生姜）這一個方劑中，既有汗法（解表）、又有清法（清熱）、還有下法（瀉火）和活瘀等法，這是“一方之中可有數(shù)法”的例子。所以

12、在組織藥方時，首先注意到以法統(tǒng)方，但同時也要想到法中有方、方中有法。最重要的是藥方與治法的統(tǒng)一。 2021/7/19 星期一94.有效方劑的吸取與采用：在組織藥方時，也要注意前人有效方劑和近代有效方劑的選用，并在這些有較方劑的基礎上，結合目前病人的具體病情以及年齡、氣候、地理條件等的不同，加以優(yōu)裁變化。例如辨證為溫病氣分熾熱證，治法是清氣分熱，就可以選用石膏知母湯（舊名白虎湯：生石膏、知母、甘草、粳米）隨證加減。如病人高燒好幾天，已傷津液，就可以加上鮮蘆根、天花粉一類的藥物。如果病人素日體弱、年齡較大，已高燒數(shù)日，正氣不足，還可以加些黨參或白人參之類藥物。如病人已高燒了幾天，本來口渴很利害，喝

13、水很多，今天反而不太渴，舌質也變?yōu)榧t色，下午和晚上發(fā)燒較重，脈象也比以前變細，這是溫熱病邪有由氣分入營分的趨勢，這時的治法是既要清氣分熱，又要清營分熱?？稍谑嘀笢腥ジ什荩尤肷?、元參等，以兼清營熱，再加銀花、連翹透營清氣，引導邪熱由營轉氣而外透。這個藥方就是采用石膏知母湯和清營湯兩方的有關部分化裁而成，但仍是以清氣分熱為主的藥方。如溫熱病邪漸轉入營分，而見身熱不退，夜重晝輕，舌色絳紅，口不渴，身上或胸背等處麻疹隱隱欲現(xiàn)，脈象細數(shù)等癥。這時的治法就要以清營分熱為主，需在上方中再加丹參、麥冬、黃連、竹葉、犀角等以加強清營分熱的作用，因邪熱已不在氣分，故可去掉生石膏、知母等。這個藥方就是采用

14、溫病條辨中的清營湯隨證加減的。如果病人的氣分證仍有，治法也要氣營兩清，也可以不去生石膏和知母，這又有了“玉女煎”方的精神，可以隨證加減。如病人出現(xiàn)舌苔黃厚少津，大便秘結，數(shù)日不行，夜間譫語，循衣摸床，腹?jié)M不食，脈沉實有力等癥，這是轉為陽明溫病，熱結腸胃，治法須用下法，上方中就可去掉丹參、黃連、犀角、竹葉、生石膏、知母等，而加入生大黃和芒硝，以瀉腸胃結熱，這又成為增液承氣湯變化而來的藥方。如果本病人經西醫(yī)診斷為流行性乙型腦炎，我們還可以結合現(xiàn)代科研成果，加用大青葉、板蘭根等，或注射“清熱解毒”針（清瘟敗毒飲加減制成的注射液）等等。由此可見，病證變化了，治法也一定改變，治法改變了，藥方的組織也必須

15、隨著改變。在此變化過程中，組織藥方時，如有前人或近人確實行之有效的經驗效方，就可以吸取或采用，并注意隨證加減變化。2021/7/19 星期一105.吸取前人組方經驗，結合近代科研成果，組織新方：組織藥方時，如在前人或近代方劑中，找不到一張合適的藥方可采用，就可以按照上述的原則和方法，結合近代科研成果，自己選藥組方。例如：治法是辛溫解表，就可選用荊芥、防風、蘇葉、羌活、生姜等藥去組織藥方；治法是辛涼解表，就可以選用桑葉、菊花、銀花、薄荷、連翹、豆豉等藥去組織藥方；治法是養(yǎng)陰潛陽，可選用生地、白芍、元參、麥冬、石斛（養(yǎng)陰）、生石決、生牡蠣、珍珠母（潛陽）等；治法是鎮(zhèn)肝熄風，可選用生赭石、黃芩、生鐵

16、落、白蒺藜、勾藤、全蝎、羚羊角等等去組織藥方。例如醫(yī)林改錯的補陽還五湯、隔下逐瘀湯和衷中參西錄的鎮(zhèn)肝熄風湯等，都是該書作者自己依照前人組方原則、用藥經驗結合個人用藥體會組織的有效方劑。2021/7/19 星期一11在吸取前人組方用藥經驗的同時，還要隨時吸取近代科研成果，以提高治療效果，促進醫(yī)學發(fā)展。例如：治療急性闌尾炎的闌尾化瘀湯（川楝子、元胡、丹皮、桃仁、木香、銀花、生大黃）、闌尾清化湯（銀花、公英、丹皮、大黃、川楝子、赤芍、桃仁、生甘草）；治療急性胰腺炎的清胰湯（柴胡、黃芩、胡黃連、白芍、木香、元胡、生大黃、芒硝）；治療腸梗阻的甘遂通結湯（甘遂末、桃仁、赤芍、牛膝、厚樸、大黃、木香）；治療

17、宮外孕的加味活絡效靈丹（丹參、赤芍、桃仁、乳香、沒藥）以及參附姜注射液、生脈散注射液、復方丹參注射液、川芎堿注射液、麝香噴霧劑、熱參噴霧劑等等。這些方劑既吸收了前人組方用藥的寶貴經驗，又結合了近代的科研成果，打破了舊框框和洋框框，敢于創(chuàng)新，提高了治療效果。我們要隨時吸收并結合近代科研成果，中西醫(yī)結合，敢于自創(chuàng)新方。上面介紹了組織藥方的原則和隨證加減、靈活變化以及有效方劑的采用等種種方法，下面再結合幾個實際病例來談談我個人組織藥方時的一些想法，僅供同志們參考。2021/7/19 星期一12病例 1：董X X男 22歲診治日期； 1975年11月27日病例號C 98224（會診病例）簡要病史：自去

18、年牙齦時常出血，每次發(fā)病都要經口腔科醫(yī)生止血才能緩解。本次發(fā)病后經口腔科止血無效而收住于急診觀察室，并于11月19日拔除左上門齒兩個，將小動脈用線結扎縫合，術后仍出血，并用多種大量止血劑注射、口服和局部使用止血粉以及內服云南白藥等，仍未能止血。于11月27日邀我進行會診，中西醫(yī)結合治療。現(xiàn)癥；門齒齒齦出血，血色鮮紅，滿口牙齦有腫脹感，心跳，左后腦部也沒有隨心跳而上沖跳動的感覺，口渴能飲，大便秘結，舌苔老黃，脈象數(shù)，左手弦滑有力，右手弦細略滑。辯證：陽明經的經脈入齒中，齒齦也屬陽明經。觀此患者年青體壯，其脈象弦滑有力，知是實證；口渴能飲，牙齦腫脹，舌苔色黃，脈數(shù)，是為胃經實熱；大便秘結、舌苔老黃

19、，脈象滑數(shù)有力，是大腸熱結之象；牙齦出血不止，血色鮮紅，脈象弦數(shù)有力，知是血熱妄行；心跳及后頭上沖跳動，是熱積化火，血隨氣升，氣隨血上而致。據此脈癥，診斷為陽明經（胃和大腸）火熱熾盛，血熱妄行而發(fā)齒衄之證。2021/7/19 星期一13治法：清瀉陽明，涼血止血。根據本例的治法要求，清瀉陽明是關鍵所在，也就是本病主要矛盾（出血）的主要方面（陽明熱盛），所以選方必須是能入陽明經清、瀉陽明經火熱的。想到石膏知母湯（舊名白虎湯）能清陽明經氣分邪熱，承氣湯類能瀉陽明經火熱結滯。因而用生石膏清陽明氣分邪熱，生大黃瀉大腸結熱為主藥；又配以知母、黃芩，以幫助清熱瀉火為輔藥；再根據治法中還要求涼血，是因本病人陽

20、明經火熱熾盛，氣血皆熱，血受火熱煎迫，血熱妄行而牙齦出血不止，故非清熱涼血，不能達到止血的目的。因而又選用生地、元參以涼血降火，又因病已十余日，出血甚多，他的便秘除有熱結的因素之外，還有津傷的一面，故又加入麥冬以滋陰涼血（合生地、元參、生大黃又有增液承氣湯的作用）為佐藥；又據“急則治其標”的原則加用白茅根、大小薊、生藕節(jié)，以涼血止血為使藥。據此組成藥方如下：生石膏47克（先下）生大黃6克 知母9克 黃芩12克 生地25克 元參30克麥冬9克 白茅根30克 大小薊各15克生藕節(jié)30克。水煎服。共開四劑。服第一劑后當天晚上即能止血，以后仍守此方，以生赭石、地骨皮、元明粉、丹皮、茜草炭等隨證加減，稍

21、事出入，共進十三劑而痊愈出院。出院后又服藥十余劑（上方加減），以鞏固療效。1977年1月 25日追訪，藥后一直上班工作，未再發(fā)生齒衄。2021/7/19 星期一14病例 2：曹xX男 18歲農民初診日期：1970年6月10日現(xiàn)病史與現(xiàn)在癥：十多天來咳嗽、氣短，咳時牽引胸脅疼痛，尤以左脅明顯，睡臥時只能向一側臥，不能仰臥，稍一行動則氣短而喘，口干，但不欲飲水，食欲不振，二便尚可。舌苦薄、淺黃。脈象沉細數(shù)。檢查摘要：發(fā)育正常，營養(yǎng)一般。重病容，神志清楚，說話氣短，胸部叩診：左胸部上、中、下均是實音，心濁音界消失。聽診：肺部左側呼吸音消失，心臟向右側移位，在右胸部才能聽到心音，未聞雜音。胸部x線透視

22、：“左側滲出性胸膜炎，縱隔被迫右移”。辨證：據其咳嗽、胸脅痛、氣短，咳唾引痛，口干不愿多飲，只能向一側臥，知為胸、肺氣機不暢，水飲停積于胸脅之證。綜觀脈癥，診斷為懸飲。治法：逐水消飲。2021/7/19 星期一15根據治法的要求，結合發(fā)病機理，考慮到懸飲為水飲停積于胸脅所致。本病人水飲停積很多，急宜逐水消飲。金匱要略中雖有治療懸歡的“十棗湯”，但藥有毒性，攻力猛峻。本病人病已半月余，飲食少進，稍動則喘，正氣已虛，不適用此湯。因而選用醫(yī)醇滕義中治療懸飲的“椒目瓜蔞湯”隨證加減。治水飲要從肺（導水必自高源）、脾（筑以防堤）、腎（使水歸其壑）三經入手，故以川椒目消水逐飲、瓜蔞寬胸化痰、以利肺氣為主藥

23、；再以葶藶子、桑白皮、杏仁、枳殼瀉肺中痰水、順氣降逆，以助椒目、瓜蔞降瀉痰水之力為輔藥；茯苓、豬苓、冬瓜皮利濕以健脾為佐藥；又以澤瀉、車前子導水下行，自小便而出，更加桂枝溫助腎膀陽氣，加強膀胱氣化功能以達利水為使藥。共同組成處方如下：川椒目9克、瓜蔞30克、桑白皮12克、葶藶子9克、杏仁9克、枳殼9克、豬苓、茯苓、冬瓜皮各30克、澤瀉12克、車前子12克（布包）、桂技4.5克、水煎服，共服五劑。每日并服雷米封3oo毫克 P.AS.8克。進上藥后，咳嗽、氣短、疼痛明顯減輕，小便明顯增多。進十五劑后，即能兩側自由躺臥，心臟已恢復到左胸部。共服本方二十九劑，即能參加一般勞動，胸透已無積液而痊愈。20

24、21/7/19 星期一16病例3：柴XX 男44歲（會診病例號1163261）現(xiàn)病史與現(xiàn)在癥：兩天來右少腹劇烈疼痛，波及右側腰部，并向尿道放射。排尿后，尿道有灼痛感，尿意頻數(shù)，小便短赤。曾到xxx醫(yī)院外科診治，診斷為泌尿系結石，經注射嗎啡一針，開中藥三付，回家后，服中藥一付，立即吐出。因腹痛急劇而來醫(yī)院診治，當即收入急診觀察室。主訴同前，口干不欲多飲，大便干已兩日未行，舌苔黃，脈象左手弦數(shù)，右手滑數(shù)。辨證：排尿灼痛，尿意頻頻，是為淋病。據其發(fā)病急、尿短赤、舌苔黃、脈滑數(shù)，知屬濕熱蓄結下焦之證。再觀其右少腹及右腰部有放射樣疼痛，脈象弦數(shù)，因而考慮為濕熱久蘊，煎灼津液，熱結為石，滯塞經絡，氣血不通而致陣陣作痛，發(fā)為石淋、結合XXX醫(yī)院也診斷為泌尿系結石之情況，綜觀脈癥，辨證為濕熱淋兼砂石淋