外科學(xué)教學(xué)課件：第三十三章 急性闌尾炎

1、1第三十三章 急性闌尾炎2一、目的要求（一）掌握急性闌尾炎的診斷、鑒別診斷和治療。（二）熟悉特殊類型急性闌尾炎的臨床特點(diǎn)和處理原則。（三）了解急性闌尾炎的病因、臨床病理分型、并發(fā)癥及其處理，慢性闌尾炎的病因、病理、診斷和治療。（四）學(xué)會(huì)闌尾切除術(shù)的操作步驟。3急性闌尾炎（acute appendicitis）腹部外科常見疾病是最常見的急腹癥4闌尾位置5解剖生理概要闌尾為一狹窄盲管結(jié)構(gòu)，外形呈蚯蚓狀，根部連接于盲腸管腔內(nèi)膜分泌少量粘液，與盲腸相通腸壁含有淋巴組織，有一定免疫功能位置隨盲腸位置而變異6體表投影多數(shù)情況下根部的體表投影在臍與髂前上嵴連線的中外1/3處，稱麥?zhǔn)宵c(diǎn)尖端可伸向不同的方向7一

2、、病因闌尾管腔阻塞：細(xì)菌入侵：8二、病理類型急性單純性闌尾炎急性化膿性闌尾炎急性壞疽性闌尾炎闌尾周圍膿腫91.急性單純性闌尾炎病變多只限于粘膜和粘膜下層闌尾腫脹，內(nèi)腔狹窄，鏡下粘膜糜爛或潰瘍出血102.急性化膿性闌尾炎炎癥累及闌尾壁全層，多數(shù)有小膿腫形成闌尾腫大明顯，表面膿苔周圍有膿性滲出物，形成局限性腹膜炎113.急性壞疽性闌尾炎闌尾顯著腫脹，有膿苔，其間有壞死部分，伴或不伴有穿孔124.闌尾周圍膿腫在化膿或壞疽基礎(chǔ)上，闌尾被大網(wǎng)膜和腸管所包裹，形成局部炎性包塊13三、臨床表現(xiàn)（一）：癥狀（二）：體征（三）：輔檢14 （一）癥狀轉(zhuǎn)移性右下腹痛胃腸道癥狀：惡心、嘔吐、腹瀉，麻痹性腸梗阻等全身癥

3、狀：乏力、中毒癥狀（發(fā)熱等）15（一）癥狀：腹痛開始位置彌散且不明確，常為臍周痛（牽涉性痛）數(shù)小時(shí)后腹痛轉(zhuǎn)移并固定于麥?zhǔn)宵c(diǎn)附近。如闌尾穿孔、形成腹膜炎，腹痛可擴(kuò)散16（一）癥狀：胃腸道癥狀早期為反射性的后期可因腸麻痹引起17（一）癥狀：發(fā)熱闌尾炎癥所致，一般38度左右先有腹痛、后發(fā)熱。如先發(fā)熱后有腹痛應(yīng)考慮其它病變有時(shí)體溫不升高，特別是老年人彌漫性腹膜炎或膿腫時(shí)，可有高熱或寒戰(zhàn)18（一）癥狀：腸麻痹發(fā)病1至2天后出現(xiàn)表現(xiàn)為腹脹或便秘19 （二） 體征1.右下腹固定壓痛2.腹膜炎刺激征象：反跳痛、肌緊張、腸鳴音減弱3.右下腹痛性包塊4.肛門指診:炎癥向盆腔蔓延，直腸前壁觸痛5.其它體征。20s（

4、二）體征21（二）體征22（二）體征 直腸指檢23(1)結(jié)腸充氣試驗(yàn) Rovsings sign 按壓左下腹降結(jié)腸，壓力傳導(dǎo)至肓腸和闌尾處，出現(xiàn)右下腹部疼痛24(2)腰大肌試驗(yàn)右下肢后伸，誘發(fā)右下腹部疼痛提示闌尾位肓腸后方25(3)閉孔肌試驗(yàn)右下肢屈曲、內(nèi)旋引起右下腹部疼痛說明闌尾位置低、靠近閉孔內(nèi)肌26四、診斷檢查WBC,中性粒細(xì)胞為主。尿常規(guī):尿中可出現(xiàn)少量白細(xì)胞或紅細(xì)胞X線檢查:無特異性，主要用于鑒別診斷B超CT27五、鑒別診斷胃十二指腸潰瘍穿孔右側(cè)輸尿管結(jié)石婦產(chǎn)科疾病（異位妊娠破裂；卵巢濾 泡或黃體囊腫破裂；卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)）急性腸系膜淋巴結(jié)炎其他（急性胃腸炎；膽系感染；右側(cè)肺炎、胸膜炎

5、；回盲部腫瘤；克隆病等）28六、治療291.手術(shù)治療原則上確診后應(yīng)盡早手術(shù) 治療不及時(shí)是造成闌尾壞死、穿孔，進(jìn)而腹膜炎、腹腔膿腫等并發(fā)癥的主要因素闌尾炎可反復(fù)發(fā)作301.手術(shù)治療手術(shù)選擇 傳統(tǒng)闌尾切除術(shù) 經(jīng)腹腔鏡闌尾切除術(shù)311.手術(shù)治療322.非手術(shù)療法適應(yīng)癥 早期單純性闌尾炎 有手術(shù)禁忌癥者333.闌尾周圍膿腫主要采取非手術(shù)療法如炎癥無局限傾向，可考慮行膿腫引流炎癥控制數(shù)3-6月后擇期行闌尾切除術(shù)34七、急性闌尾炎并發(fā)癥腹腔膿腫化膿性門靜脈炎 肝膿腫內(nèi)、外瘺形成35出血切口感染粘連性腸梗阻闌尾殘端炎糞瘺七、闌尾切除術(shù)后并發(fā)癥36八、特殊類型闌尾炎371、嬰幼兒闌尾炎主訴不清楚體征不明顯闌尾

6、發(fā)育不全、容易穿孔，炎癥不易局限，常有彌漫性腹膜炎診斷后應(yīng)積極進(jìn)行手術(shù)381、嬰幼兒闌尾炎392、老年急性闌尾炎癥狀不典型：痛覺不敏感，病理改變重而自我感覺癥狀輕，壓痛、反跳疼不明顯闌尾退化，易于壞死穿孔全身反應(yīng)有時(shí)亦不明顯診斷確立后應(yīng)積極手術(shù)403、妊娠合并闌尾炎闌尾向右上方移位，診斷困難進(jìn)展快、容易穿孔、穿孔不易局限炎癥刺激可誘發(fā)流產(chǎn)或早產(chǎn)主要采取手術(shù)治療，應(yīng)注意保胎41九、慢性闌尾炎病因：多為急性闌尾炎轉(zhuǎn)變而來。病理：闌尾壁不同程度的纖維化及慢性炎 細(xì)胞浸潤。42九、慢性闌尾炎臨床表現(xiàn)：反復(fù)右下腹疼痛，可急性發(fā)作。體征：右下腹固定壓痛。43九、慢性闌尾炎治療：手術(shù)。44 病例分析 患者，