法國院前急救系統(tǒng)samu簡介

1、法國院前急救系統(tǒng)SAMU法國醫(yī)院前急救醫(yī)學(xué)系統(tǒng)（包括創(chuàng)傷和非創(chuàng)傷性急癥）的法文縮寫名稱為SAMU 。SAMU 是一種以醫(yī)師為主的全國性服務(wù)，并且利用?？漆t(yī)師派出及現(xiàn)場急救服務(wù)。對 SAMU的反應(yīng)分等級，而且其服務(wù)與消防服務(wù)部門的醫(yī)學(xué)第一反應(yīng)者和全科醫(yī)師密切配合。必要時可派出一個有全套設(shè)備和配備包括急診?？漆t(yī)師或麻醉師和一名護士在內(nèi)的醫(yī)療組的可移 動加強監(jiān)護病房（MICU ） ，到危及生命的急診或嚴重創(chuàng)傷病人處。院前治療的基本目的是，在將病人運送到醫(yī)院之前穩(wěn)定生命功能和對病人進行評價。接診的醫(yī)院由醫(yī)療派送者識別， 并且有專門的醫(yī)療組準(zhǔn)備好接診病人。在現(xiàn)場用于穩(wěn)定病人的時間使到達急診室后的治療時間

2、縮短。關(guān)于提供院前醫(yī)療的最佳辦法，雖然有許多爭議，特別是在處理創(chuàng)傷、早期氣道和通氣管理方面，對臨床轉(zhuǎn)歸而言可造成很大差別，而且這些確實可由SAMU 的 MICU 組提供。對于在創(chuàng)傷后液體補充的最佳途徑的評價和對醫(yī)學(xué)和非醫(yī)學(xué)方式運作的急救服務(wù)的比 較，還需要更多的研究。SAMU 已經(jīng)顯示，符可能將醫(yī)院醫(yī)療的益處帶到急救現(xiàn)場并提供順利的而且有效的向?qū)I(yè)化的醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療過度。醫(yī)院前醫(yī)療的途徑和法國的反應(yīng)醫(yī)院前醫(yī)療的途徑在世界各地有所不同。決定急診醫(yī)療提供的因素可能是經(jīng)濟的、在市區(qū)醫(yī)院中固定的急救醫(yī)療（機構(gòu)）的有無以及其距離、以及該系統(tǒng)是否由醫(yī)師或是未經(jīng)醫(yī)學(xué)培訓(xùn)的技師（醫(yī)助） 來運作。己有的若干研究顯示

3、，醫(yī)院前急診醫(yī)療的質(zhì)量可從根本上影響病人的轉(zhuǎn)歸 l 。所提供的醫(yī)療的標(biāo)準(zhǔn)也有好的和差的臨床效果 2 ， 特別是在處理創(chuàng)傷時。由于創(chuàng)傷是全世界死亡和殘疾的首要原因，特別是在年輕人中如此 3 ， 所以恰當(dāng)?shù)慕M織和支持醫(yī)院前醫(yī)療是至關(guān)重要的。SAMU勺起源和發(fā)展法國的用于急救的醫(yī)院前急救體系被稱為SAMU ，并且基本上是一種醫(yī)學(xué)的而不是醫(yī)助性的服務(wù)。SAMU 這個組織是在七十年代由一些麻醉醫(yī)師非正式開始的，他們開發(fā)一種概念，即在有急癥時，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)走向病人，而不是相反作法。其結(jié)果，從醫(yī)院派出專門裝備的醫(yī)療組（包括一名麻醉醫(yī)師在內(nèi)）去對有危及生命急癥的創(chuàng)傷病人選行醫(yī)療. SAMU 系統(tǒng)的關(guān)鍵部分還有分派

4、和控制急癥反應(yīng)醫(yī)療組，這項工作也由醫(yī)師來掌管。SAMU 的使命在1986 年，法國政府通過了一項法律，這項法律規(guī)定了SAMU 的特征和使命，并且開始使用了一個全圖性的急癥醫(yī)療電話號碼。這項法律也明確規(guī)定，SAMU 應(yīng)當(dāng)對所有急癥求救電話進行接收和分派，它應(yīng)每天工作24 小時，并且應(yīng)當(dāng)對急癥病人提供盡可能好的醫(yī)療。目前 SAMU 在全法國80 多個地區(qū)性分支機構(gòu)運作，這些分支機構(gòu)在政府的控制下統(tǒng)一運作，在其培訓(xùn)和設(shè)備配備方面也是統(tǒng)一的。在SAMU 這個組織出現(xiàn)以前，法國僅有的醫(yī)院前急診醫(yī)療來自消防隊。這種服務(wù)仍然在提供初級急癥醫(yī)療，主要在農(nóng)村地區(qū)，并且在大的市鎮(zhèn)與 SAMU 并肩工作。SAMU

5、組織一個具體的“SAMU ”，是一個地區(qū)性的組織，它接收周圍地區(qū)的急救電話，并通過許多通常附屬于大醫(yī)院的專門的急救車單位來調(diào)控急救反應(yīng)。SAMU 所控制的急救站被稱為SMUR （移動急救服務(wù)單位），而且每個SMUR 都反過來操縱一輛或一輛以上的急救車（稱為UMH ） ， UMH 是按照移動式加強監(jiān)護病房（MICU ）的要求配備工作人員和設(shè)備的。在大的市鎮(zhèn)，SMUR 和 UMH 是合理分布的，從而在往往是交通阻塞的城市中，將反應(yīng)時間縮短到最短。給SAMU 打電話打給SAMU 分派中心的急救電話（其號碼是一個標(biāo)準(zhǔn)的全國性急救電話號，15） ，可能來自旁觀者、警察、消防隊員和全科醫(yī)師。這些電話被接收

6、后由一個經(jīng)專門訓(xùn)練的接線員（permanenciers）評估，這種接線員能篩除虛假報警并確定打電話人的位置以及急癥的性質(zhì)。電話員為從事這一工作并且有彈性地、不套用固定列出的問題模式，要接受600 小時以上的培訓(xùn)。在詢問最初的詳情后，將電話轉(zhuǎn)接到近處的值班與電話員一同運作的醫(yī)師。這種醫(yī)師是醫(yī)療調(diào)度員，其職責(zé)是作出醫(yī)學(xué)評估， 并對急救電話作出反應(yīng)。醫(yī)療調(diào)度員和接線員在同處于上個調(diào)控室，相互之間既通過語言，也通過計算機控制系統(tǒng)連接。調(diào)度員總的責(zé)任是處理病例、為分派醫(yī)療組發(fā)出指令，并且在任何事件的整個處理過程中都保持控制。對急診電話作出反應(yīng)對急診電話的反應(yīng)可分為幾種可能的分級。最簡單的是對打電話者給予

7、醫(yī)療建議。醫(yī)療調(diào)度員也可決定派出一個急診醫(yī)學(xué)技師（EMT ）組到病人所在地，或派遣一輛私人救護車（在法國最普通的救護車報務(wù)是以這種方式運作的）將病人送到醫(yī)院。調(diào)度員也可要求一位全科醫(yī)師出診到病人家?；旧С郑˙LS）由EMT提供，而這些 EMT大多由消防隊提供。在巴黎，消防服務(wù)是法國軍隊整體的一部分并且按照軍隊系列組織，有專門的BLS 反應(yīng)的運輸工具。然而，無論什么時間，只要調(diào)度員懷疑是一個危及生命的急診，他便迅速派出一個UMH 和完整的醫(yī)療組，這是一個有效的移動ICU （ MICU ） 。他在處理這次急診的整個過程中都與負責(zé)這個MICU 的醫(yī)師保持密切的聯(lián)系。這種將調(diào)控和運作MICU 進

8、行配對的作法是SAMU 的獨特特征。當(dāng)醫(yī)療調(diào)度決定派出一個MICU 時，他還必須選擇最合適的醫(yī)院接納病例并且與即將接收病人的醫(yī)療綱直接聯(lián)系。MICU醫(yī)療組的現(xiàn)場急救處理MICU 的醫(yī)療綱包括一位急救醫(yī)師、一位麻醉護士或接受過高水平氣道和靜脈內(nèi)管理技巧的護士麻醉師和一位經(jīng)過專門培訓(xùn)的駕駛員。指揮這一醫(yī)療組的急救醫(yī)師通常是一位麻醉醫(yī)師或是一位經(jīng)專門的急救醫(yī)學(xué)培訓(xùn)的全科醫(yī)師。這位醫(yī)師協(xié)調(diào)醫(yī)療護理、資源的利用、與SAMU 的醫(yī)療調(diào)度員和EMT 、現(xiàn)場的警察和旁觀者聯(lián)絡(luò)。這種MICU 醫(yī)療組是由專門的救護車、 快速汽車或直升機運送到現(xiàn)場的，這些交通工具都裝備有治療任何急癥的設(shè)備?？焖倨嚭椭鄙龣C用于危及

9、生命的需要分秒必爭的急癥。在法國有300 個 MICU 在運作，但是每個 MICU 所用的設(shè)備及在運送工具內(nèi)部的布局都一樣，并且是由中央的決策來控制。MICU 的設(shè)備車輛內(nèi)的布局是簡單而整齊的。擔(dān)架安裝于中央，這樣允許醫(yī)療組的全體成員易于夠及病人。設(shè)備配備的范圍相當(dāng)于醫(yī)院的一個小型ICU,包括全套氣道管理設(shè)施，包括插管器具和環(huán)狀軟骨甲狀軟骨切開手術(shù)器具及氣管內(nèi)插管成套器具、胸腔引流裝置以及便攜式機械通氣機、復(fù)合心電鏡（ combinedelectrocTrdioscope ）以及除顫儀、靜脈內(nèi)導(dǎo)管和液體、 非損傷性動脈血壓自動監(jiān)測器、一系列靜脈內(nèi)用的藥物及麻醉劑、抗休克褲、固定用的真空床墊以及

10、不同尺寸的夾板。管理策略在 SAMU 進行醫(yī)院前治療的總的目的是穩(wěn)定病人的生命功能以避免大的損傷的惡化以及在將病人運送到醫(yī)院之前進行評價。對病人進行臨床評估，做詳細的體檢，并記錄到病人的醫(yī)院前文件中。對主要創(chuàng)傷進行診斷，并根據(jù)創(chuàng)傷的機制可懷疑其他損傷。這第一次的診斷可能是不確切的，因此只將其作為以后醫(yī)院內(nèi)評價的指導(dǎo)。將這次檢查的結(jié)果轉(zhuǎn)交給醫(yī)學(xué)調(diào)度員，他組織最合適的?？漆t(yī)院，以接收病人，通常越過急診室。要給外傷病例進行固定是最優(yōu)先考慮的，對頸椎進行穩(wěn)定處理、對骨折進行夾扳固定，都是標(biāo)準(zhǔn)操作。在最初評價時，如有明顯的氣道阻塞和呼吸衰竭，則要迅速給病人插管，以高濃度氧進行機械能氣。在法國， 氣管內(nèi)插

11、管仍然是醫(yī)院前氣道管理的黃金標(biāo)準(zhǔn)，因為這樣作可以防止吸入性肺炎。如有必要，可在快速序列誘導(dǎo)麻醉下進行拔管（？原文此處有疑問）。如氣管內(nèi)插管失敗，可保留用喉口氧（laryngeal mask） 。張力型氣胸時，需要經(jīng)皮胸腔穿刺比插入導(dǎo)管引流更經(jīng)常一些。 如疑有低血容量，對所人病人都應(yīng)當(dāng)作靜脈內(nèi)插管，并且必須作補液。一般最喜用腹股溝途徑，并且用大口徑、高流量的靜脈內(nèi)導(dǎo)管。在法國，用于擴容的靜脈內(nèi)液體獨一無工地都是膠體液（明膠或右旋糖酐）。軍隊抗休克褲（MAST ）在特殊情況下，如在骨盆骨折并且有大的腹脖內(nèi)血腫和休克時使用。顱腦外傷的處理有昏迷的頭顱外傷病人應(yīng)當(dāng)接受呼吸.和循環(huán)的支持。對所有CCSv

12、 8的病人都應(yīng)進行快序列插管并用二氧化碳監(jiān)測儀控制潮氣末二氧化碳張力情況下的機械通氣。使神經(jīng)系統(tǒng)損傷減少到最小目的是維持腦血流量和足夠的氧的遞送。使平均動脈壓得到控制，使之在 70 mm Hg ,以改善腦灌注壓。醫(yī)院前麻醉和鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)痛治療常應(yīng)用在急癥發(fā)生的現(xiàn)場。所用的鎮(zhèn)痛劑包括嗎啡、混合的阿片類激動劑/拮抗劑， 如納布啡，和非阿片類化合物。在有肢體骨折的情況下，由經(jīng)過培訓(xùn)的麻醉醫(yī)師常規(guī)地使用局部麻醉以及用利多卡因作足叢或臂叢神經(jīng)阻滯。在處理大的外傷時，全身麻醉有許多優(yōu)點，但只能由經(jīng)過培訓(xùn)的麻醉師來進行。全麻的指征包括解救出陷落的病人、難治的躁動、 以及嚴重的顱腦外傷伴有可能的顱內(nèi)壓增高。對所有的

13、外傷病人都應(yīng)當(dāng)考慮到其胃是完整的（注意反流）以及用琥珀酰膽堿作快速序列誘導(dǎo)。在外傷病人，用手工復(fù)位環(huán)狀軟骨壓迫穩(wěn)定，只在醫(yī)師考慮到發(fā)生進一步頸椎損傷的可能性大于吸入性肺炎的危險時，才使用。全身麻醉需要適合于有低血壓的外傷病人的麻醉藥物，氯胺酮、 依托咪酯和小劑量咪達唑侖是最常用的藥物。由麻醉醫(yī)師或經(jīng)培訓(xùn)的醫(yī)師在現(xiàn)場采取這些措施的成功率很高。在現(xiàn)場的醫(yī)師通過無線電向醫(yī)療管理人員轉(zhuǎn)達對病人的詳細評價。然后將病人轉(zhuǎn)送到指定的醫(yī)院，在那里的外傷治療組已經(jīng)得到SAMU 醫(yī)療高度員的準(zhǔn)確的情況通報，并且準(zhǔn)備好接收病人。如果在地面運送時病人的情況突然惡化，則運送病人的車輛可暫時停下來，使病人重新穩(wěn)定。SAM

14、U勺其他使命對群體事故的處理是SAMU 日常運作的內(nèi)容以外工作之一。這方面的處理是根據(jù)做被為“白色計劃”的應(yīng)付災(zāi)難計劃進行的，包括接到警報后盡快派遣 MICU 到災(zāi)難現(xiàn)場。這項計劃是圍繞創(chuàng)建一種由醫(yī)師管理的現(xiàn)場救助分隊建立的。這項計劃在由SAMU 的快速反應(yīng)組進行早期偵察后即開始。在此分隊中，將病人進行分類，并給予高級生命支持（ALS ） 。對傷員的運送和入院是在與調(diào)度中心密切聯(lián)系的情況下進行的。SAMU 通知的醫(yī)院則等候接收病人。最優(yōu)先處理的病人則被直接送到外科ICU ， 其他病人則被送到急診室。如果一個SAMU 單位不能承擔(dān)面臨的災(zāi)難救助，則可動員外周的SAMU 單位提供幫助。應(yīng)印制出一個

15、詳細的遇難者名單，遞交給衛(wèi)生部和醫(yī)院管理部門。1986 年，在巴黎有166 名恐怖事件受害者（包括16名死亡者）受到了按照白色計劃進行的處理。19881989年，該計劃對三起火車車禍（200名受害者，50名死亡），以及19951996年在恐怖爆炸期間（238名受害者，6名死亡）進行處理。對此計劃的最近的一次使用是在2001年9月份在Toulouse發(fā)生化學(xué)爆炸后，當(dāng)時有數(shù)百人受害并需要住院，有29 人死亡。SAMU 的財政管理SAMU 系統(tǒng)是根據(jù)公立醫(yī)院系統(tǒng)建立的，在SAMU 工作的人員的工資是由公共醫(yī)院經(jīng)費中發(fā)放的。在此系統(tǒng)中工作的麻醉醫(yī)師和急診醫(yī)師以他們的一定時間參與醫(yī)院的業(yè)務(wù)活動。在這個

16、系統(tǒng)中工作的很多醫(yī)師是以部分時間進行工作，并且有在SAMU 以外進行的工作。SAMU 系統(tǒng)是法國公共醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)整體的一部分，它得到各種資金來源的支持，包括醫(yī)療保險、社區(qū)和醫(yī)院管理資金等。從整體上說，SAMU 系統(tǒng)平均每年為一名居民花費的費用大約是3 個法國法郎。MICU 的使用在財務(wù)方面是嚴格控制的。一次 MICU 急診反應(yīng)的平均價格大約是1500 法國法郎（230 歐元） 。在醫(yī)院前急診服務(wù)中SAMUf爭議醫(yī)院前急診處理，特別是對外傷的處理，仍然是一個特別有爭議的問題，這是許多討論和爭論的話題。美國的醫(yī)院前急診醫(yī)療系統(tǒng)是以使用醫(yī)助為主的，而且建立在將傷病員迅速轉(zhuǎn)送到一個專業(yè)化的中心（即所謂

17、的“裝上車就跑”的作法）這種理論基礎(chǔ)上的。但是在一些歐洲的系統(tǒng)中，就地穩(wěn)定病人狀態(tài)是突出的。而一些醫(yī)學(xué)病癥，如冠狀動脈綜合征和心搏停止等可就地即刻治療，如用溶纖（溶栓）療法和除顫等技術(shù)，分析對不同外傷病人采取的措施比較困難，特別是在將美國的和歐洲的實踐相比較時。分析中第一點要考慮的是，所遇到的創(chuàng)傷類型的流行率。刀和槍造成的貫通傷在美國比在歐洲常見得多；在歐洲，以鈍器傷為主。 在有休克的開放性外傷病人中，很多美國的創(chuàng)傷外科醫(yī)師考慮，在醫(yī)院前處理的條件下，靜脈內(nèi)液體療法是無效、耗時，并且有可能使傷情加重。這一觀點已得到了大規(guī)模隨機研究的支持，有一項研究只納入了有低血壓的軀干貫通傷病人，并且看來證實

18、了醫(yī)院前液體負荷療法對轉(zhuǎn)歸和恢復(fù)的不良作用。未接受醫(yī)院前靜脈內(nèi)液體治療的病人的轉(zhuǎn)歸顯然顯著地好（生存率70%對 62%） 。然而，這些結(jié)果未清楚地描述死因，因此可能是某種病例選擇上的偏差。在醫(yī)助開始靜脈內(nèi)導(dǎo)管的放置到靜脈內(nèi)治療取得效果（這都取決于技能和經(jīng)驗）的時間方面也有爭議。但是， 對于一例正在由于未得到控制的出血的病人最佳血壓方面，也有爭議。 很多創(chuàng)傷外科醫(yī)師爭論道，由于為低血容量而發(fā)生低灌注壓的病人，比用擴容劑升高血壓者，發(fā)生后續(xù)出血的可能性較小。現(xiàn)場對呼吸窘迫的穩(wěn)定方面，爭議較少。高效的呼吸管理已顯示是醫(yī)院前穩(wěn)定的一種大的優(yōu)點，無論是在快速轉(zhuǎn)移病人或是現(xiàn)場穩(wěn)定。氣管內(nèi)插管和張力型氣胸的現(xiàn)場減壓，都已顯示能減低創(chuàng)傷中病人早期死亡事件。在法國的研究中，法國醫(yī)院前醫(yī)療組經(jīng)口氣管內(nèi)插管的成功率可達在手術(shù)室內(nèi)取得的成功率，失敗者只有不足1.4。發(fā)生嚴重閉合性顱腦外傷.的病人的最初處理，也需要積極的容量復(fù)蘇，或需要血管活性藥物以保持灌注壓，因為灌注壓與平均動脈壓直接相關(guān)嚴重腦外傷使人體對低血壓的血液動力學(xué)反應(yīng)發(fā)生改變，因為有腦血管自動調(diào)節(jié)的失效