乙類傳染病流行病學(xué)個(gè)案調(diào)查表

1、精品文檔傳染性非典型肺炎病例個(gè)案調(diào)查表國(guó)標(biāo)碼病例編碼1一般情況：1.1姓名：1.2身份證號(hào)碼 :1.3性別：男女1.4年齡(歲)：1.5職業(yè)：1.5.1醫(yī)院工作人員 :醫(yī) 生護(hù) 士護(hù)工檢 驗(yàn)行政管理人員其他1.5.2非醫(yī)院工作者：幼托兒童散居兒童學(xué) 生教 師保育保姆餐飲業(yè)商業(yè)服務(wù)工人民工農(nóng)民牧民漁 ( 船) 民 干部職員離退人員 家務(wù)待業(yè) 其 他1.6現(xiàn)居住地 ( 詳填) ：省市縣（區(qū)）鄉(xiāng)（街道）村1.6.1 聯(lián)系電話1.7工作單位：1.8戶口所在地 ( 詳填 ) ：省市縣（區(qū)）鄉(xiāng)（街道）村1.9發(fā)病時(shí)間：年月日1.10發(fā)病地點(diǎn)：省市縣( 區(qū))1.11初診時(shí)間：年月日1.12初診單位：1.13

2、初次診斷：疑似非典確診非典其它1.14入院時(shí)間：年月日1.15所住醫(yī)院名稱：1.16住院號(hào) :1.17入院診斷：疑似非典確診非典其它臨床表現(xiàn)：2.1發(fā)熱有無2.1.1 體溫 ( 入院時(shí) )2.2咳嗽有無2.3上呼吸道卡他癥狀有無2.4胸悶有無2.5呼吸困難有無2.6腹瀉有無臨床及實(shí)驗(yàn)室檢查：33.1 入院時(shí)白細(xì)胞計(jì)數(shù) :/mm33.1.1 淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)：/mm3.2 胸部線檢查（最近一次檢查結(jié)果）是否有陰影或網(wǎng)狀改變：是否.精品文檔3.3 血清學(xué)檢測(cè)結(jié)果：3.3.1第一份血清 陰性陽性3.3.2第二份血清 陰性陽性3.3.3第三份血清 陰性陽性3.4 病原學(xué)檢測(cè)結(jié)果：陰性陽性流行病學(xué)史調(diào)查：4

3、.1 發(fā)病前 2 周有無外地旅行史：有無如果有 , 請(qǐng)?zhí)顚懴卤?,( 如果無 , 跳轉(zhuǎn)至 4.2)所到地點(diǎn)到達(dá)時(shí)間離開時(shí)間交通工具常去地方備注4.2 如果兩周內(nèi)無外出史 , 則是否到過醫(yī)院 是 否4.2.1是否到過農(nóng)貿(mào)市場(chǎng)是否4.2.2是否到過超市或商場(chǎng)是否4.2.3有無外地人到家中是 否4.3 發(fā)病前 2 周是否與確診非典病例或疑似非典病例接觸：是否若是請(qǐng)?zhí)顚懴卤砘颊咝彰c患者關(guān)系最后接觸時(shí)間接觸方式接觸頻率接觸地點(diǎn)注:1. 與患者關(guān)系 : 家庭成員 同事 社會(huì)交往 共用交通工具 其它接觸方式： 與病人同進(jìn)餐 與病人同處一室 與病人同一病區(qū)與病人共用食具、茶具、毛巾、玩具等 接觸病人分泌物、

4、排泄物等診治、護(hù)理 探視病人 其他接觸接觸頻率描述： 經(jīng)常 有時(shí) 偶爾可能的接觸地點(diǎn)： 家 工作單位 學(xué)校 集體宿舍 醫(yī)院室內(nèi)公共場(chǎng)所其他4.4 發(fā)病后至住院前密切接觸者：4.4.1 家庭、親友主要聯(lián)系人員：姓名年齡住址電話號(hào)碼.精品文檔4.4.2工作單位或主要活動(dòng)場(chǎng)所聯(lián)系人：?jiǎn)挝幻Q地址主要聯(lián)系人電話號(hào)碼4.5 發(fā)病后有無外出旅行史 : 有無地點(diǎn)時(shí)間交通工具班( 車) 次座號(hào)備注轉(zhuǎn)歸與最終診斷情況（隨訪或根據(jù)醫(yī)療報(bào)告完成）：5.1 轉(zhuǎn)歸 :痊愈 死亡若病例死亡 , 則填寫 5.1.15.1.1 病例死亡時(shí)間年月日5.2 出院診斷：疑似非典確診非典其它調(diào)查單位：調(diào)查時(shí)間：年月日調(diào)查者簽名：附:

5、傳染性非典型肺炎病例個(gè)案調(diào)查表填表說明請(qǐng)您用圓珠筆或鋼筆填寫 , 字跡要工整。凡是數(shù)字，都填寫阿拉伯?dāng)?shù)字如：0、 1、 2、3、 。請(qǐng)將所選擇答案的序號(hào)寫在題后的“”內(nèi)。4.使用 6 位國(guó)標(biāo)碼，如吉林省為22 01 0 05.所有涉及日期的填寫到日，如入院時(shí)間為2003 年 4 月 5 日，則在相應(yīng)的欄目中填寫20030405。6 第 1.12 項(xiàng)中初診單位如果是正規(guī)醫(yī)院，應(yīng)詳細(xì)填寫醫(yī)院名稱，如果是個(gè)體診所，應(yīng)注明詳細(xì)地址。第 4.1 及 4.5 項(xiàng)中外地旅行史中所到地方具體填寫到某省份的某城市或某縣。8 第 1.13 、 1.17 、 4.3 及 5.2 項(xiàng)的“非典”是“傳染性非典型肺炎”的

6、簡(jiǎn)稱。.精品文檔傳染性非典型肺炎病例密切接觸者調(diào)查表國(guó)標(biāo)碼病例姓名：病例編碼病例身份證號(hào)碼 :病例所住醫(yī)院：住院號(hào)：接觸者序號(hào)一般情況：1.1 姓名：1.2 身份證號(hào)碼 :1.3性別：男女1.4年齡(歲)：1.5職業(yè)：1.5.1醫(yī)院工作人員 :醫(yī) 生護(hù) 士護(hù) 工檢 驗(yàn) 行政管理人員其他1.5.2非醫(yī)院工作者：幼托兒童散居兒童學(xué) 生教 師保育保姆餐飲業(yè)商業(yè)服務(wù)工人民工農(nóng)民牧民漁 ( 船) 民干部職員離退人員家務(wù)待業(yè)其 他1.6 現(xiàn)居住地 ( 詳填 ) ：省市縣（區(qū)）鄉(xiāng)（街道）村1.6.1 聯(lián)系電話1.7 工作單位：1.8 戶口所在地 ( 詳填 ) ：省市縣（區(qū)）鄉(xiāng)（街道）村1.9 管理方式：家中

7、隔離觀察醫(yī)療機(jī)構(gòu)隔離觀察留驗(yàn)站等地點(diǎn)隔離觀察無隔離觀察1.9.1 開始隔離或醫(yī)學(xué)觀察的時(shí)間 / / 1.10 轉(zhuǎn)歸 :解除隔離轉(zhuǎn)為疑似病例轉(zhuǎn)為確診病例脫離隔離失訪其它1.10.1 若解除隔離，則解除時(shí)間： / / 1.10.2 若轉(zhuǎn)為疑似或確診病例，則是否隔離治療是否( 若否, 跳轉(zhuǎn)至 2)1.10.3 如是，則治療醫(yī)院名稱1.10.4 開始隔離治療時(shí)間 / / 可能的接觸地點(diǎn)：2.1家是否2.2工作單位是否2.3學(xué)校是否2.4集體宿舍是否2.5醫(yī)院是否2.5.1 若是，則醫(yī)院名稱2.6室內(nèi)公共場(chǎng)所是 否2.7飛機(jī)、火車或輪船是 否2.7.1 若是 , 則具體班次.精品文檔醫(yī)務(wù)人員與非典病人接

8、觸方式調(diào)查：3.1診查病人是否3.2護(hù)理病人是否3.3檢驗(yàn)標(biāo)本是否3.4輔助檢查是否3.5接觸病人分泌物、排泄物等是 否3.6氣管插管是否3.7病房及過道打掃是 否3.8探視病人是否3.9去其它醫(yī)院是否3.10 其它方式其他人員與非典病人接觸方式調(diào)查 :4.1與病人同進(jìn)餐是否4.2與病人同處一室是否4.3與病人同一病區(qū)是否4.4與病人共用食具、茶具、毛巾、玩具等是 否4.5接觸病人分泌物、排泄物等 是 否4.6探視病人 是否4.7其他方式5. 最后接觸時(shí)間 : / / 調(diào)查單位：調(diào)查時(shí)間：年月日/調(diào)查者簽名：附:傳染性非典型肺炎病例密切接觸者調(diào)查表填表說明請(qǐng)您用圓珠筆或鋼筆填寫，字跡要工整。凡

9、是數(shù)字，都填寫阿拉伯?dāng)?shù)字如：0、 1、 2、3、 。請(qǐng)將所選擇答案的序號(hào)寫在題后的“”內(nèi)。4.使用 6 位國(guó)標(biāo)碼，如吉林省為 2 201005.所有涉及日期的填寫到日，如 1.10.1項(xiàng)中“解除時(shí)間”為2003 年 4 月 5 日，則在相應(yīng)的欄目中填寫 2 0030405。表中的“疑似病例”及“確診病例”相應(yīng)指“傳染性非典型肺炎疑似病例”及“傳染性非典型肺炎確診病例”。第 1.7 項(xiàng)中 , 若被調(diào)查者為醫(yī)務(wù)工作者 , 則工作單位應(yīng)詳細(xì)填寫至所在科室名稱。第 1.10.3 項(xiàng)中治療醫(yī)院如果是正規(guī)醫(yī)院，應(yīng)詳細(xì)填寫醫(yī)院名稱，如果是個(gè)體診所，應(yīng)注明詳細(xì)地址。第 3 項(xiàng)中所指醫(yī)務(wù)人員不包括指定的非典診治

10、醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員。第 3、4、 5、 6 項(xiàng)中所指“非典”均為“傳染性非典型肺炎”的簡(jiǎn)稱。.精品文檔人禽流感病例個(gè)案調(diào)查表病例類型： (1)確診 （ 2）臨床診斷 （3）疑似國(guó)標(biāo)碼病例編碼1一般情況：1.1姓名：（家長(zhǎng)姓名：）1.2聯(lián)系電話1.3身份證號(hào)碼 : 1.4性別：男女1.5年齡(歲)：1.6職業(yè)：幼托兒童散居兒童學(xué)生教師保育保姆餐飲業(yè)商業(yè)服務(wù)工人民工農(nóng)民牧民漁 ( 船) 民 干部職員離退人員家務(wù)待業(yè)其他1.7工作單位：1.8現(xiàn)住址：省市縣（區(qū)）鄉(xiāng)（街道）村1.9戶 籍：省市縣（區(qū)）鄉(xiāng)（街道）村1.10現(xiàn)患基礎(chǔ)疾病 ( 肺部疾患、糖尿病、高血壓、心臟病、腎病等 )有，病名：無不詳1.11

11、流感疫苗接種史： 有 無 不詳如有，最后一次接種日期：年月日2發(fā)病與就診情況2.1發(fā)病日期：年月日2.2發(fā)病地點(diǎn)：省市縣( 區(qū))2.3就診情況（發(fā)病到調(diào)查時(shí)的診治經(jīng)過）就診日期就診醫(yī)院和科室診斷疾病名稱是否住院2.4入院日期：年月日2.5所住醫(yī)院名稱：2.6住院號(hào) : 2.7入院診斷：確診臨床診斷疑似 （4）2.8報(bào)告日期：年月日臨床表現(xiàn)：3.1首發(fā)癥狀（描述）：3.2發(fā)熱：有，體溫 ( 最高 ) 無3.3咳嗽：有無3.4咳痰：有無3.5鼻塞：有無3.6流涕：有無.精品文檔3.7頭痛：有無3.8咽痛：有無3.9 全身酸痛：有無3.10乏力：有無3.11胸悶：有無3.12氣促：有無3.13呼吸困

12、難：有無3.14腹瀉：有無臨床及實(shí)驗(yàn)室檢查：4.1血常規(guī)：年月日 WBC:109/L ；N%；L %4.2胸部線檢查：年月 日結(jié)果：4.3血清學(xué)和病原學(xué)檢測(cè)：標(biāo)本種類采樣時(shí)間檢測(cè)項(xiàng)目檢測(cè)方法結(jié)果注：標(biāo)本類型包括咽拭子、含漱液、痰、血清、糞便等暴露因素和接觸者情況：5.1 發(fā)病前 1 周內(nèi)是否接觸過禽流感病人和/ 或疑似禽流感病人：是否患者發(fā)病診斷與患者最后接接觸接觸接觸姓名時(shí)間關(guān)系觸時(shí)間方式 *頻率 #地點(diǎn)注 :* 接觸方式：共同進(jìn)餐同處一室同一病區(qū)共用食具、毛巾、玩具等接觸病人分泌物、排泄物等診治、護(hù)理探視病人其他接觸接觸頻率指發(fā)病前一周情況，分為每天、數(shù)次（寫明日期或日期范圍）、僅一次5.

13、2 發(fā)病前 1 周是否去過外地：（ 1）是 （2）否5.2.1具體時(shí)間：年月日5.2.2詳細(xì)地點(diǎn)：省市縣（區(qū)）鄉(xiāng)（街道）村5.2.3當(dāng)?shù)赜袩o禽流感疫情：（ 1）有（ 2）無5.3 環(huán)境狀況調(diào)查5.3.1住宅情況： (1) 居民樓 (2) 合住院落 (3)獨(dú)立房屋 (4)集體宿舍5.3.2居住面積：人均平方米5.3.3開窗通風(fēng)： (1)經(jīng)常(2) 偶而(3) 不開5.3.4如使用空調(diào)，小時(shí)/天5.3.5住宅附近農(nóng)貿(mào)市場(chǎng)：（ 1）有（2）無5.3.6住宅附近禽鳥類動(dòng)物養(yǎng)殖場(chǎng)所：(1) 有，種類：(2)無.精品文檔5.4 飲用水情況5.4.1飲水類型： (1)自來水 (2)深井水 (3)淺井水 (4

14、)河塘水 (5)其他5.4.3用水類型： (1)自來水 (2)深井水 (3)淺井水 (4)河塘水 (5)其他5.5 發(fā)病前一周內(nèi)接觸禽鳥類等動(dòng)物情況：有無接觸動(dòng)物情況接觸方式動(dòng)物接觸來數(shù)病死接觸最后接飼銷購(gòu)?fù)啦杜胧惩嫫涿Q地點(diǎn) *源量數(shù)量頻率 #觸時(shí)間養(yǎng)售買宰殺飪用耍他注： * 接觸地點(diǎn)包括家中、單位、市場(chǎng)、飯店、公園等；接觸頻率填寫發(fā)病前一周情況，分為每天、數(shù)次（寫明日期或日期范圍）、僅一次。5.6 發(fā)病至隔離治療前的密切接觸人員情況接觸者性年與患者關(guān)接觸方住址（或工作單電話姓名別齡系式*位）是否發(fā)病號(hào)碼注 :* 接觸方式：共同進(jìn)餐同處一室同一病區(qū)共用食具、毛巾、玩具等接觸病人分泌物、排泄物

15、等診治、護(hù)理探視病人其他接觸轉(zhuǎn)歸與最終診斷情況：6.1最后診斷：確診臨床診斷排除（其它疾病名）6.2轉(zhuǎn)歸 : 痊愈 死亡 （3）轉(zhuǎn)院（4）其他6.2.1若痊愈，出院日期年月日6.2.2若死亡，死亡日期年月日死亡原因6.2.3若轉(zhuǎn)院，轉(zhuǎn)院日期年月日轉(zhuǎn)往醫(yī)院調(diào)查小結(jié) （診斷、傳染源、傳播途徑、暴露因素、控制措施、需進(jìn)一步開展的調(diào)查或采取的措施等） :.精品文檔炭疸流行病學(xué)個(gè)案調(diào)查表國(guó)標(biāo)碼口口口口口口病例編碼口口口口地區(qū)（市）縣（區(qū)）鄉(xiāng)（農(nóng)場(chǎng)、鎮(zhèn)、街道）1. 一般情況1.1病人姓名1.2性別（1）男 （2）女口1.3年齡（歲）口口1.4民族（1）漢（ 2）少數(shù)民族口1.5職業(yè)（1）農(nóng)民 （2）民工

16、（3）漁民 （ 4）工人 （5）學(xué)生 （ 6）干部職員1.6（7）醫(yī)務(wù)人員 （8）家務(wù)及待業(yè)（ 9）不詳口詳細(xì)地址縣（市、區(qū)）鎮(zhèn)（鄉(xiāng)）村（街道）號(hào)1.7發(fā)病日期年月日1.8發(fā)病地點(diǎn)1.9住院日期年月日1.10住院?jiǎn)挝?.11報(bào)告單位1.12報(bào)告日期年月日1.13死亡日期年月日主要癥狀體征2.1一般癥狀（1）發(fā)熱 （2）頭痛 （ 3）全身不適 （ 4）兩項(xiàng)以上口2.2炭疽癰（1）有（個(gè)數(shù)） （2）天口2.3炭疽癰部位（ 1）手指 （2）手背 （3）上肢 （4）下肢 （5）足背 （ 6）面部（7）其他口2.4炭疽癰屬于 （1）水皰期 （2）結(jié)痂期口2.5惡性水腫（1）有（部位）（ 2）無口2.6胃

17、腸道癥狀（ 1）腹痛、腹瀉（2）嘔吐 （3）血水樣便 （4）急腹癥口2.7呼吸道癥狀（ 1）咳嗽 （2）血痰 （3）胸痛 （4）出血量 ml口口2.8呼吸困難（1）有 （ 2）無口2.9皮膚黏膜發(fā)紺（1）有 （2）無口2.10 最高體溫（）口口口2.11 感染性休克（1）有 （ 2）無口2.12 臨床類型 （1）皮膚型 （2）腸型 （ 3）肺型 （4）其他口2.13 轉(zhuǎn)歸 （1）痊愈 （2）死亡口3.消毒和處理情況（ 1）隨時(shí)消毒（2）終末消毒口4.死尸處理（ 1）消毒 （ 2）焚燒（3）深埋 （ 4）兩項(xiàng)以上口5.在本疫點(diǎn)病例發(fā)病時(shí)間順序笫例6.可能感染來源（1）與病畜接觸和 / 或剝食病死

18、畜 （ 2）加工病死畜皮毛等（3）接觸、吸入炭疽芽胞污染的塵埃（ 4）兩項(xiàng)以上口7.可能感染方式（1）接觸 （2）食人 （ 3）吸入 （4）其他口8.既往炭疸病史（1）有（年月） （2）無口小結(jié).精品文檔調(diào)查者單位調(diào)查者審查者調(diào)查時(shí)間年月日.精品文檔HIVAIDS個(gè)案調(diào)查表國(guó)標(biāo)碼口口口口口口病例編碼口口口口一般情況：1.1個(gè)案編號(hào)口口口口1.2首次確認(rèn)抗體陽性時(shí)間：年月日（或 HIV抗體陽性報(bào)告編號(hào)：)1.3姓名：（若同時(shí)有幾個(gè)名宇，均填上）1.4性別：（ 1）男（ 2）女口1.5年齡（周歲）：（或出生日期：年月）1.6居住地址：市縣（市、區(qū)）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）行政村自然村戶1.7身份證號(hào)碼：口口口口口

19、口口口口口口口口口口口口口1.8民族（1）漢族（2）回族 （3）其他（請(qǐng)注明）：口1.9職業(yè)（1）農(nóng)民（2）工人 （3）個(gè)體商 （4）駕駛員（ 5）娛樂餐飲服務(wù)員（6）無業(yè)（7）干部 （8）其他（請(qǐng)注明）：（9）不詳口1.10文化程度（1）文盲 （2）小學(xué)（ 3）初中（4）高中或中專（5）大?；虼髮W(xué)及以上（ 6）不詳口1.11受教育年限：年口口1.12婚姻狀況 （1）未婚（ 2）已婚或同居（ 3）離異或分居（ 4）喪偶（ 5）不詳口供血史2.1有無獻(xiàn)血（漿）史（1）有（2）無選“（2）無”者，跳至 3.1口2.2獻(xiàn)血類型（1）全血 （ 2）血漿 （3）全血血漿口2.3首次獻(xiàn)血（漿）時(shí)間：年月2

20、.4首次獻(xiàn)血（漿）地點(diǎn)（1）本縣 （ 2）本市 （3）本省 （ 4）外省口2.5最近一次獻(xiàn)血（漿）時(shí)間：年月2.6最近一次獻(xiàn)血（漿）地點(diǎn)（ 1）本縣 （2）本市 （ 3）本省 （4）外省口受血和血液制品史3.1有無受血史（1）有（ 2）無選 “（2）無 ”者，跳至 4.1口3.2首次受血時(shí)間：年月3.3首次受血地點(diǎn)：3.4最近一次受血時(shí)間：年月3.5最近一次受血地點(diǎn)3.6有無使用過血液制品（ 1）有（2）無口3.7最近一次使用血液制品時(shí)間：年月性行為4.1有無性病史（ 1）有（2）無口4.2有無嫖娼或賣淫史（ 1）有（2）無口4.3除配偶外，有無其他性伴（1）有（2）無選“（2）無 ”者，跳至

21、 5.1口4.4性伴為（ 1）同性（2）異性 （3）雙性（同性和異性）口4.5性伴數(shù)（除配偶以外的數(shù)目）：人口口4.6性伴來自何地（ 1）本省 （2）外省 （3）不詳口4.7是否使用避孕套（ 1）從不用 （ 2）偶爾用 （3）每次都用 （ 4）拒絕回答口5. 吸毒行為5.1是否吸過毒（ 1）是 （ 2）否 （3）拒絕回答選 “（ 2）無 ”者，跳至 6.1口.精品文檔5.2開始吸毒時(shí)間：年月5.3目前吸毒方式（ 1）口吸（2）靜脈注射 （3）口吸和靜脈注射口5.4開始靜脈注射吸毒時(shí)間：年月5.5是否與他人共用注射器靜脈吸毒（1）經(jīng)常（2）偶爾 （3）從不口就醫(yī)及其他行為6.1有無手術(shù)史（ 1）

22、有（2）無選“（ 2）無 ”者，跳至 6.4口6.2最近一次手術(shù)時(shí)間：年月6.3實(shí)施手術(shù)的醫(yī)院是（ 1）鄉(xiāng)級(jí) （2）縣級(jí) （3）市級(jí) （4）省級(jí)口6.4是否拔過或修補(bǔ)過牙齒（1）是 （2）否 選“（2）否”者，跳至 6.7口6.5最近一次拔牙或修補(bǔ)牙齒的時(shí)間：年月6.6最近一次拔牙或修補(bǔ)牙齒的地點(diǎn)（1）私人診所（ 2）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（ 3）縣級(jí)或以上醫(yī)院口6.7有無文身（1）有（2）無口6.8有無穿耳洞（1）有（2）無口6.9其他（注明）：臨床癥狀7.1 目前的臨床表現(xiàn)及首次出現(xiàn)相關(guān)臨床癥狀的時(shí)間7.2 有無下列癥狀或疾病7.2.1進(jìn)行性體重下降 10（1）有 （2）無口7.2.2持續(xù)或間歇性腹瀉

23、至少一個(gè)月（1）有 （2）無口7.2.3發(fā)燒（間歇或持續(xù)）至少一個(gè)月（1）有 （2）無口7.2.4口腔炎癥或潰瘍（1）有 （2）無口7.2.5持續(xù)性全身淋巴結(jié)腫大（1）有 （2）無口7.2.6持續(xù)咳嗽一個(gè)月以上（1）有 （2）無口7.2.7單純皰疹或帶狀皰疹慢性反復(fù)發(fā)作（1）有 （2）無口7.2.8全身瘙癢性皮疹（1）有 （2）無口7.2.9婦女浸潤(rùn)性宮頸癌（1）有 （2）無口7.2.10反應(yīng)遲鈍或癡呆（1）有 （2）無口7.2.11運(yùn)動(dòng)神經(jīng)功能障礙（排除外傷等與HIV無關(guān)因素）（1）有 （ 2）無口7.2.12反復(fù)感染（1）有 （2）無口7. 2.13兒童生長(zhǎng)發(fā)育遲緩（1）有 （2）無口7.

24、2.14結(jié)核（1）有 （2）無口體格檢查8.1身高：cm口口口8.2體重：kg口口8.3體重指數(shù)（1）消瘦 （2）正常 （ 3）超重 （4）肥胖口體重指數(shù)體重（ kg） / 身高 (m) 2（評(píng)價(jià)： 20消瘦； 20-23.9 正常； 24-27.9 超重； 28肥胖）8.4一般狀況（1）較好 （2）中等 （ 3）較差口.精品文檔8.5 皮疹（1）斑疹 （2）丘疹 （ 3）皰疹 （4）玫瑰疹 （5）其他 :（6）無口8.6皮膚紫癜（1）有 （ 2）無口8.7皮膚感染（1）有 （ 2）無口8.8診斷（1）HIV感染 （2）ARC（艾滋病相關(guān)綜合征）（3）AIDS口8.9是否死亡（1）是 （ 2）

25、否口8.10 死亡日期 :年月8.11 直接死因 :配偶或性伴基本情況9.1 配偶或性伴姓名 :9.2配偶或性伴性別（ 1）男 （2）女口9.3配偶或性伴年齡：周歲（或出生日期：年月）9.4配偶或性伴民族（1）漢族 （2）回族 （ 3）其他：口9.5配偶或性伴職業(yè)（1）農(nóng)民 （2）工人 （ 3）個(gè)體商 （4）駕駛員9.6（ 5）娛樂餐飲服務(wù)員 （ 6）無業(yè) （ 7）干部 （ 8）其他 （9）不詳口配偶或性伴是否有以下暴露因素。9.6.1口吸藥癮（1）是 （ 2）否口9.6.2靜脈藥癮（1）是 （ 2）否口9.6.3賣淫或嫖娼（1）是 （ 2）否口9.6.4多性伴（1）是 （ 2）否口9.6.5

26、性病病人（1）是 （ 2）否口9.6.6是否有供血（漿）史（ 1）是 （2）否口9.6.7是否受血或輸注血液制品（1）是 （2）否口9.6.8其他：9.6.9配偶或性伴侶是否抗體檢測(cè)（1）是（2）否選“（2）否 ”者 跳至 10.1口9.6.10 性伴或配偶檢測(cè)結(jié)果（1）陰性 （2）陽性 （3）可疑 （ 4）不詳口9.6.11 配偶或性伴檢測(cè)時(shí)間：年月9.6.12 配偶或性伴 HIV抗體陽性報(bào)告編號(hào)：子女情況10 1有無子女（1）有 （ 2）無 選“（2）無 ”者，跳至 10.9口10.2最小子女的年齡為：周歲（出生日期：年月）10.3最小子女性別（ 1）男 （ 2）女口10.4子女有無進(jìn)行

27、HIV抗體檢測(cè) （1）有 （ 2）無 選“（ 2）無 ”者，跳至 10.9口10.5子女檢測(cè)結(jié)果（ 1）陰性 （2）陽性 （3）可疑口10.6子女檢測(cè)時(shí)間：年月10.7子女 HIV抗體陽性報(bào)告編號(hào)：10.8個(gè)案表報(bào)告日期：年月10.9若送檢者為兒童（ 15歲），母親有無 HlV或AIDS（1）有 （ 2）無口10.10母親檢測(cè)時(shí)間：年月10.11母親 HIV抗體陽性報(bào)告編號(hào)：10.12個(gè)案表報(bào)告日期：年月調(diào)查者單位：調(diào)查者：審核者：調(diào)查時(shí)間：年月日.精品文檔經(jīng)糞一口途徑傳播的病毒性肝炎個(gè)案調(diào)查表國(guó)標(biāo)碼口口口口口口病例編碼口口口口一般情況 1.1 患者姓名1.2 家長(zhǎng)姓名1.3性別 （ 1）男

28、（ 2）女口1.4年齡（歲）1. 5 患者職業(yè)（ 1）干部 （2）工人 （3）農(nóng)民 （4）學(xué)生 （5）教師 （ 6）個(gè)體戶（7）醫(yī)護(hù) （8）獻(xiàn)血員 （9）其他口6 單位：1.7 集體居住地址：1.8 家庭住址：9 聯(lián)系電話：1.10 聯(lián)系人：發(fā)病倩況2.1發(fā)病日期：口口口口口口口口2.2就診日期：口口口口口口口口2.3住院日期：口口口口口口口口2.4就診單位：2.5臨床表現(xiàn)2.5.1納差（1）有 （2）無口2.5.2厭油（1）有 （ 2）無口2.5.3惡心（1）有 （ 2）無口2.5.4嘔吐（1）有 （ 2）無口2.5.5腹痛（1）有 （ 2）無口2.5.6頭痛（1）有 （ 2）無口2.5.7

29、鞏膜黃染（1）有 （ 2）無口2.5.8尿黃（1）有 （ 2）無口2.5.9皮膚黃染（1）有 （ 2）無口2.5.1口發(fā)熱（1）有 （ 2）無口2.5.11 體溫2.5.12 其他癥狀（1）有：（2）無口2.6 診斷依據(jù)2.6.1癥狀體征（1）有 （ 2）無口2.6.2肝功能（1）正常 （2）異常 （ 3）未做口2.7 病毒感染標(biāo)志（1）抗 -HAV IgM陽性 （ 2）抗 - HAV IgM 陽性口2.8 甲肝疫苗注射史（1）有 （ 2）無 （3）不詳口2.8.1注射年月：（mmdd yy）2.8.2注射單位：流行病學(xué)調(diào)查（發(fā)病前 15-75 天） 3.1 進(jìn)食冷飲史.精品文檔3.1.1 冷

30、飲種類及品名：3.1.2 進(jìn)食頻次數(shù)量：3.2 零食嗜好3.2.1 種類及品名：3.2.2 購(gòu)買地點(diǎn)或店名：3.2.3 迸食頻次數(shù)量：3.3 在外就餐史3.3.1集體就餐方式：3.3.2集體就餐日期：口口口口口口口口3.3.3集體就餐人數(shù)：口口口3.3.4發(fā)病人數(shù)：口口口3.3.5攤點(diǎn)地址或飯店名稱：3.3.6就餐頻次：3.3.7攤點(diǎn)進(jìn)食品種：3.3.8使用餐具：3.3.9餐具消毒情況：3.4 生吃瓜菜史3.4.1瓜菜品名：3.4.2洗滌方式（1）水沖 （2）用手或手帕擦抹（3）其他口3.4.3消毒（1）有（2）無口3.5 飲用水倩況3.5.1主要水源：3.5.2消毒（1）有（2）無口3.5.

31、3喝生水（1）有（2）無口3.5.4頻次：3.5.5每次飲量：3.6 外出史3.6.1 地點(diǎn)：3.6.2 日期：3.7 傳染源接觸史3.7.1與病人關(guān)系：3.7.2接觸日期（起止）：3.7.3接觸程度：3.7.4接觸方式（1）飲食 （2）同住 （ 3）同玩 （4）護(hù)理 （ 5）其他方式口小結(jié)調(diào)查者單位：調(diào)查者：審查者：調(diào)查時(shí)間：年月日.精品文檔經(jīng)體液一皮膚（黏膜）傳播病毒性肝炎病人個(gè)案調(diào)查表國(guó)標(biāo)碼口口口口口口病例編碼口口口口患者惰況1.1患者姓名：1.2戶主姓名：1.3家庭住址：1.4患者性別（ 1）男（2）女口1.5患者年齡（歲）：口口1.6與戶主關(guān)系（ 1）戶主 （2）夫妻 （3）父子 （

32、4）父女 （5）母子（ 6）母女（7）兄弟姐妹 （8）其他口1.7患者職業(yè)（ 1）干部 （2）工人 （3）農(nóng)民 （4）學(xué)生 （5）教師（ 6）個(gè)體戶（7）醫(yī)護(hù) （ 8）獻(xiàn)血員 （9）其他口1.8患者文化程度（ 1）文盲 （2）小學(xué) （3）中學(xué)或中專（ 4）大專 （5）大學(xué)及以上口1.9婚姻狀況（ 1）己婚 （2）未婚 （3）喪偶口結(jié)婚時(shí)間年月1.10乙肝疫苗接種史（ 1）有（2）無（3） 不清楚口1.11乙肝疫苗接種時(shí)間第一針年月第二針年月 第三針年月1.12初次發(fā)病時(shí)間年月日1.13首次就診時(shí)間年月日1.14本次就診單位（ 1）省級(jí) （2）地（市）級(jí) （ 3）縣（區(qū)）級(jí)（ 4）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）級(jí)（5

33、）村級(jí)口1.15診斷依據(jù)1.15.1 癥狀體征（ 1）有（2）無口1.15.2 肝功能（ 1）正常 （2）異常 （3）未做口1.15.3 病毒感染標(biāo)志（ 1） HBsAg陽性 （ 2） HBeAg陽性 （3）抗 -HBc陽性（ 4）HCV-RNA陽性（ 5）抗 -HCV IgM陽性（6） HDAg陽性（ 7） HDV-RNA陽性（ 8）抗 -HDV IgM 陽性（9）未檢測(cè)口1.16本次發(fā)病前是否是乙肝病毒攜帶者（1）是 （2）不是 （ 3）不清楚口1.17本次發(fā)病前是否是丙肝病毒攜帶者（1）是 （2）不是 （ 3）不清楚口l.18 本次發(fā)病前是否是丁肝病毒攜帶者（1）是 （2）不是 （ 3）

34、不清楚口以下項(xiàng)目?jī)H調(diào)查既往無乙肝、丙肝、丁肝病史的初次發(fā)病的病人有關(guān)因素調(diào)查2.1 接受醫(yī)疔服務(wù)情況 （發(fā)病前 1個(gè)月至半年內(nèi)）2.1.1 住院（ 1）有（ 2）無口2.1.1.1住院時(shí)間年月日2.1.1.2出院時(shí)間年月日2.1.1.3醫(yī)療單位（1）省級(jí)（ 2）地（市）級(jí)（3）縣（區(qū)）級(jí) （ 4）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）級(jí)口2.1.1.4住院科室（1）內(nèi)科（ 2）外科（ 3）婦產(chǎn)科（ 4）小兒科（ 5）傳染科（ 6）其他口2.1.2 手術(shù)（1）有（ 2）無口2.1.2.1何種手術(shù) :.精品文檔2.1.2.2手術(shù)時(shí)間 :年月2.1.2.3手術(shù)單位（1）省級(jí)（ 2）地（市）級(jí)（3）縣（區(qū)）級(jí) （ 4）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）級(jí)口

35、2.1.3受血史（1）有（ 2）無口2.1.3.1受血次數(shù)次2.1.3.2累計(jì)受血量 :ml2.1.3.3受血起止時(shí)間 :年月日至年月日2.1.3.4醫(yī)療單位（1）省級(jí)（ 2）地（市）級(jí)（3）縣（區(qū)）級(jí) （ 4）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）級(jí)口2.1.4獻(xiàn)血史（1）有（ 2）無口2.1.4.1獻(xiàn)血次數(shù) :次2.1.4.2獻(xiàn)血單位 :2.1.4.3獻(xiàn)血類型（1）獻(xiàn)全血 （2）獻(xiàn)血漿 （ 3）兩者均獻(xiàn)口2.1.5靜脈輸液（1）有（2）無口醫(yī)療單位（1）省級(jí)（2）地（市）級(jí) （3）縣（區(qū)）級(jí)（4）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）級(jí)（5）村（個(gè)體）口2.1.6針灸治療（1）有（2）無口2.1.6.1醫(yī)療單位（1）省級(jí)（2）地（市）級(jí) （3）縣（

36、區(qū)）級(jí)（4）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）級(jí)（5）村（個(gè)體）口2.1.7肌肉、靜脈注射（1）有（ 2）無口2.1.7.1一次性注射器（1）是（ 2）否（3）不清楚口2.1.7.2一人一針一管（1）是（ 2）否（3）不清楚口2.1.7.3醫(yī)療單位（1）省級(jí)（2）地（市）級(jí) （3）縣（區(qū)）級(jí)（4）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）級(jí)（5）村（個(gè)體）口2.1.8預(yù)防接種（1）有（2）無口2.1.8.1一次性注射器（1）是（2）否（3）不清楚口2.1.8.2一人一針一管（1）是（2）否（3）不清楚口2.1.8.3接種單位 （1）省級(jí)（2）地（市）級(jí)（3）縣（區(qū)）級(jí)（4）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）級(jí)（5）村（個(gè)體）口2.1.9拔牙（1）有（2）無口2.1.9.1拔牙次

37、數(shù) :次2.1.9.2拔牙時(shí)間 :年月日2.1.9.3拔牙單位 （1）省級(jí)（2）地（市）級(jí)（3）縣（區(qū)）級(jí)（4）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）級(jí)2.2 家庭接觸情況（5）村（個(gè)體）口2.2.1家庭內(nèi)乙肝病人或 HBV攜帶者（1）有（ 2）無（3）不清楚口與患者關(guān)系（1）父子 （2）母子 （3）夫妻 （ 4）兄弟姐妹 （5）其他口2.2.2共用牙刷（l ）有（ 2）無口2.2.3共用刷牙杯（1）有（ 2）無口2.2.4共用剃刀（1）有（ 2）無口2.2.5家庭成員中痔瘡患者（ 1）有（2）無口2.2.6月經(jīng)血污染物品（ 1）有（2）無口3 其他2.3.1理發(fā)時(shí)刮面（1）有（ 2）無口2.3.2文眉（1）有（ 2）無口

38、.精品文檔2. 3.3 文身（1）有（ 2）無口調(diào)查者單位：調(diào)查者：審查者：調(diào)查時(shí)間：年月日.精品文檔急性弛緩性麻痹病例個(gè)案調(diào)查表填報(bào)單位編號(hào)a.病例編號(hào)：TlA口口口口口口口口口口口b.調(diào)查日期：年月日TlB口口/口口/口口c.調(diào)查單位（ 1）縣級(jí)（2）地級(jí) （3）省級(jí)TIC口調(diào)查人：基本情況病人姓名：b.性別（ 1）男（2）女T2B口c.民族：T2C口口d.出生日期（公歷）：年月日T2D口口/口口/口口e.如無出生日期，年齡：歲月居住狀況（ 1）散住 （2）集體（托、幼、學(xué)校） （3）流動(dòng)人口（4）其他（請(qǐng)注明）：9.不詳T2H口病人詳細(xì)地址：家長(zhǎng)姓名：家長(zhǎng)工作單位：家長(zhǎng)電話號(hào)碼：k.病例

39、報(bào)告單位級(jí)別（ 1）村級(jí)（2）鄉(xiāng)級(jí) （ 3）縣級(jí)（4）地級(jí) （ 5）省級(jí)T2M口病例報(bào)告單位名稱：m. 病例報(bào)告日期：年月日T2O口口 / 口口 / 口口臨床癥狀和體征麻痹出現(xiàn)前癥狀a.發(fā)熱（1）有 （ 2）無 （9）不知道T3A口b.腹瀉（1）有 （ 2）無 （9）不知道T3D口c.頸項(xiàng)強(qiáng)直（1）有 （ 2）無 （9）不知道T3E口d. 肌肉疼痛（1）有 （ 2）無 （9）不知道T3F口e. 3 天內(nèi)注射史（1）有 （ 2）無T3Nl口f麻痹出現(xiàn)日期：年月日T3R口口 / 口口 / 口口麻痹部位及程度g 左上肢（1）不能運(yùn)動(dòng)（ 2）輕微運(yùn)動(dòng)（3）能水平運(yùn)動(dòng)（4）能垂直運(yùn)動(dòng)（5）能抵抗外力運(yùn)動(dòng)

40、（ 6）正常運(yùn)動(dòng)（ 9）不詳T3G口h.右上肢1.2.3.4.5.6.9（與 3g左上肢編碼相同）T3H口i.左下肢1.2.3.4.5.6.9（與 3g左上肢編碼相同）T3I口右下肢 1. 2.3.4.5.6.9（與 3g左上肢編碼相同）T3J口k.呼吸困難（1）嚴(yán)重（2）中等 （ 3）輕微（4）正常T3K口1.肢體感覺障礙（1）有（2）無（ 9）不詳T3N2口.精品文檔m. 大小便失禁（1）有（2）無T3N3口n. 巴彬斯基反射（1）有（2）無（ 9）不能判斷T3P口o. 踝陣攣（1）有（2）無（ 9）不能判斷T3N4口p. 深部腱反射（1）消失（2）減弱 （ 3）正常 （4）亢進(jìn)（ 9）不

41、能判斷T3Q口q. 最初麻痹時(shí)伴發(fā)熱（1）有（ 2）無（9）不詳T3S口麻痹后就診情況（含本次就診）a. 就診次數(shù)（1）1次（2）2次（3）3次（4） 3次T4Nl口b. 本次就診日期：年月日T4N2口口/口口/口口c. 本次就診的診斷結(jié)果（1）AFP （2）非 AEP （ 9）無臨床診斷T4N3口d. 麻痹后第一次就診1）就診單位 1.村級(jí)衛(wèi)生所 2.鄉(xiāng)級(jí)醫(yī)院 3. 縣級(jí)醫(yī)院 4. 地區(qū)級(jí)醫(yī)院 5 省級(jí)醫(yī)院T4Al 口2）就診日期：年月日T4A2口口/口口/口口3）診斷結(jié)果（1） AFP（ 2）非 AFP （9）不詳T4A3口4）是否報(bào)告（1）是（ 2）否T4N4口麻痹后第一次到縣及縣級(jí)以上

42、醫(yī)院就診1）就診日期：年月日T4N5口口/口口/口口2）診斷結(jié)果（ 1） AFP （ 2）非 AFP （9）不詳T4N6口3）是否報(bào)告（ 1）是 （2）否T4N7口如住院治療1）醫(yī)院類別 1. 村級(jí)衛(wèi)生所 2. 鄉(xiāng)級(jí)醫(yī)院 3. 縣級(jí)醫(yī)院 4. 地區(qū)級(jí)醫(yī)院 5. 省級(jí)醫(yī)院 T4El 口2）醫(yī)院名稱：3）病案編號(hào)：初步調(diào)查結(jié)果a. 是否是 AFP病例1.是 2.否T5A口1）如是1.脊髓灰質(zhì)炎2.吉蘭一巴雷綜合征3.橫貫性脊髓炎4.創(chuàng)傷性神經(jīng)炎5.其他（請(qǐng)注明）9. 待查T5B口2）如否1.外傷2.肌肉疼痛不能行走3.痙攣性麻痹4.骨關(guān)節(jié)病6.5.其他：T5C口免疫史a. 累計(jì)服脊髓灰質(zhì)炎疫苗次數(shù)

43、：次（ 99. 不詳）T7A口口b. 服苗依據(jù)1.接種卡2.接種證 3.詢問T7Nl口C.最近一次服苗1）日期：年月日T7N2口口/口口/口口2）服苗形式 1.常規(guī)免疫 2.強(qiáng)化免疫 3.其他：9.不詳T7N3口d未全程免疫的主要原因1.未接到通知2.生病不能接種3. 無接種人員4. 家長(zhǎng)拒絕5. 其他：9.不詳T7I口7.實(shí)驗(yàn)室資料a. 第一份糞便標(biāo)本1）采集日期：年月日T9Al口口/口口/口口2）采集人姓名：3）采集人單位：4）省級(jí)實(shí)驗(yàn)室收到糞便日期：年月日T9ANl口口/口口/口口5）標(biāo)本是否帶冰運(yùn)送1.是2. 否T9AN2口.精品文檔6）標(biāo)本狀態(tài)1.好2.差T9AN3口7）標(biāo)本量約克，

44、 99. 不詳T9AN4口口8）是否進(jìn)行病毒分離1.是2.否T9AN5口9）標(biāo)本接種日期：年月日T9AN6口口/口口/口口10）是否進(jìn)行脊髓灰質(zhì)炎病毒分離分型1.是2.否T9AN7口11） I 型病毒 1.是 2.否T9A4口12）型病毒 1.是 2.否T9A5口13）型病毒1.是 2.否T9A6口14）其他腸道病毒1.是 2.否T9A7口15）檢驗(yàn)結(jié)果報(bào)告日期：年月日T9AN8口口/口口/口口16）國(guó)家實(shí)驗(yàn)室收到分離物日期：年月日T9AN9口口/口口/口口17）收到國(guó)家實(shí)驗(yàn)室結(jié)果日期：年月日T9ANl口口/口口/口口b. 第二份糞便標(biāo)本1）采集日期：年月日T9Bl口口/口口/口口2）采集人姓

45、名：3）采集人單位：4）省級(jí)實(shí)驗(yàn)室收到糞便日期：年月日T9BNl口口/口口/口口5）標(biāo)本是否帶冰運(yùn)送1.是 2.否T9BN2口6）標(biāo)本狀態(tài)1.好 2.差T9BN3口7）標(biāo)本量約克， 99.不詳T9BN4口8）是否進(jìn)行病毒分離（ 1）是 （2）否T9BN5口9）標(biāo)本接種日期：年月日T9BN6口口/口口/口口10）是否進(jìn)行脊髓灰質(zhì)炎病毒分型1. 是2.否T9BN7口11） I 型病毒（1）是 （2）否T9B4口12）型病毒（1）是 （2）否T9B5口13）型病毒（1）是 （2）否T9B6口14）其他腸道病毒（1）是 （2）否T9B7口15）檢驗(yàn)結(jié)果報(bào)告日期：年月日T9BN8口口/口口/口口16）國(guó)

46、家實(shí)驗(yàn)室收到分離物日期：年月日T9BN9口口/口口/口口17）收到國(guó)家實(shí)驗(yàn)室結(jié)果日期：年月日T9BNl0口口/口口/口口國(guó)家實(shí)驗(yàn)室鑒定結(jié)果1）毒株性質(zhì)I 型脊髓灰質(zhì)炎野病毒1.是 2.否T9CN1口型脊髓灰質(zhì)炎野病毒1.是 2.否T9CN2口型脊髓灰質(zhì)炎野病毒1.是 2.否T9CN3口I 型脊髓灰質(zhì)炎疫苗病毒1.是 2.否T9cN4口型脊髓灰質(zhì)炎疫苗病毒1.是 2.否T9CN5口型脊髓灰質(zhì)炎疫苗病毒1.是 2.否T9CN6口其他腸道病毒1.是 2.否T9CN7口待定1.是 2.否T9CN8口2）國(guó)家級(jí)實(shí)驗(yàn)室鑒定報(bào)告日期：年月日T9CN9口口 / 口口 / 口口8. 最后診斷及分類（省疾病控制中

47、心填寫）T11A口1. 脊髓灰質(zhì)炎確診病例2.脊髓灰質(zhì)炎排除病例3.脊髓灰質(zhì)炎臨床符合病例4待定.精品文檔如為脊髓灰質(zhì)炎臨床符合病例，依據(jù)1）無合格糞便標(biāo)其或無標(biāo)本（1）是 （2）否T11N1口2）發(fā)病 60天后無其他病因仍殘留麻痹（1）是 （2）否TllB5口3）病例失訪（1）是 （2）否TllB6口4）病例死亡（1）是 （2）否TllB7口5）省級(jí)專家診斷小組認(rèn)定（1）是 （2）否TllN2口b. 如為排除病例1）病毒學(xué)分類依據(jù)1. 合格糞便標(biāo)本， 脊髓灰質(zhì)炎病毒分離陰性2、臨床不懷疑為脊髓灰質(zhì)炎（省級(jí)專家小組認(rèn)定）T11D口為脊髓灰質(zhì)炎（省級(jí)專家小組認(rèn)定）貫性脊髓炎 3創(chuàng)傷性神經(jīng)2）臨床

48、分類1.吉蘭 - 巴雷（格林 - 巴利）綜合征2.橫貫性脊髓炎 3.創(chuàng)傷性神經(jīng)炎4. 其他：T11N4口炎 4. 其他（請(qǐng)注明） - 1本土脊灰野病毒病例 2. 輸入脊灰野病毒c. 如為脊髓灰質(zhì)炎確診病病例， 依據(jù)： 1.本土脊灰野病毒病例2.輸入脊灰野病毒病例3. 輸入脊灰野病毒再傳病例4. 待定T11N3口省級(jí)疾病頇防控制中心收到本表的時(shí)間：年月日T0口口/口口/口口單位負(fù)責(zé)人（簽字）：，填表人：，報(bào)告日期：年月日.精品文檔急性弛緩性麻痹病例麻痹60天后隨訪調(diào)查表填報(bào)單位：編號(hào)a. 病例編號(hào)：TlA口口口口口口口口口口口基本情況a.病人姓名：b.性別1.男2.女T2B口C. 出生日期：年月

49、日T2D口口 / 口口/ 口口病人詳細(xì)住址：麻痹 60天后隨訪a.是否進(jìn)行病例隨訪1.是 2.否Tl0A口b.隨訪單位1.縣級(jí) 2.地區(qū)級(jí)3. 省Tl0B口C. 隨訪日期：年月日Tl0C口口/口口/口口d.隨訪名人名稱：Tl口 E 口e.病例死亡1.是 2.否T10E口f.病例失訪1.是 2.否Tl0N1口g.是否殘留麻痹，麻痹部位1.是 2.否T10G口h.左上肢1.不能運(yùn)動(dòng)2. 輕微運(yùn)動(dòng)3.能水平運(yùn)動(dòng) 4.能垂直運(yùn)動(dòng)5能抵抗外力運(yùn)動(dòng)6. 正常運(yùn)動(dòng)Tl0G1口i.右上肢 1.2.3.4.5.6（與 9h左上肢編碼相同）Tl0G2口j.左下肢 1.2.3.4.5.6（與 9h左上肢編碼相同）T

50、l0G3口k.右下肢 1.2.3.4.5.6（與 9h左上肢編碼相同）Tl0G4口l.肢體感覺障礙（1）有（2）無（3）不知道Tl0N2口部位 :m. 如有大小便失禁，持續(xù)時(shí)間：天Tl0N3口n.巴彬斯基反射1.有2.無 9.不能判斷Tl0H口o.踝陣攣1.有2.無 9.不能判斷Tl0N4口p.肌肉萎縮1.有2.無 9.不能判斷Tl0N5口部位 :q.深部踺反射異常1.是2.否 9.不能判斷Tl0N6口如果異常跟腱1.消失2.減弱3.正常4.亢迸9.不詳Tl0N7口膝1.消失2.減弱3.正常4.亢進(jìn)9.不詳Tl0N8口肱二頭肌1.消失2.減弱3.正常4.亢進(jìn)9.不詳Tl0N9口r.行走能力1.

51、不能行走 2.協(xié)助下行走 3.不需協(xié)助但跛行 4. 未到行走年齡，不能判斷5. 正常行走 9.不詳Tl0K口s.檢查醫(yī)師1.防疫站醫(yī)師2.兒科醫(yī)師 3. 神經(jīng)科醫(yī)師4. 其他（請(qǐng)注明）Tl0L口t.隨訪表送達(dá)省疾病預(yù)防控制中心日期：年月日Tl0M口口/口口/口口單位負(fù)責(zé)人（簽宇） :填表人 :報(bào)告日期：年月日.精品文檔疑似麻疹病例個(gè)案調(diào)查表省地縣鄉(xiāng)村國(guó)標(biāo)碼口口口口口口病例編碼口口口口一. 病例調(diào)查情況1.報(bào)告日期：年月日口口口口口口口口2.調(diào)查日期：年月日口口口口口口口口3.病例姓名：，聯(lián)系人姓名：4.性別 1.男2. 女9.不詳口居住地址：6.是否為流動(dòng)人口1.是 2.否9.不詳口如果是，則

52、來自哪個(gè)省：口口口口口口7.出生日期：年月日（或年齡歲或月齡）口口口口口口口口8.出疹出疹日期：年月日口口口口口口口口9.發(fā)熱發(fā)熱日期：年月日口口口口口口口口10.咳嗽1.是 2.否 9.不詳口11.卡他癥狀 1.是 2.否 9.不詳口12.眼結(jié)膜炎 1.是 2.否 9.不詳口13.是否死亡 1.是 2.否 9.不詳口14.是否接種過麻疹疫苗1.是 2. 否 9，不詳口如果接種過，則a.免疫史來源1.接種證 2.接種卡 3.家長(zhǎng)回憶 9.其他口b.接種劑次1.1劑2.2劑3.2劑以上 9.不詳口C. 最后一劑接種時(shí)間：年月日口口口口口口口口15.是否暴發(fā)1.是2.否9.不詳口16.是否采集標(biāo)本

53、1.是（填寫實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)部分）2. 否（到笫三項(xiàng)）口二.實(shí)驗(yàn)室撿測(cè)17.采集血標(biāo)本1.是2.否 （到第 20項(xiàng)）口a. 實(shí)驗(yàn)室級(jí)別1.省級(jí) 2.地市級(jí)口b. 采集日期：年月日口口口口口口口口C.收到標(biāo)本日期：年月日口口口口口口口口d. 標(biāo)本狀況1.合格 2.不合格9.不詳口e. 實(shí)驗(yàn)室結(jié)果麻疹 IgMl.陽性 2. 陰性 3. 待定口風(fēng)疹 IgMl.陽性 2. 陰性 3. 待定口f. 實(shí)驗(yàn)室報(bào)告結(jié)果日期：年月日口口口口口口口口g. 是否送上級(jí)實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)1.是 2.否口如果是，為哪級(jí)實(shí)驗(yàn)室1.省級(jí) 2. 國(guó)家級(jí) 3. 其他實(shí)驗(yàn)室口上級(jí)實(shí)驗(yàn)室結(jié)果麻疹 IgMl.陽性 2.陰性 3.待定口風(fēng)疹 IgM

54、l.陽性 2.陰性 3.待定口18.采集第二份血清標(biāo)本1.是2.否（到第 20項(xiàng)）口a. 實(shí)驗(yàn)室級(jí)別 1.省級(jí) 2. 地市級(jí)口b. 采集日期：年月日口口口口口口口口C.收到標(biāo)本日期：年月日口口口口口口口口.精品文檔d. 標(biāo)本狀況1.合格 2.不合格 9.不詳口e. 實(shí)驗(yàn)室結(jié)果麻疹 IgM l.陽性 2.陰性 3.待定口風(fēng)疹 IgM l.陽性 2.陰性 3.待定口l. 實(shí)驗(yàn)室報(bào)告結(jié)果日期：年月日口口口口口口口口g. 是否送上級(jí)實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)1.是2.否口如果是，為哪級(jí)實(shí)驗(yàn)室1.省級(jí) 2.國(guó)家級(jí)3. 其他實(shí)驗(yàn)室口上級(jí)實(shí)驗(yàn)室結(jié)果麻疹 IgM l.陽性 2.陰性 3.待定口風(fēng)疹 IgM l.陽性 2.陰性

55、 3.待定口19. 采集病毒分離標(biāo)本1.是 2.否（跳到第三項(xiàng)）口a. 實(shí)驗(yàn)室級(jí)別 1.省級(jí) 2.國(guó)家級(jí)口b. 標(biāo)本類型1.血 2.尿3.鼻咽拭子4. 其他口C.采集日期：年月日口口口口口口口口d. 收到標(biāo)本日期：年月日口口口口口口口口e. 標(biāo)本狀況1.合格2.不合格 9.不詳口f. 病毒分離方法 1.B 95A2.Vero細(xì)胞 3.其他口g. 細(xì)胞融合病變1. 陽性2.陰性口h. 實(shí)驗(yàn)室報(bào)告結(jié)果日期：年月日口口口口口口口口i. 是否送上級(jí)實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)1.是2. 否口如果是，為哪級(jí)實(shí)驗(yàn)室1.國(guó)家級(jí) 2.其他實(shí)驗(yàn)室口麻疹病毒鑒定1.陽性2.陰性3.待定口基因型鑒定結(jié)果1. Hl2. A3.其他口三

56、. 分類20. 病例分類結(jié)果1.確診 2.排除 3.待定 9. 不詳口如果是確診病例，依據(jù)1.實(shí)驗(yàn)室確診 2.流行病學(xué)聯(lián)系 3. 臨床確診口如果是排除病例，依據(jù)1.風(fēng)疹 2.其他 9.不詳口病例調(diào)查員：標(biāo)本采集員：實(shí)驗(yàn)室結(jié)果報(bào)告員：調(diào)查者單位：調(diào)查者：審查者：調(diào)查時(shí)間：年月日.精品文檔流行性出血熱流行病學(xué)個(gè)案調(diào)查表國(guó)標(biāo)碼口口口口口口病例編碼口口口口一般情況 1.1 病人姓名1.2性別（1）男 （2）女口1.3年齡（歲）口口1.4民族（ 1）漢 （2）少數(shù)民族口1.5工作單位1.6職業(yè)（ 1）農(nóng)民 （ 2）民工 （3）漁民 （ 4）工人 （5）學(xué)生 （ 6）干部職員（7）醫(yī)務(wù)人員 （8）家務(wù)及待

57、業(yè)（9）不詳口1.7詳細(xì)地址縣（市、區(qū)）鎮(zhèn)（鄉(xiāng)）村（街道）號(hào)1.8發(fā)病日期年月日1.9發(fā)病地點(diǎn)省市縣鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）村（街）1.10確診日期年月日1.11確診單位主要癥狀體征2.1發(fā)熱天數(shù)口口2.2最高體溫（）口口. 口2.3疼痛部位（1）頭痛 （ 2）腰痛 （3）眼眶痛口口口2.4消化道癥狀（1）腹瀉 （ 2）惡心 （3）嘔吐口口口2.5皮膚潮紅（1）面（ 2）頸（3）胸口口2.6眼結(jié)膜充血水腫（ 1）有（ 2）無口口口口2.7皮膚出血部位（1）腋下 （ 2）上臂 （3）胸部（ 4）其他口口口2.8出血點(diǎn)形 態(tài)（1）散在 （2）條狀 （ 3）淤斑（4）其他口口口2.9黏膜出血部位（1）口腔 （ 2）

58、眼結(jié)膜 （ 3）鼻腔口口口口2.10其他出血情況（1）血尿 （ 2）便血 （3）嘔血（ 4）咯血口口2.11低血壓天數(shù)2.12最低血壓mgHg2.13少尿天數(shù):2.14尿液檢查 (1)尿膜狀物 （ 2）尿沉渣紅細(xì)胞 （3）白細(xì)胞 （4）管型口2.15第病日白細(xì)胞計(jì)數(shù)最高最高數(shù)量109L2.16第血小板計(jì)數(shù)最高最高數(shù)量2.17第血清 IgG陽性 1 ：檢測(cè)方法2.18第血清 lgM陽性 1 ：檢測(cè)方法2.19確診病名疑診病名2.21臨床型 (1)危重型(2)重型(3) 中型 (4)輕型 (5) 非典型2.21血清型 (1)漢灘病毒型 (2) 漢城病毒型 (3)未定型出院2.22出院年月日2.23

59、死亡年月日接觸史3.1發(fā)病前 2個(gè)月內(nèi)是否外出（1）是 （ 2）否口3.2是否接觸過鼠或鼠類污染物（1）是 （ 2）否口.精品文檔4.疫苗接觸情況接種疫苗種類型別，初次接種 年 月 日 ，針次加強(qiáng)免疫 年 月 日小結(jié)診斷可能的傳染源可能的感染場(chǎng)所可能的傳播途徑調(diào)查者單位 :調(diào)查者 :審查者:調(diào)查時(shí)間:年 月 日.精品文檔狂犬病流行病學(xué)個(gè)案調(diào)查表國(guó)標(biāo)碼口口口口口口病例編碼口口口口1.一般情況1.1姓名1.2性別（1）男 （2）女口1.3年齡（歲）口口1.4家長(zhǎng)姓名1.5職業(yè)1）幼托兒童 （ 2）散居兒童 （3）小學(xué)生 （4）中學(xué)生 （ 5）大學(xué)生（ 6）農(nóng)民 （7）工人8）干部 （9）教師 （

60、10）家務(wù)或待業(yè) （11）飼養(yǎng)員或屠宰工 （ 12）其他（ 13）不詳口口1.6文化程度（1）學(xué)齡前兒童 （2）文盲 （ 3）小學(xué) （4）初中 （ 5）高中 （6）大學(xué)（7）不詳口1.7住址縣（區(qū)）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）村（居委會(huì)）感染途徑2.1肇事動(dòng)物種類（1）狗 （2）貓 （ 3）鼠 （4）其他（ 5）不詳口2.2戶主姓名2.3肇事動(dòng)物免疫（1）否 （2）有月日 （3）不詳口2.4肇事動(dòng)物傷人（1）主動(dòng)襲擊 （2）被騷擾后傷人（ 3）同時(shí)咬傷多人口2.5肇事動(dòng)物傷人后（1）如常，未作處理 （2）被拴、尚在 （3）打死 （4）失蹤（5）病死 （ 6）出賣 （ 7）出賣時(shí)間（8）不詳口2.6其他途徑 (1)