內(nèi)科學(xué)教學(xué)課件：肝硬化

1、肝 硬 化 定 義肝硬化(cirrhosis of liver)：以肝組織彌漫性纖維化、肝小葉結(jié)構(gòu)破壞和假小葉形成為特征病理上主要表現(xiàn)正常肝小葉結(jié)構(gòu)破壞和假小葉形成臨床上有多系統(tǒng)受累，以肝功能損害和門(mén)脈高壓為主要表現(xiàn) 病 因 學(xué)病毒性肝炎慢性酒精中毒非酒精性脂肪性肝炎膽汁淤積化學(xué)毒物或藥物遺傳代謝性疾病肝淤血免疫性肝病隱源性 病 因 學(xué)病毒性肝炎乙型、丙型、丁性肝炎慢性肝炎急性或亞急性肝炎-大量肝細(xì)胞壞死和纖維化病 因 學(xué)慢性酒精中毒 乙醇-乙醛 每日攝入乙醇50g，10年以上8-15%形成肝硬化非酒精性脂肪性肝炎 肥胖、糖尿病、高甘油三酯血癥等 膽汁淤積 原發(fā)性膽汁性肝硬化 繼發(fā)性膽汁性肝硬

2、化病 因 學(xué)遺傳代謝性疾病肝豆?fàn)詈俗冃?銅代謝障礙血色病-鐵代謝障礙半乳糖血癥1-抗胰蛋白酶缺乏癥糖原累積病肝淤血慢性心力衰竭慢性心包炎肝靜脈阻塞綜合征肝小靜脈閉塞病免疫性肝病自身免疫性肝病 病 理 學(xué)小結(jié)節(jié)性肝硬化大小相等，結(jié)節(jié)直徑3mm，纖維間隔窄、均勻脂肪性、淤血性、Wilsons病、原發(fā)性膽汁硬化 大結(jié)節(jié)性肝硬化大小不一，結(jié)節(jié)直徑3mm，纖維間隔寬、粗細(xì)不等乙型肝炎、丙型肝炎假小葉假小葉中央靜脈數(shù)目和位置異常，可以缺如、偏位或出現(xiàn)兩個(gè)以上并且可以出現(xiàn)匯管區(qū)。 肝細(xì)胞索排列紊亂，肝細(xì)胞可有變性、壞死、增生，甚至異型增生。假小葉周圍有寬窄不一的纖維間隔，小膽管增生，淋巴單核細(xì)胞浸潤(rùn)用顯微鏡

3、觀察肝硬化，肝細(xì)胞內(nèi)再生的小結(jié)被橋接門(mén)脈管的纖維連接組織包圍。在膠原組織里分散著淋巴細(xì)胞也有膽管再生。 假小葉肝硬化帶有小結(jié)硬化的脂肪變的肝以示小的、黃色的小結(jié)。小結(jié)肝硬化在Wilsons病、原發(fā)性膽汁硬化和出血性色素沉著 晚期肝硬化病理生理門(mén)靜脈高壓癥充血性脾大、腹水、側(cè)支循環(huán)建立2/3的血液和1/2的氧供來(lái)自門(mén)靜脈門(mén)脈壓力超過(guò)10mmHg原因是竇性和竇后性側(cè)支循環(huán)的建立與擴(kuò)大食管胃底靜脈臍周靜脈痔靜脈其他海 蛇 頭 征病理生理腹水形成門(mén)靜脈壓增高肝竇靜水壓內(nèi)臟和外周小動(dòng)脈擴(kuò)張有效血容量降低激活SNS、RAAS、ADH腎血管收縮和水鈉潴留肝竇內(nèi)壓增加肝腎反射淋巴液生成增多血漿膠體滲透壓降低低

4、白蛋白血癥血漿膠體滲透壓下降腎因素： 有效血容量減少、腎血管收縮、腎血流量重新分配內(nèi)分泌激素：RAASADH心鈉素雌激素病理生理血液改變脾功能亢進(jìn)：血白細(xì)胞、血小板減少凝血障礙凝血因子合成減少凝血因子消耗過(guò)多原發(fā)性纖維蛋白溶解血小板質(zhì)和量的改變貧血病理生理內(nèi)分泌紊亂肝功能減退后激素滅活雌激素、醛固酮、抗利尿激素升高垂體性腺軸或垂體腎上腺皮質(zhì)軸負(fù)反饋雄激素、糖皮質(zhì)激素 雌激素肝掌、蜘蛛痣、乳房發(fā)育、性功能障礙 醛固酮、抗利尿激素尿量減少、浮腫、腹水 糖皮質(zhì)激素色素沉著 臨床癥狀代償期：癥狀不典型失代償期：肝功能不全 門(mén)脈高壓癥臨床癥狀肝功能不全全身癥狀乏力、體重減輕消化道癥狀食欲減退（厭油、惡心

5、、嘔吐）腹痛、腹脹、上腹不適、腹瀉黃疸尿黃、眼黃、皮膚黃肝功能不全出血傾向和貧血：鼻腔、牙齦出血 月經(jīng)過(guò)多、注射處皮膚瘀斑皮膚表現(xiàn)：浮腫（下肢、陰囊會(huì)陰部） 肝病面容（面色灰暗、黝黑） 肝掌（大小魚(yú)際肌、手指末節(jié)掌面） 蜘蛛痣、毛細(xì)血管擴(kuò)張 杵狀指 肝 掌蜘 蛛 痣發(fā)熱：細(xì)菌感染 肝硬化本身 酒精性肝炎女性化和性功能減退 男性乳房發(fā)育、肝掌、蜘蛛痣 陽(yáng)痿、閉經(jīng)、不育 肝功能不全門(mén)脈高壓癥腹水：中等以上腹水移動(dòng)性濁音 5-10%伴肝性胸水（右側(cè)）側(cè)支循環(huán)建立脾大、脾功能亢進(jìn)實(shí)驗(yàn)室檢查肝功能試驗(yàn)?zāi)懠t素代謝 失代償期出現(xiàn)黃疸，結(jié)合膽紅素為主血清酶學(xué) ALT/AST輕、中度增高；ASTALT合成功能

6、血清白蛋白球蛋白白/球蛋白倒置 血清膽固醇膽堿酯酶凝血功能 凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)或正常儲(chǔ)備功能 吲哚氰綠實(shí)驗(yàn)肝臟選擇性攝取 實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)：失代償期多有程度不等的貧血，脾亢時(shí)白細(xì)胞和血小板計(jì)數(shù)減少。甲胎蛋白：活動(dòng)性肝硬化/肝癌 肝病自身抗體乙肝兩對(duì)半丙肝抗體血清銅藍(lán)蛋白腹水：性質(zhì)、細(xì)胞數(shù)、顏色、蛋白含量 影像學(xué)檢查：超聲、CT、MRI肝脾大小和形態(tài)改變門(mén)靜脈及脾靜脈管徑腹水及腹水量肝癌 輔助檢查晚期肝硬化的MRI輔助檢查胃鏡食管靜脈曲張胃底靜脈曲張輔助檢查肝活組織檢查腹腔鏡檢查選擇性肝動(dòng)脈造影瞬時(shí)彈性超聲并發(fā)癥上消化道出血肝性腦病感染肝腎綜合征原發(fā)性肝癌電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)肝肺綜合征門(mén)靜脈血栓形

7、成并發(fā)癥-上消化道出血最常見(jiàn)，嘔血、黑便病因 食管胃底靜脈曲張破裂門(mén)脈高壓性胃病消化性潰瘍急性出血糜爛性胃炎并發(fā)癥-感染自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎致病菌：大腸桿菌、副大腸桿菌、厭氧菌發(fā)熱腹痛和腹脹、腹水迅速增長(zhǎng)，腹壁壓痛或反跳痛血白細(xì)胞或中性粒細(xì)胞增高腹水中性粒細(xì)胞250106/L腹水培養(yǎng)：細(xì)菌生長(zhǎng)不典型病例：無(wú)發(fā)熱腹痛，頑固性腹水肝功能 惡化、休克肺部感染、膽道感染、敗血癥并發(fā)癥-肝腎綜合征嚴(yán)重肝病時(shí)，出現(xiàn)以腎功能損害、動(dòng)脈循環(huán)和內(nèi)源性血管活性系統(tǒng)顯著異常為特征的綜合征臨床以少尿或無(wú)尿、肌酐清除率降低及稀釋性低血鈉等為主要表現(xiàn)并發(fā)癥-肝腎綜合征少尿或無(wú)尿血清肌酐133umol/L（停用利尿劑并補(bǔ)充白

8、蛋白）擴(kuò)容后2天，肌酐無(wú)改善低血鈉 125mmol/L 、低尿鈉 10mmol/L 無(wú)蛋白尿 500mg/d、無(wú)腎間質(zhì)病變、無(wú)尿道梗阻并發(fā)癥-肝腎綜合征型：以腎功能快速進(jìn)行性減退為特征，在2周內(nèi)，血清肌酐為原來(lái)的2倍，大于221mmol/L，或肌酐清除率比原來(lái)較少50%，降至低于20ml/min，平均生存期為2周型：血清肌酐133mmol/L或24h肌酐清除率 40ml/min，進(jìn)展緩慢，預(yù)后相對(duì)較好，平均生存期為6月 肝硬化的診斷思路有無(wú)肝硬化辯證看待肝活檢結(jié)果病因活動(dòng)性或靜止性肝功能分級(jí)Child-Pugh評(píng)分 代償性Child-Pugh A 失代償性Child-Pugh B、C并發(fā)癥臨床

9、評(píng)估：肝臟功能及其代償能力肝臟生化學(xué)指標(biāo)ICG試驗(yàn)Child-Pugh分級(jí)MELD模型：評(píng)估各種肝硬化近3月的死亡風(fēng)險(xiǎn) R=3.8ln膽紅素(mg/dL)+11.2ln(INR)+9.6ln肌酐(mg/dL)+6.4(病因：膽汁性或酒精性0，其他1)Child-Pugh A、B、C級(jí)肝硬化患者的1年生存率分別為100%、80%和45%Child-Pugh A、B、C級(jí)肝硬化患者的1年生存率分別為100%、80%和45%治 療 學(xué)一般治療病因?qū)W并發(fā)癥治療學(xué)-一般治療休息飲食高熱量，足夠的蛋白質(zhì)、維生素豐富、易于消化吸收 。每日熱卡105-147J/KG，蛋白質(zhì)1-1.5G/KG。有腹水時(shí)少鹽或低

10、鹽（限制鈉的攝入），肝性腦病先兆時(shí)限制或禁食蛋白質(zhì)。禁酒和避免進(jìn)食粗糙及堅(jiān)銳性食物支持療法維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡，尤其注意鉀鹽的補(bǔ)充。此外，還可酌情應(yīng)用復(fù)方氨基酸、鮮血、血漿及白蛋白等 對(duì)于肝硬化目前無(wú)特效藥，濫用藥物將加重肝臟負(fù)擔(dān) 病因治療修復(fù)肝細(xì)胞膜、補(bǔ)充肝細(xì)胞代謝抗炎，減輕肝臟炎癥 治療學(xué)-病因治療 治療學(xué)-病因治療HBV相關(guān)肝硬化發(fā)生主要危險(xiǎn)因素：持續(xù)高病毒載量 3582例臺(tái)灣未治HBV感染者前瞻隊(duì)列研究 HBV載量 2.5105106 copies/mL = 5.6106 copies/mL = 6.5持續(xù)高病毒載量可獨(dú)立預(yù)測(cè)肝硬化發(fā)生，但HBV基因型與疾病進(jìn)展的關(guān)系尚需證實(shí)病因?qū)W

11、治療-代償期乙型肝炎肝硬化HBeAg陽(yáng)性者的治療指征為HBVDNA104拷貝/mL，HBeAg陰性者為HBVDNA103拷貝/mL，ALT正?；蛏摺Ｖ委熌繕?biāo)是延緩或降少肝功能失代償和HCC的發(fā)生。因需要較長(zhǎng)期治療，最好選用耐藥發(fā)生率低的核苷 (酸) 類似物治療，其停藥標(biāo)準(zhǔn)尚不明確干擾素因其有導(dǎo)致肝功能失代償?shù)炔l(fā)癥的可能，應(yīng)十分慎重。如認(rèn)為有必要，宜從小劑量開(kāi)始，根據(jù)患者的耐受情況逐漸增加到預(yù)定的治療劑量 病因?qū)W治療-失代償期乙型肝炎肝硬化只要能檢出HBV DNA，不論ALT或AST是否升高，及時(shí)應(yīng)用核苷（酸）類似物抗病毒治療，以改善肝功能并延緩或減少肝移植的需求。因需要長(zhǎng)期治療，應(yīng)好選用耐

12、藥發(fā)生率低的核苷 (酸) 類似物治療，不能隨意停藥，一旦發(fā)生耐藥變異，應(yīng)及時(shí)加用其他已批準(zhǔn)的能治療耐藥變異的核苷 (酸) 類似物 干擾素治療可導(dǎo)致肝衰竭，因此，對(duì)失代償期肝硬化患者屬禁忌證 病因?qū)W治療肝豆?fàn)詈俗冃裕候?qū)銅治療自身免疫性肝?。禾瞧べ|(zhì)激素酒精性脂肪肝：戒酒原發(fā)性膽汁性肝硬化：熊去氧膽酸繼發(fā)性膽汁性肝硬化腹水的治療限制水鈉的攝入每日進(jìn)水量約1000ml左右，如有顯著低鈉血癥，則應(yīng)限制在500ml以內(nèi)鈉應(yīng)限制在每日500-800mg（相當(dāng)氯化鈉1.2-2.0g）增加水鈉的排出 利尿劑 :安體舒通和速尿。對(duì)無(wú)肢體水腫的腹水 患者，因利尿每日體重下降不超過(guò)0.5kg，或每周不超過(guò)2kg左右。

13、嚴(yán)密觀察水、電解質(zhì)及酸堿平衡，并及時(shí)予以補(bǔ)充糾正。 腹水治療腹水治療SBP的治療抗生素應(yīng)用原則確診或擬診SBP的患者應(yīng)該用抗生素治療擬診患者不應(yīng)該延遲至獲得陽(yáng)性培養(yǎng)才予治療腹水培養(yǎng)陽(yáng)性而沒(méi)有嗜中性粒細(xì)胞反應(yīng)的患者，如果存在感染的癥狀和/或體征也應(yīng)該用抗生素治療；經(jīng)驗(yàn)性治療時(shí)，靜脈內(nèi)給予廣譜、無(wú)腎毒性的抗生素滴注，首選第三代頭孢菌素，如頭孢噻肟鈉（每8小時(shí)2g）SBP預(yù)防處理伴有胃腸道出血的患者，予以7天的靜脈第三代頭孢菌素，如頭孢曲松從SBP發(fā)作康復(fù)的患者，予以長(zhǎng)期口服諾氟沙星(400mg/d)或環(huán)丙沙星(500mg/d)沒(méi)有胃腸道出血的患者，如腹水蛋白1.2mg/dL血尿素氮25 mg/dL

14、，血鈉9分和血清膽紅素3 mg/dL，予以長(zhǎng)期口服諾氟沙星(400mg/d)或環(huán)丙沙星(500mg/d)上消化道出血病因的鑒別病史、臨床表現(xiàn)、化驗(yàn)及內(nèi)鏡檢查失血量的評(píng)估伴隨癥狀、血壓、脈搏及化驗(yàn)檢查等是否活動(dòng)性再出血伴隨癥狀、血壓、脈搏及化驗(yàn)檢查等急性上消化道出血擴(kuò)張血容量根據(jù)出血程度確定擴(kuò)容量及液體性質(zhì)，以維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定并使血紅蛋白水平維持在80 g/L 以上。血容量充足的指征：收縮壓90120 mmHg；脈搏100 次/min；尿量40ml/h、血Na+140 mmol/L；神志清楚或好轉(zhuǎn)、無(wú)明顯脫水貌急性上消化道出血降低門(mén)靜脈壓力藥物生長(zhǎng)抑素及其類似物施他寧，首劑負(fù)荷量250 g快速

15、靜脈內(nèi)滴注后，持續(xù)進(jìn)行250 g/h 靜脈滴注奧曲肽（善寧），首劑負(fù)荷量100 g快速靜脈注射后，持續(xù)靜脈滴注2550 g /h 靜脈滴注；止血后應(yīng)連續(xù)給藥4872小時(shí)質(zhì)子泵抑制劑預(yù)防性使用抗生素喹諾酮類抗生素，或頭孢類抗生素止血藥物立止血、氨甲環(huán)酸或卡絡(luò)磺鈉靜滴；云南白藥或去甲腎上腺素、凝血酶稀釋后口服（或胃管注入）急性上消化道出血三腔二囊管：用于藥物治療無(wú)效的病例或作為內(nèi)鏡下治療前的過(guò)渡療法內(nèi)鏡下治療：包括內(nèi)鏡下曲張靜脈套扎術(shù)、硬化劑或組織黏合劑注射治療介入治療：如TIPS、脾動(dòng)脈栓塞術(shù)外科手術(shù)：分流術(shù)并發(fā)癥的處理：常見(jiàn)的有吸入性肺炎、肝性腦病、感染等上消化道出血-一級(jí)預(yù)防無(wú)靜脈曲張者不使

16、用非選擇性-受體阻滯劑預(yù)防出血。無(wú)靜脈曲張的代償期肝硬化患者每2 3 年胃鏡檢查1 次，失代償期肝硬化患者每年檢查1 次輕度靜脈曲張者若出血風(fēng)險(xiǎn)較大（Child-Pugh B、C 級(jí)或紅色征陽(yáng)性），使用非選擇性-受體阻滯劑預(yù)防首次靜脈曲張出血，每年胃鏡檢查1 次。輕度靜脈曲張出血風(fēng)險(xiǎn)不大時(shí)，可不使用-受體阻滯劑，但應(yīng)每12 年復(fù)查胃鏡中、重度靜脈曲張者，給予非選擇性-受體阻滯劑預(yù)防首次靜脈曲張出血，若出血風(fēng)險(xiǎn)較大（Child-Pugh B、C 級(jí)或紅色征陽(yáng)性），還可考慮內(nèi)鏡下治療上消化道出血-二級(jí)預(yù)防 首次靜脈曲張出血1 周后開(kāi)始進(jìn)行未接受一級(jí)預(yù)防者，給予非選擇性-受體阻滯劑或內(nèi)鏡下治療已接受

17、非選擇性-受體阻滯劑進(jìn)行一級(jí)預(yù)防者，二級(jí)預(yù)防應(yīng)聯(lián)合內(nèi)鏡下治療介入治療：TIPS 預(yù)防復(fù)發(fā)出血6 個(gè)月內(nèi)的有效率為8590，1 年內(nèi)7085，2 年內(nèi)4570。脾動(dòng)脈栓塞術(shù)可用于無(wú)急診手術(shù)指征的脾臟損傷、門(mén)靜脈高壓癥預(yù)防再出血措施內(nèi)鏡治療內(nèi)鏡下圈套（EVL）首選（但在急性出血時(shí)技術(shù)難度較大）內(nèi)鏡下注射硬化劑（ES）預(yù)防再出血措施藥物治療 首選縮血管劑受體阻滯劑 劑量大多定義為使用后脈率在55-60次/分 或降低基礎(chǔ)脈率25% 硝酸鹽： 擴(kuò)張動(dòng)脈血管反射性引起內(nèi)臟血管收縮降低門(mén)脈壓力 擴(kuò)血管作用降低肝竇后阻力降低門(mén)脈壓力肝腎綜合征防治誘因避免大量放腹水和過(guò)度利尿, 避免使用或慎用腎毒藥物, 防治消

18、化道出血、感染、低血壓、低血容量及電解質(zhì)紊亂。一般療法飲食：優(yōu)質(zhì)低蛋白、高熱量、根據(jù)血鈉適當(dāng)限鹽、限水。 酌情給予瀉劑、清潔灌腸以清潔腸道內(nèi)含氮物質(zhì)積極治療原發(fā)肝臟疾病肝腎綜合征腹水的治療擴(kuò)容治療血液動(dòng)力學(xué)屬低排高阻型或有過(guò)度利尿、大量放腹水、出血等引起血容量減少因素時(shí),可試用擴(kuò)容治療白蛋白、血漿、全血或腹水濃縮回輸?shù)取?yán)重少尿者液體入量應(yīng)限制于每日5001000 mL內(nèi)血管活性藥物鹽酸米多君, 7.512.5 mg, 1日3次, 口服。小劑量多巴胺，25g（kgmin）前列腺素E1，每日1次，每次1020g血液凈化治療肝移植脾功能亢進(jìn)治療脾切除術(shù)并脾-腎靜脈吻合術(shù)經(jīng)導(dǎo)管脾動(dòng)脈栓塞術(shù)肝硬化并發(fā)癥的監(jiān)測(cè)和治療對(duì)所有診斷為