醫(yī)學(xué)影像學(xué)課件：呼吸系統(tǒng)疾病的影像診斷實習(xí)（一）

1、呼吸系統(tǒng)疾病的影像診斷實習(xí)（一）山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院影像科不同成像技術(shù)的應(yīng)用 X線的應(yīng)用價值和限度CT的應(yīng)用價值和限度MR的應(yīng)用價值和限度成像技術(shù)的優(yōu)選和綜合應(yīng)用 山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院影像科檢查方法及臨床應(yīng)用一、X線檢查透視拍片：普通X線，CR，DR 正位（后前位，posterior anterior view) 側(cè)位（lateral view）臨床應(yīng)用：體檢 胸部疾病的初診 隨訪和療效評估限制：重疊影像 密度分辨力低 患側(cè)靠片，確定病變在肺或縱隔內(nèi)的位置 前后位胸片適用不能站立者正常男性胸片正常女性胸片右側(cè)位左側(cè)位二、CT平掃（窗顯示技術(shù)與HRCT）增強(qiáng)掃描：方法 應(yīng)用：肺內(nèi)結(jié)節(jié)或腫塊的定性

2、 縱隔淋巴結(jié)的觀察 肺門腫塊對大血管的影響 肺動脈栓塞性疾病 肺血管畸形性病變多層螺旋CT掃描：各向同性，掃描速度更快; 臨床應(yīng)用范圍增大;輻射劑量減低臨床應(yīng)用：鑒別肺內(nèi)腫塊的性質(zhì) 顯示支氣管阻塞及其原因 觀察支氣管擴(kuò)張 肺內(nèi)彌漫性病變的觀察 肺氣腫的病理類型 縱隔淋巴結(jié)腫大 胸膜病變限度 常見病TB、炎癥和不典型ca的鑒別 彌漫性疾病的定性困難 某些胸膜病變?nèi)S臨床應(yīng)用：胸膜及胸膜腔疾病 胸壁疾病 縱隔病變 引導(dǎo)穿刺優(yōu)點: 方便、快捷、實時、經(jīng)濟(jì)限制：對肺實質(zhì)病變觀察效果差 臨床多數(shù)依賴于診斷報告四、MRI平掃、增強(qiáng)優(yōu)點：流空效應(yīng) 多方位成相 多參數(shù)成像 無輻射臨床應(yīng)用：主要應(yīng)用于縱隔疾

3、病的診斷； 對于某些疾病判斷其侵襲性有獨到之處限度：肺部疾病和骨骼部分顯示差呼吸系統(tǒng)疾病影像檢查程序首選簡便、易行、經(jīng)濟(jì)的檢查方法診斷一經(jīng)確立，無須進(jìn)一步檢查根據(jù)疾病診斷和治療的要求選擇目前臨床上主要是X線檢查和CT 透視與攝片的優(yōu)缺點 透 視A) 方便、快捷、經(jīng)濟(jì)B) 可隨意變換體位， 多角度觀察病變C) 可動態(tài)觀察膈肌運 動和心臟搏動D) 清晰度不及胸片E) 不能保留永久記錄 攝 片A) 清晰度較高B) 能保留圖象資料， 以便會診、隨訪C) 不能多角度、動態(tài) 的觀察肺內(nèi)及縱隔 內(nèi)的病變1、橫斷成像不重疊2、密度分辨率高易發(fā)現(xiàn)小病變,顯示病變細(xì)節(jié)；3、增強(qiáng)掃描鑒別血管性病變4、螺旋CT掃描圖

4、像重建CT的優(yōu)點 各種影像檢查的優(yōu)點 普通平片 具有較高的空間分辨率。 CT 掃描 具有無前后影像重疊的特點。 具有較高的密度分辨率。 MR 檢查 適用于縱隔腫瘤和心臟大血檢查。 超聲檢查對胸水和縱隔腫瘤有一定診斷價 值。正常影像學(xué)表現(xiàn)正常X線表現(xiàn)正常CT表現(xiàn)正常MR表現(xiàn) 山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院影像科一、正常X線表現(xiàn) 骨骼 1、肋骨 肋軟骨不顯影， 20歲以后發(fā)生鈣化而顯示。 第一肋先鈣化， 之后自下而上依次鈣化， 肋骨的先天變異： 頸肋、叉狀肋、肋骨聯(lián)合 2、鎖骨 3、肩胛骨 4、胸骨（胸骨柄、胸骨體、劍突） 5、胸椎軟組織 1、胸鎖乳突肌與鎖骨上皮膚皺折 鎖骨上皮膚皺折是鎖骨上緣厚度35mm

5、的軟組織影 2、胸大肌 3、女性乳房與乳頭 4、伴隨陰影 胸膜在肺尖部反折所形成的軟組織陰影24正常胸廓(骨骼)胸廓骨骼（線圖） 乳腺影乳頭影右側(cè)乳腺手術(shù)后頸肋（圖）叉狀肋（圖）軟組織（線圖）軟組織（圖）氣管和支氣管 氣管: 長度1013cm，寬度1.52cm 支氣管：葉、段、亞段終末細(xì)支氣管肺 肺野：內(nèi)、中、外帶；上、中、下野 肺尖部；鎖骨下區(qū) 肺葉：解剖概念，有胸膜為界 右肺3葉，左肺2葉 肺葉在胸部正側(cè)位上的投影 肺段：無解剖屏障，與肺段支氣管同名 肺段在胸部正側(cè)位上的投影34支氣管及其分支 右 肺 左 肺上葉 1 尖支 上葉 上部 2 后支 12尖后支 3 前支 3 前支 中間支氣管

6、舌部中葉 4 外支 4 上支 5 內(nèi)支 5 下支下葉 6 背支 下葉 6 背支 7 內(nèi)基底支 78 前內(nèi)基底支 8 前基底支 9 外基底支 9 外基底支 10 后基底支 10 后基底支35支氣管樹示意圖60 - 8537肺 野上野中野內(nèi)帶中帶外帶正常胸片（ 線圖） 兩肺段的命名 右肺 左肺上葉 1、尖段 上葉 上部 2、后段 1+2尖后段 3、前段 3、前段中葉 4、外段 舌部 5、內(nèi)段 4、上段下葉 6、背段 5、下段 7、內(nèi)基底段 下葉 6、背段 8、前基底段 7+8前內(nèi)基底段 9、外基底段 9、外基底段 10、后基底段 10、后基底段葉間胸膜（示意圖）右左葉間胸膜（圖）胸膜 正常情況下多

7、不顯示，胸膜反折處有時可顯影。 斜裂投影：前肋膈角23cm處與T4之連線 水平裂投影：斜裂的中點連水平線肺門：由出入肺的大血管、支氣管及淋巴構(gòu)成，位于兩肺的中野、內(nèi)帶，左肺門略較右肺門高月12cm。正常右下肺動脈干寬度小于15mm。肺紋理：自肺門向外呈輻射狀分布的樹枝狀影。主要由肺動脈、支氣管和淋巴形成。正常時下肺野較上肺野明顯，右下肺較左下肺明顯?？v隔 兩肺之間、胸椎之前、胸骨之后。內(nèi)含心臟、大血管、氣管與支氣管、神經(jīng)、淋巴和脂肪等。44肺門（hilum of lung） 肺門影是肺動脈、肺靜脈、支氣管及淋巴組織的總合投影，通常左肺門比右肺門高12cm45肺門組成右肺門上部由上肺靜脈干、上肺

8、動脈及下肺動脈干后回歸支構(gòu)成，外緣是上肺靜脈的下后靜脈干。下部是右下肺動脈干左肺門上部是左肺動脈弓，下部是左下肺動脈及其分支肺門角：右肺門上、下兩部相交形成的較鈍夾角右肺門上部由上肺靜脈干、上肺動脈及下肺動脈干后回歸支構(gòu)成，外緣是上肺靜脈的下后靜脈干。下部是右下肺動脈干。肺門角：右肺門上、下兩部相交形成的較鈍夾角47肺紋理（lung marking）概念： 肺紋理由肺動脈、肺靜脈組成，主要是肺動脈及其分支48正常肺門及肺紋理49縱隔（mediastinum） 1、主要結(jié)構(gòu) 心臟、大血管、氣管、支氣管、食管、淋巴組織、神經(jīng)、脂肪及胸腺等結(jié)構(gòu)和組織。 2、縱隔的分區(qū) 三分區(qū)法：前縱隔位于胸骨之后，

9、心臟、升主動脈及氣管之前的狹長三角區(qū)。中縱隔相當(dāng)于心臟、主動脈弓、氣管和肺門所占據(jù)的區(qū)域。食管以后及胸椎旁的區(qū)域為后縱隔。（食管前壁為中后縱隔的分界）縱隔的影像學(xué)分區(qū)（9分區(qū)法）：氣管、升主動脈、心臟之前，胸骨之后為前縱隔；食管之后為后縱隔；前二者之間即中縱隔。胸骨角與T4下緣之連線、肺門下緣水平線將縱隔分為上、中、下區(qū)。縱隔分區(qū)示意圖正常胸部側(cè)位片 縱隔分區(qū)的意義：定位、定性 前縱隔腫瘤：胸腺瘤、畸胎瘤、胸內(nèi)甲狀腺 中縱隔腫瘤：惡性淋巴瘤、支氣管囊腫 后縱隔腫瘤：神經(jīng)源性腫瘤橫膈 右側(cè)較左側(cè)高12cm，形態(tài)為圓頂狀， 內(nèi)前側(cè)高，外后側(cè)低。心膈角與肋膈角 波浪膈 局限性膈膨出橫膈（線圖）橫隔上

10、3個裂孔： 主動脈裂孔 食管裂孔 腔靜脈裂孔局限性膈膨升（圖）波浪膈（圖）二、正常CT表現(xiàn)胸壁（乳房、腋窩、胸壁肌肉、骨骼）氣管與支氣管 正常氣管橫斷面呈馬蹄形，后壁為纖維組織，其他部分為軟骨組織，后者40歲以上可發(fā)生鈣化。 大部分段支氣管顯示為管狀結(jié)構(gòu)，段以下支氣管大部分顯示為圓或類圓形性透亮影，HRCT顯示尤為清楚。正常支氣管直徑不超過并行動脈的直徑。 肺段和肺小葉 肺段在CT上的投影（主要為解剖分布） 肺小葉：有時可在HRCT上顯示，大體形態(tài)為多邊形 小葉中心 有小葉動脈和細(xì)支氣管 小葉實質(zhì) 中心周圍為呼吸性細(xì)支氣管和肺泡 小葉間隔 結(jié)締組織，內(nèi)含靜脈和淋巴肺紋理即支氣管血管束。部分個體

11、可見墜積效應(yīng)。肺組織由肺實質(zhì)與肺間質(zhì)組成。肺實質(zhì)為肺部具有氣體交換功能的含氣間隙及結(jié)構(gòu)，包括肺泡管、肺泡囊、肺泡與肺泡壁。肺間質(zhì)是支氣管和血管周圍、肺泡間隔及臟層胸膜下由結(jié)締組織所組成的支架和間隙，包括肺泡間隔、小葉間隔、支氣管及血管的周圍組織。肺實質(zhì)與肺間質(zhì)正常肺間質(zhì)HRCT 三個相互連通的肺構(gòu)架組織：1、中軸間質(zhì)系統(tǒng)（axial interstitium system）即支氣管血管束周圍2、周邊間質(zhì)系統(tǒng) 又稱為胸膜下（包括肺裂處）間質(zhì)（subpleural interstitium ）位于胸膜下，覆蓋于肺表面；次級肺小葉（secondary lobule）間隔。3、實質(zhì)間隙之間質(zhì)，如肺泡間

12、隔。肺門縱隔 心臟 各房室和心包膜 大血管：主動脈、肺動靜脈、腔靜脈、無名動靜脈、頸總動靜脈、鎖骨下動靜脈 淋巴：正常淋巴結(jié)小于1cm 胸腺：位于上縱隔血管前間隙，成年人多為脂肪組織。青少年則為底向大血管面的三角形軟組織影。胸膜 HRCT顯示的更為清楚，厚度均勻的細(xì)線狀影，鄰近為無或乏肺紋理區(qū)。正常不能區(qū)分臟壁層胸膜橫膈 兩側(cè)膈肌腳附著于L1-3椎體的前外側(cè)，局部增厚 1 胸廓入口層面此層面相當(dāng)于第二胸椎平面。氣管、食管居中，氣管前方以及兩側(cè)方緊鄰甲狀腺。位于兩側(cè)的三對血管斷面：頸總動脈緊貼氣管旁；其后外方為鎖骨下動脈；其前方為頭臂靜脈胸廓入口層面2、 胸骨柄層面（五個血管層面）中間：食管、氣

13、管氣管右側(cè)：偏后為右頭臂V， 偏前為頭臂干 。 氣管左側(cè)：最前為左頭臂V， 稍后為左頸總A， 最后方為左鎖骨下A 胸骨柄層面（五個血管層面）3 主動脈弓層面相當(dāng)于第4胸椎平面。主動脈弓從氣管右前方斜向左后方，年長者可見主動脈壁有條狀鈣化影。上腔靜脈呈橢圓形，由兩側(cè)頭臂靜脈匯合而成，位于主動脈弓右側(cè)。主動脈弓平面4 主肺動脈窗層面此層面相當(dāng)于第45胸椎間隙平面。主肺動脈窗為升主A與降主A之間的透亮帶。氣管前方較粗的圓形高密度影為升主A，胸椎左前方的圓形高密度影為降主A，升主A的右后方為上腔V，奇V位于氣管右后壁，沿氣管右前方走行，形成奇V弓。（奇V始于右側(cè)腰升V）。胸椎的左前方見有食管影，胸椎正

14、前方為氣管，此層面氣管稍擴(kuò)大呈橫橢圓形。主肺動脈窗5 氣管分叉層面相當(dāng)于第5胸椎平面?？娠@示氣管分叉、左肺A、左右上肺V、升降主A、奇V和上腔V。左肺A由前方向左后外斜行，構(gòu)成縱隔左側(cè)緣，其后端位于左主支氣管外側(cè)，為左肺門的主要組成部分?？v隔右側(cè)緣從前向后依次為升主A、上腔V、右上葉支氣管。奇靜脈位于脊柱右前方，降主動脈位于食管左側(cè)。左肺動脈平面左肺動脈平面右肺動脈平面6、左心房層面（主動脈根部平面） 升主動脈根部位于縱隔中央，其左前方為肺動脈干根部，構(gòu)成縱隔左緣的前部，右側(cè)為右心房，構(gòu)成縱隔右緣的前部，升主動脈根部的后方為左心房，有時可見肺靜脈匯入左心房。左心房之后有食管、奇靜脈、降主動脈。

15、7 四腔心層面此層面同時顯示左右心房及左右心室。升主動脈位于四個房室中間，左心室位于升主動脈根部左側(cè)，右心室位于前方。左心房位于升主動脈根部正后方，右心房位于右側(cè)。左心房兩側(cè)是雙側(cè)下肺靜脈，是兩肺門的最后下方結(jié)構(gòu)。 8、心室層面 左、右心室構(gòu)成，在心臟左緣心室間可見室間溝，形成的小切跡，增強(qiáng)掃描可見室間溝形呈低密度影。心室層面正常肺段（圖）正常肺段（圖）縱隔內(nèi)重要間隙的CT解剖 1、血 管 前 間 隙 2、主 肺 動 脈 窗 3、氣管前腔靜脈后間隙 4、膈 腳 后 間 隙 5、隆 突 下 間 隙1 血管前間隙位于前縱隔，胸骨后方。兩側(cè)為肺組織。其內(nèi)主要為脂肪和結(jié)締組織和頭臂靜脈、胸腺及淋巴結(jié)影

16、。血管前間隙血管前間隙2 主肺動脈窗上：主動脈弓。下：左肺動脈左：左肺。右：下段氣管和食管。前：升主A后：降主A此間隙內(nèi)含淋巴結(jié)、動脈韌帶 和喉返神經(jīng)，為混雜密度。主肺動脈窗平面3 氣管前腔靜脈后間隙位于氣管前壁與大血管之間。上至胸廓入口。下達(dá)氣管隆突。右側(cè)為上腔靜脈左前方為主動脈弓及其三個分支其內(nèi)有脂肪組織、淋巴結(jié)，是LN結(jié)腫大的好發(fā)部位。血管前間隙氣管前間隙消失4 隆突下間隙上： 隆突 下： 左房，其內(nèi)有食管和奇V 兩側(cè)： 左右主支氣管前： 右肺A和左肺V 后： 胸椎椎體4 隆突下間隙隆突下間隙4 隆突下間隙4 隆突下間隙4 隆突下間隙消失5 膈腳后間隙有兩側(cè)隔腳、降主A和胸椎圍成的間隙。

17、降主A的右側(cè)有胸導(dǎo)管和奇V。左側(cè)有半奇V。膈腳起于腰椎前縱韌帶的肌腱，有時膈腳內(nèi)側(cè)部分呈卵圓形，勿誤認(rèn)為腫大的淋巴結(jié)。除主動脈外，膈腳后間隙內(nèi)其它結(jié)構(gòu)均小于6mm。5 膈腳后間隙縱隔淋巴結(jié)縱隔淋巴結(jié)分區(qū)縱隔淋巴結(jié)的CT解剖CT顯示縱隔LN較為可靠，正常LN為卵圓形或圓形，90%的可以顯示。CT標(biāo)準(zhǔn)截面直徑 10mm的LN視為正常， 11-14mm視為臨界性增大， 15mm的LN為縱隔LN病理性增大。 20mm的LN 多為惡性或轉(zhuǎn)移性。胸腺位置：血管前間隙，左右兩葉。形狀：似箭頭，尖端指向胸骨。邊緣光滑 或呈波浪狀。 10Y 兒童胸腺外緣常隆起。 10Y 外緣常凹陷。 20-30Y 密度低于肌肉

18、，外緣平直或凹陷。30-40Y 胸腺密度明顯下降。 60Y以上 胸腺幾乎全部為脂肪組織代替， 僅見一些細(xì)纖維索條狀結(jié)構(gòu)。男，28歲，前縱隔胸腺瘤，邊界清晰，伴雙下肢無力114 胸膜（pleura） 分為壁層和臟層，其間為潛在的胸膜腔 1、斜裂 2、水平裂115橫膈（diaphragm）由薄層肌腱組織構(gòu)成通常右膈比左膈高12cm與胸壁間形成尖銳的肋膈角，內(nèi)側(cè)與心臟形成心膈角呈圓頂狀，隨呼吸而上下運動，并可見一些正常變異（局限性膈膨 出，波浪膈）116正常橫膈三、正常MR表現(xiàn)目前主要用于縱隔疾病的檢查更易于鑒別血管斷面與腫大的淋巴結(jié)由于可直接多方位成像，所以可更準(zhǔn)確的判別病變的來源和對大血管的影響肺部疾病尚無特殊的優(yōu)勢正常MRI表現(xiàn)（一）胸壁（二）縱隔（三）肺門（四）肺實質(zhì)（五）胸膜（六）橫膈118（一）胸壁胸壁主要是由肌肉、脂肪和骨骼組成肌肉在T1T2WI上均呈較低信號，顯示為黑影或灰黑影；肌腱、筋膜仍呈長T1短T2信號脂肪呈短T1長T2信號（白影）胸骨、胸椎、鎖骨和肋骨皮質(zhì)呈長T1短T2信號（黑影），松質(zhì)骨中含脂肪呈高信號119（二）縱隔氣管與支氣管：呈長T1短T2信號血管：由于流空效應(yīng)，呈長T1短T2信號食管：食管內(nèi)含氣一般能良好顯示，尤其是胸段食管胸腺：MRI表現(xiàn)為均質(zhì)性信號，因年齡不同，其信號高低和大小、形態(tài)也不盡相同淋巴結(jié)：正常淋巴結(jié) 10