肺血栓栓塞癥規(guī)范化診治

1、關(guān)于肺血栓栓塞癥的規(guī)范化診治第一張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月幾個相關(guān)名詞與定義肺栓塞(Pulmonary embolism，PE)是以各種栓子阻塞肺A系統(tǒng)為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱，包括PTE、脂肪栓塞、空氣栓塞和羊水栓塞等。肺血栓栓塞癥(Pulmonary thromboembolism，PTE)為來自V系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺A或其分支所致的疾病。為PE的最常見類型。 第二張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月幾個相關(guān)名詞與定義肺梗死(Pulmonary infarction,PI)肺A栓塞后，若其支配的肺組織因血流受阻或中斷發(fā)生肺出血或壞死者。由于肺組織接受

2、支氣管動脈和肺動脈雙重血液供應(yīng)，而且肺組織和肺泡間可以進(jìn)行氣體交換，所以大多數(shù)肺栓塞并不引起肺梗死。深V血栓(deep Venous thrombosis,DVT)纖維蛋白、血小板、紅細(xì)胞等血液成分在深靜脈系統(tǒng)內(nèi)形成血凝塊。DVT多發(fā)于下肢深V，PTE常為DVT的并發(fā)癥。靜脈血栓栓塞癥(Venous thromboembolism,VTE=PTE+DVT第三張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月一、我國醫(yī)學(xué)界一直將PTE視為一種少見病，以致臨床各科醫(yī)師仍缺乏對PTE足夠的診斷意識，漏誤診情況極為嚴(yán)重。二、PTE是一個涉及眾多學(xué)科的嚴(yán)重疾病，我國在構(gòu)建多學(xué)科防治體系方面尚存在顯著欠缺，特別是

3、對PTE的影像學(xué)及易栓癥的診斷水平亟待進(jìn)一步提高。我國在PTE防治方面目前存在的幾個主要問題第四張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月我國在PTE防治方面目前存在的幾個主要問題三、對PTE的治療上亦多有不規(guī)范處，突出表現(xiàn)為兩個方面：一是未能在對凝血功能的監(jiān)測下實施足量有效的抗凝治療，二是只要診斷PTE即給予溶栓治療。第五張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月 VTE的發(fā)病情況 （一）美國： 每年新發(fā)生病例約65萬 住院患者25萬 死亡5萬 發(fā)病率約 1 占心血管病的第三位 占全部死因的第三位 第六張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月VTE的發(fā)病情況(二）歐洲：法國PTE年發(fā)病率超

4、過10萬例；英格蘭和威爾士住院患者中PTE約有6.5萬例；意大利每年新發(fā)的PTE病例不少于6萬例。第七張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月VTE的發(fā)病情況（三）中國：我國尚無完整的PTE和DVT的流行病學(xué)資料。近年我國肺栓塞增多是診斷率的增加第八張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月第九張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月第十張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月第十一張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月危險因素PTE的危險因素同VTE，包括任何可以導(dǎo)致靜脈血液淤滯、靜脈系統(tǒng)內(nèi)皮損傷和血液高凝狀態(tài)的因素。第十二張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月危險因素表1 V

5、TE的原發(fā)（遺傳）危險因素先天性異常纖維蛋白原血癥血栓調(diào)節(jié)因子(thrombomodulin)異常高同型半胱氨酸血癥抗心脂抗體綜合征(anticardiolipin antibodys syndrome)纖溶酶原激活物抑制因子過量凝血酶原20210A基因變異因子缺乏V因子Leiden突變（活性蛋白C抵抗）纖溶酶原不良血癥蛋白S缺乏蛋白C缺乏第十三張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月危險因素 表2 VTE的繼發(fā)（獲得性）危險因素創(chuàng)傷/骨折 血小板異常 髖部骨折(50%-75%) 克羅恩病(Crohns disease)脊髓損傷（50%100%） 充血性心力衰竭(12%)外科手術(shù)后 急性心肌

6、梗死(5%-35%)疝修補(bǔ)術(shù)（5%） 惡性腫瘤腹部大手術(shù)（15%30%） 腫瘤靜脈內(nèi)化療 冠狀動脈搭橋術(shù)（3%9%） 肥胖腦卒中（30%60%） 因各種原因的制動/長期臥床腎病綜合征 長途航空或乘車旅行中心靜脈插管 口服避孕藥慢性靜脈功能不全 真性紅細(xì)胞增多癥吸煙 巨球蛋白血癥妊娠/產(chǎn)褥期 植入人工假體血液粘滯度增高 高齡 第十四張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月病理生理 一、PTE對心臟的影響 PTE機(jī)械阻塞肺A收縮（神經(jīng)體液因素、缺氧） 肺A高壓右心后負(fù)荷 左室舒服末期充盈壓 室間隔左移右室擴(kuò)大 心排心量右室功能不全 血壓休克第十五張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月病理生理

7、 二、PTE對呼吸功能的影響 PTE肺死腔量 神經(jīng)體液因素 肺泡表面活性物質(zhì) 引起支氣管痙攣 炎癥介質(zhì)引起cap通透性V/Q失調(diào) 通氣受限 肺萎陷 肺梗塞 胸腔積液 肺不張 呼吸功能不全（型呼衰為主） 第十六張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月病理大多數(shù)急性PE累及多支肺動脈，栓塞部位以右肺多于左肺，下葉多于上葉，但少見栓塞于右肺或左肺動脈主干或騎跨在肺動脈分叉處。第十七張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月臨床征象一、癥狀1、呼吸困難：80%-90%，尤以活動后明顯2、胸痛（1）胸膜炎性疼痛(40%-70%)（2）心絞痛樣疼痛(4%-12%)3、暈厥(11%-20%)：可為唯一或首

8、發(fā)癥狀。第十八張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月臨床征象4、煩躁不安、驚恐甚至瀕死感（55%）5、咯血(11%30%)：常為小量咯血6、咳嗽（20%37%）7、心悸8、PI三聯(lián)征”呼吸困難、胸痛及咯血。20次/min是最常見體征。2、HR 30%-40%3、BP、休克：大面積PTE4、紫紺（11%-16%） 第二十張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月臨床征象5、發(fā)熱（43%）：多為低熱，約7%有中度以上發(fā)熱6、頸V充盈或搏動（12%）7、肺部哮鳴音（5%）和/或細(xì)濕羅音（18%-51%）8、胸腔積液征（24%-30%）9、P2亢進(jìn)或分裂（23%）第二十一張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作

9、于2022年6月臨床征象三、DVT的癥征：在考慮PET診斷時，一定要注意是否存在DVT，特別是下肢DVT。1、患肢腫脹、周徑增粗。2、疼痛或壓痛3、淺V擴(kuò)張第二十二張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月臨床征象4、皮膚色素沉著5、行走后患肢易疲勞或腫脹加重。6、50%或以上下肢DVT無自覺癥狀和明顯體征。 7.最有意義的體征是反映右心負(fù)荷增加的頸靜脈充盈、搏動及下肢深靜脈血栓形成所致的腫脹、壓痛、僵硬、色素沉著和淺靜脈曲張。第二十三張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月第一部分 PTE臨床表現(xiàn)分析結(jié)論呼吸困難是PTE最常見的臨床癥狀，其次為胸痛PTE三聯(lián)征呼吸困難、胸痛、咯血同時存在者

10、僅占20%暈厥最常發(fā)生在大面積和次大面積PTE中，占22.8%。提示存在暈厥時，往往是病情較重的表現(xiàn)24.0%的PTE表現(xiàn)為發(fā)熱，多為低熱 溶栓治療可以較為迅速地改善患者的臨床癥狀 第二十四張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月實驗室檢查和影像學(xué)一、動脈血氣分析：PaO2PaCO2P（A-a）O2部分輕癥者正常第二十五張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月實驗室檢查和影像學(xué)二、血漿D二聚體(D-dimer)：1、為特異性的纖溶過程標(biāo)記物。其敏感度高而特異性差。2、對急性PTE診斷的敏感性達(dá)92%-100%，但其特異性僅為40-43%。D-二聚體升高還可見于手術(shù)、腫瘤、組織壞死等其他情況

11、。3、對急性PTE有較大的排除診斷價值，其含量500ug/L，可基本排除急性PTE。第二十六張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月三、ECG非特異性改變，動態(tài)改變較靜態(tài)異常意義更大。1、，最常見的改變?yōu)楦]性心動過速。2.T波改變和ST段異常：V1-V43、S Q T征（即I導(dǎo)S波加深，導(dǎo)出現(xiàn)Q/q波及T波倒置）4、完全或不完全右束支傳導(dǎo)阻滯5、肺性P波6、電軸右偏7、順鐘轉(zhuǎn)位實驗室檢查和影像學(xué)第二十七張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月實驗室檢查和影像學(xué)四、胸部X線：多有異常、但缺乏特異性1、區(qū)域性肺血管紋理變細(xì)、稀疏或消失肺野透亮度增加2、肺野局部浸潤性陰影3、尖端指向肺門的楔形陰

12、影4、肺不張或膨脹不全第二十八張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月實驗室檢查和影像學(xué)5、肺A高壓征6、右心室肥大征7、患側(cè)膈肌抬高8、少-中量胸腔積液征 第二十九張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月第三十張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月第三十一張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月第三十二張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月第三十三張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月實驗室檢查和影像學(xué)五、超聲心動圖：（一）確認(rèn)指標(biāo)：1、右房或右室發(fā)現(xiàn)血栓，同時臨床符合PTE2、發(fā)現(xiàn)肺A近端血栓第三十四張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月第三十五張，PPT共七十三頁，

13、創(chuàng)作于2022年6月實驗室檢查和影像學(xué)（二）提示或高度懷疑PTE的指標(biāo)：1、右室壁局部運動幅度降低,5mm。2、室間隔左移和運動異常3、近端肺A擴(kuò)張4、三尖瓣返流速度增快5、下腔V擴(kuò)張，吸氣時不萎陷（三）右心室壁增厚提示有慢性栓塞導(dǎo)致慢性肺心病 第三十六張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月第三十七張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月實驗室檢查和影像學(xué)六、核素肺通氣/灌注掃描（V/Q）是PTE重要的，有價值的診斷方法。敏感性為75%-100%，特異性可達(dá)90%-95%，（結(jié)合X線等）。典型征象是呈肺段分布的肺灌缺損，并與通氣顯像不匹配。第三十八張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6

14、月實驗室檢查和影像學(xué)掃描結(jié)果分三類：（1）高度可能：一個或更多的葉段灌注缺損而該部位通氣良好或X線胸片無異常。（2）正常或接近正常（3）非診斷性異常：介于高度可能與正常之間。但臨床新影響因素較多，應(yīng)密切結(jié)合臨床判讀。 第三十九張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月第四十張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月實驗室檢查和影像學(xué)七、CT肺血管造影(CTPA)優(yōu)點為不僅可以觀察到血管的形態(tài)和外周的變化，加上其無創(chuàng)性和高度精確性的特點，目前已成為診斷為PTE的一線工具。1、是PTE無創(chuàng)性確診手段之一。2、敏感性平均為90%(70%-100%)；特異性平均為92%（76%-100%），有取代肺A

15、造影的趨勢。3、對段以上PTE有重要診斷價值，對亞段PTE的診斷價值略差。4、一般采用SCT或EBCT第四十一張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月實驗室檢查和影像學(xué)5、直接征象：肺A內(nèi)底密度充盈缺損（中心、偏心或附壁）管腔狹窄及梗阻（遠(yuǎn)端血管不顯影）。6、間接征象：“馬賽克”征，肺出血，肺梗死，繼發(fā)肺炎，陳陽性瘢痕及索條，胸腔積液等。第四十二張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月治療前男性，55歲，下肢靜脈血栓病史，患者氣促、呼吸困難200252920 第四十三張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月治療后200252920-1第四十四張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月趙X

16、男性，75歲 200365316（1）第四十五張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月2200365316第四十六張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月第四十七張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月第四十八張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月第四十九張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月第五十張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月第五十一張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月第五十二張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月實驗室檢查和影像學(xué)八、MRI1、對段以上PTE診斷的敏感性和特異性與CTPA相近。2、避免了注射碘造影劑的缺點，適用于對碘造影劑過敏的患者。3、

17、具有識別新舊血栓的能力。第五十三張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月第五十四張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月實驗室檢查和影像學(xué)九、肺動脈造影1、為PTE診斷的經(jīng)典與參比方法（金標(biāo)準(zhǔn)）2、敏感性90%，特異性95-98%。3、直接征象：充盈缺損，伴或不伴軌道征的血流阻斷。4、間接征象：造影劑流動緩慢；局部低灌注，靜脈回流延遲等。缺點：有創(chuàng)，可發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，故要嚴(yán)格掌握其適應(yīng)證。 第五十五張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月實驗室檢查和影像學(xué)十、DVT的輔助檢查：1、血管超聲2、MRI3、核素靜脈造影：可與肺灌注聯(lián)合進(jìn)行4、CTV5、靜脈造影，是診斷DVT的“金標(biāo)準(zhǔn)”第五十

18、六張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月PTE的診斷程序疑診確診求因第五十七張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月PTE的診斷策略 高危因素心電圖/X線胸片 癥狀、體征 動脈血氣分析下肢DVT檢查 超聲心動圖 D二聚體測定診斷性結(jié)論 肺灌注/通氣顯像 500g/L排 除急性肺栓塞 高度可能 低、中度可能 正常 肺栓塞 肺栓塞 肺栓塞治療 增強(qiáng)CT/MRA 排除肺栓塞診斷性結(jié)論 肺動脈造影 正常第五十八張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月PTE的分類與分型三、臨床分型1、(高危)大面積PTE(massive,PTE)：（1）臨床上以休克和低血壓為主要表現(xiàn)，即體循環(huán)收縮壓90mmHg

19、，或較基礎(chǔ)值下降40mmHg，持續(xù)15分鐘以上，除外新發(fā)的心律失常，低血容量，感染中毒癥等其主要原因所至血壓下降；（2）影像學(xué)檢查顯示栓塞部位2肺葉或7個肺段（雙肺以20個肺段計）第五十九張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月PTE的分類與分型2、(中危)次大面積PTE（non-massive，PTE）血流動力學(xué)穩(wěn)定，但存在右心功能不全和（或）心肌損傷的PTE。右心功能不全的診斷標(biāo)準(zhǔn)：超聲心電圖提示存在右心室功能不全（RVD)和（或）臨床上出現(xiàn)右心功能不全的表現(xiàn)。其病死率為3%-15%。第六十張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月PTE的分類與分型3、(低危)非大面積PTE（non-m

20、assive，PTE）血流動力學(xué)穩(wěn)定，且不存在右心功能不全和心肌損傷的PTE。病死率小于1%。第六十一張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月治療一、抗凝治療是PTE和DVP的基本治療方法適應(yīng)證：1、非大面積和次大面積的急性PTE，可單純抗凝。2、大面積或次大面積急性PTE溶栓治療后，也需抗凝維持治療 第六十二張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月治療常用藥物：普通肝素、低分子肝素和華法林(warfarin)推薦給藥方法：1、肝素首劑負(fù)荷量80IU/kg iv，然后18IUkg-1，h-1持續(xù)靜脈滴注（最好用微泵,(推薦臨床配比方案：N.S 49.2ml肝素0.8ml，相當(dāng)于100IU/

21、ml)2、低分子肝素(nadroparin鈣，速碧林)86 anti-XaIU/kg（或0.1ml/10kg）皮下注射q12h，（0.1ml速碧林含1075anti-Xa 1u）3、華法林：在肝素/速碧林應(yīng)用后的第13天加用口服華法林，初始劑量為3.0-5.0mg/d。第六十三張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月治療抗凝治療的注意事項：使用普通肝素，必須監(jiān)測APTT，頭24h內(nèi)每46h，測APTT，根據(jù)APTT調(diào)整劑量，盡快使APTT有達(dá)到并維持在正常值的1.5-2.5倍的有效治療水平，以后每天上午測APTT 1次。調(diào)整劑量的方法見表3 第六十四張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月

22、治療第六十五張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月治療2、使用速碧林過程，無需監(jiān)測APTT。3、在用肝素/速碧林，使APTT達(dá)到和穩(wěn)定在有效治療水平后應(yīng)加用華法林，由于華法林需數(shù)天才發(fā)揮全部作用，因此與肝素/速碧林至少要重疊4-5天，當(dāng)連續(xù)2天測定的INR達(dá)到2.5（2.0-3.0）時或PT延長至1.5-2.5倍時，即可停用肝素/速碧林，單獨時口服華法林治療。并根據(jù)INR或PT調(diào)節(jié)其劑量。在達(dá)到治療水平前，應(yīng)每日測定INR，其后2周每周測2-3次，以后根據(jù)IMR穩(wěn)定情況每周測定1次或更少，若長期治療，約每4周測定INR并調(diào)整華法林劑量1次。第六十六張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月治療4、抗凝時間：口服華法林至少3個月；對于栓子來源不明的首發(fā)病例至少抗6個月；多發(fā)性VPE或危險因素長期存在者，抗凝需12個月或更長，甚至終生抗凝。5、妊娠前3個月和后6周禁用華法林。 第六十七張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月治療二、溶栓治療適應(yīng)證：主要適用于大面積急性PTE，對次大面積的PTE，若無禁忌證，也可以溶栓。常用溶栓藥物