急診科護理查房記錄肺炎咳嗽

1、護理業(yè)務查房記錄表查房時間2018. 06. 12 14:30查房地點急診搶救室患者姓名入院診斷/病種咳嗽/其他查房者/責任護士查房類型J個案、教學、行政參加人員：選題理由：2018年急診科收治76名患者，有心衰、肺炎、上消化道出血、腦梗、呼衰、 哮喘等19個病種，其中肺炎患者占比達21.1%,這些患者中我們均采用中西醫(yī)結合治療 的方法，開展中醫(yī)工程有：口服中藥、穴位貼敷、耳穴壓豆等，治愈率到達90舟以上。 龔黎明，Gong Liming -中國社區(qū)醫(yī)師2014年16期肺炎中醫(yī)治療體會研究了 中醫(yī)與西醫(yī)治療肺炎的比照，對照組抗生素治療，給予研究組中醫(yī)治療，最后得出中醫(yī) 治愈肺炎達96. 6$,

2、抗生素治療肺炎的治愈率達72.4%。由此可看出，中醫(yī)治療肺炎效 果顯著。查房目的：探討一下肺炎患者的中醫(yī)特色治療護理-一口服中藥護理。病歷匯報（簡要記錄）：9床，男，71歲，中醫(yī)診斷：咳嗽，西醫(yī)診斷：肺炎，主管醫(yī)生：王艷苓，責任護 ：唐曉明?；颊咭蚩人钥忍蛋朐掠?，咳黃痰、咳血3天，于6月4日14:28步入病房， 入院癥見：神志清、咳嗽、咳痰、痰中帶血、易咳、夜甚、 憋氣，納眠可，二便調。既 往有高血壓病史3年，否認藥物食物過敏史，舌質紅、苔黃、脈滑數，辨證：痰熱郁肺， 治那么：清熱肅肺，止咳化痰。本病屬祖國醫(yī)學咳嗽范疇，多因痰熱郁肺，肺失清肅，故 咳嗽，肺熱內郁，蒸液成痰，痰黃不易咳出。入院后

3、給予二級護理，低鹽低脂飲食，留 陪人，給予左氧氟沙星、頭胞替安、氨溟索靜滴，復方鮮竹瀝、二羥丙茶堿、綴沙坦口 服，中藥方劑為：清金化痰湯。輔助檢查陽性結果：血沉:67mm/h, WBC 11.27*109/1, 尿常規(guī):LEU+-, BLD 一，CT胸部常規(guī)掃描：符合右肺支氣管肺炎并輕度支氣管擴張，左 肺鈣化灶，請結合臨床?；颊叩母呶Ｔu分：血栓：2分，對患者家屬進行了相應健康宣教，采取了相應的措施。今 天是住院第9天，給予癥候施護：咳嗽，咳痰，證型：痰熱郁肺，給予的措施：保持病 室空氣新鮮，每日晨定時開窗通風，減少環(huán)境的不良刺激；咳嗽痰多時取側臥位，經常 變換體位，易于將痰咳出；觀察咳嗽的時間

4、、聲音、性質、節(jié)律和咳出痰液的色、質、 量等，以及有無汗出、發(fā)熱等伴隨病癥；道醫(yī)囑耳穴壓豆，內分泌、肺、內鼻。并發(fā)癥：支氣管擴張，給予的措施，臥床休息，保持病室安靜，密切觀察痰量、顏色、 氣味和分層，及時采取標本送檢，根據病情，遵醫(yī)囑應用抗生素。中醫(yī)特色治療護理：（一）藥物治療：口服西藥與中藥應間隔30分鐘服用；痰熱郁肺者 中藥宜飯后溫涼服；注射用藥氨浪索前后應沖管，左氧氟沙星應避光輸注，輸注時觀察 有無過敏反響。（二）特色技術：熱敏灸：詢問患者有無過敏史，艾灸過程中艾灸會有 淡淡的中藥味，及時詢問患者的反響，囑患者不要隨意動，以免灼傷皮膚。紅外線：調 節(jié)好溫度，患者頭暈心慌時立即停做，保護患

5、者隱私，應用眼罩遮雙眼。中藥熱奄包： 保持奄袋的溫度，過低時及時更換，聽取患者對溫度的感受，觀察皮膚顏色變化。耳穴壓豆：觀察患者耳部皮膚情況，留置期間防止膠布脫落，患者側臥位耳部不適時，可適 當調整。健康教育：（-）生活起居環(huán)境安靜，空氣新鮮，溫濕度適宜；及時增減衣物，勿汗出 當風，防止去人群密集的公共場所，預防呼吸道疾病；勞逸結合，起居有常，保證充分 的休息睡眠（二）情志護理指導病人自我調護滴的方法，可選擇聊天聽音樂散步等（三） 飲食護理多飲水或清涼飲料，如喝梨汁、蘿卜汁等以生津止渴，多食銀耳川貝冬瓜絲瓜 等。需要協助解決的問題:患者口服中藥的功效及服藥后如何觀察護理？護理查體：判斷意識（意

6、識清），測量血壓130/80mmhg,觸診脈滑、心率80次/分，視 診舌質紅苔薄白、咽部輕度充血，聽診肺部右下肺呼吸音粗，肺尖部位于鎖骨中線第二 肋間，肺中部位于腋前線第四肋間，肺底部位于腋中線第八肋間，背部聽診肩胛骨內側 和下角。大便稀，小便正常。驗證患者對于血栓健康指導、飲食、用藥的掌握情況。 討論分析（簡要記錄）:主查者對責任護士匯報病例及健康教育落實情況點評：VTE的預防措施，患者落實不到 位。主查者：于海麗發(fā)言肺炎屬祖國醫(yī)學咳嗽范疇，通過病因病機我們看一下患者是如何引發(fā)肺炎的?？人苑?外感咳嗽與內傷咳嗽，外感咳嗽病因為外感六淫（風寒暑濕燥熱）之邪；內傷咳嗽病因 為飲食,情志等內傷因素

7、致臟腑功能失調?；颊呷朐褐傲髑灞翘?，咳白色稀痰，汗出 當風，故為外感風邪引發(fā)。外感與內傷因素導致病邪使肺氣不清，失于宣肅，肺朝百脈、 主氣思呼吸，肺功能失調后迫氣上逆而作咳。接下來我們看一下肺炎的中醫(yī)特色治療護 理。肺炎中醫(yī)治療體會提到中醫(yī)治療肺炎應用中藥湯劑和針灸，那該患者沒有開展 針灸，我們開展的熱敏灸、熱奄包、紅外線和耳穴壓豆功效都是調整臟腑陰陽，扶助正 氣。我們今天重點看一下患者口服的中藥。通過學習該患者的中藥方劑，深入學習一下 相應中藥的功效，以豐宿我們飲食、健康指導的內容，完善我們對口服中藥的護理，不 至于患者問我們時，我們的回答蒼白無力。入院時患者舌質紅，苔黃，脈滑數，入院癥見

8、：發(fā)熱，咳嗽，咳痰，痰中帶血，易 咳，夜甚，憋氣，醫(yī)生辯證：痰熱郁肺。入院評估里涉及到舌診和脈診，那我們就來學 習一下理論，將理論與實際相結合：舌質紅而苔黃為實熱。肺熱蒸液成痰。有痰那么脈滑, 脈往來流利，應指圓滑，如珠滾玉盤之狀。數脈指脈來急速，脈搏跳動次數快于正常，每 分鐘脈搏跳動約90130次之間。具體的郁證指的是六郁，火，濕，氣，食.痰，血郁，幾乎 所有的西醫(yī)病都囊括其中，所以沒有專門指什么病，。無形的郁是指情緒不良，疏泄不及 導致的郁郁寡歡等。所以患者的證屬痰熱郁肺。了解了證型，我們再看一下患者口服的 中藥，方劑是清金化痰湯，出處雜病廣要，清金化痰湯是一種主治清肺化痰的中醫(yī) 湯劑，用

9、于咳嗽，咯痰黃稠腥臭，或帶血絲，面赤，鼻出熱氣，咽喉干痛。該患者應用 所取其功效：清熱肅肺，化痰止咳。醫(yī)生調整方劑即醫(yī)囑提到的加減，桑白皮12g黃苓 9g知母12g浙貝15g瓜簍30g桔梗15g麥冬15g陳皮12g茯苓18g董仁30g魚腥草30g 玄參12g甘草9g方中陳皮理氣化痰，使氣順那么痰降；茯苓、慧仁健脾利濕，濕去那么痰 自消；更以瓜簍、浙貝清熱滌痰，寬胸開結；麥冬、桔梗、玄參養(yǎng)陰清熱，潤肺止咳； 黃苓、知母、桑白皮清瀉肺火；魚腥草清熱解毒、消癰排膿；甘草補土而和中。我們具 體來看一下各味中藥的功效。1、桑白皮洗頭可以治發(fā)鬢墜落，食桑薄可以黑發(fā)。使用 方法取80克桑白皮，煎汁洗頭，每周

10、1次，去除頭屑十分有效，單獨煎水洗頭.不可與 其它混和使用。桑白皮還可以修復組織細胞，降壓、消水腫、清降肺氣，用於肺熱喘咳。2、瓜簍、浙貝性寒，味甘，微苦歸心肺經，清熱滌痰、寬胸開結。指導患者飲食瓜簍 餅，浙貝燉梨。3、魚腥草，整株入藥，味辛微寒，歸肺經。清熱解毒, 消癰排膿、利 尿通淋?？梢灾笇Щ颊叱?、蒸魚腥草食用。4、陳皮味苦、辛，性溫，歸肺、脾經。通 氣健脾、燥濕化痰、解膩留香、降逆止嘔。陳皮的苦味物質易溶解于水，有助于食物的 消化。陳皮用于烹制菜肴時。其苦味與其他味道相互調和，可形成獨具一格的風味。陳 皮含有揮發(fā)油、橙皮氐、維生素B、C等成分，它所含的揮發(fā)油對胃腸道有溫和刺激作 用，可

11、促進消化液的分泌，排除腸管內積氣，增加食欲。5、茯苓、慧仁味甘、淡，性 平、涼歸心、肺、脾、腎經抗腫瘤、健脾利濕、助消化、濕去那么痰自消。茯苓含茯苓多 糖，茯苓多糖有明顯的抗腫瘤作用，可以指導患者吃茯苓膏、茯苓餅和紅豆慧仁粥。6、 桔梗、麥冬、玄參味甘，微苦，微寒。歸心、肺、胃經。有清熱涼血、滋陰降火、潤肺 止咳、解毒散結的功效。指導患者桔梗燉豬肺、桔梗南瓜湯，麥冬可以應用于糖尿病口 干的患者，玄參還能軟堅散結，消散郁結。7、黃苓、知母味苦，性寒。歸肺膽脾大小 腸經清熱瀉火、滋陰潤燥。指導患者黃苓綠茶飲，知母蓮子羹。8、甘草味甘，性平。 歸心肺脾胃經。補脾益氣、清熱解、祛痰止咳、緩急止痛、調和

12、諸藥?；颊呖诜兴幒?，我們都觀察什么？如何護理？首先我們應了解中藥方的功效，觀 察患者病癥是否好轉，相反，甚至加重；觀察有無過敏反響：尊麻疹、皮膚瘙癢；消化 系統(tǒng)的腹脹腹痛、胃痛、胃燒灼感；二便的情況。滋補中藥不吃蘿卜，降低藥效，但是 理氣化痰的藥可以吃蘿卜，幫助消化及破氣。健脾養(yǎng)胃的中藥不吃大蒜，大蒜會使刺激 胃黏膜，使其充血，不能很好發(fā)揮藥效；辣椒、蒜、生姜、咖喔不能吃，刺激腸胃，分 解藥物療效；茶含糅質、牛奶含蛋白質、酒含乙醇、咖啡含咖啡因，能與中藥反響，降 低藥效。綠豆患者喝了3付清金化痰湯后發(fā)熱咳嗽咳痰病癥明顯好轉，但是患者熱退后汗出較多， 匯報給醫(yī)生，調整中藥為補中益氣湯加減，治以

13、補中益氣健脾，化痰平喘止咳。補中益 氣方出自脾胃論方中黃黃、黨參、白術、茯苓補中益氣健脾，使腸道運化有力；桔 梗、桑白皮化痰止咳，石膏、麻黃根清熱平喘，當歸、白芍、北沙參養(yǎng)陰血。中醫(yī)給我們的感覺好像是于有形之中尋找無形之體，一次講太多大家可能消化吸收 不了，大家如果有不明白的可以提出來，咱一起拓展學習。查房小結;11通過本次查房我行的責任護士好患者高危風贏荒措施落訴到E患 者健康宣教掌握不全面。2、通過今天的查房我們掌握了清金化痰湯的相關中藥知識及 用藥觀察護理內容，希望大家運用到平日的工作中。下一步工作重點和任務：通過今天的護理查房我們學習了多位中藥的相關知識，同時我 們也學習了相關藥膳知識，在以后的工作中我們要指導痰熱郁肺患者進行合理進行藥膳 飲食，做好口服中藥患者的觀察與護理及健康指導。綜合評價：主任：亮點：中醫(yī)