骨科臨床圍手術期抗生素使用的注意問題

1、骨科臨床圍手術期抗生素使用的注意問題 沒有抗生素的時期公元前1550年古埃及豬油調蜂蜜 （外敷）暑癤疔瘡無名腫毒沒有抗生素的時期研究證實：有效性和安全性機理： 蜂蜜具有困住細菌并從細菌身體中吸收 水分，最后導致細菌因干渴而死的作用蜂蜜中含有一種抑菌酶，具有抑制細菌繁殖甚至消滅細菌的功能 ( 1874年)1676年列文虎克：觀察到細菌個體形態(tài)19世紀中后期巴斯德、柯赫：奠定了微生物學的基礎啟蒙期(1874一1928年)：微生物間拮抗現象1874年羅伯茨(william Roberts) 在英國首次發(fā)表拮抗現象真菌的生長常常抑制細菌的生長青霉菌影響細菌的生長，預示了50年后弗萊明的工作1876年，

2、廷德爾(Tyndall)報道了青霉菌溶解細菌的現象1877年，巴斯德(Pasteur)和朱伯特(Joubert) 發(fā)現，給動 物接種無害細菌，抑制了炭疽病狀的發(fā)生奠基期（1928-1938年）1928年，英國細菌學家亞歷山大弗萊明發(fā)現 了青霉素，是人類歷史上第一次分離并 命名的抗生素,標志著抗生素時代的誕生1932年，德國多馬克發(fā)現了百浪多息亞歷山大弗萊明成熟期（1938-1958年）1938年，弗洛里、錢恩分離青霉素培養(yǎng)液1940年，制備青霉素肌肉注射制品，1944年在 美國生產，投入戰(zhàn)地救護（二戰(zhàn)）1943年，美國瓦瑟曼發(fā)現了鏈霉素成熟期（1938-1958年）1947年 金霉素1948年

3、 氯霉素1950年 土霉素 1950年 制霉菌素 1952年 紅霉素1953年 四環(huán)素 1956年 萬古霉素 1958年 卡那霉素發(fā)展期（1958年）暴露問題：耐藥不良反應研究：半合成抗生素抗生素的黃金時期1950-70年代，開發(fā)的黃金時期1971年-1975年，達到頂峰，5年間共有 52種新抗生素抗生素的貢獻延長壽命10歲1910年至今，抗生素家族成員100多個。人類壽命延長：20多歲抗生素的貢獻：10歲開發(fā)速度減緩1980年開始，逐年遞減1996-2000年，只有6種新抗生素2003年，只有1種.原因1、開發(fā)越來越難。2、開發(fā)速度遠遠跟不上細菌耐藥發(fā)生的 步伐。3、研制的利潤下降。發(fā)生耐藥

4、的速度產生耐藥性間隔的時間 20年 2年 數月2004年 70%的致病菌至少對一種抗生素耐藥原因：濫用抗生素導致：耐藥菌的感染無法控制思考：濫用抗生素的管理使用不易產生耐藥且無交叉耐藥的藥物抗生素帶來的問題1、增加患癌癥的風險2、過敏反應3、破壞腸內“生態(tài)” 4、增加微生物的耐藥性5、遲滯免疫功能6、引起慢性疲勞綜合癥7、降低了腸胃功能，導致營養(yǎng)不良 思考：如何合理使用抗生素?抗生素對骨科的影響 自抗感染藥物應用于臨床骨科以來，在對付病原微生物引起的各種感染中已取得顯著成效。但由于新病原體不斷出現和細菌耐藥性迅速上升，感染性疾病的診斷和治療仍是臨床骨科的重要課題。抗感染藥物 (anti-inf

5、ective agents) 治療各種病原體（病毒、衣原體、支原體、細菌、立克次體、螺旋體、真菌、原蟲、蠕蟲病等）所致感染的各種藥物 抗微生物藥物 (anti-microbial agents) 含義較抗感染藥物略窄，不包括抗蠕蟲藥物。概念 抗菌藥物 (antibacterial agents) 具有殺滅或抑制細菌活性主要供全身應用的各種抗生素及化學藥物（如磺胺類、喹喏酮類、硝基咪唑類等）。 抗生素 (antibiotics) 具有抗微生物、抗腫瘤、免疫抑制等生物效應的微生物代謝產物及其半合成衍生物統(tǒng)稱為抗生素。概念抗菌藥物的作用機理損傷細菌細胞膜兩性霉素B、制霉菌素唑類抗真菌藥多粘菌素B和E

6、烯丙胺類作用核糖體50s亞基抑制蛋白質合成大環(huán)內酯類氯霉素類林可霉素類抑制細菌核酸形成氟喹喏酮類（抑制DNA旋轉酶）利福霉素類（抑制mRNA）氟胞嘧啶（抑制RNA）灰黃霉素（抑制DNA）作用核糖體30S亞基抑制蛋白質合成氨基糖苷類四環(huán)素類干擾細菌細胞壁合成-內酰胺類磷霉素萬古霉素桿菌肽環(huán)絲氨酸抑制細菌葉酸代謝磺胺類和對氨基水楊酸抑制結核環(huán)脂酸合成異煙肼類 青霉素G 青霉素類 半合成 耐酶 廣譜 復合青霉素 一代:頭孢唑啉-內酰胺類 頭孢菌素 二代:頭孢呋辛 三代:頭孢噻肟、曲松、他啶 四代:頭孢吡肟 頭霉素類:頭孢西丁 碳青霉烯類:泰能 非典型 -內酰胺類 單環(huán)類:氨曲能 氧頭孢烯類抗菌藥物的

7、作用機制：1.干擾細菌細胞壁的合成，使細菌不能 生長繁殖2.損傷細菌的細胞膜，破壞其屏障作用3.影響細菌蛋白質合成，使細菌喪失生 長繁殖的物質基礎4.破壞核酸的代謝，阻礙遺傳信息的復 制5.抑制細菌葉酸代謝等藥物敏感性試驗及其臨床意義 MIC-增大最低抑菌濃度S（高度敏感）：常規(guī)5倍I（中度敏感）：大劑量R（高度耐藥）：血中濃度 MIC常見耐藥細菌1.耐甲氧西林葡萄球菌2.耐萬古霉素腸球菌3.青霉素耐藥肺炎鏈球菌抗菌藥物的分類第一類 繁殖期殺菌劑 青霉素第二類 靜止期殺菌劑 氨基糖苷類，多粘 菌素第三類 快效抑菌劑 四環(huán)素、大環(huán)內酯 類，氯霉素第四類 慢效抑菌劑 磺胺類各類抗菌藥物簡介特點：殺

8、菌作用強、毒性低新品種抗菌譜廣、價廉青G大劑量CSF濃度高青G不耐酶過敏反應率高一、青霉素類二、頭孢菌素類第一代頭孢菌素特點：對G+（除腸球菌、MRSA外）有良好抗菌 作用；對G-作用較差，少數大腸、肺桿、 等有活性對-內酰胺酶不穩(wěn)定血半衰期大多較短，不易進CSF對腎臟有一定毒性藥物：頭孢噻吩、頭孢氨芐、頭孢唑林、頭孢拉啶第二代頭孢菌素特點：對G+菌作用與第一代相似，對多數腸桿菌 科細菌有較好抗菌作用，對綠膿無活性對酶較穩(wěn)定頭孢呋辛等在CSF中達一定濃度腎毒性輕藥物：頭孢呋辛（信立欣）、頭孢替安、頭孢孟多、頭孢西丁適應證：敏感菌所致呼吸、尿路、腹腔、中樞感染第三代頭孢菌素特征：對葡萄球菌的作用

9、較第一、二代弱，對G- 菌包括腸桿菌科中的耐藥菌具強大抗菌 作用，部分品種對綠膿桿菌作用良好對-內酰胺酶穩(wěn)定腦脊液中達一定濃度基本無腎毒性藥物：頭孢噻肟、頭孢三嗪、頭孢哌酮、頭孢他啶 、頭孢地嗪（高德）、頭孢匹胺（秦吡信）第四代頭孢菌素特點：化學結構在頭孢烯C3位都有一個四價氮 原子與三代頭孢相比抗菌譜更廣，對枸櫞酸、 陰溝、摩根、普魯威登、沙雷作用強，多 數對綠膿有活性，肺炎球菌、化膿性鏈球 菌、MSSA作用強對多種-內酰胺酶穩(wěn)定，尤其是染色體介 導的Bush組酶的抗菌作用強對細胞膜的通透性強適應證：多重耐藥菌所致的醫(yī)院內感染、中性粒細胞減少致難治性感染及耐藥肺炎球菌感染藥物：頭孢吡肟、頭孢

10、匹羅、頭孢克定各代頭孢菌素特點G+ G- 綠膿 腎毒性 酶穩(wěn)定一代+ +二代+ + +三代+ + +/+ +四代+ + + +頭孢菌素類 Cephalosporins類 別代表藥物抗菌作用特點葡萄球菌鏈球菌大腸桿菌綠膿桿菌第一代頭孢氨芐頭孢唑林+Urine onlyR第二代頭孢呋辛頭孢丙烯+R第三代頭孢曲松頭孢噻肟R+R頭孢哌酮頭孢他啶R+-+第四代頭孢匹羅頭孢吡肟+三、亞胺培南（碳青酶系）抗菌譜極廣，需氧 G+菌、腸桿菌科、綠膿、厭氧菌作用強耐酶，包括超廣譜酶（ESBL) 不良反應少，少數人有惡心、嘔吐、腹瀉、肝酶、偶可引起抽搐（0.5-2%)適應癥:院內呼吸道、腹腔及盆腔感染、重癥尿路、皮

11、膚軟組織 感染 四、-內酰胺酶抑制劑-內酰胺酶抑制劑 克拉維酸（Clavulanic)、 舒巴坦 （Sulbactam) 三唑巴坦（Tazobactam) 特點： 對-內酰胺酶有較強的抗菌作用 增強抗生素的抗菌活性 擴大對金葡菌及厭氧菌的抗菌譜五、氨基糖苷類特點：抗菌譜廣，主要作用于G-菌，對葡萄球菌有一定作用；對溶鏈、肺球作用不強；對厭氧菌無作用胃腸道吸收差，不易透過血腦屏障具有耳毒性和神經肌肉接頭阻滯作用藥物：慶大、卡那、鏈霉素、阿米卡星、妥布霉素、核糖霉素、奈替米星、新霉素、大觀霉素、異帕米星六、大環(huán)內酯類特點:主要作用與需氧G+菌、支原體、衣原體、軍團菌、厭氧菌細菌對不同品種間有一定的

12、交叉耐藥性血濃度低，不易透過血腦屏障主要副作用為胃腸道反應、靜脈炎藥物：紅霉素、麥迪霉素、乙酰麥迪霉素、乙酰螺旋 霉素、交沙霉素、克拉霉素、羅紅霉素、阿奇霉素 七、新大環(huán)內酯類特點藥物：克拉霉素、羅紅霉素、阿奇霉素抗菌譜廣，支原體、衣原體、軍團菌有良好作用，對非結核分支桿菌有作用藥代特點：吸收良好，組織濃度高，半減期長不良反應發(fā)生率低，尤其是胃腸道反應明顯低服藥方便，每日一次八、萬古霉素特點：主要作用于各種G菌包括耐藥金葡菌、腸球菌體內分布廣，可透過血腦屏障，CSF中達有效濃度有明顯耳毒性和一定腎毒性藥物：去甲萬古霉素、萬古霉素適應癥：金葡菌（包括MRSA及腸球菌所致敗血癥、心內膜炎及口服治療

13、難辨梭菌所致偽膜性腸炎九、喹諾酮類特點：抗菌譜廣，新品種對G菌具強大抗菌作用，包括對綠膿、金葡菌亦具良好作用，結核、支原體、衣原體、厭氧菌有作用口服吸收好，部分可靜脈給藥體內分布廣，組織濃度高不良反應輕，惡心、嘔吐、肝酶升高、偶有頭暈、抽搐適應癥：G菌所致尿感、腸道感染、前列腺炎、淋病、呼吸道、骨、關節(jié)、皮膚軟組織等感染第一代喹諾酮類藥物：萘啶酸、吡哌酸 特點：1、僅對大腸及部分腸桿菌科細菌有作用，抗菌活 性弱。2、口服吸收差，血濃度低，半減期短。3、不良反應較常見 。適應證主要為尿路及腸道感染第二代喹諾酮類藥物：諾氟沙星、環(huán)丙沙星、氧氟沙星、 依諾沙星、洛美沙星 特點：抗菌譜較第一代廣，對葡

14、萄球菌、腸桿菌科細菌、部分對綠膿桿菌有作用口服吸收好血濃度高、組織分布廣、半減期長不良反應低于第一代適應癥：尿路、腸道、呼吸、皮膚、腹腔、骨關節(jié)等感染第三代喹諾酮類藥物：左氧氟沙星、托舒沙星、加替沙星、 司氟沙星、格帕沙星、曲伐沙星特點：對G-菌作用強，增強G+菌及厭氧菌作用口服吸收好，半減期更長，每日1-2次不良反應相對較低適應癥：尿路、腸道、呼吸、皮膚、腹腔、骨關節(jié)等感染臨床常用的氟喹諾酮類比較減量腎5-7+左氧氟沙星減量腎5-7+氧氟沙星輕度 不減肝、腎3-4+環(huán)丙沙星腎功能排泄半減期(h)血濃度綠膿藥物-內酰胺酶抑制劑合劑 lactam/lactamase inhibitor酶抑制劑品

15、種舒巴坦 （Sulbactam)克拉維酸（Clavulanic acid)他唑巴坦（Tazobactam)酶抑制劑作用1、通常具微弱的抗菌作用，舒巴坦對不動桿菌屬具良好抗 菌活性2、對多數質粒介導的和部分染色體介導的-內酰胺酶有強 大的抑制作用，擴大抗菌譜，增強抗菌活性3、抑酶作用：他唑巴坦舒巴坦克拉維酸4、合劑的抗菌作用主要取決于內酰胺類藥物的抗菌譜及 抗菌活性5、合劑不增強對內酰胺類藥物敏感的細菌的抗菌活性手術部位感染（SSI）預防SSI的要求根據指南預防性使用抗菌藥物：1、術前0.51小時使用抗生素2、24小時內停用抗生素3、正確選擇抗生素品種4、正確的脫毛方法5、手術期間給患者保暖6、

16、圍術期血糖控制正常水平7、縮短術前住院時間8、強制性向公眾報告感染率抗菌藥物在骨科領域中的應用預防性應用適應癥：清潔手術：假體植入、脊髓手術、手術創(chuàng)面大、有慢性病、心心 瓣膜置換、免疫功能低下污染手術：口咽部、胃、結腸、膽道、腹部外傷等給藥時間：1、作切口前30分鐘，2、術后24-48h，3、藥物半衰期短，手術時間長（2-3h），術中重復應用一次。4、術中出血1000ml1500ml.結、直腸手術，術前短程口服抗菌藥物。 關節(jié)腔、漿膜腔全身少用，多數藥物腔內濃度為血濃度的50% 骨濃度 : 1.克林、 2.林可、 3.磷霉素、4.氟喹諾酮類外科預防用藥原則1、抗菌藥應在手術開始前或手術開始時使

17、用2、目的是使手術開始傷口暴露時，局部組織中早已存在足 夠濃度抗菌藥3、術前過早用藥，感染率反上升，說明已有部分藥物排 出，提示手術時間長者需要在手術過程中補充抗生素的 量4、Buike 證明在接種細菌超過4h后給藥,無預防感染的作用5、因此合理的預防用藥是從手術開始前給藥，使局部組織 在手術開始至術后4h（污染菌生長繁殖所需時間）均保 持有效藥物濃度預防用藥的選擇原則：安全有效，最好殺菌劑，不良反應少，易于給 藥，價格低廉根據手術部位及患者情況，考慮可能的病原菌而定：1、多數外科手術后感染的部位在血液、細胞外液2、-內酰胺類和氨基糖苷類主要分布于細胞外液，更 易在外科感染局部達有效濃度3、通

18、常應選用對葡萄球菌有效者4、常用頭孢唑啉，頭孢呋辛亦可采用，3rd頭孢不宜選 用 5、如手術前已有感染（肺部感染、腹膜炎等），用藥時間需 較長，但已不屬“預防用藥”范圍不同類別切口的感染率有顯著不同，據Cruse統(tǒng)計 清潔切口1% 清潔-污染切口7% 污染切口20% 污穢-感染切口40%切口分類是決定是否需要進行抗生素預防的重要依據手術區(qū)域備皮問題關于手術部位備皮方法與切口感染率的關系備皮方法 剃毛備皮 5.6%脫毛或不去毛0.6%備皮時間 術前24小時前20%術前24小時內7.1%術前即刻3.1%方法/時間 術前即刻剪毛1.8%前1晚剪/剃毛4.0%人工關節(jié)置換術病原菌金葡菌凝固酶陰性葡萄球菌革蘭陰性桿菌給藥方案頭孢唑啉 1-2g iv 術前(第二劑量)萬古霉素 1g iv 術前下肢截除預防產氣莢膜桿菌等梭狀芽胞菌屬感染給藥方案頭孢西丁 1-2g iv 1h內頭孢唑啉 1-2g iv(1g)開放性骨折復位/內固定頭孢唑啉 1-2g iv 術前(1g q8h X3次)頭孢曲松 2g im/iv 單劑萬古霉素 1g iv 術前開放復合骨折頭孢唑啉 1-2g iv q8h X5-10d，或奈氟西林 1-2g q4h萬古霉素 1g iv q12h；或克林霉素 900mg iv q8h立即開始治療，并