靜脈畸形的診斷與治療

1、靜脈畸形的診斷與治療廣州婦幼保健院簡述靜脈畸形（venous malformations，VMs），曾稱海綿狀血管瘤，是一類最常見的血管畸形。主要由擴(kuò)張迂曲的靜脈構(gòu)成，靜脈壁血管平滑肌細(xì)胞稀疏，排列不規(guī)則?？梢园l(fā)生于任何組織或者器官，對(duì)于發(fā)病部位淺在的病變，多在出生時(shí)即發(fā)現(xiàn)，并隨身體發(fā)育呈等比例生長，口腔頜面、頭頸部、四肢和軀干是最常見的發(fā)病部位。多數(shù)為單發(fā)，少數(shù)為多發(fā)。根據(jù)病變部位和范圍，臨床表現(xiàn)差異明顯，從沒有臨床癥狀到病變累及重要器官部位，導(dǎo)致嚴(yán)重的功能障礙或嚴(yán)重的出血而危及生命。主要臨床癥狀為腫脹、疼痛、出血以及有些病變局限于血管內(nèi)凝血后引起的靜脈石形成；病變位于重要功能區(qū)，可以影響語

2、音、吞咽和呼吸功能，嚴(yán)重者可因出血和窒息死亡。病因、病理生理、流行病學(xué)患病率約為1%，發(fā)病率為1/萬2/萬，其中頭頸部、四肢、軀干分別約占40%、40%、20%。無性別傾向。TIE2、PIK3CA、MAP3K3等基因的體細(xì)胞突變。由內(nèi)襯扁平的薄層內(nèi)皮細(xì)胞層擴(kuò)張迂曲的靜脈竇腔組成，管壁血管平滑肌細(xì)胞稀少，排列不規(guī)則。與身體成比例生長，其與嬰幼兒血管瘤不同點(diǎn)是不會(huì)自行消褪。在激素水平變化（青春期或妊娠期）、感染、創(chuàng)傷、不恰當(dāng)治療時(shí)，VMs會(huì)迅速進(jìn)展。不受解剖層次限制，可以僅局限于體表，也可以越過解剖層面波及肌肉、神經(jīng)、關(guān)節(jié)、器官，甚至骨骼。臨床表現(xiàn)差異巨大（無-死）。主要癥狀是局部組織腫脹變形、疼

3、痛、出血等。頭頸部：見于皮膚、口腔黏膜、唾液腺、面頸部肌肉、間隙、頜骨、呼吸道及消化道起始部等部位。四肢：出現(xiàn)肌無力，病變側(cè)肢體萎縮或肥大。胃腸道：往往僅表現(xiàn)為慢性貧血。VMs查體所見主要是體表淡藍(lán)色腫物，皮溫正常，可壓縮，無搏動(dòng)，無雜音，體位試驗(yàn)陽性。由于血流動(dòng)力學(xué)變化，病變內(nèi)會(huì)導(dǎo)致血栓形成與溶解，血栓形成引起局部血管內(nèi)凝血進(jìn)而引發(fā)疼痛，持續(xù)血栓可以導(dǎo)致局部鈣化，形成靜脈石。診斷表淺病變的診斷并不困難。但應(yīng)該注意與血管瘤、淋巴管畸形、動(dòng)靜脈畸形以及腫瘤的鑒別診斷。深在的病變，往往需要借助于影像學(xué)手段，其中由于安全、無創(chuàng)、經(jīng)濟(jì)、可靠等原因，建議首選超聲。超聲影像表現(xiàn)為可壓縮的低回聲病變，少數(shù)表

4、現(xiàn)為等回聲或高回聲病變。約20% VMs會(huì)有靜脈石，作為VMs特異性表現(xiàn)，在超聲下為強(qiáng)回聲團(tuán)伴后方聲影。彩色超聲下VMs大多數(shù)表現(xiàn)為單向低流速病變，少數(shù)表現(xiàn)為雙向低流速或無流速病變。MRI可作為診斷VMs的主要檢查方法，因其具有極高的靈敏度和特異度。VMs在T1加權(quán)像呈低或等信號(hào)，如果病變混雜有脂肪、亞急性出血或鈣化，則可有明亮信號(hào)區(qū)。T2加權(quán)壓脂序列，VMs表現(xiàn)為高信號(hào)，能夠準(zhǔn)確顯示病變范圍及與周圍軟組織的關(guān)系，是診斷VMs的最佳選擇。靜脈石在MRI上顯示為低信號(hào)影像，X線平片顯示靜脈石是VMs的特異性表現(xiàn)。T1 T2壓脂T1 T2壓脂CT不推薦作為VMs的檢查手段，除非考慮或懷疑病變波及骨

5、骼，或者為了明確骨內(nèi)VMs病變范圍。靜脈造影不作為VMs常規(guī)診斷方法，僅在診斷有困難時(shí)，鑒別診斷或需要診斷與治療同時(shí)進(jìn)行時(shí)才應(yīng)用。對(duì)于VMs病變范圍廣泛或者多發(fā)病變者，建議檢查D-二聚體、纖維蛋白原、血小板計(jì)數(shù)、出血與凝血時(shí)間，用以評(píng)估患者圍治療期間凝血障礙及血栓形成程度，以便給予及時(shí)干預(yù)處置，避免凝血障礙惡化進(jìn)展。尤其是D-二聚體，有學(xué)者已將其視為VMs診斷標(biāo)記物。因此，應(yīng)該重視VMs患者圍治療期間D-二聚體監(jiān)測。病理活檢不推薦作為VMs診斷方法，除非需要與腫瘤進(jìn)行鑒別診斷。分類與分型不同學(xué)者根據(jù)不同方法提出了多種VMs分類與分型。Puig等人根據(jù)靜脈造影將VMs分為4型，對(duì)于病變認(rèn)識(shí)與治療

6、，尤其是硬化治療具有重要指導(dǎo)意義。對(duì)Puig、型病變，硬化治療可以獲得比較好的臨床效果，并發(fā)癥輕微；、型由于回流靜脈流速快，硬化劑會(huì)快速進(jìn)入體循環(huán)，單純硬化治療病變往往效果不佳，需要降低回流靜脈流速后再行硬化治療，才會(huì)獲得滿意效果。另外，這兩型病變靜脈回流靜脈速度快，也是比較容易出現(xiàn)并發(fā)癥的原因?；诓煌愋蚔Ms特點(diǎn)，治療方法選擇應(yīng)具有針對(duì)性，才能獲得滿意的治療效果。治療手段有多種，但由于其臨床表現(xiàn)差異巨大，具體到每一患者時(shí)，應(yīng)針對(duì)具體癥狀與訴求，選擇“量體裁衣”式方法，從而使患者獲益最大化。1觀察對(duì)于無癥狀的VMs病變，且遠(yuǎn)期不會(huì)給患者帶來潛在威脅者，建議觀察。其中對(duì)軀干、四肢VMs患者，

7、建議穿戴彈力衣褲、彈力襪等，以控制病變進(jìn)展，改善癥狀。觀察期間出現(xiàn)癥狀加重，影響外觀與功能時(shí)，再給予必要的干預(yù)措施。2硬化治療主要的治療方法，廣泛應(yīng)用，而對(duì)于不能完全通過硬化治療治愈的患者，可作為手術(shù)切除前的一種主要輔助治療方法。通過硬化劑使VMs內(nèi)形成血栓、炎癥和纖維化，最終達(dá)到治療目的。硬化劑包括無水乙醇、聚多卡醇或聚桂醇、博萊霉素或平陽霉素、十四烷基硫酸鈉、尿素等。其中以無水乙醇的作用最強(qiáng)，但如果應(yīng)用不當(dāng)，可能發(fā)生一些比較嚴(yán)重并發(fā)癥，因此要掌握好適應(yīng)證和硬化操作細(xì)節(jié)。對(duì)位于頭頸部累及口咽范圍廣泛的VMs病變，無水乙醇可能是“唯一”選擇。其它硬化劑硬化效能相對(duì)溫和。然而基于聚多卡醇、聚桂醇

8、和十四烷基硫酸鈉的泡沫硬化劑應(yīng)用在提高硬化效率的同時(shí)，減少了硬化劑用量，進(jìn)而減少了硬化劑對(duì)機(jī)體的可能不良作用。硬化治療VMs注意事項(xiàng)由于無水乙醇硬化VMs會(huì)導(dǎo)致劇烈疼痛，推薦采用全身麻醉。開放靜脈通路是必要的，因?yàn)橛行┯不瘎?huì)有過敏反應(yīng)；另外，在硬化治療前、治療過程中和治療后，應(yīng)以維持劑量的2倍輸注靜脈輸液，對(duì)注射劑量超過0.5 mL/kg者，術(shù)后需要監(jiān)測血壓、尿量，經(jīng)靜脈給予平衡液、碳酸氫鈉堿化尿液，預(yù)防血紅蛋白尿引起的急性腎衰竭，以降低潛在的急性腎損傷發(fā)生率和硬化劑對(duì)全身的影響。建議在透視或超聲導(dǎo)引下進(jìn)行治療操作，而對(duì)于有經(jīng)驗(yàn)或者病變部位解剖熟悉的醫(yī)師，不作為必須要求。對(duì)于有粗大回流靜脈的

9、病變，可考慮采用指壓、驅(qū)血帶或者栓塞回流靜脈的方法，避免硬化劑快速進(jìn)入回流靜脈而降低或失去硬化效能，增加硬化劑對(duì)全身不良反應(yīng)的可能性。硬化治療VMs注意事項(xiàng)推薦采用“雙針”技術(shù)，在硬化劑注射時(shí)，第2針可以引出過量注射的硬化劑和血液，避免硬化劑過度充盈于病變內(nèi)，從而維持病變內(nèi)容量的穩(wěn)定；同時(shí)，通過第2針靜脈回血進(jìn)一步證實(shí)穿刺針尖位于病變內(nèi)，以避免硬化劑注入正常組織而非病變內(nèi)。對(duì)病變位于舌根、咽旁及軟腭咽峽區(qū)者，治療前應(yīng)該對(duì)患者術(shù)后呼吸道情況進(jìn)行充分評(píng)估，鼻咽纖維鏡導(dǎo)引下清醒氣管插管，必要時(shí)行預(yù)防性氣管切開，或術(shù)后留置氣管插管448 h，預(yù)防術(shù)后組織腫脹導(dǎo)致的上呼吸道梗阻。穿刺針拔出后，穿刺部位局

10、部可以適度加壓，避免硬化劑滲漏，導(dǎo)致局部皮膚色素沉著，特別是面頸部更應(yīng)小心。治療后可以給予止痛和消腫藥物，對(duì)四肢病變可考慮治療后患肢抬高。硬化治療VMs注意事項(xiàng)采用博萊霉素或平陽霉素等抗腫瘤藥物作為硬化劑時(shí)，應(yīng)該注意控制總用量，避免出現(xiàn)肺纖維化。對(duì)治療前已有局限性血管內(nèi)凝血、病變范圍廣泛或多發(fā)病變者，治療前2周可給予100 U/kg低分子肝素，以預(yù)防凝血障礙發(fā)生。、型VMs病變回流靜脈流速較快，單純硬化治療往往效果不佳，同時(shí)，由于硬化劑伴隨回流靜脈快速回流至體循環(huán)，易導(dǎo)致硬化劑誘發(fā)的全身并發(fā)癥，如肺動(dòng)脈壓力升高、急性肝腎功能損傷等。因此，針對(duì)這兩型病變的回流靜脈進(jìn)行栓塞，如彈簧圈、無水乙醇等，

11、降低靜脈回流速度后再行硬化，會(huì)提高治療效果，降低并發(fā)癥發(fā)生。3手術(shù)治療對(duì)于一些范圍局限、邊界清楚、不波及重要功能結(jié)構(gòu)的VMs病變，可以單純通過手術(shù)切除達(dá)到治愈目的。此外，手術(shù)往往作為綜合治療一個(gè)階段的治療方法而應(yīng)用，主要用以改善外觀、恢復(fù)功能、減輕或消除疼痛。對(duì)于范圍廣泛的病變，術(shù)前硬化治療可以減少術(shù)中出血，利于術(shù)中解剖結(jié)構(gòu)的辨識(shí)。對(duì)于癥狀為疼痛的肌間VMs，單純采用硬化治療很難獲得癥狀完全緩解，在不影響功能或者功能影響在患者可接受范圍前提下，手術(shù)治療是必要的。對(duì)于累及四肢關(guān)節(jié)區(qū)的病變，慎用無水乙醇進(jìn)行硬化治療，以避免因?yàn)閿伩s導(dǎo)致關(guān)節(jié)功能障礙與畸形，而通過手術(shù)可能緩解或消除疼痛，改善功能。對(duì)于

12、這部分患者，術(shù)后理療對(duì)功能恢復(fù)至關(guān)重要。另外，手術(shù)可以解決或改善其它治療方法導(dǎo)致的繼發(fā)畸形等并發(fā)癥。再有，手術(shù)可以作為其它治療方法無效或失敗的最終解決手段，可能對(duì)一些重癥或者棘手患者是一個(gè)有效的治療手段，這往往需要有修復(fù)重建外科與矯形外科的經(jīng)驗(yàn)。4激光療法激光療法是皮膚和黏膜VMs病變的主要治療方法之一，特別是對(duì)于范圍局限和表淺的病變，可以獲得良好的治療效果。對(duì)位于氣道黏膜VMs，激光療法具有其它治療方法不可比擬的優(yōu)勢。相比其它治療方法，激光療法因?yàn)樽饔貌课痪窒?，?duì)相鄰結(jié)構(gòu)和全身無不良作用。雖然臨床上已經(jīng)有包括腔內(nèi)激光在內(nèi)不同類型和參數(shù)的激光用于VMs治療，但總的治療建議是，病變血管直徑越細(xì)，

13、需要激光波長越短和較短照射時(shí)間；病變血管直徑越大，需要激光波長越長和更長照射時(shí)間。5其它治療冷凍消融和射頻消融也是VMs可以選擇的治療方法。這種方法應(yīng)用時(shí)要注意鄰近組織結(jié)構(gòu)保護(hù)，特別是避免誤傷重要神經(jīng)如面神經(jīng)等。盡管已經(jīng)有許多有效的治療VMs方法，仍有一些范圍廣泛、病情復(fù)雜的VMs患者，通過以上治療方法不能控制或緩解癥狀，獲得滿意的治療效果。新近研究顯示，雷帕霉素靶向治療VMs期臨床試驗(yàn)已經(jīng)取得滿意的效果。多項(xiàng)多中心前瞻性期臨床試驗(yàn)正在進(jìn)行，以進(jìn)一步評(píng)估雷帕霉素治療VMs的安全性和有效性。雷帕霉素有望成為第一個(gè)可能真正能夠靶向治療VMs的藥物。6并發(fā)癥局部并發(fā)癥包括：腫脹、疼痛、色素沉著、潰瘍

14、、組織壞死、暫時(shí)或永久性神經(jīng)損傷、血栓性靜脈炎、深靜脈血栓、肌肉攣縮、間隔綜合征、局部畸形、功能障礙等。全身系統(tǒng)并發(fā)癥包括：溶血、腎損傷、肺栓塞、過敏、低血壓、心律失常、心肺意外等。嚴(yán)格把握VMs治療適應(yīng)證，掌握不同治療方法及不同硬化劑特點(diǎn)，特別是硬化治療時(shí)避免將硬化劑注射入動(dòng)脈，必要時(shí)在超聲或者造影導(dǎo)引下行硬化治療，這樣可以最大限度降低并發(fā)癥發(fā)生。病例1男性，7歲2月。 患者于3月余前被家長無意發(fā)現(xiàn)左側(cè)上臂下緣見一包塊，家長訴當(dāng)時(shí)約鵪鶉蛋大小，予按摩后可消退，包塊腫大時(shí)伴疼痛，關(guān)節(jié)活動(dòng)稍受限，無肢體麻木。?？魄闆r：左上臂下緣前側(cè)可捫及一大小約4*3cm包塊，質(zhì)地軟，邊界欠清，有壓痛，表面皮膚完整，無紅腫，無破潰，肘關(guān)節(jié)活動(dòng)可，肢端血運(yùn)正常。 輔助檢查：2019-07-20：MRI:左上臂下緣前側(cè)軟組織病變，考慮良性病變（脈管病變？）T1 質(zhì)子密度加權(quán)術(shù)前超聲：左上臂前內(nèi)側(cè)肌間見梭形低回聲團(tuán)，大小約46x20mm，邊界欠清，形態(tài)不規(guī)則，內(nèi)回聲不均，CDFI團(tuán)塊內(nèi)探及條狀血流信號(hào)。左上臂靜脈畸形硬化栓塞術(shù)：在DSA引導(dǎo)下，使用穿刺針進(jìn)入左上臂軟組織腫物內(nèi)，回抽可見暗紅色血液，注射造影劑見呈囊狀積聚。多點(diǎn)穿刺該畸形靜脈團(tuán)，回抽見暗紅色血液流出，固定穿刺針后，注入碘油及硬化劑混合液約6ml。術(shù)后超聲：左上臂前內(nèi)側(cè)肌間見梭形低回聲團(tuán)，大小約44x24