【外科學(xué)】胸部損傷

1、胸部損傷溫醫(yī)附二院心胸外科 教學(xué)大綱掌握：1.胸外傷的分類； 2.常見胸外傷的急救原則； 3.胸外傷的開胸探查手術(shù)指征熟悉：1.胸部損傷的病理生理 2.熟悉心臟損傷的診斷和處理了解：1.胸腔閉式引流的裝置和使用 2.創(chuàng)傷性窒息、肺損傷、膈肌損傷。 概 論 - 胸 部 解 剖前胸壁垂直線前正中線anterior median line左胸骨線left sternal line左鎖骨中線left midclavicular line左胸骨旁線left parasternal line右胸骨線right sternal line右胸骨旁線right parasternal line右鎖骨中線righ

2、t midclavicular line胸骨角sternal angle概 論 - 胸 部 解 剖后正中線 脊柱旁線肩胛線后胸壁垂直線posterior median lineparavertebral linescapulary line 肩胛下角inferior angle of scapula概 論 - 胸 部 解 剖腋前線 anterior axillary line腋中線 midaxillary line 腋后線 posterior axillary line 側(cè)胸壁垂直線胸 膜 腔 負(fù) 壓正常值 吸氣 -0.780.98KPa (-8-10cmH2O)呼氣 -0.290.78KPa

3、 (-3-8cmH2O)胸膜腔負(fù)壓的生理作用1. 保證肺的擴張2. 促使靜脈血液向心回流3. 保證氣體交換作用概 論第一節(jié) 概論 分類鈍性傷和穿透傷（胸部傷的致傷原因分為鈍性傷和穿透性傷兩大類 ）開放性胸外傷和閉合性胸外傷（所造成的胸部傷根據(jù)是否穿破全層胸壁包括胸膜，造成胸膜腔與外界溝通，而分為閉合性和開放性兩大類。 ）胸腹聯(lián)合傷 閉合性或開放性胸部損傷,無論是否穿破膈肌，都及可能 同時傷腹部和胸部臟器，這類胸腹連接部同時累及的多發(fā)損傷稱胸腹聯(lián)合傷創(chuàng)傷性窒息又稱胸部擠壓傷, 是指胸部、上腹部受到暴力擠壓時，病人聲門緊閉,胸內(nèi)壓驟然劇增，右心系統(tǒng)血液經(jīng)上腔靜脈逆流,造成末梢毛細(xì)血管破裂,上腔靜脈

4、回流區(qū)域的皮膚，廣泛性淤血及點狀出血灶。重者可發(fā)生腦內(nèi)出血、昏迷，甚至死亡。肺爆震傷胸廓受到高壓的氣浪或水波浪撞擊所發(fā)生的外傷肺間質(zhì)挫傷、出血、水腫，低氧血癥與胸部損傷有關(guān)的病理生理改變疼痛和胸壁穩(wěn)定性破壞失血肺與縱隔受壓胸腔負(fù)壓受損肺損傷氣道阻塞膈肌功能與膈肌破裂縱隔和心臟壓塞概 論臨床表現(xiàn)胸痛呼吸困難咯血休克:大出血,心包填塞,張力 性氣胸體征:局部體征通過望、觸、 叩、聽獲得 院前急救處理 基本生命支持：維持呼吸通暢 給氧 控制補液 補充血容量 鎮(zhèn)痛 固定緊急處理院內(nèi)急診處理急診室或創(chuàng)傷中心傷情穩(wěn)定傷情不穩(wěn)定低血壓呼吸窘迫進(jìn)行性血胸完成體檢輔助檢查心臟壓塞嚴(yán)重連枷胸開放性氣胸張力性氣胸急

5、性氣道梗阻CVP對擴容反應(yīng)不佳CVP頸靜脈怒張心音遙遠(yuǎn)氣管移位 頸靜脈怒張胸壁反常運動頸部創(chuàng)傷喘鳴吸氣困難胸部吸吮傷閉式胸腔引流血量300ml/h穿刺減壓心包穿刺心包探查氣管插管環(huán)甲膜切開封閉傷口閉式胸腔引流開胸手術(shù)開胸手術(shù)閉式胸腔引流胸膜腔內(nèi)進(jìn)行性出血心臟大血管損傷嚴(yán)重肺裂傷，氣管支氣管損傷食管破裂胸腹聯(lián)合傷胸壁大塊缺損胸內(nèi)存留較大異物急診開胸探查手術(shù)指征第二節(jié) 肋骨骨折 直接暴力 肋骨斷端向內(nèi) 間接暴力 肋骨斷端向外骨折類型示意圖 1 3 肋骨 不易骨折 4 7 肋骨 易骨折 810 肋骨 不易骨折 1112肋骨 不易骨折當(dāng)吸氣時，胸腔負(fù)壓增加，軟化部份胸壁向內(nèi)凹陷；呼氣時，胸腔壓力增高，

6、損傷的胸壁浮動凸出，這與其他胸壁的運動相反，稱為“反常呼吸運動” 肋 骨 骨 折 - 連 枷 胸吸氣相呼氣相吸氣時胸壁內(nèi)凹患側(cè)胸腔壓力健側(cè)縱隔移向健側(cè)呼氣時胸壁外凸患側(cè)胸腔壓力健側(cè)縱隔移向患側(cè)肋 骨 骨 折 - 連 枷 胸多根多處肋骨骨折胸壁失去支撐形成軟化區(qū)兩側(cè)胸膜腔內(nèi)壓力不平衡反常呼吸縱隔撲動 mediastinal flutter靜脈回流減少通氣量減少引起缺氧和二氧化碳滯留嚴(yán)重者可發(fā)生呼吸和循環(huán)衰竭連枷胸病理生理改變 胸痛 呼吸困難 骨摩擦感 并發(fā)氣胸、血胸 X線檢查臨床表現(xiàn)及診斷鎮(zhèn)痛清理呼吸道分泌物固定胸部 治療原則 胸廓的固定 寬膠帶、胸帶包扎固定支架固定手術(shù)固定呼吸機內(nèi)支持固定 肋

7、骨骨折膠布固定法示意圖第三節(jié) 氣胸由肺組織、氣管、支氣管、食管破裂，空氣逸入胸膜腔，或因胸壁傷口穿破胸膜外界空氣進(jìn)入所致 閉合性 胸內(nèi)壓仍低于大氣壓 開放性 同外界溝通 張力性 胸內(nèi)壓高于大氣壓肺大皰 肺裂傷 支氣管斷裂胸內(nèi)壓仍低于大氣壓肺表面裂口小或已閉合呼吸循環(huán)影響不大密切觀察，可自行呼吸必要時胸腔穿刺,閉式引流手術(shù)治療一、閉合性氣胸閉合性氣胸處理閉式引流胸腔穿刺空氣經(jīng)胸壁傷口隨呼吸自由進(jìn)出胸膜腔二、開放性氣胸 傷側(cè)胸內(nèi)壓 縱隔向健側(cè)移位 受呼吸機周期變化 縱隔撲動 呼吸衰竭、循環(huán)衰竭 開放性氣胸 變開放為閉合 閉式胸腔引流 手術(shù)治療緊急處理氣管、支氣管斷裂或肺損傷形成活瓣，使大量氣體進(jìn)入

8、胸腔，導(dǎo)致高壓性氣胸三、張力性氣胸張力性氣胸 肺受壓 縱隔移位 健肺受壓 呼吸衰竭靜脈回流障礙 循環(huán)衰竭 張力性氣胸臨床表現(xiàn) 極度呼吸困難 大汗淋漓 煩躁，意識障礙 發(fā)紺 氣管移位 皮下氣腫緊急處理 變張力為開放 閉式胸腔引流 手術(shù)治療 張力氣胸的急救處理第四節(jié) 血胸 胸膜腔內(nèi)積血可與氣胸同時存在 積血來源： 心臟，大血管及其分支 肋間血管或胸廓內(nèi)血管 肺組織 胸壁，膈肌，心包血管血 胸出血來源示意圖血 胸 量少量血胸 1.0L示 意 圖少量血胸中量血胸大量血胸少量血胸中量血胸大量血胸病 理 生 理 血容量丟失 循環(huán)功能障礙 健肺受壓血胸 縱隔移位 靜脈回流障礙 肺受壓 呼吸功能障礙面色蒼白、

9、脈搏微數(shù)、血壓下降呼吸急促、肋間隙飽滿、氣管移位叩濁、呼吸音下降胸部X線檢查診斷性胸穿 臨床表現(xiàn)及體征進(jìn)行性血胸 持續(xù)脈搏加快，血壓下降，單純補充血容量血壓不上升胸引量200ml，持續(xù)3小時血紅蛋白、紅細(xì)胞計數(shù)進(jìn)行性降低抽出不凝血，胸部X線示胸腔陰影逐漸增大感染性血胸畏寒，發(fā)熱胸腔積液出現(xiàn)混濁，絮狀物胸腔積液內(nèi)白細(xì)胞計數(shù)明顯增加涂片中發(fā)現(xiàn)致病菌其他類型血胸非進(jìn)行性血胸 少量血胸凝固性血胸 迅速大量血凝積聚， 去纖維蛋白不全遲發(fā)性血胸 凝血塊脫落，發(fā)生延 遲胸腔內(nèi)積血 胸穿 少量血胸 胸腔引流 中，大量血胸 手術(shù) 進(jìn)行性血胸 凝固性血胸 感染性血胸治 療胸腔閉式引流胸 腔 引 流 瓶心臟損傷尖刀銳器子彈彈片等穿透胸壁，傷及心臟。暴力撞擊前