泌尿系統(tǒng)疾病病人的護(hù)理

1、 第五章泌尿系統(tǒng)疾病病人的護(hù)理目的要求 掌握：尿液檢查、腎活組織檢查術(shù)前、術(shù)后護(hù)理、 腎源性水腫、尿路刺激征、腎性高血壓、 尿量異常的基本概念、病情觀察要點(diǎn)及 護(hù)理措施熟悉：泌尿系統(tǒng)常見(jiàn)癥狀體征的臨床表現(xiàn)及其意義了解：腎臟解剖生理及其異常改變的臨床意義相關(guān)知識(shí)泌尿系統(tǒng)的組成:腎臟疾病分為: 原發(fā)性 繼發(fā)性相關(guān)知識(shí)世界腎臟病日：是國(guó)際腎臟病學(xué)會(huì)和國(guó)際腎臟基金聯(lián) 盟聯(lián)合提議設(shè)立，定為每年3月份的第 二個(gè)星期四。 第八屆：2013年世界腎臟日是3月14日，主題是： “急性腎損傷的防治” 第九屆: 2014年世界腎臟日是3月13日，主題是： “防治老年慢性腎病” 相關(guān)知識(shí)第 一節(jié) 概述腎臟的結(jié)構(gòu)功能與

2、疾病的關(guān)系 1、腎臟的解剖及組織結(jié)構(gòu) 2、腎臟的生理功能護(hù)理評(píng)估 1、病史 2、身體評(píng)估 3、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查腎臟的解剖及組織結(jié)構(gòu)腎臟內(nèi)部結(jié)構(gòu)示意圖腎臟的解剖及組織結(jié)構(gòu)：腎單位腎單位示意圖腎小球的濾過(guò)膜腎臟的生理功能腎小球的濾過(guò)功能:濾過(guò)率（GFR）受濾過(guò)膜的通透 性、濾過(guò)面積、有效濾過(guò)壓及腎血 流的影響腎小管功能：1、重吸收功能 2、分泌和排泄功能 3、濃縮和稀釋功能 腎臟的內(nèi)分泌功能： 腎素 、前列腺素、 激肽釋放酶 1-a羥化酶、促紅細(xì)胞生成素 護(hù)理評(píng)估病史病史患病及治療經(jīng)過(guò)心理社會(huì)資料生活史護(hù)理評(píng)估病史患病及治療經(jīng)過(guò) 1）患病經(jīng)過(guò)：起病時(shí)間、起病緩急、有無(wú)明顯 的誘因、有無(wú)相關(guān)的疾病病

3、史及 家族史、患病后的主要癥狀及特點(diǎn) 著重了解：有無(wú)肉眼血尿、尿量的改變、排尿異 常、有無(wú)水腫、有無(wú)腰痛、夜尿增多、 以及尿毒癥的癥狀護(hù)理評(píng)估病史患病及治療經(jīng)過(guò) 2）檢查和治療經(jīng)過(guò)：a、曾做過(guò)的檢查和結(jié)果 b、曾治療的經(jīng)過(guò)、效果 c、目前使用的藥物 d、藥物過(guò)敏史 e、特殊飲食治療要點(diǎn)及依 從性 3）目前的主要不適及病情變化：最突出的癥狀及 其變化，食欲、睡眠、體重護(hù)理評(píng)估病史心理、社會(huì)資料 1）疾病知識(shí)：疾病的性質(zhì)、過(guò)程、預(yù)后、防治 2）心理狀態(tài)：緊張、焦慮、抑郁、絕望 3）對(duì)日常生活、學(xué)習(xí)、工作的影響 4) 社會(huì)支持：a、家庭成員、經(jīng)濟(jì)狀況、關(guān)心程度 b、工作單位的服務(wù)、醫(yī)療保障 c、出院

4、后的就醫(yī)條件 護(hù)理評(píng)估病史生活史 1）生活方式 :是否規(guī)律、是否緊張、是否注意 個(gè)人衛(wèi)生 2）飲食方式：a、食物品種、量、品味 b、液體的攝入量及種類護(hù)理評(píng)估身體評(píng)估一般狀態(tài)：精神、意識(shí)、營(yíng)養(yǎng)、體重、高血壓及體溫 皮膚粘膜：有無(wú)蒼白、尿素結(jié)晶、抓痕和色素沉著、 有無(wú)水腫：水腫的出現(xiàn)時(shí)間、部位、是 否 為凹陷性 胸部情況：胸腔積液、濕啰音、心界擴(kuò)大 腹部檢查護(hù)理評(píng)估實(shí)驗(yàn)室及其他檢查尿液檢查： 1）尿液一般性狀檢查：尿量、顏色、性狀、氣味 酸堿度及比重 2）尿液化學(xué)檢查：蛋白質(zhì)、葡萄糖 3）尿顯微鏡檢查：細(xì)胞、管型 4）尿沉渣定量檢查和尿細(xì)菌學(xué)檢查 護(hù)理評(píng)估實(shí)驗(yàn)室及其他檢查尿常規(guī): （1）可用任何

5、時(shí)候的新鮮尿，但最好是清晨第一次尿 （2）立即送檢，夏天不超過(guò)1小時(shí)，冬天不超過(guò)2小時(shí) （3）標(biāo)本容器清潔干燥，女性避開(kāi)月經(jīng)期 尿蛋白定量試驗(yàn) 尿細(xì)菌學(xué)檢查護(hù)理評(píng)估實(shí)驗(yàn)室及其他檢查腎功能檢查： 1）腎小球?yàn)V過(guò)功能檢查：內(nèi)生肌酐清除率 Ccrj是檢 查腎小球?yàn)V過(guò)功能的常用指標(biāo)之一 。在控制飲食、 排除外源必肌酐來(lái)源的前提下，能可靠地反映腎 小球的濾過(guò)功能，并較早反映其異常。 連續(xù)3天低蛋白飲食40g/d,禁食魚(yú)、肉、禁 飲咖啡、茶、避免劇烈運(yùn)動(dòng)，第4天收集 24小時(shí)，并采血23ml護(hù)理評(píng)估實(shí)驗(yàn)室及其他檢查腎功能檢查： 1）腎小球?yàn)V過(guò)功能檢查： Ccr測(cè)定可動(dòng)態(tài)觀察并判斷腎臟疾病的進(jìn)展 和預(yù)后，指

6、導(dǎo)治療。 Ccr40ml/（min1.73m2），需限制蛋白質(zhì)攝入 30ml/（min1.73m2），使用噻嗪類利尿劑常無(wú)效 10ml/（min1.73m2），對(duì)呋噻米等利尿藥物療效 明顯減低，需透析治療 護(hù)理評(píng)估實(shí)驗(yàn)室及其他檢查腎功能檢查： 1）腎小球?yàn)V過(guò)功能檢查： Ccr 臨床上也常用血尿素氮和血肌酐值來(lái)判斷腎 小球的濾過(guò)功能，但兩者均腎功能嚴(yán)重?fù)p害時(shí)升 高，故不能作為早期診斷指標(biāo)。 用公式計(jì)算Cockcroft-Cault公式和MDRD公式 主要通過(guò)檢測(cè)血肌酐、尿素氮、清蛋白，經(jīng)年齡、 種族、體表面積校正后計(jì)算獲得。 護(hù)理評(píng)估實(shí)驗(yàn)室及其他檢查 腎功能檢查： 2）腎小管功能測(cè)定： 近端腎小

7、管功能：尿2-微球蛋白測(cè)定。 尿中2-微球蛋白排泄增多，稱為腎小管蛋白尿。 遠(yuǎn)端腎小管功能：尿濃縮稀釋試驗(yàn)和尿滲透壓測(cè)定 尿濃縮稀釋試驗(yàn)：常用晝夜尿比重試驗(yàn)（莫式 試驗(yàn)）和3小時(shí)尿比重試驗(yàn) 尿滲量：在判斷腎濃縮稀釋功能上，尿滲量 較尿比重更有意義護(hù)理評(píng)估實(shí)驗(yàn)室及其他檢查免疫學(xué)檢查：有助于疾病類型及病因的判斷 檢查項(xiàng)目：血清補(bǔ)體成分測(cè)定（血清總補(bǔ)體、 C3等）、血清抗鏈球菌溶血素“O” 的測(cè)定。 血清抗鏈球菌溶血素“O”滴度增高對(duì)腎小球腎炎的診斷有重要價(jià)值。 護(hù)理評(píng)估實(shí)驗(yàn)室及其他檢查腎活組織檢查：有助于確定腎臟病的病理類型，對(duì) 腎實(shí)質(zhì)疾病的診斷、指導(dǎo)治療和判斷 預(yù)后有重要意義 為創(chuàng)傷性檢查，可發(fā)

8、生損傷、出血、 感染，故應(yīng)做好術(shù)前和術(shù)后護(hù)理。護(hù)理評(píng)估實(shí)驗(yàn)室及其他檢查腎活組織檢查： 術(shù)前護(hù)理：a、解釋檢查的目的和意義，消除恐懼心理 b、教會(huì)病人憋氣及床上排尿 c、檢查血常規(guī)、出凝血功能及腎功能 d、有無(wú)貧血、出血傾向 護(hù)理評(píng)估實(shí)驗(yàn)室及其他檢查腎活組織檢查 術(shù)后護(hù)理：a、穿刺點(diǎn)砂袋壓迫，腹帶包扎 b、臥床休息24小時(shí)，前6小時(shí)必須仰臥 于硬板床，不得翻身 c、密切觀察腹痛、腰痛、監(jiān)測(cè)生命體征 及尿色 d、囑病人多喝水，以免血塊阻塞尿路 e、給予5%碳酸氫鈉靜滴，必要時(shí)使用 止血藥及抗生素護(hù)理評(píng)估實(shí)驗(yàn)室及其他檢查影像學(xué)檢查：了解泌尿系統(tǒng)器官的形態(tài)、位置、功能 及有無(wú)占位性病變。 檢查項(xiàng)目：泌

9、尿系統(tǒng)X線平片、靜脈尿路造影(IVU)、 逆行腎盂造影、腎血管造影、膀胱鏡檢查、 B超、CT、磁共振成像等 準(zhǔn)備：靜脈尿路造影(IVU)和逆行腎盂造影檢查前予 番瀉葉以清潔腸道，檢查日晨禁食，造影前12 小時(shí)禁飲水。 第二節(jié) 泌尿系統(tǒng)疾病病人常見(jiàn)癥狀體征的護(hù)理 一、腎源性水腫：是腎小球疾病最常見(jiàn)的臨床表現(xiàn) 一、腎源性水腫基本概念 腎炎性水腫： 主要是由于腎小球?yàn)V過(guò)率下降，而腎小管重吸收功 能相對(duì)正常造成“球-管失衡” ，水鈉潴留而產(chǎn)生水腫。多見(jiàn)于急、慢性腎炎。 特點(diǎn)：一般程度較輕，常于晨起后有眼瞼顏面水腫, 久立或久坐后有雙足背踝部水腫或肢體緊張感,常為非指凹性。 腎源性水腫基本概念 腎病性水

10、腫 主要是由于長(zhǎng)期大量蛋白尿造成低蛋白血癥，血漿膠體滲透壓降低，導(dǎo)致液體從血管內(nèi)滲入組織間隙，產(chǎn)生水腫。 常見(jiàn)于腎病綜合征。 特點(diǎn)：水腫常呈全身性，因受重力影響以體位最低處為甚，水腫的部位可隨體位改變而發(fā)生改變，常伴有體腔積液，水腫為指凹性 。 腎源性水腫護(hù)理評(píng)估：（1）了解病史：有無(wú)急性上呼吸道感染，有無(wú)過(guò)度勞累，有無(wú)使用腎毒性藥物。 （2）評(píng)估臨床表現(xiàn)：水腫特點(diǎn)、皮膚的完整性等。 （3）進(jìn)行檢查：了解尿常規(guī)、尿蛋白檢查、血清電解質(zhì)、腎功能指標(biāo)等。腎源性水腫常見(jiàn)護(hù)理診斷/問(wèn)題（1）體液過(guò)多 與腎小球?yàn)V過(guò)功能下降致水鈉潴留、大量蛋白尿致血漿膠體滲透壓降低有關(guān)。（2）有皮膚完整性受損的危險(xiǎn) 與皮

11、膚水腫、營(yíng)養(yǎng)不良有關(guān)。目標(biāo)（1）病人的水腫減輕或完全消退。（2）無(wú)皮膚破損或感染發(fā)生。腎源性水腫護(hù)理措施及依據(jù)體液過(guò)多（1）休息：嚴(yán)重水腫的病人應(yīng)臥床休息。 （2）飲食護(hù)理： a、鈉鹽：限制鈉的攝入，予少鹽飲食，攝鹽2000ml ，勤排尿，保證每天尿量在1500ml以上。 (3)保持皮膚粘膜的清潔（4）緩解疼痛（5）用藥護(hù)理尿路刺激征評(píng)價(jià)：病人的尿頻、尿急、尿痛有所減輕或消失。 三、常見(jiàn)癥狀體征腎性高血壓基本概念：腎臟疾病常伴有高血壓，稱腎性高血壓。 按病因分為： 1、腎血管性：少見(jiàn)，為單側(cè)或雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄所致。 高血壓程度高，易進(jìn)展為急性高血壓 2、腎實(shí)質(zhì)性：多見(jiàn)，主要由急、慢性腎小球腎炎、

12、 慢性腎盂腎炎、慢性腎衰竭等腎實(shí)質(zhì) 性疾病發(fā)展而來(lái)，終末期腎臟疾病伴 有高血壓超過(guò)80%腎性高血壓按發(fā)生機(jī)制分為：1、容量依賴性 ：與水鈉潴留致血容量擴(kuò)張有關(guān)多見(jiàn)于 急、慢性腎炎和大多數(shù)腎功能不全， 限制水鈉攝入或排出可明顯降低血壓。2、腎素血管緊張素、醛固酮系統(tǒng)所致，一般降壓藥 無(wú)效，多見(jiàn)于腎血管疾病和少數(shù)慢性 腎衰竭晚期病人腎實(shí)質(zhì)性高血壓中，80%以上為容量依賴型，僅10%左右 為腎素依賴型，有部分同時(shí)存在。四、常見(jiàn)癥狀體征尿異?；靖拍睿?、尿量異常：正常人每天平均約為1500ml,尿量的多少 取決于腎小球?yàn)V過(guò)率和腎小管重吸收量 尿量異常包括少尿、多尿和夜尿增多。(1)少尿和無(wú)尿 少尿指

13、24h尿量少于400ml。 無(wú)尿指24h尿量少于100ml尿異常(1)少尿和無(wú)尿 少尿無(wú)尿的主要原因是腎小球?yàn)V過(guò)率下降，分為： 腎前性（心排減少、血容量不足或腎血管痙攣）； 腎性（急、慢性腎功能衰竭等）； 腎后性（尿路梗阻等）。尿異常(2)多尿多尿指24h尿量超過(guò)2500ml。多尿分為腎性和非腎性兩類： 腎性多尿見(jiàn)于各種原因所致的腎小管功能不全。 非腎性多尿見(jiàn)于糖尿病、尿崩癥等。尿異常(3)夜尿增多 夜尿增多是指夜間尿量超過(guò)白天尿量或夜間尿量多于750ml。 持續(xù)夜尿增多，且尿比重低于1.018，提示腎小管濃縮功能減退。尿異常2、蛋白尿 24h尿蛋白含量持續(xù)超過(guò)150mg，蛋白質(zhì)定性陽(yáng)性反應(yīng)，

14、稱蛋白尿。每天持續(xù)超過(guò)3.5g/1.73m2，稱為大量蛋白尿，分為： 1)腎小球性蛋白尿:最常見(jiàn)2)腎小管性蛋白尿:一般小于2g3)混合性蛋白尿4)溢出性蛋白尿 5)組織性蛋白尿 6)生理性蛋白尿 尿異常3、血尿 鏡下血尿：新鮮尿液離心后每高倍視野紅細(xì)胞3個(gè)，或1h尿紅細(xì)胞計(jì)數(shù)超過(guò)10萬(wàn)。 3個(gè)/HP 10萬(wàn)/h 50萬(wàn)/12h 肉眼血尿：尿液外觀呈血樣或洗肉水樣 臨床上將血尿按病因分為 腎小球源性 非腎小球源性 尿異常血尿原因： 多由泌尿系統(tǒng)疾病所引起，如腎小球腎炎、腎盂腎炎、泌尿道結(jié)石、結(jié)核、腫瘤等； 也可由全身性疾病如血液病、風(fēng)濕病、感染性疾病等以及藥物不良反應(yīng)引起； 此外劇烈運(yùn)動(dòng)后也可

15、發(fā)生血尿。尿異常4、白細(xì)胞尿、膿尿、菌尿 新鮮尿液離心后：每高倍視野白細(xì)胞5個(gè)，或新鮮尿液白細(xì)胞計(jì)數(shù)超過(guò)40萬(wàn)個(gè)，稱為白細(xì)胞尿或膿尿。 尿中白細(xì)胞明顯增多見(jiàn)于泌尿系統(tǒng)感染。 菌尿是指中段尿涂片鏡檢：每個(gè)高倍視野均可見(jiàn)細(xì)菌，或尿細(xì)菌培養(yǎng)菌落計(jì)數(shù)超過(guò)105/ml。 菌尿僅見(jiàn)于泌尿系統(tǒng)感染。尿異常5、管型尿 管型正常尿中不應(yīng)出現(xiàn)，如有表示腎實(shí)質(zhì)受損，是蛋白在腎小管內(nèi)凝集而成的圓柱物，可含有細(xì)胞 。 12h尿沉渣計(jì)數(shù)管型超過(guò)5000個(gè)，或鏡檢發(fā)現(xiàn)大量其它管型，稱管型尿。 幾種常見(jiàn)管型及臨床意義：白細(xì)胞管型是活動(dòng)性腎盂腎炎的特征。紅細(xì)胞管型見(jiàn)于急性腎小球腎炎。上皮細(xì)胞管型見(jiàn)于急性腎小管壞死。臘樣管型見(jiàn)于慢性腎衰竭。五、常見(jiàn)癥狀體征腎區(qū)痛腎區(qū)痛是由于腎盂、輸尿管內(nèi)張力增高或包膜受牽拉所致，常表現(xiàn)為腎區(qū)脹痛或隱痛，查體時(shí)可有腎區(qū)壓痛和叩擊痛。多見(jiàn)于腎臟或附近組織炎癥、腫瘤等。腎絞痛是一種特殊的腎區(qū)痛，其特點(diǎn)為疼痛常突然發(fā)作，可向下腹、外陰及大腿內(nèi)側(cè)放射，多伴血尿。見(jiàn)于輸尿管結(jié)石、腎結(jié)石。課堂小結(jié)1、請(qǐng)總結(jié)泌尿系統(tǒng)常見(jiàn)癥狀有哪些？ 腎性水腫、尿路刺激征、尿量異常、蛋白尿、血尿、白細(xì)胞尿、膿尿、菌尿、管型尿、腎區(qū)疼痛、腎絞痛。 2、泌尿系統(tǒng)癥狀的主要護(hù)理措施有哪些？休息、飲食護(hù)理、病情觀察、用藥護(hù)理等。課堂小結(jié)3. 請(qǐng)總結(jié)泌尿系統(tǒng)常見(jiàn)護(hù)理診斷？根據(jù)病人有尿少浮腫可診斷為：1. 體液過(guò)多：與水鹽