金陵電廠“51”電氣誤操作人身傷亡事故

1、金陵電廠“5. 1”電氣誤操作人身傷亡事故2011年5月1日，燃煤機(jī)組中班運(yùn)行人員在執(zhí)行“#1機(jī)6KV61C 段母線由備用電源進(jìn)線開關(guān)61C02供電轉(zhuǎn)冷備用”操作過程中，發(fā) 生一起人員違章操作導(dǎo)致一人死亡一人重傷的人身傷亡事故。一、事故簡(jiǎn)要經(jīng)過5月1日白班，根據(jù)#1機(jī)組B級(jí)檢修工作安排，運(yùn)行準(zhǔn)備將#1 機(jī)組6KV61C段母線由運(yùn)行轉(zhuǎn)冷備用，以便于第二天61C母線停電清 掃。從上午9:00開始，當(dāng)班運(yùn)行乙值進(jìn)行負(fù)載轉(zhuǎn)移操作，至下班前 完成了 61C段母線上所有負(fù)載轉(zhuǎn)移。16:00運(yùn)行電氣專工交待中班值 長(zhǎng)，當(dāng)班期間需完成6KV61C段母線由運(yùn)行轉(zhuǎn)冷備用操作，并特別交 代61C段母線轉(zhuǎn)檢修操作由5

2、月2日白班根據(jù)工作票要求完成。運(yùn)行 中班接班后，值長(zhǎng)安排實(shí)習(xí)副值班員吳戀水擔(dān)任監(jiān)護(hù)人、巡檢員B 李俊杰擔(dān)任操作人執(zhí)行該項(xiàng)操作。兩人接受操作任務(wù)后，吳戀水填 寫了操作票，經(jīng)李俊杰簽字并經(jīng)值長(zhǎng)審核批準(zhǔn)后，于19:05開始進(jìn) 行操作。19:07操作人員通知集控室值班員在遠(yuǎn)方拉開61C段備用電 源61C02開關(guān)，而后按照操作票逐項(xiàng)操作，將61C02開關(guān)拉至試驗(yàn)位 置，取下二次插頭，61C母線轉(zhuǎn)入冷備用狀態(tài)。根據(jù)有關(guān)人員陳述和 事后調(diào)查，61C母線轉(zhuǎn)成冷備用狀態(tài)后，操作人員按照操作票第16 項(xiàng)操作內(nèi)容進(jìn)行“在#1機(jī)6KV61C段備用電源PT上端頭掛接地線” 的操作。由于柜內(nèi)帶電，電磁鎖閉鎖打不開柜門，于

3、是監(jiān)護(hù)人聯(lián)系檢修人員用解鎖鑰匙打開柜門，隨后未經(jīng)驗(yàn)電，即開始掛設(shè)接地線， 發(fā)生了電弧短路。19:26集控室監(jiān)盤人員發(fā)現(xiàn)#02啟動(dòng)變跳閘，匯報(bào)值長(zhǎng)后，立即 派兩名巡檢人員去#1機(jī)6KV開關(guān)室檢查，兩人到達(dá)開關(guān)室后，看到 6KV開關(guān)室冒出濃煙，并且發(fā)現(xiàn)吳戀水受傷坐在6KV開關(guān)室門口，兩 人立即向值長(zhǎng)進(jìn)行了匯報(bào)，值長(zhǎng)隨即安排人員佩戴正壓式空氣呼吸 器趕至6KV開關(guān)室將仍在開關(guān)室內(nèi)的李俊杰救出。在得知人員受傷 情況后，值長(zhǎng)立即撥打120報(bào)警電話，并匯報(bào)相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)。20:10， 120救護(hù)車到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)與廠值班車一起分別將李俊杰、吳戀水送往南京 軍區(qū)總醫(yī)院搶救。經(jīng)醫(yī)院全力救治，監(jiān)護(hù)人吳戀水已于5月1日 22:

4、10轉(zhuǎn)入該院燒傷科病房治療，操作人李俊杰終因傷勢(shì)嚴(yán)重，于5 月2日22:20經(jīng)搶救無效死亡。二、事故發(fā)生后的應(yīng)急處理情況事故發(fā)生后，電廠立即啟動(dòng)事故應(yīng)急預(yù)案，組織進(jìn)行救援。電 廠領(lǐng)導(dǎo)第一時(shí)間趕赴醫(yī)院、現(xiàn)場(chǎng)布置搶救傷員和現(xiàn)場(chǎng)的事故處理， 對(duì)事故現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行警戒并安排專人看守，妥善保護(hù)事故現(xiàn)場(chǎng)及相關(guān)證 據(jù)，并按“三個(gè)渠道”上報(bào)的規(guī)定向分公司、股份公司匯報(bào)事故簡(jiǎn) 況，同時(shí)成立了醫(yī)療救護(hù)領(lǐng)導(dǎo)小組和事故調(diào)查組，分別負(fù)責(zé)人員的 救治及事故調(diào)查處理工作。事發(fā)后分公司主要領(lǐng)導(dǎo)、分管領(lǐng)導(dǎo)和部 門領(lǐng)導(dǎo)在第一時(shí)間趕赴醫(yī)院、現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)傷員救治和現(xiàn)場(chǎng)的事故處理， 并組織對(duì)事故發(fā)生過程、原因進(jìn)行了初步分析。集團(tuán)公司安監(jiān)部、股份

5、公司安監(jiān)部于5月2日趕到電廠，調(diào)查事故情況并指導(dǎo)現(xiàn)場(chǎng)工作。事故發(fā)生后，為了減少事故的負(fù)面影響，電廠隨即向地方政府相關(guān) 部門進(jìn)行了報(bào)告。三、原因分析事故發(fā)生后，通過對(duì)現(xiàn)場(chǎng)詳細(xì)勘查、取證、詢問和分析，初步 分析認(rèn)定事故發(fā)生的原因是：1、直接原因：（1）操作票填寫錯(cuò)誤，審核、批準(zhǔn)不仔細(xì)，未能發(fā)現(xiàn)填寫的操 作錯(cuò)誤項(xiàng)。根據(jù)“#1機(jī)6KV61C段母線由備用電源進(jìn)線開關(guān)61C02供電轉(zhuǎn)冷 備用”操作任務(wù)，不應(yīng)該填寫掛接地線操作項(xiàng)，更不應(yīng)該填寫“在 #1機(jī)6KV61C段備用電源PT上端頭掛接地線一組”的內(nèi)容。運(yùn)行人員對(duì)系統(tǒng)不熟悉，操作票審核未對(duì)照電氣一次系統(tǒng)圖認(rèn) 真核對(duì)，沒有及時(shí)發(fā)現(xiàn)操作項(xiàng)中在帶電側(cè)掛接地線的

6、錯(cuò)誤。操作票不是操作人填寫，而為監(jiān)護(hù)人填寫，缺少了審核環(huán)節(jié)； 值長(zhǎng)審核不嚴(yán)，未能發(fā)現(xiàn)操作票中明顯錯(cuò)誤。（2）未按操作票進(jìn)行操作，未執(zhí)行操作票中“驗(yàn)明#1機(jī)6KV61C 段備用電源PT無電”操作項(xiàng)，跳項(xiàng)進(jìn)行“在#1機(jī)6KV61C段備用電 源PT上端頭掛接地線一組”操作。操作人員在操作過程中，未攜帶驗(yàn)電器，對(duì)#1機(jī)組6KV61C段備用電源PT未進(jìn)行驗(yàn)電即掛設(shè)接地線，造成了 6KV61C段母線備用電源側(cè)短路。（3）運(yùn)行人員執(zhí)行操作票存在隨意性，在操作票和危險(xiǎn)點(diǎn)分析 與控制措施執(zhí)行未全部完成時(shí)，執(zhí)行打勾已全部結(jié)束，操作結(jié)束時(shí) 間也已填寫完畢；并且未按照操作票順序逐項(xiàng)操作，存在跳項(xiàng)和漏 項(xiàng)操作的現(xiàn)象。（

7、4）“五防”閉鎖管理制度執(zhí)行不嚴(yán)格，運(yùn)行人員擅自通知檢 修人員解除61C段備用電源PT柜電磁鎖，失去了防止誤操作的最后 屏障。2、間接原因：（1）運(yùn)行人員過于依賴運(yùn)行專工，獨(dú)立分析、判斷和審核把關(guān) 能力欠缺。（2）操作人、監(jiān)護(hù)人、批準(zhǔn)人的安全意識(shí)淡薄，安全技能不足， 工作作風(fēng)不嚴(yán)謹(jǐn)，操作票制度執(zhí)行不嚴(yán)肅。（3）操作組織不力。此次6KV母線倒閘操作部門領(lǐng)導(dǎo)重視不夠， 沒有部門領(lǐng)導(dǎo)、專業(yè)人員在現(xiàn)場(chǎng)對(duì)操作進(jìn)行監(jiān)督指導(dǎo)。（4）操作人員安排不合理。操作人李俊杰為08年進(jìn)廠的巡檢員 B，監(jiān)護(hù)人吳戀水為07年進(jìn)廠的實(shí)習(xí)副值班員，兩人雖已取得了電 氣崗位的當(dāng)班資格，但技術(shù)水平仍不高，從填寫操作票到進(jìn)行倒閘 操作都存在技術(shù)方面的問題。3、根本原因:（1）安全生產(chǎn)管理不嚴(yán)，使得相關(guān)安全管理制度、措施得不到 有效執(zhí)行