顱腦損傷的護(hù)理措施

1、顱腦損傷的護(hù)理措施重度顱腦損傷的患者昏迷時(shí)間長(zhǎng)，病情變化快，并發(fā)癥多，治療困難，護(hù)理復(fù)雜，死亡率高， 除應(yīng)及時(shí)診斷和搶救治療外，還應(yīng)精心合理的加強(qiáng)臨床護(hù)理，這不僅是搶救患者生命的關(guān)鍵， 也是對(duì)鞏固手術(shù)治療效果和促進(jìn)病人康復(fù)、減少致殘率的重要環(huán)節(jié)。常規(guī)護(hù)理嚴(yán)密觀察病情生命體征的觀察 體溫、脈搏、呼吸、血壓的變化，是反應(yīng)病情變化的重 要指標(biāo)之一，如出現(xiàn)血壓下降、呼吸深慢、脈搏緩慢，多提示腦疝的早期表現(xiàn)。意識(shí)狀態(tài) 意識(shí)的改變與腦損傷的輕重密切相關(guān)，是觀察腦外傷的主要表現(xiàn)之一，在護(hù) 理上通過對(duì)格拉斯評(píng)（格拉斯評(píng)分是意識(shí)障礙的評(píng)分，第一級(jí)是昏迷小于30min，分?jǐn)?shù)13-15；第二級(jí) 昏迷30min-6h

2、，分?jǐn)?shù)8-12；第三級(jí)昏迷大于6h，分?jǐn)?shù)低于7分，它是從睜眼語言運(yùn)動(dòng)三方面來評(píng)價(jià) 的。睜眼：能自行睜眼3分，呼之睜眼2分，刺痛睜眼1分。語言：能對(duì)答，定位準(zhǔn)確5分，能對(duì)答， 定位有誤4分，能說話，不能對(duì)答3分，僅能發(fā)音，不能說話2分，不能發(fā)音1分也運(yùn)動(dòng)：能完成吩咐 的任務(wù)6分，手能指向刺痛部位5分，刺痛時(shí)，四肢回縮4分，刺痛時(shí)，雙上肢過度屈曲3分，刺痛時(shí)， 四肢過度伸展2分，刺痛時(shí)，四肢松弛刺，無反應(yīng)1分）分來判斷意識(shí)障礙的程度，為早期診斷治 療提供依據(jù)。瞳孔變化。檢查瞳孔的變化，可觀察到是否有腦疝的形成。如瞳孔進(jìn)行性散大，光反射 消失，并伴有嚴(yán)重意識(shí)障礙和生命體征變化，常是顱內(nèi)血腫或腦水腫引

3、起腦疝的表現(xiàn)。二、精心護(hù)理體位 對(duì)顱腦損傷或手術(shù)的患者，給予床頭抬高1530度頭偏向一側(cè)，有利于靜脈回 流減輕腦水腫，降低顱內(nèi)壓，增加肺部通氣量，并可減少胃內(nèi)容物反流呼吸道。吸痰 因腦損傷而出現(xiàn)昏迷的病人，由于舌肌松馳、舌根后墜，咳嗽反射消失，下氣道分 泌物積滯，極易出現(xiàn)窒息和墜積性肺炎等并發(fā)癥。因此在護(hù)理上應(yīng)尤為注意，除應(yīng)及時(shí)吸收 痰液外，還應(yīng)在病情穩(wěn)定允許的情況下，協(xié)助病人翻身叩背，以利于痰液排出，保持呼吸道 通暢，減少和預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。褥瘡的護(hù)理 要定時(shí)為病人翻身，在尾骶部和其它骨突出部位墊氣圈和泡沫墊，經(jīng)常按摩 受壓部位。對(duì)于尿失禁或出汗多的患者，要經(jīng)常更換床單、衣服，保持平整、干燥

4、。消化道的護(hù)理 昏迷三天以上的患者應(yīng)給予鼻飼。由于病人長(zhǎng)期不能進(jìn)食、消化和吸收功 能大大增加。所以應(yīng)給予高蛋白、高熱量、高維生素、低脂肪、易消化的流汁食物，食物應(yīng) 每4小時(shí)由胃管注入，注入食物的溫度不可過高或過低，過高可引起食道和胃粘膜燙傷， 過低則引起消化不良性腹瀉?？谇患把鄣淖o(hù)理對(duì)長(zhǎng)期昏迷、鼻飼患者，每天用23%硼酸過口腔護(hù)理，保持口腔清 潔、濕潤，使病員舒適，預(yù)防口腔感染等并發(fā)癥。眼瞼不能閉合的病員，角膜可因干燥而易 發(fā)潰瘍，同時(shí)伴有結(jié)膜炎，應(yīng)除紅霉素眼油膏或蓋凡士林紗布以保護(hù)角膜醫(yī)學(xué)教，育網(wǎng)|搜 集整理。高熱護(hù)理由于腦外傷累及到體溫調(diào)節(jié)中樞發(fā)生中樞性高熱，加重腦水腫，還可加速腦脊 液的

5、分泌，使顱內(nèi)壓增加，體溫如果高于40 r，會(huì)使體內(nèi)各種酶類的活性下降，造成腦代 謝降低甚至停止，降溫可使腦細(xì)胞耗氧量減少，降低機(jī)體代謝，有利于腦細(xì)胞的恢復(fù)，主要 靠冬眠藥物加物理降溫，同時(shí)給予皮質(zhì)激素治療，而感染所致的發(fā)熱，一般來的較遲，主要 靠抗生素治療，輔以物理降溫。輸液護(hù)理在腦損傷急性期，生命體征不平穩(wěn)，需要輸液治療，通過輸液，進(jìn)行抗炎、止 血、脫水的治療。輸液速度不易過快，否則易引起肺水腫、腦水腫。高滲脫水劑要快速滴入 20%甘露醇250ml，要求半小時(shí)內(nèi)輸入，否則就失去脫水意義，治療中記錄24小時(shí)液體 出入量。神經(jīng)功能恢復(fù)的護(hù)理 昏迷或長(zhǎng)期臥床病員，由于活動(dòng)少，容易發(fā)生肌腱、韌帶退休

6、和肌 肉萎縮，關(guān)節(jié)日久不動(dòng)也會(huì)強(qiáng)真而失去正常功能，所以護(hù)理病員時(shí)應(yīng)注意保持肢體的功能位 置，給病人按摩、幫助病人做肢體的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)肢體的血液循環(huán)，增加肌肉張力，防止 關(guān)節(jié)攣縮，幫助恢復(fù)功能，也可預(yù)防下肢深部靜脈血栓的形成。一般護(hù)理1體位意識(shí)清醒者采取斜坡臥位，有利于顱內(nèi)靜脈回流，昏迷病人或吞咽功能障礙者宜取 側(cè)臥位或側(cè)俯臥位，以免嘔吐物、分泌物誤吸。.2飲食護(hù)理一般病人可給予高熱量，高維生素高蛋白飲食，嘔吐頻繁宜暫禁食，昏迷病 人須禁食。重型顱腦損傷病人由于交感神經(jīng)麻痹使胃腸血管擴(kuò)張，淤血。由于迷走神經(jīng)興奮 使胃酸分泌增加，損害胃黏膜屏障，導(dǎo)致粘膜缺血、局部糜爛出血，消化道出血也是重型顱

7、腦損傷死亡原因之一。因此應(yīng)防治胃腸道出血或腹瀉，密切觀察。并采用胃腸外營養(yǎng)。3降低體溫由于傷口感染或中樞性體溫調(diào)節(jié)失常常導(dǎo)致患者發(fā)燒，高熱使機(jī)體代謝增高， 加重腦組織缺氧，應(yīng)采取物理降溫，如冰袋降溫、溫水擦浴、冰帽降溫，禁忌擦浴后頸、前 胸、腹部。必要時(shí)采用冬眠低溫療法。4躁動(dòng)的護(hù)理躁動(dòng)不安是腦挫裂傷急性期的常見表現(xiàn)，護(hù)士在排除顱外因素（缺氧、尿潴 留、肢體受壓）后。首先應(yīng)考慮是腦水腫或顱內(nèi)血腫所致的顱內(nèi)高壓。床旁加床欄或約束帶 以防病人墜床，當(dāng)患者突然由安靜轉(zhuǎn)為躁動(dòng)或自躁動(dòng)轉(zhuǎn)為安靜，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生，觀察病情 是否加重，不能掉以輕心。5加強(qiáng)呼吸道管理5.1呼吸功能障礙是顱腦外傷最常見死亡原因，

8、因此應(yīng)保持呼吸道通暢，及時(shí)清除口、鼻腔 分泌物或血液。5.2觀察呼吸頻率、節(jié)率并準(zhǔn)確記錄5.3昏迷或術(shù)后病人應(yīng)常規(guī)持續(xù)吸氧3-7天，采用鼻導(dǎo)管中等濃度吸氧，氧流量2-4L/min。5.4加強(qiáng)人工氣道管理，對(duì)氣管切開的患者應(yīng)設(shè)置氣管切開護(hù)理盤，每日更換，每小時(shí)常規(guī) 氣道沖洗氣道，痰液隨時(shí)吸引。痰液粘稠不易吸出時(shí)可用生理鹽水50ml加糜蛋白酶5mg, 配成溶液滴入套管內(nèi)稀釋痰液，吸痰時(shí)嚴(yán)格無菌操作，動(dòng)作要輕柔每次吸痰不超過15S。6嚴(yán)密病情觀察6.1意識(shí)狀態(tài)意識(shí)是反映顱內(nèi)壓增高程度的重要指證，通過格拉斯哥昏迷計(jì)分法，對(duì)病人 反應(yīng)做出評(píng)分，以判斷意識(shí)狀態(tài)的變化，并制定出相應(yīng)的護(hù)理方案。6.2生命體征密切觀察血壓有無上升，呼吸節(jié)律、深淺度，是否有呼吸困難和呼吸暫停， 及脈搏的強(qiáng)弱變化，如幾項(xiàng)指標(biāo)同時(shí)變化，應(yīng)識(shí)別是否是顱內(nèi)壓增高所致的代償性生命體征。 6.3瞳孔正常瞳孔2-5mm，雙側(cè)等大同園，對(duì)光反射靈敏。顱腦損傷的患者因損傷部位不 同常引起瞳孔變化。如傷后立即出現(xiàn)一側(cè)瞳孔散大，是原發(fā)性動(dòng)眼神經(jīng)損傷所致。如雙側(cè)瞳 孔時(shí)大時(shí)小，變化不定，對(duì)光反射消失伴眼球運(yùn)動(dòng)障礙，常見腦干損傷的表現(xiàn)。因此應(yīng)嚴(yán)密 觀察，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。顱內(nèi)壓增高的護(hù)理劇烈頭痛、頻繁嘔吐是顱內(nèi)壓增高的表現(xiàn)，由于顱內(nèi)壓增高可以導(dǎo)致腦疝發(fā)生，因此矚患者 避免劇烈咳嗽及用力排便。因劇烈咳嗽及用力排便都可以引起胸腔壓力增高，導(dǎo)