醫(yī)學(xué)專題液體療法和腹瀉病例討論

1、液體療法12021/7/20 星期二小兒液體平衡的特點(diǎn)小兒水電解質(zhì)平衡失調(diào)液體療法內(nèi) 容22021/7/20 星期二小兒體液代謝特點(diǎn)小兒體液總量相對(duì)較多 （主要是細(xì)胞外液所占比例較大 ） 表1小兒的水代謝較旺盛小兒對(duì)水調(diào)節(jié)能力較差體液電解質(zhì)組成特點(diǎn) 細(xì)胞內(nèi)液的陽離子主要是K 細(xì)胞外液的陽離子主要是Na+32021/7/20 星期二不同年齡的體液分布（占體重的%）6051540成人65520402 14歲70525401歲7853835新生兒血漿間質(zhì)液體液總量細(xì)胞外液細(xì)胞內(nèi)液年齡42021/7/20 星期二小兒液體平衡的特點(diǎn)小兒水電解質(zhì)平衡失調(diào)液體療法內(nèi) 容52021/7/20 星期二脫水（de

2、hydration）定義：水分?jǐn)z入不足或丟失過多所引起的體液總量，尤其是細(xì)胞外液量的減少伴Na、K 和其他電解質(zhì)的丟失脫水程度 表脫水性質(zhì) 表62021/7/20 星期二脫水程度的判斷 脫水程度 輕度 中度 重度 體液丟失占體重 10% 失水量(ml/kg) 50 50100 100120 精神 稍差 萎靡或煩躁 昏睡、昏迷 前囟、眼眶 稍凹 明顯凹陷 深凹 眼淚 有 減少 無 口唇、口腔粘膜 稍干 干燥 極干 皮膚彈性 好 差 極差 尿量 稍減少 明顯減少 無尿 肢端循環(huán) 暖和 稍涼 涼、濕（厥冷）72021/7/20 星期二脫水性質(zhì)的判斷脫水性質(zhì) 低滲性 等滲性 高滲性水與鈉丟失的比例 鈉

3、水 鈉=水 鈉水血鈉(mmol/L) 150病理生理 細(xì)胞外脫水 細(xì)胞內(nèi)外 細(xì)胞內(nèi)脫水 無水移動(dòng)臨床表現(xiàn) 易休克 一般脫水表現(xiàn) 高熱、煩渴 煩躁、驚厥原因 慢性腹瀉 急性嘔吐、腹瀉 中暑 營(yíng)養(yǎng)不良 部分輪狀 伴腹瀉 病毒腸炎82021/7/20 星期二小兒液體平衡的特點(diǎn)小兒水電解質(zhì)平衡失調(diào)液體療法內(nèi) 容92021/7/20 星期二常用液體成份 滲液種類NS5%GS1.4%S.B電解質(zhì)滲壓Na+C1HCO32:1含鈉液21等張158100584:3:2含鈉液4322/3張10669372:3:1含鈉液2311/2張7951281:1含鈉液111/2張77772:6:12611/3張5333201

4、:4含鈉液141/5張3030血漿300142103270.9%NaCl154154102021/7/20 星期二臨床無1.4%NaHCO3 需用5%NaHCO3+5%GS 配成1.4%NaHCO35%NaHCO31.4%NaHCO3 系數(shù)3.571.4%NaHCO3 100ml 相當(dāng)于 5% NaHCO3 28ml + 5% GS 72ml (1003.57)112021/7/20 星期二ORS機(jī)制小腸的Na+葡萄糖的偶聯(lián)、轉(zhuǎn)運(yùn)Na+葡萄糖載 體小腸上皮細(xì)胞刷狀緣Na+葡萄糖Na+葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)細(xì)胞內(nèi)細(xì)胞間隙血液促進(jìn)Na+、水吸收GS進(jìn)入細(xì)胞(經(jīng)易化擴(kuò)散) (經(jīng)細(xì)胞底部) 細(xì)胞間隙 細(xì)胞內(nèi)Na+

5、/Cl濃度滲透壓 水分到細(xì)胞間隙進(jìn)入血液122021/7/20 星期二標(biāo)準(zhǔn)ORS和低滲ORS的含量組成 標(biāo)準(zhǔn)ORS 低滲ORS氯化鈉(g) 3.5 2.6 枸櫞酸鈉(g) 2.9 2.9氯化鉀(g) 1.5 1.5葡萄糖(g) 20.0 13.5 水(ml) 1000 1000總滲透壓(mOsm/L) 311 245132021/7/20 星期二標(biāo)準(zhǔn)ORS不能減少嘔吐次數(shù)不能減少腹瀉量不能縮短腹瀉時(shí)間高鈉血癥的風(fēng)險(xiǎn)低滲ORS能降低靜脈輸液率可以減少腹瀉量可以降低嘔吐量沒有發(fā)生高鈉血癥的風(fēng)險(xiǎn)世界衛(wèi)生組織(WHO)和聯(lián)合國(guó)兒童基金會(huì)(UNICEF)已正式推薦使用低滲ORS 第25屆世界兒科大會(huì)(I

6、CP)2007年8月希臘雅典142021/7/20 星期二ORS 補(bǔ)液 口服量的計(jì)算 輕度脫水 5080ml/kg 中度脫水 80100ml/kg812小時(shí)補(bǔ)足累積損失量，后稀釋服152021/7/20 星期二途徑口服靜脈預(yù)防脫水輕、中度脫水無嘔吐者中度以上脫水嘔吐頻繁者162021/7/20 星期二液體補(bǔ)充量組成 累積損失量 繼續(xù)損失量 生理需要量172021/7/20 星期二第一日所用的液體總量根據(jù)上述三方面的需要計(jì)算 輕度脫水 90120 ml/kg 中度脫水 120150 ml/kg 重度脫水 150180 ml/kg182021/7/20 星期二步 驟分：第一階段：補(bǔ)充累積損失量 前

7、812h第二階段：補(bǔ)充繼續(xù)損失量和生理需要量 后1216h192021/7/20 星期二第一階段：補(bǔ)充累積損失量定量：1/2總量定性：等滲性脫水：1/2張含鈉液 如2:3:1液 低滲性脫水：2/3張含鈉液 如4:3:2液 高滲性脫水：1/31/5張含鈉液 如1:4液 定速度：重度脫水有周圍循環(huán)障礙：先擴(kuò)容，用NS或2:1液含鈉液20ml/kg，30min1h內(nèi)靜脈推注或快速滴注累積損失量的余量(1/2總量-擴(kuò)容量)按脫水性質(zhì)選用不同張力的溶液810ml/kg/h，8-12h補(bǔ)完202021/7/20 星期二第二階段：補(bǔ)充繼續(xù)損失量和生理需要定量：1/2總量 (腹瀉緩解或停止，可酌情減少補(bǔ)液量或

8、改為口服補(bǔ)液)定性：繼續(xù)損失補(bǔ)1/21/3張液 生理需要量補(bǔ)1/5液 綜合：補(bǔ)1/31/4張液定速度：5ml/kg/h，12-16h補(bǔ)完212021/7/20 星期二糾正酸中毒輕癥：病因處理中、重癥，或PH 7.3 ： =（22 所測(cè)CO2CP mmol/L） 0.6 kg = BE 0.3 kg = BE 0.5 kg通常先使用半量需堿性液 mmol 需5%NaHCO3 ml 5 NaHCO3 1ml= 0.6 mmol222021/7/20 星期二糾正酸中毒經(jīng)驗(yàn)用法每提高 5 mmol/L CO2CP 約需堿性溶液 3 mmol/kg 即：5%NaHco3 5ml/kg (1ml=0.6m

9、mol) 11.2%NaL 3ml/kg1.4%NaHco3 和1.87%NaL（等張液） 3ml/kg 可提高【HCO3】約 1mmol/L5%NaHco3稀釋3.5倍 1.4%NaHco3 11.2%NaL稀釋6倍 1.87%NaL232021/7/20 星期二補(bǔ)鉀注意事項(xiàng)見尿補(bǔ)鉀: 6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)鉀量 按0.20.3g/kg/日計(jì)算 10%KCl 2-3ml/kg/日盡量口服 安全靜脈補(bǔ)鉀濃度： 8小時(shí)嚴(yán)重低鉀應(yīng)持續(xù)補(bǔ)鉀: 46天242021/7/20 星期二糾正低鈣血癥、低鎂血癥原則：見驚補(bǔ)鈣（補(bǔ)液、糾正酸中毒后）， 必要時(shí)補(bǔ)鎂方法： 10葡萄糖酸鈣10ml 加糖水 緩慢靜脈滴注 25硫酸

10、鎂 0.1mg/kg 深部肌注252021/7/20 星期二液體療法輸液原則 三定、三量、三先、三見 先快后慢 先濃后淡 先鹽后糖 見尿補(bǔ)鉀 見酸補(bǔ)堿 見驚補(bǔ)鈣 定量 定性 定速 累積損失量 繼續(xù)損失量 生理需要量！隨時(shí)調(diào)整262021/7/20 星期二液體療法注意事項(xiàng)新生兒：適當(dāng)減少液體和電解質(zhì)重度營(yíng)養(yǎng)不良小兒（估計(jì)脫水程度時(shí)易偏高）、 肺炎、心腎功能損害、學(xué)齡前兒童補(bǔ)液總量應(yīng)酌減1/41/3滴速宜慢濃度以2/31/2張為妥建議補(bǔ)充10%葡萄糖272021/7/20 星期二腹瀉病歷討論282021/7/20 星期二該病例特點(diǎn)10月嬰兒，女孩秋季發(fā)病、急性、進(jìn)行性加重腹瀉前前驅(qū)感染“感冒”，先

11、吐后瀉 大便形狀：蛋花湯樣、黃水樣腹瀉程度較重：次數(shù)、量、脫水表現(xiàn)合并精神神經(jīng)癥狀平素多汗、常腹瀉輔食添加不順利體檢 發(fā)育、營(yíng)養(yǎng)、 佝僂病表現(xiàn) 枕禿、肋隔溝 腸鳴音亢進(jìn) 中度脫水表現(xiàn) 酸中毒表現(xiàn)：精神 電解質(zhì)紊亂可能 腹稍脹 、膝反射實(shí)驗(yàn)室檢查：大便 WBC +、蛔蟲卵 血Na 正常，CO2CP降低292021/7/20 星期二診 斷1、急性腹瀉?。ㄝ啝畈《灸c炎？），重型 中度脫水 （等滲性） 代謝性酸中毒2、蛔蟲感染（腸道）3、佝僂?。て?？）4、營(yíng)養(yǎng)不良 ？302021/7/20 星期二診斷依據(jù) 1、急性腹瀉病，重型10個(gè)月，秋冬季急性起病嘔吐、腹瀉，大便蛋花湯樣，每日10余次伴有中度脫水

12、（等滲性）：口渴，尿少，精神疲倦，皮膚黏膜干燥，皮膚彈性差，前囟、眼眶凹陷，血鈉正常有代謝性酸中毒：煩躁不安，舌尖紅，血CO2CP降低312021/7/20 星期二診斷依據(jù)2、維生素D缺乏性佝僂?。て?？）平素多汗，常腹瀉偶服魚肝油和鈣片枕禿，肋膈溝3、腸道蛔蟲感染：大便蛔蟲卵（+） 322021/7/20 星期二腹瀉治療原則預(yù)防脫水糾正脫水持續(xù)喂養(yǎng)合理用藥332021/7/20 星期二診療原則342021/7/20 星期二診療原則檢查:大便培養(yǎng),涂片,輪狀病毒抗原,電解質(zhì),Ca,P飲食、護(hù)理：去乳糖飲食？對(duì)癥：腸黏膜保護(hù)劑、腸道微生態(tài)療 法，補(bǔ)鋅治療 病因治療 ：抗感染？ 驅(qū)蛔蟲、佝僂病治療

13、？ 液體療法：口服？靜脈？352021/7/20 星期二小 結(jié)【小兒體液代謝特點(diǎn)】 （難點(diǎn)、了解）【水電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)】 （重點(diǎn)、掌握）【輪狀病毒腸炎的臨床表現(xiàn)】（重點(diǎn)、掌握）【腹瀉病的液體療法】口服補(bǔ)液（重點(diǎn)、掌握）靜脈補(bǔ)液（重點(diǎn)、掌握）幾種特殊腹瀉的補(bǔ)液 （了解）362021/7/20 星期二練習(xí)題372021/7/20 星期二診斷：急性腹瀉（重型），重度脫水（等滲性），酸中毒。 補(bǔ)液總量:10(150180ml/kg)1500-1800（1600）ml 前812小時(shí)：補(bǔ)充累積損失量 補(bǔ)液量（定量）：總量一半=800 ml 補(bǔ)液種類（定性）：1/2張 如 2:3:1液 補(bǔ)液速度（定速度）：分2步 先擴(kuò)容：用2:1液或NS 20ml/kg，200ml 30-60 ivdrip 快速補(bǔ)液：總量-擴(kuò)容量，即600ml，選1/2張，如 2:3:1液 600ml ivdrip 8-10ml/kg/h，即80-100ml/h 后12-16小