血管外科院內(nèi)卒中

1、：溶栓：科室：外科 入院時間: 2015/5/18 基線信息（1A） （住院號：9510341.2.3.4.5.患者）：73 出生日期1=男 2=女1941/8/15（yyyy/mm/dd） 不詳（1）（宅電）（2）;（）6.7.： 醫(yī)保號： 1354010023745261.本次卒中前的 mRS 評分：04無癥狀 1 無明顯殘疾 2 輕度殘疾 3 中度殘疾中重度殘疾： 5 重度殘疾 6 不詳2.（1）病史（有資料證明或已進(jìn)行相關(guān)治療）：1=是 2=否 3=不詳（2）高血壓病史：1=是2=否 3=不詳（3）高脂血癥病史（有資料證明或已進(jìn)行相關(guān)治療）：1=是2=否3=不詳2=否（4）卒中史： 1

2、=是 3=不詳（5）吸煙史（在近 6 個月內(nèi)）：1=是2=否 3=不詳每天大約支 ，共吸煙年或以前吸，現(xiàn)在戒煙，戒煙 年。（6）飲酒：1=是2=否 3=不詳如是，程度：適量飲酒：2 個標(biāo)準(zhǔn)飲酒量/日中度飲酒：2，5 個標(biāo)準(zhǔn)飲酒量/日重度飲酒：5 個標(biāo)準(zhǔn)飲酒量/日飲酒，但劑量不詳（注釋：1 個標(biāo)準(zhǔn)飲酒量相當(dāng)于 120mg2.5 兩葡萄酒、360ml1 聽啤酒或 45ml1 兩左右白酒）3.腦病史（1）缺血性卒中：1=是2=否3=不詳 3=不詳 3=不詳TIA ：腦1=是2=否2=否 1=是： 1=是（4）蛛網(wǎng)膜下腔：2=否 3=不詳（5）是否進(jìn)行頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)或支架植入術(shù)：1=是 2=否 3=

3、不詳如果是， 位于哪一側(cè)， 僅左側(cè)(2015/04/13LICA 支架；2015/5/20 RICA CEA) 僅右側(cè)雙側(cè) 不詳B 部分：既往史A 部分：一般信息（6）顱內(nèi)動脈成形術(shù) 1=是2=否 3=不詳如果是，位于哪一側(cè)，僅左側(cè)僅右側(cè) 雙側(cè) 不詳4.心源性或源性疾?。?）心力衰竭： 1=是 2=否 3=不詳 3=不詳 (2015/3/23 因“下肢動脈硬化（2）周圍病： 1=是2=否閉塞癥”行右側(cè)股動脈擴(kuò)張支架置入術(shù))（3）心房顫動/心房撲動 1=是2=否 3=不詳（4）心臟瓣膜疾?。?1=是 2=否 3=不詳（5）心臟瓣膜換置術(shù)： 1=是2=否 3=不詳（6）冠心病史 1=是2=否 3=

4、不詳如果是，是否為陳舊性心梗1=是 2=否 3=不詳如果是，經(jīng)皮冠脈介入治療/經(jīng)皮冠脈內(nèi)成形術(shù)/冠脈搭橋術(shù)史：1=是 2=否 3=不詳（7）下肢深靜脈血栓/肺: 1=是 2=否 3=不詳5.其他疾病或（注明）：6.其他：身高： 170（cm）體重： 70（kg）腰圍：(cm)（備填）7.癲癇發(fā)作史：類型 1=是 8.偏頭痛史 1=是2=否3=不詳2=否3=不詳1.2.3.4.5.6.7.基線血糖值mmol/L 1=正常 2=異常 3=未查 1=正常 2=異常 3=未查 1=正常 2=異常 3=未查 1=正常 2=異常 3=未查 1=正常 2=異常 3=未查 1=正常 2=異常 3=未查 1=正

5、常 2=異常 3=未查基線白細(xì)胞 19.34 109/L 278109/L基線血小板基線 INR 值基線 PT 值 基線 APTT 值基線 Fib 值 1.05 11.6s 32.8s5.74g/l1.阿司匹林1=是氯吡1=是雙嘧達(dá)莫 1=是2=否3=不詳2.(50mg qd,此患者 3=不詳結(jié)果提示：氯吡耐藥)2=否3.2=否3=不詳4.其他抗血小板藥物 1=是2=否3=不詳5.靜點(diǎn)或皮下注射抗凝藥 1=是 2=否口服抗凝藥3=不詳6. 1=是2=否3=不詳列舉：華法令（劑量）D 部分：合并用藥(卒中前 24 小時內(nèi))C 部分：檢查（均保留 1 位小數(shù)）靜脈使用降壓藥 1=是 2=否 3=不

6、詳口服降壓藥1=是2=否 3=不詳9.入院前其他用藥史（注明）：瑞舒伐他汀 10mg po qn發(fā)病時間（以最后看起來正常的時間為準(zhǔn)） 2015/5/24/18:50 （能確定的最后正常時間）拷神經(jīng)內(nèi)科總住院日期/時間 2015/5/24/19:48（yyyy/mm/dd/hh:mm）3.神經(jīng)內(nèi)科總住院到場時間 2015/5/24/19:504.發(fā)病后首次影像檢查的（CT/MRI）時間 2015/5/24/20:185.溶栓組接拷時間 2015/5/24/19:50溶栓組到場時間： 2015/5/24/20:15 6.抽血時間 2015/5/24/18:06（yyyy/mm/dd/hh: mm

7、）7.化驗時間 （yyyy/mm/dd/hh: mm）8.心電圖時間（yyyy/mm/dd/hh: mm）9發(fā)病時狀態(tài)：（1）疾?。?雙側(cè)頸動脈硬化狹窄（2）手術(shù)史： 否是若是：手術(shù)名稱：右側(cè)頸內(nèi)動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)，成形術(shù) 手術(shù)時間： 2015/5/20術(shù)后 4天發(fā)?。?） 是否在手術(shù)過程中發(fā)病：否是（4）是否具有可能的誘因：否 是若是，可能誘因為： 摔倒后咳痰無力，低氧血癥10.首發(fā)癥狀：（1）患側(cè)：左側(cè)右側(cè)雙側(cè) 無 不詳（2）肌力下降：否 是 不詳若有肌力下降，位于：面部 上肢下肢 （可多選）（3）感覺癥狀：否 是不詳（4）失語：否 是 不詳若有失語，請判斷：感覺性失語運(yùn)動性失語混合性失語 不

8、詳（5）構(gòu)音：否是不詳（6）癇性發(fā)作：否是不詳（7）單眼盲：否是不詳E 部分：關(guān)鍵時間（8）視野缺損：否 是 不詳（9）眩暈：否 是 不詳（10）復(fù)視：否 是 不詳（11）認(rèn)知功能：否 是 不詳（12）吞咽：否 是 不詳（13）頭痛：否 是 不詳（14）意識：否是 不詳10. 到院時意識狀態(tài)：清醒嗜睡或昏睡不詳11. OCSP 分型：部分前循環(huán)（PACI）完全前循環(huán)（TACI）腔隙性（LACI）后循環(huán)（POCI） TIA無法評定（如 ICH/SAH）不詳1. 基線血壓(最接近影像檢查開始時間者)：137/88mmHg2. 基線 NIHSS 評分：11NIHSS 評分體溫：心電圖： 1 1 2

9、2 31 1 1112345a5b6a6b7891011凝視 視野 面癱 肢體（左上/右上/左下/右下） 共濟(jì) 感覺 失語 構(gòu)音 忽視意識非常規(guī)情況原因完成醫(yī)師簽字完成時間 G 部分：影像信息1.2.NECT 掃描開始時間2015/5/24/20:18（yyyy/mm/dd/hh:mm）NECT 評價信息（影像學(xué)號：11196473 NECT 顯示大腦中動脈致密征 NECT 顯示島帶征NECT 顯示大面積梗死早期征象NECT 顯示本次發(fā)病的責(zé)任病灶）1=是1=是1=是1=是2=否2=否2=否2=否3=不詳3=不詳3=不詳3=不詳3.4. CTACTP 掃描開始時間2015/5/24/20:18

10、（yyyy/mm/dd/hh:mm）急性期 CTP 及 CTA 提示（影像學(xué)號：11196473）：正文：頭顱 CTA 示腦動脈硬化，左側(cè)椎動脈遠(yuǎn)端，雙側(cè)頸內(nèi)動脈顱內(nèi)段鈣化；右側(cè)頸總動脈軟斑塊，官腔略窄；左側(cè)頸內(nèi)動脈支架術(shù)后改變，支架內(nèi)略窄CTP溶栓正文：無二 有溶栓治療期信息（1B）1. 溶栓給藥開始時間點(diǎn)（請精確到分鐘）2015/5/24/22:25yyyy/mm/dd/hh:mm）2.溶 栓 團(tuán) 隊 到時 間 點(diǎn) （ 請 精 確 到 分 鐘 ） 2015/5/24/20:15F 部分：血壓與量表（yyyy/mm/dd/hh:mm）3.4.5.患者體重：rt-PA 劑量：70kg63mgr

11、t-PA 靜脈溶栓是否給足劑量（0.9mg/kg）， 1=是 2=否；若“否”，請選擇原因： 1=癥狀加重 4=醫(yī)生擔(dān)心 2=過敏反應(yīng)（舌唇源性腫脹、休克等） 3=經(jīng)濟(jì)原因風(fēng)險 1=是5=其他原因:2=否溶栓前是否降壓治療:未溶栓原因： 三 隨訪 1：溶栓后 2h 15min（研究時間點(diǎn) 1C）溶栓開始后 2h(15min)血壓：溶栓開始后 2h(15min)NIHSS 評分：0NIHSS 評分 012345a5b6a6b7891011意識凝視 視野 面癱肢體（左上/右上/左下/右下） 共濟(jì) 感覺 失語 構(gòu)音 忽視非常規(guī)情況原因完成醫(yī)師簽字完成時間 四 隨訪 2：基線影像檢查后 24h 2h（

12、研究時間點(diǎn) 2）1.2.24 小時內(nèi)24 小時內(nèi)低密度脂蛋白（LDL）:mmol/l總膽固醇值: mmol/l3.4.基線影像檢查后 24h(2h)血壓：mmHg基線影像檢查后 24h(2h)NIHSS 評分：0體溫：NIHSS 評分 012345a5b6a6b7891011意識凝視 視野 面癱肢體（左上/右上/左下/右下） 共濟(jì) 感覺 失語 構(gòu)音 忽視原因完成醫(yī)師簽字非常規(guī)情況完成時間 B 血壓與量表A檢查血壓與量表1. CTP 掃描開始時間（yyyy/mm/dd/hh:mm）2. CTP（影像學(xué)號 ）患者本次發(fā)病的主要責(zé)任為（單選，結(jié)合臨床及影像，只選最主要責(zé)任） 1=ICA 2=MCA

13、3=ACA 4=PCA 5=BA 6=VA 7=不詳3. MR 掃描開始時間（yyyy/mm/dd/hh:mm）4. MR 評價信息（影像學(xué)號）MRI：T2 (或 DWI B=0)顯示本次發(fā)病的責(zé)任病灶 1=是 2=否 3=不詳DWI 上的急性梗死區(qū)域（只評價本次責(zé)任病灶，單選） 1無梗死 2MCA 分布區(qū) 3=ACA 分布區(qū) 5=不詳 4=PCA/VA/BA 分布區(qū)DWI 上的急性梗死區(qū)域 1/3 MCA 分布區(qū)1=是 2=否 3=不詳1. 患者溶栓后 24h 內(nèi)是否并發(fā)顱內(nèi)否 是 不詳若是，是否為癥狀性腦（SICH）（指由于腦而引起 NIHSS 評分增加4）：否 是 不詳若是，則為哪一型：

14、1-HI-1 型2-HI-2 型 3-PH-1 型 4-PH-2 型 5-SAH-1 型 6-SAH-2 型7-PHr-1 型 8-Phr-2 型2.是否并發(fā)嚴(yán)重的全身：否 是 不詳五 隨訪 3：出院時或卒中后 7d(1d)（研究時間點(diǎn) 3）1.阿司匹林1=是氯吡1=是 雙嘧達(dá)莫 1=是 2=否3=不詳2. 2=否 3=不詳3.2=否3=不詳4.其他抗血小板藥物 1=是2=否3=不詳5.靜點(diǎn)或皮下注射抗凝藥1=是 2=否口服抗凝藥3=不詳6. 1=是2=否3=不詳7.靜脈使用降壓藥A 合并用藥(卒中后 7 天內(nèi))D 癥狀性腦信息C 部分：影像信息 1=是 2=否口服降壓藥 3=不詳8.1=是

15、2=否 3=不詳B 臨床分型1. 缺血性卒中的病因亞型：TIA1 大動脈粥樣硬化3 心源性栓塞5 血液成分改變(如頸動脈狹窄) 2 腔隙性梗死4 夾層動脈瘤 6炎7 皮層靜脈/靜脈竇血栓OCSP 分型1 完全前循環(huán)梗塞（TACI）2 部分前循環(huán)梗塞（PACI）3 后循環(huán)梗塞（POCI）4 腔隙性梗塞（LACI） 8 其他2.1. 出院時或卒中后 7d (1d) NIHSS 評分：NIHSS 評分 012345a5b6a6b7891011意識凝視 視野 面癱肢體（左上/右上/左下/右下） 共濟(jì) 感覺 失語 構(gòu)音 忽視原因非常規(guī)情況出院時或卒中后 7d（1 天） mRS 評分： 12.0 無癥狀1 無明顯殘疾2 輕度殘疾 63 中度殘疾 7 不詳完成時間4 中重度殘疾 5 重度殘疾完成醫(yī)師簽字3.卒中后 90d（1 天）mRS 評分： 0 無癥狀 1 無明顯殘疾 2 輕度殘疾 3 中度殘疾 7 不詳 4 中重度殘疾 5 重度殘疾 6完成醫(yī)師簽