病歷模板(僅供參考)

1、住院病歷姓名 XXX病區(qū) x床號(hào)X 住院號(hào)XXX 簽名:日期:住院病歷科室 XXX病區(qū) X床號(hào)X住院號(hào)XXX簽名:日期:年 月曰姓名籍貫省X X性別女性住址XX X身份證號(hào)XXX年齡X歲工作單位XXX婚姻X婚入院日期2013 401月05 日 17:00時(shí)民族X(qián)族病史采集日期2013 401月05 日 17:00時(shí)職業(yè)X X簽名記錄日期2013年 01月05日17:30 時(shí)主訴：反復(fù)頭暈10年，再發(fā)5小時(shí)（記錄患者入院前到入院的當(dāng)天的時(shí)間，不是我們?cè)儐?wèn)當(dāng)天的時(shí)間）現(xiàn)病史：入院前10年，無(wú)明顯誘因，反復(fù)感頭暈，頭重腳輕，持續(xù)約半小時(shí)， 自行緩解，無(wú)頭痛、視物旋轉(zhuǎn)、視物模糊，無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)心悸、

2、面色潮 紅，無(wú)呼吸困難、發(fā)熱，無(wú)咯血、發(fā)綱，無(wú)胸痛，無(wú)耳鳴、眼花，無(wú)暈厥、 水月中，無(wú)四肢無(wú)力，無(wú)四肢疼痛等，曾多次就診當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，測(cè)血壓均高于 140/90mmHg,血壓最高達(dá)180/105mmHg,診斷為“高血壓病”，不規(guī)則服 用“尼群地平10mg qd”等治療，血壓控制尚可，波動(dòng)于正常范圍。入院前 5小時(shí)，感頭暈，頭重腳輕，持續(xù)性，休息不能緩解，無(wú)視物模糊、視物旋 轉(zhuǎn)，無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)四肢無(wú)力、二便失禁，無(wú)意識(shí)障礙，無(wú)心悸、氣促， 就診我院，門(mén)診查血壓達(dá) 190/100mmHg,擬“高血壓病”收住入院。自發(fā) 病以來(lái)，精神、食欲、睡眠欠佳，二便如常，體重?zé)o明顯變化。既往史：否認(rèn)“冠心病、糖尿

3、病”病史。否認(rèn)“病毒性肝炎、肺結(jié)核”等傳染性 病史。否認(rèn)有藥物及食物過(guò)敏史。否認(rèn)有手術(shù)、外傷史。否認(rèn)輸血史。預(yù)防 接種史不詳。（藥物過(guò)敏的藥要用紅筆書(shū)寫(xiě)并加“”）系統(tǒng)回顧（前面空一格）呼吸系統(tǒng)（對(duì)準(zhǔn)：“史”字）循環(huán)系統(tǒng)消化系統(tǒng)泌尿系統(tǒng)血液系統(tǒng)內(nèi)分泌系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)免疫系統(tǒng)個(gè)人史：出生并長(zhǎng)于原籍，居住及生活環(huán)境良好。無(wú)酗酒、吸煙、吸毒等不良嗜 好。否認(rèn)到過(guò)傳染病、地方病流行地區(qū)。否認(rèn)有工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史。否認(rèn)婚外性行為。否認(rèn)患過(guò)下疳、淋病、梅毒等。月經(jīng)史：14歲2晨，50歲，既往月經(jīng)周期規(guī)則，量正常。白帶正常。無(wú)痛經(jīng)史?；橛罚?0歲結(jié)婚，育1子，配偶及子女身體健康。否認(rèn)近期有

4、性生活。家族史：父母已故（死因具體不詳）。家族成員中無(wú)高血壓病、糖尿病等病史。否認(rèn)家族成員中有結(jié)核、肝炎、性病等傳染病。否認(rèn)有家族性遺傳性疾病。體格檢查（按課本來(lái)，格式老師酌情不給扣分，內(nèi)容寫(xiě)好。）體溫36.5C 脈搏100次/分 呼吸18次/分血壓190/90mmHg一般狀況：發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，神志清楚，自動(dòng)體位，慢性病容，查體合 作。皮膚黏膜：全身皮膚顏色正常，無(wú)水月中、皮疹、瘀點(diǎn)、紫瘢、皮下結(jié)節(jié)、月中 塊、蜘蛛痣、肝掌、潰瘍和瘢痕。淋巴結(jié)：毛發(fā)生長(zhǎng)、分布正常，有光澤。鎖骨上、腋下、滑車、腹股溝、腋 窩等淋巴結(jié)未及月中大。頭部及其器官：頭顱外觀無(wú)畸形，無(wú)月中塊，無(wú)壓痛，無(wú)瘢痕。眼：雙側(cè)眼

5、瞼無(wú)浮月中、下垂，眼瞼活動(dòng)正常。眼球無(wú)突出、凹陷、斜視、震 顫，眼球活動(dòng)正常。結(jié)膜無(wú)充血、水月中、蒼白、出血、濾泡，鞏膜無(wú)黃染， 角膜透明，無(wú)潰瘍、瘢痕，角膜反射正常。雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約2.5mm, 對(duì)光反射靈敏，輻轅反射正常。耳：耳廓無(wú)畸形，外耳道無(wú)異常分泌物，耳屏及乳突無(wú)壓痛，粗測(cè)聽(tīng)力正常。鼻：鼻部未見(jiàn)畸形，鼻翼無(wú)扇動(dòng)，鼻道無(wú)分泌物、出血、阻塞，鼻中隔未見(jiàn) 偏曲、穿孔，鼻旁竇區(qū)無(wú)壓痛。 : 口腔未聞及異常氣味，無(wú)張口呼吸。口唇無(wú)畸形、紫荊、皰疹、餓裂、 潰瘍、色素沉著。齒齦色紅，牙齦無(wú)月中脹、潰瘍、溢膿、出血、鉛線。舌無(wú) 畸形，舌質(zhì)紅潤(rùn)，舌苔正常，舌面無(wú)潰瘍，舌運(yùn)動(dòng)正常，舌無(wú)震顫，伸

6、舌無(wú) 偏斜。頰粘膜無(wú)發(fā)疹、破潰、出血點(diǎn)、色素沉著。頸部：咽后壁色紅潤(rùn)，無(wú)分泌物，咽反射正常，懸雍垂居中。雙側(cè)扁桃體無(wú) 月中大、充血、分泌物、假膜。頸部外觀對(duì)稱，無(wú)強(qiáng)直。頸靜脈無(wú)充盈，憋張。肝頸靜脈回流征陰性。頸動(dòng)脈無(wú)異常搏動(dòng)。氣管居中。甲狀腺無(wú)月中大、壓痛、 結(jié)節(jié)、震顫、血管雜音。胸部：胸廓對(duì)稱，無(wú)畸形，無(wú)皮下氣月中及胸壁靜脈，無(wú)壓痛。雙側(cè)乳房對(duì)稱， 無(wú)月中塊觸及。呼吸節(jié)律整齊，深度正常。住院病歷姓名 XXX病區(qū) X床號(hào)X住院號(hào)XXX 簽名:日期:住院病歷姓名 XXX病區(qū) X床號(hào)X住院號(hào)XXX 簽名：日期：肺：視診：雙肺呼吸運(yùn)動(dòng)左右對(duì)稱。胸式呼吸為主。肋間隙正常。觸診：無(wú)胸腹摩擦感、皮下捻發(fā)感

7、。叩診：雙肺叩診呈清音。聽(tīng)診：聽(tīng)診雙肺呼吸音消，強(qiáng)度正常，未聞及干濕性啰音，無(wú)胸膜摩擦音， 語(yǔ)音傳導(dǎo)正常。心臟：視診：心前區(qū)無(wú)異常隆起觸診：心尖搏動(dòng)于左第六肋間鎖骨中線外 0.5cm觸及，范圍3cm2,強(qiáng)度正常。 心前區(qū)無(wú)震顫，無(wú)心包摩擦感。叩診：心界叩診向左下擴(kuò)大。聽(tīng)診：HR100次/分，律齊，心音強(qiáng)度正常，A2P2,無(wú)心音分裂、額外心音， 心臟各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音，無(wú)心包摩擦音。血管：槎動(dòng)脈：脈率100次/分，節(jié)律整齊，搏動(dòng)強(qiáng)度正常，雙側(cè)槎動(dòng)脈觸及對(duì)稱， 脈搏無(wú)短細(xì)，無(wú)奇脈、交替脈、水沖脈。周圍血管征：無(wú)毛細(xì)血管搏動(dòng)、射槍音、水沖脈，股動(dòng)脈等無(wú)異常搏動(dòng)，足 背動(dòng)脈搏動(dòng)正常。腹部：視診：

8、腹平坦，腹式呼吸存在，未見(jiàn)胃腸型及蠕動(dòng)波，無(wú)皮疹、色素沉著、 瘢痕、靜脈曲張、月中塊。觸診：全腹肌軟，無(wú)壓痛，無(wú)反跳痛，無(wú)液波震顫，未觸及月中塊，肝脾肋下 未及膽囊區(qū)無(wú)壓痛，Murphy征陰性。叩診：雙腎區(qū)無(wú)叩擊痛。膀胱無(wú)膨脹。移動(dòng)性濁音陰性。聽(tīng)診：腸鳴音4次/分。無(wú)氣過(guò)水音及金屬音，無(wú)血管雜音。肛門(mén)及外生殖器：肛門(mén)及外生殖器未見(jiàn)異常。脊柱：脊柱活動(dòng)正常，無(wú)畸形，無(wú)壓痛、叩擊痛。四肢：四肢無(wú)畸形、肌肉萎縮，四肢關(guān)節(jié)無(wú)紅月中、壓痛、水月中、強(qiáng)直，無(wú)杵 狀指、趾靜脈曲張，四肢肌力 5級(jí)，四肢肌張力正常。雙側(cè)膝腱反射存在， Babinski 征、Oppenheim 征、Chaddock 征、Gord

9、on 征未引出，Kernig , Brudzinski 征陰性。神經(jīng)反射：輔助檢查血常規(guī)：紅細(xì)胞沉降率：尿常規(guī)：心電圖：（老師吩咐，有的就寫(xiě)，沒(méi)有就寫(xiě)“無(wú)”）病歷摘要（選擇寫(xiě)）初步診斷：1.高血壓病3級(jí)極高危高血壓性心臟病心功能分級(jí)記錄者：住院病歷姓名 XXX病區(qū) x床號(hào)X 住院號(hào)XXX 簽名:日期:病 程 記 錄2013-01-0517:30患者，XXX,女性，X歲，以“反復(fù)頭暈10年，再發(fā)5小時(shí)”為主訴入院。入院前10年，無(wú)明顯誘因，反復(fù)感頭暈，頭重腳輕，持續(xù)約半小時(shí)，自行 緩解，無(wú)頭痛、視物旋轉(zhuǎn)、視物模糊，無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)心悸、面色潮紅，無(wú)呼 吸困難，無(wú)胸痛，無(wú)暈厥、水月中，無(wú)四肢無(wú)力，

10、曾多次就診當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，測(cè)血壓均 高于140/90mmHg,血壓最高達(dá)180/105mmHg,診斷為“高血壓病”，不規(guī)則服 用“尼群地平10mg qd”等治療。入院前5小時(shí)，感頭暈，頭重腳輕，持續(xù)性， 休息不能緩解，無(wú)視物模糊、視物旋轉(zhuǎn)，無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)四肢無(wú)力、二便失禁， 無(wú)意識(shí)障礙，無(wú)心悸、面色潮紅，就診我院，門(mén)診查血壓達(dá)190/100mmHg,擬“高血壓病”收住入院。體格檢查：體溫365c脈搏100次/分呼吸18次/分血壓 190/90mmHg發(fā)育正常，神志清楚，自動(dòng)體位，查體合作。全身皮膚顏色正常， 無(wú)水月中、皮疹、瘀點(diǎn)、紫瘢、皮下結(jié)節(jié)、月中塊、蜘蛛痣、肝掌、潰瘍和瘢痕。鎖 骨上、腋下、腹

11、股溝等淋巴結(jié)未及月中大。頭顱大小正常，無(wú)月中塊，無(wú)壓痛，無(wú)瘢 痕。雙側(cè)眼瞼無(wú)浮月中、下垂。眼球無(wú)突出、震顫，眼球活動(dòng)正常。結(jié)膜無(wú)充血、 水月中、蒼白、出血，鞏膜無(wú)黃染，角膜反射正常。雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約 2.5mm,對(duì)光反射靈敏，輻轅反射正常。耳廓無(wú)畸形，外耳道無(wú)異常分泌物。鼻 部未見(jiàn)畸形，鼻翼無(wú)扇動(dòng)?？谇晃绰劶爱惓馕叮瑹o(wú)張口呼吸?？诖綗o(wú)紫荊。齒 齦色紅，牙齦無(wú)月中脹、潰瘍、溢膿、出血、鉛線。伸舌無(wú)偏斜。咽反射正常，懸 雍垂居中。雙側(cè)扁桃體無(wú)月中大、充血。頸部外觀對(duì)稱，無(wú)強(qiáng)直。頸靜脈無(wú)充盈。 肝頸靜脈回流征陰性。頸動(dòng)脈無(wú)異常搏動(dòng)。氣管居中。甲狀腺無(wú)月中大。胸廓對(duì)稱， 無(wú)畸形，無(wú)壓痛。呼吸

12、節(jié)律整齊，深度正常。雙肺呼吸運(yùn)動(dòng)左右對(duì)稱。腹式呼吸。 肋間隙正常。雙肺叩診呈清音，聽(tīng)診雙肺呼吸音消，強(qiáng)度正常，未聞及干濕性啰 音，無(wú)胸膜摩擦音，語(yǔ)音傳導(dǎo)正常。心前區(qū)無(wú)異常隆起，心尖搏動(dòng)于左第五肋間 鎖骨中線外0.5cm觸及，范圍2.0cm2,強(qiáng)度正常。心前區(qū)無(wú)震顫，無(wú)心包摩擦感。 心界叩診向左下擴(kuò)大。HR100次/分，律齊，心音強(qiáng)度正常，A2P2,無(wú)心音分 裂、額外心音，心臟各瓣膜區(qū)未聞及雜音，無(wú)心包摩擦音。脈率100次/分，節(jié)律整齊，搏動(dòng)強(qiáng)度正常，脈搏無(wú)短細(xì)，無(wú)奇脈、交替脈、水沖脈。無(wú)毛細(xì)血管搏 動(dòng)、射槍音、水沖脈，股動(dòng)脈等無(wú)異常搏動(dòng)，足背動(dòng)脈搏動(dòng)正常。腹平坦，腹式呼吸存在，未見(jiàn)胃腸型及蠕動(dòng)

13、波，無(wú)皮疹、色素沉著、瘢痕、靜脈曲張、月中塊。 全腹肌軟，無(wú)壓痛，無(wú)反跳痛，無(wú)液波震顫，未觸及月中塊，肝脾肋下未及膽囊區(qū) 無(wú)壓痛，Murphy征陰性。雙腎區(qū)無(wú)叩擊痛。膀胱無(wú)膨脹。移動(dòng)性濁音陰性。腸鳴音4次/分。無(wú)氣過(guò)水音及金屬音，無(wú)血管雜音。肛門(mén)及外生殖器未見(jiàn)異常。 脊柱活動(dòng)正常，無(wú)畸形，無(wú)壓痛、叩擊痛。四肢無(wú)畸形、肌肉萎縮，四肢關(guān)節(jié)無(wú) 紅月中、壓痛、水月中、強(qiáng)直，無(wú)杵狀指、趾靜脈曲張，四肢肌力 5級(jí)，四肢肌張力 正常。雙側(cè)膝腱反射存在，病理征未引出。實(shí)驗(yàn)室及器械檢查：無(wú)。初步診斷： 1.高血壓病2級(jí)極高危 高血壓性心臟病 心功能分級(jí)。診斷依據(jù)：1.女性，x歲； 2.“反復(fù)頭暈10年，再發(fā)5小

14、時(shí)”病史。多次測(cè)血壓高于正常值，血壓最高達(dá) 180/105mmHg,查體：心界向左下擴(kuò)大。鑒別診斷：1.嗜絡(luò)細(xì)胞瘤 可表現(xiàn)為頭 暈，血壓增高，但特點(diǎn)為血壓呈陣發(fā)性升高，伴心悸，面色潮紅，血中兒茶酚胺 增多，根據(jù)既往病史可排除，必要時(shí)可查腎上腺彩超或CT。2.原發(fā)性醛固酮增多癥：可表現(xiàn)為頭暈，血壓增高，但特點(diǎn)為尿量增多，肌無(wú)力，血鉀降低，根據(jù) 既往病史可排除，必要時(shí)可查17-羥、17-酮以資鑒別。診療計(jì)劃：1.完善彩超、 CT、17-羥、17-酮、血兒茶酚胺、心電圖、生化等各項(xiàng)檢查以排除繼發(fā)性高血壓 及危險(xiǎn)分層的評(píng)估；2.予以（具體藥品名稱）等治療；3.飲食及運(yùn)動(dòng)方面應(yīng)注意 事項(xiàng)。2013.01

15、.06 9:00今隨XXX主治查房，患者訴頭暈較前好轉(zhuǎn)，無(wú)頭痛、四肢無(wú)力，無(wú)胸悶、氣促，無(wú)胸痛、惡心，無(wú)咳嗽、咳痰。查體：BP150/90mmHg,神志清楚，雙肺呼吸音清，雙肺未聞及干濕性啰音，HR80次/分，律齊，心臟各瓣膜區(qū)未聞及雜音。腹平軟，無(wú)壓痛、反跳痛，肝脾肋下未及。雙下肢無(wú)凹陷性浮月中，四肢肌 力肌張力正常。雙側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)對(duì)稱，無(wú)減弱。XXX主治分析：患者為老年 女性，病史X年，多次血壓高于 140/90mmHg最高達(dá)180/105mmHg,既往無(wú)腎 炎等引起繼發(fā)性血壓升高的疾病，初步診斷“高血壓病 3級(jí)”，還應(yīng)排除：1.腎 性高血壓，有待腎臟彩超、腎功能等檢查回報(bào)以明確；2.腎動(dòng)脈狹窄，有待腎動(dòng)脈彩超以協(xié)助診斷。今繼續(xù)降血壓、改善微循環(huán)、營(yíng)養(yǎng)腦神經(jīng)等處理。2013.01.17 9:00今隨XXX主任查房，患者訴頭暈明顯改善，無(wú)