血液凈化治療在重癥胰腺炎中應(yīng)用

1、關(guān)于血液凈化治療在重癥胰腺炎中的應(yīng)用第一張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月血液凈化技術(shù)常規(guī)血液透析 CAVH和CAVHDCVVH系列及緩慢持續(xù)透析 連續(xù)腎臟替代治療（CRRT）連續(xù)血液凈化（CBP） 血液灌流腹膜透析 血漿置換-血漿凈化療法 第二張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月血液凈化治療在非腎臟領(lǐng)域的應(yīng)用 全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS) ：清除炎癥介質(zhì)急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）:血管外肺水的清除，改善肺泡氣體交換 擠壓綜合征:降低肌紅蛋白水平乳酸酸中毒心肺旁路（cardiopulmonary bypass,CPB）清除過多的容量負(fù)荷，減少肺內(nèi)分流 第三張，PPT共五十二

2、頁，創(chuàng)作于2022年6月血液凈化治療在非腎臟領(lǐng)域的應(yīng)用慢性心衰肝性腦病 藥物或毒物中毒 急性腫瘤溶解綜合征 先天性代謝障礙第四張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月 重癥急性胰腺炎（severe acute pancreatitis, SAP） 是一種伴有典型全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）的嚴(yán)重急腹癥第五張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月SAP時(shí)腹腔內(nèi)有胰酶滲出液（毒性腹水）導(dǎo)致全身炎性反應(yīng)胰腺外分泌的蛋白酶、淀粉酶、脂肪酶等進(jìn)入血液，加上細(xì)胞因子、炎性介質(zhì)等，加重全身炎性反應(yīng)第六張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月重癥急性胰腺炎的發(fā)病機(jī)制 細(xì)胞因子和炎癥介質(zhì)級聯(lián)反應(yīng)第七張，

3、PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月SIRS期間大量炎性介質(zhì)的釋放,出現(xiàn)全身毛細(xì)血管滲漏綜合征（systemiccapillaryleakeagesyndrome,SCLS)。由于大量體液丟失于第3間隙,血容量明顯降低。 有效循環(huán)容量的急劇下降,導(dǎo)致低血容量性體克。同時(shí)大量炎性介質(zhì)的釋放以及胰腺炎時(shí)白細(xì)胞過度激活等條件下導(dǎo)致機(jī)體的心、腦、腎、肝等重要臟器的損害。 引起急性水腫性胰腺炎向壞死性胰腺炎轉(zhuǎn)化。第八張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月 出現(xiàn)全身并發(fā)癥的機(jī)制與過度炎癥反應(yīng)密切相關(guān)： 首先在胰酶刺激下,單核/巨噬細(xì)胞被激活,并釋放多種初級細(xì)胞因子,通過這些初級細(xì)胞因子,再激活粒細(xì)胞

4、及內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生更大量的次級細(xì)胞因子和黏附分子,介導(dǎo)胰腺和胰外器官血管內(nèi)皮損傷,微循環(huán)障礙和血管通透性增加,從而引起胰腺和全身器官的功能損傷,并最終導(dǎo)致MODS。 因此清除過度表達(dá)的炎性因子,并阻斷其瀑布效應(yīng)，成為預(yù)防和治療SAP合并MODS的可能途徑。第九張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月自身消化學(xué)說胰腺微循環(huán)障礙腸道細(xì)菌易位胰腺繼發(fā)性感染 第十張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月 血液凈化治療在SAP合并SIRS治療中的作用隨著人們對SAP發(fā)病機(jī)制認(rèn)識的加深而被關(guān)注。第十一張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月 SIRS是基礎(chǔ),MODS是SIRS發(fā)展過程中的最嚴(yán)重后果,也是

5、重癥急性胰腺炎的最常見的死亡原因。因?yàn)镾IRS多發(fā)生在SAP的早期,利用血液凈化治療這一手段早期干預(yù),抑制促炎因子的活化,使促炎和抗炎細(xì)胞因子病理狀態(tài)下獲得動態(tài)平衡,可阻斷SIRS發(fā)展為MODS,明顯降低其病死率。第十二張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月胰腺持續(xù)壞死的三大主要機(jī)制微循環(huán)障礙 粒細(xì)胞過度激活細(xì)胞因子過度釋放第十三張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月血液凈化治療SAP的可能機(jī)理 清 除細(xì)胞因子，炎癥介質(zhì)和酶（24小時(shí)）第三間隙過多的液體，減輕組織水腫，改善供氧和器官功能乳酸、代謝產(chǎn)物，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定內(nèi)毒素（4小時(shí)）甘油三脂第十四張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6

6、月 組織氧代謝紊亂是SAP發(fā)展為MODS的重要病理因素,有研究觀察到早期血液凈化治療可以增加肺順應(yīng)性,減少肺內(nèi)分流,使PaO2和PaO2/FiO2明顯提高,改善氧合和組織氧代謝。第十五張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月 血液凈化改善組織氧代謝的機(jī)理尚未完全明了,可能與:阻斷炎癥介質(zhì)和細(xì)胞因子的過度表達(dá)清除抑制實(shí)質(zhì)細(xì)胞攝取氧的介質(zhì);清除細(xì)胞間質(zhì)水腫,改善微循環(huán)與實(shí)質(zhì)細(xì)胞攝取氧的能力; 等有關(guān)。第十六張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月血液凈化治療SAP的可能機(jī)理調(diào) 節(jié)SAP的免疫功能狀態(tài)早期：免疫過度激化后期：免疫抑制水、電解質(zhì)、血壓第十七張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月

7、用于SAP治療的血液凈化方法 血液透析（HD）持續(xù)血液濾過（CHF）血漿置換（PE）腹腔灌洗（PL）和腹膜透析（PD）多粘菌素B固定內(nèi)毒素吸附柱（PMX） 第十八張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月HD與SAP通過彌散的方式清除尿素、肌酐等指征：SAP合并急性腎功能障礙；高鉀血癥；藥物難控制的高血壓和藥物不能糾正的代酸缺點(diǎn)：對血流動力學(xué)影響大最適用于：SAP后期，無嚴(yán)重應(yīng)激反應(yīng)和SIRS的腎功能障礙病人第十九張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月血液濾過的原理 血濾技術(shù)通過機(jī)器(泵)或病人自身血壓，使血液流經(jīng)體外回路中的一個濾器，在濾過壓的作用下，通過對流及跨膜壓濾出大量液體和溶質(zhì)，

8、即超濾液，同時(shí)補(bǔ)充電解質(zhì)溶液，即置換液，以達(dá)到血液凈化目的。第二十張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月第二十一張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月血液濾過的操作過程血管通路開放血濾機(jī)的調(diào)節(jié)和血濾器預(yù)沖(肝素生理鹽水，5000IU/L)連接機(jī)體血管通路抗凝：低分子量肝素(100150IU/kg，推注)置換液：成品置換液或自配液體。置換方式：前置換和后置換膠體應(yīng)用：補(bǔ)充足夠的膠體第二十二張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月血液濾過與SAP歷史： 1994年 Gebhardt CVVH治療11例重癥胰腺炎。第二十三張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月持續(xù)血液濾過(超過24小時(shí)

9、以上)適應(yīng)癥：SAP早期，阻斷過度炎癥反應(yīng)，預(yù)防病情加重高脂血癥性SAPSAP合并急性腎功能障礙SAP合并嚴(yán)重水電酸堿平衡紊亂第二十四張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月持續(xù)血液濾過缺點(diǎn)：易出血過度抑制PMN的激活易矯枉過正第二十五張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月與血液透析的區(qū)別 血液透析是利用彌散的機(jī)理，中空纖維內(nèi)血流的方向與中空纖維外側(cè)的透析液的方向相反，透析液不直接進(jìn)入血液。血液透析主要是針對小分子物質(zhì)。 血液濾過是利用對流的機(jī)理，將中分子物質(zhì)和小分子濾出，對中分子的清除率高于小分子，同時(shí)補(bǔ)充置換液進(jìn)入循環(huán)系統(tǒng)。第二十六張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月暴發(fā)性胰腺

10、炎的定義 發(fā)病72小時(shí)內(nèi)，任何時(shí)間同時(shí)滿足下面5項(xiàng)指標(biāo)中的任何2項(xiàng)或以上即可診斷為FSAP 1.APACHE20分 2.急性腎功能衰竭 3.ARDS 4.腹腔滲液超過3000ml 5.Glasgow評分小于8分第二十七張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月持續(xù)血液濾過的地位治療暴發(fā)性胰腺炎的重要措施單一應(yīng)用CVVH無法提高治愈率與腹腔灌洗和或清創(chuàng)引流有機(jī)結(jié)合手術(shù)前后都可以應(yīng)用第二十八張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月持續(xù)血液凈化(CBP)的應(yīng)用體會并發(fā)MODS 、APACHE 12者宜用CBP對控制膿毒癥癥狀，糾正水電解質(zhì)紊亂，治療ARDS，急性腎衰效果明顯需用CBP者宜早用（發(fā)病

11、72h)、大流量（HVHF，超濾量75L/d-100L/d)的CBP有較好效果第二十九張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月 高流量血液濾過可通過改善和恢復(fù)巨噬細(xì)胞活性,使其對內(nèi)毒素產(chǎn)生應(yīng)答反應(yīng),從而改善機(jī)體細(xì)胞功能。研究顯示,高流量血液濾過在清除炎性介質(zhì)和改善預(yù)后等方面明顯優(yōu)于低流量血液濾過。第三十張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月采用高流量血液濾過治療SAP需注意:通過持續(xù)性血液濾過,細(xì)胞因子的“瀑布效應(yīng)”被早期阻斷,阻止了次級趨化因子和細(xì)胞因子釋放的惡性循環(huán),因此強(qiáng)調(diào)早期行血液濾過。血液濾過開始得越早,患者預(yù)后越好。SAP合并MODS時(shí),不斷釋放的細(xì)胞因子相互作用,產(chǎn)生“瀑布

12、效應(yīng)”。在血液濾過治療過程中,使用新濾器時(shí)細(xì)胞因子的清除效果較好;血液濾過后期,當(dāng)濾器的吸附作用飽和時(shí)清除能力下降,因此,頻繁更換濾器可增加細(xì)胞因子的清除。所以我們采用24h常規(guī)更換1次新濾器。第三十一張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月2000年謝紅浪等對SAP患者進(jìn)行血液凈化治療時(shí)觀察到：新濾器對TNF- 、IL-1 等細(xì)胞因子的清除6小時(shí)達(dá)高峰，其后清除能力下降，24小時(shí)后血中細(xì)胞因子水平又恢復(fù)至治療前水平第三十二張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月短時(shí)血液濾過(不超過24小時(shí))抑制PMN的激活并發(fā)癥較少適合臨床應(yīng)用，易于推廣第三十三張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月

13、短時(shí)血液濾過臨床應(yīng)用指征發(fā)病72小時(shí)以內(nèi)暫時(shí)無手術(shù)指征無嚴(yán)重的慢性房顫無嚴(yán)重出血傾向(糾正后仍可)第三十四張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月短時(shí)血濾阻斷胰腺持續(xù)壞死機(jī)制雙水平(轉(zhuǎn)錄、翻譯后)調(diào)控細(xì)胞因子釋放，既可建立促、抗炎細(xì)胞因子新的平衡，又不矯枉過正。改善微循環(huán)抑制PMN激活第三十五張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月短時(shí)和持續(xù)血液濾過的療效 短時(shí)血濾 持續(xù)血濾存活數(shù) 27 4死亡數(shù) 2 7存活率 93.1% (27/29) 36.4%(4/11)第三十六張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月小 結(jié)短時(shí)血濾適用于發(fā)病初伴SIRS的病人。短時(shí)血濾從分子生物學(xué)原理著手，在阻止

14、病情惡化，提高療效，縮短病程，減少費(fèi)用方面有良好作用，是可靠、有效、安全的治療方法。第三十七張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月血濾降低手術(shù)率的可能機(jī)制高脂血癥性胰腺炎顯著改善胰腺微循環(huán)感染率較低第三十八張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月禁忌征 嚴(yán)重出血傾向第三十九張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月停止血濾的臨床指征HR90次/分R20次/分T38 同時(shí)滿足上述三個指標(biāo)應(yīng)停止血濾。一般經(jīng)過48小時(shí)的血液濾過，絕大多數(shù)病人可以達(dá)到上述指標(biāo)。第四十張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月 如果8小時(shí)后仍不能達(dá)到上述指標(biāo)，但腹部體征已經(jīng)顯著改善，也可考慮停止血濾，但應(yīng)密切觀察

15、病人，如果病情惡化，應(yīng)再次行血濾。第四十一張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月血漿置換與SAP作用：降酶作用去除炎癥介質(zhì)降低血脂降低膽紅素和血氨增加吞噬細(xì)胞功能和網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)清除功能第四十二張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月血漿置換與SAP缺點(diǎn)：需要大量血漿血制品的不良反應(yīng) 如：輸血相關(guān)性移植物抗宿主病(TA-GVHD) 第四十三張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月腹腔灌洗（PL）與SAP以沖洗腹腔為主清除腹腔內(nèi)的胰酶，介質(zhì)和小的壞死組織第四十四張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月腹膜透析（PD）與SAP將腹膜作為透析膜，用PD透析液清除血中的胰酶，介質(zhì)和代謝產(chǎn)物第四

16、十五張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月多粘菌素B固定內(nèi)毒素吸附柱（PMX） 多粘菌素B固定于纖維中填充在吸附筒內(nèi)通過血液灌流吸附血中的內(nèi)毒素 第四十六張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月血液凈化的效應(yīng)促炎細(xì)胞因子下降的同時(shí)抗炎細(xì)胞因子上升，促炎和抗炎細(xì)胞因子的動態(tài)平衡重建清除促炎細(xì)胞因子，也清除抗炎細(xì)胞因子通過CBP，抗炎因子上升，可能與促炎連鎖反應(yīng)被阻斷，機(jī)體的抗炎細(xì)胞因子釋放增加有關(guān)第四十七張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月血液凈化中注意的問題高脂血癥病人的處理慢性房顫超濾液量的估算電解質(zhì)、血糖休克病人的處理第四十八張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月血液凈化中注意的問題保暖股靜脈置管并發(fā)癥床邊血濾的心電監(jiān)護(hù)密切觀察有無出血傾