心房顫動(dòng)患者的抗凝應(yīng)該更關(guān)注療效

1、心房顫動(dòng)患者的抗凝應(yīng)該更關(guān)注療效房顫（AF）的患病率AF是最常見的心律失常，與其相關(guān)的住院事件占所有心律失常性疾病導(dǎo)致的住院事件的三分之一 1 據(jù)估計(jì)，罹患AF的患者人數(shù)如下:歐洲: 600萬 2美國: 510萬 3 40歲及以上人群中，有將近四分之一的人會(huì)發(fā)生AF (男性：26%，女性 23% )42AF患病率隨年齡增加而增高3女性 (n=4053)年齡 (歲)患病率 (%)0510152055596064656970747579808485男性 (n=2590)基于一項(xiàng)歐洲人群研究中對(duì)6808名患者的評(píng)估而獲得的基線患病率Rotterdam研究到2050年，AF患者人數(shù)預(yù)計(jì)至少翻倍0810

2、12162050美國AF患者數(shù)量 (百萬)年2000201020202030204064214假設(shè)經(jīng)年齡校正的發(fā)病率不再增高，預(yù)測獲得的AF流行病學(xué)趨勢假設(shè)基于19802000年的經(jīng)年齡校正的發(fā)病率繼續(xù)增高，預(yù)測獲得的AF流行病學(xué)趨勢Figure reproduced with permission: 2009, American College of Cardiology, Inc4中國房顫患者人數(shù)高達(dá)1000萬，且日趨增加房顫占同期心血管住院患者的比例逐年上升25201510501999年8.65%7.65%2001年患者比例（%）7.90%2000年1980至1992年，每年房顫患病數(shù)量

3、從130萬上升至310萬。1982至1993年，出院診斷房顫患者從30.6/1000上升至59.5/1000。13 億人口房顫患病率0.77%胡大一,等.中華全科醫(yī)師雜志. 2006;5(1):5-7.J Epidemiol 2008; 18(5):209-2165房顫（AF）顯著增加卒中風(fēng)險(xiǎn)卒中是AF的主要并發(fā)癥AF患者卒中總體發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增高5倍1所有卒中的1520是由AF導(dǎo)致的2。AF患者每年卒中發(fā)生率約為343AF相關(guān)卒中往往尤其嚴(yán)重、致殘，1年內(nèi)死亡率最高達(dá)504,5心源性卒中的30天死亡率可達(dá) 25%4無論是陣發(fā)性AF還是持續(xù)性AF，患者發(fā)生卒中的風(fēng)險(xiǎn)是一樣的6,76房顫患者的卒中約8

4、9%為缺血性卒中Wei JW, et al. Stroke. 2010 Sep;41(9):1877-83中國卒中護(hù)理與治療的質(zhì)量評(píng)定(ChinaQUEST)研究中國37個(gè)城市62家醫(yī)院的卒中患者(年齡15歲)（n=6354）71. Dulli DA, et al. Neuroepidemiology 2003;22:118-123. 2. Lin HJ, et al. Stroke 1996;27:1760-1764.房顫相關(guān)性卒中與高致殘率和高死亡率相關(guān)患者百分比 (%)臨床殘疾16040050302010嚴(yán)重的四肢無力臥床不起P0.005P0.0005致命性卒中 (%)卒中后30天死亡率

5、230200251510房顫相關(guān)性卒中(N=103)非房顫相關(guān)性卒中(N=398)P75歲1糖尿病1卒中/短暫性腦缺血發(fā)作2Gage BF et al. JAMA 2001;285:286470誤差范圍= 95%置信區(qū)間； *校正卒中發(fā)生率 = 基于指數(shù)生存模型的每100患者年的預(yù)期卒中發(fā)生率，假設(shè)不使用阿司匹林卒中年發(fā)生率 (%)*CHADS2 評(píng)分300234560510152025112利用CHA2DS2-VASc進(jìn)行卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估首字母CHA2DS2-VASc 標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分C充血性心力衰竭/左心室功能不全1H高血壓1A2年齡 75歲2D糖尿病1S2卒中/短暫性腦缺血發(fā)作/TE2V血管疾病(先

6、前曾有心肌梗死，周圍動(dòng)脈疾病或主動(dòng)脈斑塊)1A年齡介于6574 歲1SC性別 (即，女性)1CHA2DS2-VASc 總分卒中/其他TE發(fā)生率 (%/年) (95% CI)*00(00)10.6(0.03.4)21.6(0.34.7)33.9(1.77.6)41.9(0.54.9)53.2(0.79.0)63.6(0.412.3)78.0(1.026.0)811.1(0.348.3)9100(2.5100)Lip GYH et al. Chest 2010;137:263-72TE = 血栓栓塞獲準(zhǔn)復(fù)制圖表: 2010 American College of Chest Physicians*

7、趨勢 P值= 0.00313與房顫相關(guān)的卒中是可以預(yù)防的2/3由房顫引發(fā)的卒中可以通過適當(dāng)?shù)目鼓委熑缇S生素K拮抗劑（VKA)進(jìn)行預(yù)防(INR 2-3)1對(duì)于具有一個(gè)以上中度危險(xiǎn)因子的患者建議使用VKA抗凝治療2一項(xiàng)匯總29項(xiàng)試驗(yàn)，28,044名患者的薈萃分析顯示調(diào)整劑量的華法林能減少缺血性卒中、降低全因死亡率1缺血性卒中全因死亡67%26%1. Hart RG et al. Ann Intern Med. 2007;146:857-867 2. JACC. 2006; 48: 854-90614誤差范圍 = 95% 置信區(qū)間; 所有卒中（缺血性和出血性）的相對(duì)危險(xiǎn)度降幅 (RRR)華法林降低

8、AF患者卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)華法林更優(yōu)安慰劑更優(yōu)RRR (%)10010050050AFASAKSPAFBAATAFCAFASPINAFEAFT所有研究RRR 64%(95% CI: 4974%)Hart RG et al. Ann Intern Med 2007;146:85767獲準(zhǔn)進(jìn)行圖表復(fù)制: 2007, American College of Physicians15華法林和阿司匹林在AF相關(guān)性卒中預(yù)防方面的比較Hart RG et al. Ann Intern Med 2007;146:85767RRR (%) 10010050050AFASAK IAFASAK IIEAFTPATAF華法

9、林更優(yōu)阿司匹林更優(yōu)Chinese ATAFSSPAF IIAge 75 yrsAge 75 yrs所有研究誤差范圍 = 95%置信區(qū)間; 所有卒中（缺血性和出血性）的相對(duì)危險(xiǎn)度降幅(RRR)RRR 38%(95% CI: 1852%)獲準(zhǔn)復(fù)制圖表: 2007, American College of Physicians16阿司匹林在高危風(fēng)險(xiǎn)患者中預(yù)防卒中降低卒中風(fēng)險(xiǎn)不優(yōu)于對(duì)照組納入132372名患者的丹麥回顧性全國隊(duì)列研究Olesen JB et al. Thromb Haemost 2011;106:73949(1.731.90)(1.061.23)(1.781.95)17中國房顫患者抗凝

10、治療率和控制率非常低Zhou Z, Hu D. J Epidemiol. 2008;18(5):209-16. 薛玉梅等，中國實(shí)用內(nèi)科雜志.2003;23(4):216-8. 1650例房顫住院患者(n=1095華法林治療患者)18中國心房顫動(dòng)：目前的認(rèn)識(shí)和治療建議2010危險(xiǎn)因素CHADS2積分 抗栓建議僅有低危因素（類推薦）0阿司匹林80300mg/d非瓣膜病房顫伴1個(gè)中危因素（a類推薦）1華法林或者阿司匹林 非機(jī)械瓣房顫伴高、中危因素（類推薦）1華法林（INR范圍1.62.5）伴有2個(gè)或以上中危因素（類推薦）2華法林（INR范圍1.62.5）19中華醫(yī)學(xué)會(huì)心電生理和起搏分會(huì)心房顫動(dòng)防治專

11、家工作組. 中華心律失常學(xué)雜志. 2010;14(5):328-69.高危因素：風(fēng)濕性二尖瓣狹窄，既往血栓栓塞病史；中危因素：年齡75歲，高血壓，心力衰竭，左心室收縮功能受損，糖尿??；低危因素：年齡6574歲，女性，冠心病對(duì)AF患者進(jìn)行卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的重要性抗血栓治療可降低AF患者的卒中風(fēng)險(xiǎn)抗血栓治療對(duì)伴有高卒中風(fēng)險(xiǎn)的患者的卒中發(fā)生率的絕對(duì)降幅最大高?；颊呖蓮姆e極的抗血栓治療中受益20van Walraven C et al. JAMA 2002;288:24418; van Walraven C et al. Arch Intern Med 2003;163:93643采用 HAS-BLED進(jìn)

12、行出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估首字母HAS-BLED風(fēng)險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分H高血壓1A腎功能或肝功能異常 (每項(xiàng)為1分)1 或2S卒中1B出血史 1LINR不穩(wěn)定1E高齡(例如 年齡65歲)1D合并使用藥物或攝入酒精(每項(xiàng)為1分)1 或 2INR=國際標(biāo)準(zhǔn)化比值HAS-BLED 總分N出血事件數(shù)量每100患者年的出血事件數(shù)量*079891.1311286131.022744141.88318773.7444648.7058112.56200.0708090*趨勢 P值= 0.00721危險(xiǎn)因素2006ACC/AHA/ESC2010 ESC房顫指南CHADS2積分CHA2DS2-VASc積分慢性心衰/左室功能障礙(C)11高血壓(H)11年齡75歲(A)12糖尿病(D)11卒中/TIA/血栓栓塞病史(S)22血管疾病(V)/1年齡6574歲(A)/1性別(女性)(Sc)/1最高積分69卒中危險(xiǎn)分層評(píng)分?jǐn)U展2010年 ESC指南23危險(xiǎn)因素CHA2DS2-VASc 積分抗栓建議1個(gè)主要危險(xiǎn)因素或2個(gè)臨床相關(guān)非主要危險(xiǎn)因素2OAC（口服抗凝藥）1個(gè)臨床相關(guān)的非主要危險(xiǎn)因素1OAC 或者阿司匹林75-325mg/d；首選OAC無危險(xiǎn)因素0阿司匹林75-325mg/d或不需抗栓；首選后者2010 ESC 房顫指南抗栓治療 華法林目標(biāo)INR：2.03.024新的治療理念以