腦梗死的診療的指南

1、 . . 8/8腦梗死的診療指南腦梗死(cerebral infarction，CI)又稱缺血性腦卒中(cerebral ischemic stroke，CIS)，是指局部腦組織因血液循環(huán)障礙，導(dǎo)致缺血、缺氧性壞死，出現(xiàn)相應(yīng)神經(jīng)功能缺損。腦梗死是腦血管疾病的最常見類型，約占全部腦卒中的70%。依據(jù)腦梗死的發(fā)病機(jī)制和臨床表現(xiàn)，通常將腦梗死分為腦血栓形成、腦栓塞、腔隙性腦梗死。常見的病因：腦血栓形成為動脈粥樣硬化和動脈炎；腦栓塞為心源性和非心源性栓子；腔隙性腦梗死為高血壓、動脈粥樣硬化和微栓子等。一、癥狀體征：腦梗死好發(fā)者為5060 歲以上的人群，常有動脈粥樣硬化、高血壓、風(fēng)心病、冠心病或 HYP

2、ERLINK :/ haodf /jibing/tangniaobing.htm t _blank 糖尿病，以與吸煙、飲酒等不良嗜好的患者。約25%的患者病前有短暫性腦缺血發(fā)作病史。起病前多有前驅(qū)癥狀，表現(xiàn)為頭痛、頭暈、眩暈、短暫性肢體麻木、無力。起病一般較緩慢，患者多在安靜和睡眠中起病。多數(shù)患者癥狀經(jīng)幾小時甚至13 天病情達(dá)到高峰。1.主要臨床癥狀：(1)主觀癥狀：頭痛、頭昏、頭暈、眩暈、惡心嘔吐、運(yùn)動性和(或)感覺性失語，甚至昏迷。(2)腦神經(jīng)癥狀：雙眼向病灶側(cè)凝視、中樞性面癱與舌癱、假性延髓性麻痹如飲水嗆咳和吞咽困難。(3)軀體癥狀：肢體偏癱或輕度偏癱、偏身感覺減退、步態(tài)不穩(wěn)、肢體無力、

3、大小便失禁等。2.臨床表現(xiàn)類型：根據(jù)腦梗死發(fā)生的速度、程度，病情是否穩(wěn)定以與嚴(yán)重程度，將腦梗死分為以下5 種類型。(1)完全型腦梗死：指腦缺血6h 病情即達(dá)到高峰，常為完全性偏癱，一般病情較重。(2)進(jìn)展型腦梗死：指缺血發(fā)作6h 后，病情仍在進(jìn)行性加重，此類患者占40%以上。造成進(jìn)展原因很多，如血栓的擴(kuò)展、其他血管或側(cè)支血管阻塞、腦水腫、高血糖、高溫、感染、心肺功能不全、電解質(zhì)紊亂，多數(shù)是由于前兩種原因引起。(3)緩慢進(jìn)展型腦梗死：起病2 周癥狀仍在進(jìn)展。(4)穩(wěn)定型腦梗死：發(fā)病后病情無明顯變化者，傾向于穩(wěn)定型腦卒中，一般認(rèn)為頸動脈系統(tǒng)缺血發(fā)作24h 以上，椎-基底動脈系統(tǒng)缺血發(fā)作72h 以上

4、者，病情穩(wěn)定，可考慮穩(wěn)定型腦卒中。此類型腦卒中，腦CT 掃描所見與臨床表現(xiàn)相符的梗死灶機(jī)會多，提示腦組織已經(jīng)有了不可逆的病損。(5)可逆性缺血性神經(jīng)功能缺損(RIND)：是指缺血性局灶性神經(jīng)動能障礙在2472h 才恢復(fù)，最遲在4 周之完全恢復(fù)者，不留后遺癥，腦CT 掃描沒有相應(yīng)部位的梗死病灶。二、輔助檢查：1、血液檢查：包括血常規(guī)、血流變、血生化等，主要與腦血管病危險(xiǎn)因素如高血壓、 HYPERLINK :/ haodf /jibing/tangniaobing.htm t _blank 糖尿病、高血脂、心臟病、動脈粥樣硬化等相關(guān)。2、神經(jīng)影像學(xué)檢查：（1）腦CT ：主要表現(xiàn)為：病灶的低密度：是

5、腦梗死重要的特征性表現(xiàn)，此征象可能系腦組織缺血性水腫所致。局部腦組織腫脹：表現(xiàn)為腦溝消失，腦池、腦室受壓變形，中線結(jié)構(gòu)向?qū)?cè)移位，即腦CT 掃描顯示有占位效應(yīng)。此征象可在發(fā)病后46h 觀察到。致密動脈影：為主要腦動脈密度增高影，常見于大腦中動脈。發(fā)生機(jī)制是由于血栓或栓子較對側(cè)或周圍腦組織密度高而襯托出來。部分患者在缺血24h 可出現(xiàn)。（2）腦MRI：能較早期發(fā)現(xiàn)腦梗死，特別是腦干和小腦的病灶。T1和T2馳像時間延長，加權(quán)圖像上T1 在病灶區(qū)呈低信號，T2 呈高信號，腦MRI 檢查能發(fā)現(xiàn)較小的梗死病灶，腦MRI 彌散成像能反映新的梗死病變。MRI 在缺血性腦梗死早期診斷和鑒別診斷的評價(jià)中占優(yōu)勢，

6、磁共振彌散加權(quán)成像(DWI)與血流灌注加權(quán)成像(PWI)的應(yīng)用，對腦梗死的早期診斷較好。（3）DSA、MRA、經(jīng)顱多普勒超聲：此3 項(xiàng)檢查的主要目的是尋找腦血管病的血管方面的病因。3、腦脊液檢查：一般不作為缺血性腦血管病的常規(guī)檢查。多數(shù)腦梗死患者腦脊液正常，如梗死面積大、腦水腫明顯者壓力可增高，少數(shù)出血性梗死者可出現(xiàn)紅細(xì)胞增多，后期可有白細(xì)胞與細(xì)胞吞噬現(xiàn)象。三、治療方案1.急性腦梗死的治療原則是：綜合治療與個體化治療：在疾病發(fā)展的不同時間，針對不同病情、病因采取有針對性的綜合治療和個體化治療措施。積極改善和恢復(fù)缺血區(qū)的血液供應(yīng)，促進(jìn)腦微循環(huán)，阻斷和終止腦梗死的病理進(jìn)程。預(yù)防和治療缺血性腦水腫。

7、急性期應(yīng)早用腦細(xì)胞保護(hù)治療，可采取綜合性措施，保護(hù)缺血周邊半暗帶的腦組織，避免病情加重。加強(qiáng)護(hù)理和防治并發(fā)癥，消除致病因素，預(yù)防腦梗死再發(fā)。積極進(jìn)行早期規(guī)的康復(fù)治療，以降低致殘率。其他：發(fā)病后12h 最好不用葡萄糖液體，可用羥乙基淀粉(706 代血漿)或林格液加叁磷腺苷(ATP)、輔酶A 與維生素C 等，避免在急性期用高糖液體加重酸中毒和腦損害。2、一般治療：包括維持生命體征和處理并發(fā)癥。（1）血壓：缺血性卒中急性期血壓升高通常無需特殊處理（高血壓腦病、蛛網(wǎng)膜下腔出血、主動脈夾層分離、心力衰竭、腎衰竭除外），除非收縮壓220mmHg或舒壓120mmHg與平均動脈壓130mmHg。（2）吸氧和通

8、氣支持：對腦干卒中和大面積梗死等病情危重患者或有起到受累者，需要?dú)獾乐С趾洼o助通氣。（3）血糖：應(yīng)常規(guī)檢查血糖，當(dāng)超過11.1mmol/L時應(yīng)立即予以胰島素治療，將血糖控制在8.3mmol/L以下。（4）腦水腫：多見于大面積梗死，腦水腫長于發(fā)病后35天達(dá)高峰。治療目標(biāo)是降低顱壓、維持足夠能夠在腦灌注和預(yù)防腦疝發(fā)生?？蓱?yīng)用20%甘露醇125-250ml/次靜點(diǎn)，6-8小時1次；對心、腎功能不全患者可改用呋塞米20-40mg靜脈注射，6-8小時1次；可酌情同時應(yīng)用甘油果糖250-500ml/次靜點(diǎn)，1-2次/日；還可用于注射用七葉皂苷鈉和白蛋白輔助治療。（5）感染：急性期容易發(fā)生呼吸道、泌尿系感染

9、等，是導(dǎo)致病情加重的重要原因。（6）上消化道出血：高齡和重癥患卒中患者急性期容易發(fā)生應(yīng)激性潰瘍，建議常規(guī)應(yīng)用靜脈抗?jié)兯帲℉受體拮抗劑）；對易發(fā)生消化道出血患者，應(yīng)進(jìn)行冰鹽水洗胃、局部應(yīng)用止血藥（如口服或鼻飼白藥、凝血酶等）；出血量多引起休克者，必要時需要輸注新鮮全血或紅細(xì)胞成分輸血。（7）發(fā)熱：對中樞性發(fā)熱患者，應(yīng)以物理降溫為主（冰帽、冰毯或酒精擦?。匾獣r予以人工亞冬眠。（8）深靜脈血栓形成：對有發(fā)生DVT和風(fēng)險(xiǎn)的患者可預(yù)防性藥物治療，首選低分子肝素4000IU皮下注射，1-2次/日；對發(fā)生近端DTV、抗凝治療癥狀無緩解者應(yīng)給予溶栓治療。（9）水電解質(zhì)平衡紊亂：進(jìn)行水電解質(zhì)檢測并與時加以

10、糾正。（10）心臟損傷：腦卒中急性期應(yīng)密切觀察心臟情況，必要時進(jìn)行動態(tài)心電圖監(jiān)測和心肌酶譜檢查。（11） HYPERLINK :/ haodf /jibing/dianxian.htm t _blank 癲癇：一般不使用預(yù)防性抗 HYPERLINK :/ haodf /jibing/dianxian.htm t _blank 癲癇治療，如有 HYPERLINK :/ haodf /jibing/dianxian.htm t _blank 癲癇發(fā)作或持續(xù)狀態(tài)時可給予相應(yīng)處理。腦卒中2周后如發(fā)生 HYPERLINK :/ haodf /jibing/dianxian.htm t _blank 癲癇

11、，應(yīng)進(jìn)行長期抗 HYPERLINK :/ haodf /jibing/dianxian.htm t _blank 癲癇治療以防復(fù)發(fā)。3特殊治療：包括超早期溶栓治療、抗血小板聚集治療、抗凝治療、血管治療、細(xì)胞保護(hù)治療和外科治療。（1）靜脈溶栓治療：適應(yīng)證：盡早開始溶栓治療，至少在癥狀發(fā)生的46h 可以預(yù)防大面積腦梗死，挽救缺血半暗區(qū)和低灌注狀態(tài)。年齡75 歲。無意識障礙，但對基底動脈血栓，由于預(yù)后差即使昏迷也不禁忌。腦CT 掃描排除腦出血，且無神經(jīng)功能缺損相對應(yīng)的低密度區(qū)。溶栓治療可以在發(fā)病后6h 以進(jìn)行，若是進(jìn)展性卒中可以延長到12h 以進(jìn)行。患者家屬需簽字同意。禁忌證：單純性共濟(jì)失調(diào)或感覺障

12、礙。臨床神經(jīng)功能缺損很快恢復(fù)?；顒有猿鲅?，或出血性素質(zhì)和出血性疾病，凝血障礙性疾病，低凝狀態(tài)?？诜鼓幬锱c凝血酶原時間15s 者，或48h 用過肝素，且部分凝血活酶時間延長，低蛋白血癥。顱動脈瘤、動靜脈畸形、顱腫瘤、蛛網(wǎng)膜下隙出血、腦出血。6 個月有過腦血管病史，但無明顯肢體癱瘓的腔隙性梗死不受影響。6 周做過大手術(shù)或有嚴(yán)重創(chuàng)傷。 治療前血壓明顯增高， 收縮壓24kPa(180mmHg)，或者舒壓14.66kPa(110mmHg)。其他：曾發(fā)生過腦出血或出血性腦梗死者；3 周有胃腸道與泌尿系出血，或活動性 HYPERLINK :/ haodf /jibing/feijiehe.htm t _

13、blank 肺結(jié)核者；月經(jīng)期、妊娠期、產(chǎn)后10 天以；嚴(yán)重的肝、腎功能障礙者；血小板數(shù)10 萬者；溶栓藥物過敏者；急性、亞急性細(xì)菌性心膜炎患者。溶栓常用的藥物：尿激酶(UK)：100萬150 萬IU 加生理鹽水100200ml，持續(xù)靜點(diǎn)30分鐘。重組組織型纖溶酶原激活物：一次用量0.9mg/kg，最大劑量70%，而神經(jīng)功能缺損與之相關(guān)者，可根據(jù)患者的具體情況考慮行相應(yīng)的血管治療。血管治療是新近問世的技術(shù)，目前尚沒有長期隨訪的大規(guī)模臨床研究，故應(yīng)慎重選擇。（7）外科治療：腦梗死和頸動脈狹窄的介入療法，它是借助于具有高清晰、高分辨力的數(shù)字減縮造影機(jī)(DSA)，在電視導(dǎo)向下，將小導(dǎo)管送至腦病變處，進(jìn)

14、行檢查、診斷與治療。（8）康復(fù)治療 宜早期開始，病情穩(wěn)定后，積極進(jìn)行康復(fù)知識和一般訓(xùn)練方法的教育，并注意患肢體位。臥位：上肢應(yīng)處于輕外展位，肘輕屈，肩胛處、前臂和手用枕頭支托，掌心向上，使前臂保持旋后位，防止肩胛骨后撤。下肢骨盆、臂部用枕頭支托，防止下肢外旋和骨盆后墜，下肢伸肌力高的患者，應(yīng)采取側(cè)臥位。患側(cè)臥位時：患側(cè)肩部向前伸，肘伸展，掌心向上，如果手指屈曲，肌力高，大拇指與其他4 指用布卷或紙卷隔開。下肢稍屈曲，腳掌與小腿盡量保持垂直。健側(cè)臥位時：患側(cè)上肢下墊一枕頭，上肢伸直，掌心向下，手腕略微抬起。鼓勵患者樹立恢復(fù)生活自理的信心，配合醫(yī)療和康復(fù)工作，爭取早日恢復(fù)，同時輔以針灸、按摩、理療等，以減輕病殘率提高生存質(zhì)量。關(guān)于康復(fù)鍛煉的實(shí)施，可以在醫(yī)生的指導(dǎo)下盡早適度進(jìn)行癱瘓肢體等神經(jīng)功能缺損的康復(fù)鍛煉，