新生兒窒息復(fù)蘇指南

1、新生兒窒息復(fù)蘇指南1第一部分 指南目標(biāo)和原則確保每次分娩時(shí)至少有1名熟練掌握新生兒窒息復(fù)蘇技術(shù)的醫(yī)護(hù)人員在場。加強(qiáng)產(chǎn)兒科合作，在高危產(chǎn)婦分娩前兒科醫(yī)師要參加分娩或手術(shù)前討論；在產(chǎn)床前等待分娩及窒息復(fù)蘇；負(fù)責(zé)窒息患兒的監(jiān)護(hù)和查房等。產(chǎn)兒科醫(yī)師共同保護(hù)胎兒完成向新生兒的平穩(wěn)過渡。在衛(wèi)生行政領(lǐng)導(dǎo)干預(yù)下將新生兒窒息復(fù)蘇指南及常規(guī)培訓(xùn)制度化，以進(jìn)行不斷地培訓(xùn)、復(fù)訓(xùn)、定期考核，并配備復(fù)蘇器械；各級醫(yī)院須建立由產(chǎn)科、兒科醫(yī)師，助產(chǎn)士(師)及麻醉師組成的復(fù)蘇領(lǐng)導(dǎo)小組。在ABCDE復(fù)蘇原則下，新生兒窒息復(fù)蘇可分為4個(gè)步驟：基本步驟：包括快速評估、初步復(fù)蘇及評估；人工呼吸：包括面罩或氣管插管正壓人工呼吸；胸外按壓

2、；給予藥物或擴(kuò)容輸液。2第二部分 新生兒窒息復(fù)蘇指南一、復(fù)蘇準(zhǔn)備每次分娩時(shí)有1名熟練掌握新生兒窒息復(fù)蘇技術(shù)的醫(yī)護(hù)人員在場，其職責(zé)是照料新生兒。復(fù)蘇1例嚴(yán)重窒息兒需要兒科醫(yī)師和助產(chǎn)士(師)各1人。多胎分娩的每例新生兒都應(yīng)由專人負(fù)責(zé)。復(fù)蘇小組每個(gè)成員都須有明確的分工，每個(gè)成員均應(yīng)具備熟練的復(fù)蘇技能。檢查復(fù)蘇設(shè)備及藥品，保證齊全，并且功能良好。3第二部分 新生兒窒息復(fù)蘇指南二、復(fù)蘇的基本程序此評估一決策一措施的程序過程在整個(gè)復(fù)蘇中不斷重復(fù)。評估措施 決策復(fù)蘇的基本程序評估主要基于以下三個(gè)體征：呼吸、心率、膚色。通過評估這三個(gè)體征中的每一項(xiàng)來確定每一步驟是否有效。盡管同時(shí)評估這三項(xiàng)，但明顯降低的心率對

3、于決定進(jìn)入下一步驟是最重要的。4第二部分 新生兒窒息復(fù)蘇指南二、復(fù)蘇的步驟（一）快速評估出生后立即用幾秒鐘的時(shí)間快速評估四項(xiàng)指標(biāo)： 足月妊娠? 羊水清? 有哭聲或呼吸? 肌張力好? 如以上四項(xiàng)中有1項(xiàng)為“否”，則進(jìn)行以下初步復(fù)蘇。5第二部分 新生兒窒息復(fù)蘇指南二、復(fù)蘇的步驟（二）初步復(fù)蘇保暖：將新生兒放在輻射保暖臺上或因地制宜采取保溫措施如用預(yù)熱的毯 子裹住新生兒以減少熱量散失等。有條件的醫(yī)療單位對體重1500g 、孕周32周的極低出生體重(VLBW)兒可將頭部以下軀體和四肢放在滅菌的塑料袋內(nèi)或蓋以塑料薄膜置于輻射保暖臺上，先擺好體位再繼續(xù)初步復(fù)蘇的其他步驟。因會引發(fā)呼吸抑制也要避免高溫。體位

4、：置新生兒頭輕度仰伸位(鼻吸氣位)。6第二部分 新生兒窒息復(fù)蘇指南二、復(fù)蘇的步驟（二）初步復(fù)蘇吸引：在肩娩出前助產(chǎn)者用手將新生兒的口咽、鼻中的分泌物擠出。娩出，用 吸球或吸管(8F或10F)先口咽后鼻清理分泌物。過度用力吸引可能導(dǎo)致喉痙攣和迷走神經(jīng)性的心動過緩并使自主呼吸出現(xiàn)延遲。應(yīng)限制吸管的深度和吸引時(shí)間(100次/min。以上三項(xiàng)中有1項(xiàng)不好者為無活力。8第二部分 新生兒窒息復(fù)蘇指南二、復(fù)蘇的步驟（二）初步復(fù)蘇刺激：用手拍打或手指輕彈患兒的足底或摩擦背部2次以誘發(fā)自主呼吸，如這些努力無效表明新生兒處于繼發(fā)性呼吸暫停，需要正壓人工呼吸。有關(guān)用氧的推薦：本指南仍推薦復(fù)蘇時(shí)用純氧，但也可用21%

5、100%的氧對足月兒或早產(chǎn)兒進(jìn)行復(fù)蘇。如用非純氧復(fù)蘇至出生后90s時(shí)仍無改善則應(yīng)將氧濃度提高到100%；對早產(chǎn)兒建議縣以上醫(yī)療單位創(chuàng)造條件在產(chǎn)房添置空氣氧氣混合儀以及經(jīng)皮氧飽和度測定儀，使早產(chǎn)兒在復(fù)蘇中得到合適濃度的氧(以40%為宜)并及時(shí)使用經(jīng)皮氧飽和度測定儀監(jiān)測氧飽和度使其維持在90%95%。如用自動充氣式氣囊時(shí)去除儲氧袋(或管)即可得到40濃度的氧。9第二部分 新生兒窒息復(fù)蘇指南二、復(fù)蘇的步驟（三）氣囊-面罩正壓人工呼吸指征：呼吸暫停或抽泣樣呼吸；心率100次/min；持續(xù)的中心性紫紺。10第二部分 新生兒窒息復(fù)蘇指南二、復(fù)蘇的步驟（三）氣囊-面罩正壓人工呼吸方法：(1)正壓呼吸需要20

6、25cmH2O(1cmH2O=0.098kPa)，少數(shù)病情嚴(yán)重的初生兒起初可用23次3040cmH2O以后維持在20cmH2O；(2)頻率4060次/min(胸外按壓時(shí)為30次/min)；(3)有效的人工呼吸應(yīng)顯示心率迅速增快，由心率、胸廓起伏、呼吸音及膚色來評價(jià)；(4)如正壓人工呼吸達(dá)不到有效通氣，需檢查面罩和面部之間的密閉性，及是否有氣道阻塞(可調(diào)整頭位，清除分泌物，使新生兒的口張開)或氣囊是否漏氣。面罩應(yīng)正好封住口鼻，但不能蓋住眼睛或超過下頜；11第二部分 新生兒窒息復(fù)蘇指南二、復(fù)蘇的步驟（三）氣囊-面罩正壓人工呼吸方法：(5)經(jīng)30s100%氧的充分人工呼吸后，如有自主呼吸，且心率10

7、0次/min，可逐步減少并停止正壓人工呼吸。如自主呼吸不充分，或心率100次/min，須繼續(xù)用氣囊面罩或氣管導(dǎo)管施行人工呼吸。如心率2min)可產(chǎn)生胃充盈，應(yīng)常規(guī)插入8F胃管，用注射器抽氣和在空氣中敞開端口來緩解。12第二部分 新生兒窒息復(fù)蘇指南二、復(fù)蘇的步驟（三）氣囊-面罩正壓人工呼吸使用注意點(diǎn)：(1)新生兒窒息復(fù)蘇成功的關(guān)鍵是建立充分的正壓人工呼吸。用90%100%氧快速恢復(fù)缺氧癥狀，如不能得到氧可給新生兒用空氣進(jìn)行正壓通氣。(2)國內(nèi)使用的新生兒窒息復(fù)蘇囊為自動充氣式氣囊(250ml)，使用前要檢查減壓閥。有條件最好配備壓力表(包括最大吸氣壓力及呼氣末正壓調(diào)節(jié))。要達(dá)到高濃度氧(90%1

8、00%)需要連接儲氧器。40%氧濃度則不需要連接儲氧器，適宜于暫時(shí)無空氣氧氣混合儀的單位對早產(chǎn)兒復(fù)蘇時(shí)的使用。(3)自動充氣式氣囊不在正壓狀態(tài)(即手?jǐn)D壓氣囊)時(shí)氣囊的魚嘴樣閥門組不會打開，因此自動充氣式氣囊一面罩不能用于常壓給氧。13第二部分 新生兒窒息復(fù)蘇指南二、復(fù)蘇的步驟（四）喉罩氣道和T-組合復(fù)蘇器(T-Picec) 本指南推薦縣級以上醫(yī)療單位尤其是三級醫(yī)院及三級助產(chǎn)單位需要使用或創(chuàng)造條件將T-組合復(fù)蘇器用于足月兒及早產(chǎn)兒，對VLBW兒的復(fù)蘇更能提高效率和安全性。喉罩氣道可向無氣管插管條件的基層助產(chǎn)單位推廣使用。14第二部分 新生兒窒息復(fù)蘇指南二、復(fù)蘇的步驟（四）喉罩氣道和T-組合復(fù)蘇器

9、(T-Picec)喉罩氣道：喉罩氣道是一個(gè)用于正壓人工呼吸的氣道裝置。(1)指征：新生兒窒息復(fù)蘇時(shí)如氣囊-面罩通氣無效，氣管插管失敗或不可行時(shí)喉罩氣道能提供有效的通氣；小下頜或 相對大的舌如Robin綜合征和唐氏綜合征患兒。(2)方法：喉罩氣道由一個(gè)可擴(kuò)張的軟橢圓型邊圈(喉罩)與彎曲的氣道導(dǎo)管連接而成。彎曲的喉罩越過舌得到比臉部面罩更有效的雙肺通氣。采用“盲插”法，用食指將喉罩頂部向硬腭側(cè)插入新生兒口腔，并沿其硬腭將喉罩安放在聲門上方，經(jīng)向喉罩邊圈注入空氣約4ml后，擴(kuò)張的面罩覆蓋喉口并使邊圈與咽下區(qū)的輪廓一致。該氣道導(dǎo)管有一15mm接管口可連接復(fù)蘇囊或呼吸器進(jìn)行正壓通氣。15第二部分 新生兒

10、窒息復(fù)蘇指南二、復(fù)蘇的步驟（四）喉罩氣道和T-組合復(fù)蘇器(T-Picec)T-組合復(fù)蘇器：是一種由氣流控制和壓力限制的機(jī)械裝置。(1)指征：用于新生兒和早產(chǎn)兒正壓人工呼吸。(2)用法：需接上壓縮氣源，氧氣由T-組合復(fù)蘇器的患者氣體出口經(jīng)一個(gè)管道輸送到患者端，與面罩相連使與口鼻密封或與氣管導(dǎo)管相連。預(yù)先設(shè)定最大吸氣壓力(PIP)為20或25cmH2O、呼氣末正壓(PEEP)5cmH2O、最大氣道壓(安全壓)3040cmH2O。操作者用拇指或食指關(guān)閉或打開T形管的開口，控制呼吸頻率及吸氣時(shí)間，使氧氣直接流入新生兒氣道。由于提供恒定一致的PEEP及PIP，維持功能殘氣量，更適合早產(chǎn)兒窒息復(fù)蘇時(shí)的人工

11、通氣的需要。本裝置操作容易、使用靈活、壓力輸出安全正確及操作者不易疲勞。16第二部分 新生兒窒息復(fù)蘇指南二、復(fù)蘇的步驟（五）喉鏡下經(jīng)口氣管插管氣管插管指征：需要?dú)夤軆?nèi)吸引清除胎糞時(shí)；氣囊-面罩人工呼吸無效或要延長時(shí)；胸外按壓的需要；經(jīng)氣管注入藥物時(shí)；特殊復(fù)蘇情況，如先天性膈疝或超低出生體重兒。17第二部分 新生兒窒息復(fù)蘇指南二、復(fù)蘇的步驟（五）喉鏡下經(jīng)口氣管插管準(zhǔn)備：進(jìn)行氣管插管必需的器械和用品應(yīng)存放在一起，在每個(gè)產(chǎn)房、手術(shù)室、新生兒室和急救室應(yīng)隨時(shí)備用。常用的氣管導(dǎo)管為上下直徑一致的直管(無管肩)、不透射線和有厘米刻度。如使用金屬管芯，不可超過管端。表1提供氣管導(dǎo)管型號和插入深度的選擇方法。

12、體重導(dǎo)管內(nèi)徑(ID)(mm)唇-端距離(cm)10002.5620003.0730003.5830004.09不同體重氣管導(dǎo)管型號和插入深度的選擇唇-端距離：為上唇至氣管導(dǎo)管管端的距離。18第二部分 新生兒窒息復(fù)蘇指南二、復(fù)蘇的步驟（五）喉鏡下經(jīng)口氣管插管方法：(1)左手持喉鏡，使用帶直鏡片(早產(chǎn)兒用0號，足月兒用1號)的喉鏡進(jìn)行經(jīng)口氣管插管。將喉鏡夾在拇指與前3個(gè)手指間，鏡片朝前；小指靠在新生兒骸部提供穩(wěn)定性。喉鏡鏡片應(yīng)沿著舌面右邊滑人，將舌頭推至口腔左邊，推進(jìn)鏡片直至其頂端達(dá)會厭軟骨谷。(2)暴露聲門：采用一抬一壓手法，輕輕抬起鏡片，上抬時(shí)需將整個(gè)鏡片平行朝鏡柄方向移動使會厭軟骨抬起即可暴

13、露聲門和聲帶。如未完全暴露，操作者用自己的小指或由助手的食指向下稍用力壓環(huán)狀軟骨使氣管下移有助于看到聲門。在暴露聲門時(shí)不可上撬鏡片頂端來抬起鏡片。19第二部分 新生兒窒息復(fù)蘇指南二、復(fù)蘇的步驟（五）喉鏡下經(jīng)口氣管插管方法：(3)插入有金屬管芯的氣管導(dǎo)管，將管端置于聲門與氣管隆凸之間，接近氣管中點(diǎn)。(4)整個(gè)操作要求在20s 內(nèi)完成并常規(guī)作1次氣管吸引。插入導(dǎo)管時(shí)，如聲帶關(guān)閉，可采用Hemlish手法，即助手用右手食、中兩指在胸外按壓的部位向脊柱方向快速按壓1次促使呼氣產(chǎn)生，聲門就會張開。20第二部分 新生兒窒息復(fù)蘇指南二、復(fù)蘇的步驟（五）喉鏡下經(jīng)口氣管插管胎糞吸引管的使用：施行氣管內(nèi)吸引胎糞時(shí)

14、，將胎糞吸引管直接連接氣管導(dǎo)管，以清除氣管內(nèi)殘留的胎糞。吸引時(shí)復(fù)蘇者用右手食指將氣管導(dǎo)管固定在新生兒的上腭，左手食指按壓胎糞吸引管的手控口使其產(chǎn)生負(fù)壓，邊退氣管導(dǎo)管邊吸引，35s將氣管導(dǎo)管撤出。必要時(shí)可重復(fù)插管再吸引。21第二部分 新生兒窒息復(fù)蘇指南二、復(fù)蘇的步驟（五）喉鏡下經(jīng)口氣管插管判斷導(dǎo)管管端位于氣管中點(diǎn)的常用方法：(1)聲帶線法(導(dǎo)管聲帶線與聲帶水平吻合)；(2)胸骨上切跡摸管法：操作者或助手的小指尖垂直置于胸骨上切跡，當(dāng)導(dǎo)管在氣管內(nèi)前進(jìn)小指尖觸摸到管端示管端已達(dá)氣管中點(diǎn)；(3)體重法：體重1000、2000、3000g新生兒唇端距離分別為6、7、8cm。頭位改變會影響插入深度。22第

15、二部分 新生兒窒息復(fù)蘇指南二、復(fù)蘇的步驟（五）喉鏡下經(jīng)口氣管插管確定導(dǎo)管位置正確的方法：(1)胸廓起伏對稱；(2)聽診雙肺呼吸音一致，尤其是腋下，且胃部無呼吸音；(3)無胃部擴(kuò)張；(4)呼氣時(shí)導(dǎo)管內(nèi)有霧氣；(5)心率、膚色和新生兒反應(yīng)好轉(zhuǎn)。23第二部分 新生兒窒息復(fù)蘇指南二、復(fù)蘇的步驟（六）胸外按壓指征：100氧充分正壓人工呼吸30s后心率60次/min。在正壓人工呼吸同時(shí)須進(jìn)行胸外 按壓。24第二部分 新生兒窒息復(fù)蘇指南二、復(fù)蘇的步驟（六）胸外按壓方法：應(yīng)在胸骨體下1/3進(jìn)行按壓。拇指法：雙手拇指端壓胸骨，根據(jù)新生兒體型不同，雙拇指重疊或并列，雙手環(huán)抱胸廓支撐背部。此法不易疲勞，能較好的控制

16、壓下深度并有較好的增強(qiáng)心臟收縮和冠狀動脈灌流的效果；雙指法：右手食、中兩個(gè)手指尖放在胸骨上，左手支撐背部。其優(yōu)點(diǎn)是不受患兒體型大小及操作者手大小的限制。按壓深度約為前后胸直徑的1/3，產(chǎn)生可觸及脈搏的效果。按壓和放松的比例為按壓時(shí)間稍短于放松時(shí)間，放松時(shí)拇指或其他手指不應(yīng)離開胸壁。25第二部分 新生兒窒息復(fù)蘇指南二、復(fù)蘇的步驟（六）胸外按壓胸外按壓和正壓人工呼吸須默契配合：避免同時(shí)施行。胸外按壓和人工呼吸的比例應(yīng)為3:1，即90次/min按壓和30次/min呼吸，達(dá)到每分鐘約120個(gè)動作。因此，每個(gè)動作約l/2s，2S內(nèi)3次胸外按壓1次正壓呼吸。30s重新評估心率，如心率仍60次/min，除繼

17、續(xù)胸外按壓外，考慮使用腎上腺素。26第二部分 新生兒窒息復(fù)蘇指南二、復(fù)蘇的步驟（七）藥物在新生兒窒息復(fù)蘇時(shí)，很少需要用藥。新生兒心動過緩的常見原因是肺部充盈不充分或嚴(yán)重缺氧，而糾正心動過緩的最重要步驟是充分的正壓人工呼吸。27第二部分 新生兒窒息復(fù)蘇指南二、復(fù)蘇的步驟（七）藥物腎上腺素：(1)指征：心搏停止或在30s的正壓人工呼吸和胸外按壓后，心率持續(xù)10min)緩慢推入。在進(jìn)一步的臨床評估和反應(yīng)觀察后可重復(fù)注入1次。給窒息新生兒和早產(chǎn)兒不恰當(dāng)?shù)臄U(kuò)容會導(dǎo)致血容量超負(fù)荷或發(fā)生并發(fā)癥，如顱內(nèi)出血。29第二部分 新生兒窒息復(fù)蘇指南二、復(fù)蘇的步驟（七）藥物新生兒窒息復(fù)蘇時(shí)不推薦使用碳酸氫鈉和納洛酮。臍

18、靜脈插管：臍靜脈是靜脈注射的最佳途徑，用于注射腎上腺素或擴(kuò)容劑。可插入3.5F或5F的不透射線的臍靜脈導(dǎo)管，導(dǎo)管尖端應(yīng)僅達(dá)皮下進(jìn)入靜脈，輕輕抽吸就有回血流出。插入過深，則高滲透性和影響血管的藥物可能直接損傷肝臟。務(wù)必避免將空氣推入臍靜脈。30第三部分 正壓人工呼吸不能產(chǎn)生肺部充分通氣的特殊復(fù)蘇情況 如按窒息復(fù)蘇流程規(guī)范復(fù)蘇，新生兒心率、膚色和肌張力狀況應(yīng)有改善。如無良好的胸廓運(yùn)動，聽診未聞及呼吸音，可能有以下問題(表2)。 新生兒持續(xù)紫紺或心動過緩可能為先天性心臟病。此類患兒很少在出生后立即發(fā)病。所有無法成功復(fù)蘇的原因幾乎都是通氣問題。31第四部分 復(fù)蘇后監(jiān)護(hù) 復(fù)蘇后的新生兒可能有多器官損害的

19、危險(xiǎn)，應(yīng)繼續(xù)監(jiān)護(hù)，包括： (1)體溫管理； (2)生命體征監(jiān)測； (3)早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥。 繼續(xù)監(jiān)測維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，包括：氧飽和度、心率、血壓、血細(xì)胞壓積、血糖、血?dú)夥治黾把娊赓|(zhì)等。 復(fù)蘇后立即進(jìn)行血?dú)夥治鲇兄谠u估窒息的程度。及時(shí)對腦、心、肺、腎及胃腸等器官功能進(jìn)行監(jiān)測，早期發(fā)現(xiàn)異常并適當(dāng)干預(yù)，以減少窒息導(dǎo)致的死亡和傷殘。32第五部分 早產(chǎn)兒窒息復(fù)蘇需關(guān)注的問題一、體溫管理：置于合適中性溫度的暖箱。對出生體重1500g的極低出生體重兒(VLBWI)尤其是出生體重1000g的超低出生體重兒(ELBWI)需復(fù)蘇者可采用塑料袋保溫(見初步復(fù)蘇部分)。二、對出生體重1500g的VLBWI尤其是出生體重1000g的ELBWI，因肺不成熟，缺乏肺