腹部創(chuàng)傷診治和進(jìn)展

1、關(guān)于腹部創(chuàng)傷的診治與進(jìn)展第一張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月一、腹膜腔的生理腹膜腔的解剖生理特點(diǎn)：腹膜由緊密連接內(nèi)皮細(xì)胞、薄層彈力纖維的基底膜，含豐富血管和淋巴管的疏松結(jié)締組織組成。膈面腹膜的內(nèi)皮細(xì)胞之間有大量的孔隙，包括一些大的、扁平的一側(cè)為盲端的陷窩淋巴池，圍繞膈肌呈放射狀排列，陷窩有瓣膜，以防止淋巴液向腹腔內(nèi)返流。腹膜腔的解剖面積相當(dāng)于人的體表面積，能進(jìn)行功能交換的面積略低于1m2。腹部創(chuàng)傷的診治及進(jìn)展第二張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月一、腹膜腔的生理腹膜腔的解剖生理特點(diǎn)：膈肌腹膜上的淋巴引流小孔直徑為412m腹膜腔內(nèi)大多數(shù)體積10m的顆粒，細(xì)菌一般直徑為0.52.

2、0 m，故也可被吸收。腹膜腔內(nèi)正常的液體為5075ml，細(xì)胞3109/L，50%L，40%M。正常情況下，30%腹腔內(nèi)吸收是通過膈淋巴系統(tǒng)，70%是通過他處的壁層腹膜。急性腹膜炎時(shí)，每小時(shí)通過腹膜的體液可達(dá)到300500ml。腹部創(chuàng)傷的診治及進(jìn)展第三張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月一、腹膜腔的生理腹膜腔的解剖生理特點(diǎn)：腹膜巨噬細(xì)胞(peritoneal macrophages)激活分泌多種生理活性物質(zhì)，如前凝固因子(procoagulant factor)、前列腺素、白三烯（leukotriene）、腫瘤壞死因子(tumor necrosis factor)等，使白細(xì)胞趨化并活化補(bǔ)體

3、。同時(shí)嗜酸性細(xì)胞、嗜堿性細(xì)胞、肥大細(xì)胞產(chǎn)生組胺，使血管擴(kuò)張、血管通透性增加，大量的體液進(jìn)入腹膜腔。腹膜內(nèi)皮細(xì)胞有豐富的胞漿素原活化因子，能激活胞漿素原，轉(zhuǎn)化成胞漿素，導(dǎo)致纖維蛋白裂解。腹部創(chuàng)傷的診治及進(jìn)展第四張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月一、腹膜腔的生理腹膜腔的解剖生理特點(diǎn)：腹膜對(duì)各種刺激具有巨大的反應(yīng)能力，大網(wǎng)膜作為腹膜腔的一個(gè)器官，在腹膜腔的防衛(wèi)機(jī)能上也起非常重要的作用。腹膜反應(yīng)另一特點(diǎn)是形成纖維素性粘著。腹膜愈合不同于皮膚創(chuàng)傷愈合在整個(gè)創(chuàng)面同時(shí)進(jìn)行而不留疤痕。腹部創(chuàng)傷的診治及進(jìn)展第五張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月一、腹膜腔的生理腹膜腔的解剖生理特點(diǎn)：1900年Fo

4、wler采用半坐位（Fowler臥位）來降低腹膜炎病人的死亡率，推測(cè)其可能的原因是感染物離開危險(xiǎn)的膈下區(qū)，減少了細(xì)菌經(jīng)膈的吸收;目前認(rèn)為，站立位時(shí)下腹部壓力比上腹部壓力大3倍，不利于腹膜腔的循環(huán)，同時(shí)膈面腹膜強(qiáng)大的淋巴回流在某種意義上說，是一種防御機(jī)制，所以上術(shù)Fowler體位受到了挑戰(zhàn)，應(yīng)改為睡一個(gè)枕頭的平臥位。膈肌和肝臟之間形成一潛在性的負(fù)壓間隙，可以解釋右側(cè)的膈下膿腫可能并發(fā)于急性闌尾炎穿孔和下腹部的腹膜炎。腹部創(chuàng)傷的診治及進(jìn)展第六張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月一、腹膜腔的生理腹部的神經(jīng)分布：腹部的神經(jīng)主要有分布于腹膜壁層、離臟器邊緣2cm的腸系膜根部或小網(wǎng)膜處及膈肌的脊神經(jīng)

5、，主要支配腹壁的運(yùn)動(dòng)和感覺。T5-11脊神經(jīng)。自主神經(jīng)即植物神經(jīng)，主要支配內(nèi)臟的運(yùn)動(dòng)和感覺，包括交感及副交感（迷）.腹部創(chuàng)傷的診治及進(jìn)展第七張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月丘腦脊髓丘腦束皮膚內(nèi)臟大腦皮質(zhì)相應(yīng)中樞腹部創(chuàng)傷的診治及進(jìn)展一、腹膜腔的生理第八張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月一、腹膜腔的生理腹痛的神經(jīng)傳導(dǎo)交感神經(jīng)傳入纖維脊神經(jīng)脊髓對(duì)側(cè)的白質(zhì)交換神經(jīng)元脊髓丘腦束上升丘腦脊髓背根灰質(zhì)（在同一區(qū)域交換神經(jīng)元）交換神經(jīng)元內(nèi)臟感覺沖動(dòng)腹膜及腹壁感覺沖動(dòng)大腦皮質(zhì)相應(yīng)感覺區(qū)腹部創(chuàng)傷的診治及進(jìn)展第九張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月一、腹膜腔的生理l 牽涉痛及放射痛由于上述所

6、述內(nèi)臟感覺沖動(dòng)與皮膚相應(yīng)部位的感覺沖動(dòng)的傳導(dǎo)在脊髓等中樞有相同的傳導(dǎo)區(qū)域。當(dāng)內(nèi)臟痛覺的神經(jīng)沖動(dòng)傳到大腦時(shí)，大腦皮層對(duì)信號(hào)來源分辨錯(cuò)誤，可以反射到同一節(jié)段脊神經(jīng)支配的皮膚上，故可產(chǎn)生牽涉痛，了解牽涉痛有助于對(duì)疼痛的診斷。腹內(nèi)臟器受到刺激后，相應(yīng)節(jié)段脊神經(jīng)支配的皮膚痛覺域值下降，敏感性增加腹部創(chuàng)傷的診治及進(jìn)展第十張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月一、腹膜腔的生理l 腹膜腔炎癥的新療法治療性腹腔灌洗(TPL):清除細(xì)菌清除毒素清除難以吸收的異物調(diào)節(jié)體溫進(jìn)行局部抗生素治療起腹膜透析作用;但可引起水電解質(zhì)紊亂,蛋白質(zhì)丟失,影響隔肌功能而影響呼吸.根治性腹膜清創(chuàng)術(shù)(Radical Peritone

7、al Debridement,RPT):該手術(shù)耗時(shí)長,要根據(jù)病人情況而定.腹腔開放性引流:對(duì)于有全身反應(yīng)的嚴(yán)重腹膜炎常規(guī)引流無效腹膜腔壓力增高而出現(xiàn)ACS等高壓氧艙治療腹部創(chuàng)傷的診治及進(jìn)展第十一張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月二、腹膜腔間隔室綜合癥 腹腔間隔室綜合癥(Abdominal Compartment Syndrome,ACS) 是由于急性腹內(nèi)壓(Intra-Abdominal Pressure,IAP)升高導(dǎo)致多器官功能障礙的臨床綜合癥. 根據(jù)其病因不同ACS可分:原發(fā)性ACS-由腹膜炎腸麻痹腹腔創(chuàng)傷等引起;繼發(fā)性ACS-主要由外科勉強(qiáng)關(guān)腹引起 .腹部創(chuàng)傷的診治及進(jìn)展第十二

8、張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月二、腹膜腔間隔室綜合癥引起腹腔間隔室綜合癥(Abdominal Compartment Syndrome,ACS) 的危險(xiǎn)因素:多發(fā)傷或腹腔嚴(yán)重?fù)p傷腹腔內(nèi)出血或腹膜后出血休克導(dǎo)致缺血-再灌注損傷復(fù)蘇后導(dǎo)致的腹內(nèi)臟器的水腫生長迅速的腹部腫瘤重癥胰腺炎張力性腹水腹繭癥或腹壁燒傷焦痂過度肥胖腹膜透析醫(yī)源性腹內(nèi)壓增高及腹部手術(shù)后張力性關(guān)腹既往無生育史或體表質(zhì)量指數(shù)增高腹部創(chuàng)傷的診治及進(jìn)展第十三張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月二、腹膜腔間隔室綜合癥 腹腔間隔室綜合癥(Abdominal Compartment Syndrome,ACS)引起病理生理變化

9、:一.肺功能不全:胸腔容積減少順應(yīng)性下降高通氣壓低氧.二.心血管功能下降:下腔靜脈及門靜脈受壓和胸內(nèi)壓增加回心血量減少;心臟受壓心室舒張末期容量減少;IAH使心臟后負(fù)荷增加 心率加快心輸出量減少.三.腎功能不全:從少尿逐漸變?yōu)闊o尿?qū)υ黾友萘繜o反應(yīng)的腎前氮質(zhì)血癥.四.腹腔臟器功能異常:肝微循環(huán)和門靜脈血流減少腸粘膜缺血導(dǎo)致腸壞死,腸道屏障功能破壞,細(xì)菌移位,出現(xiàn)SIRS及MODS.五.中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào):胸內(nèi)壓和下腔靜脈壓升高,腦靜脈回流障礙,引起顱內(nèi)壓升高和大腦灌注壓下級(jí),導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)障礙.六.腹壁損害:腹壁受壓,引起缺血和水腫,腹壁彈性下降,進(jìn)一步加重IAH的發(fā)展.七.血栓形成:胸內(nèi)壓和

10、下腔靜脈壓升高,血液淤滯,下肢靜脈血栓形成.腹部創(chuàng)傷的診治及進(jìn)展第十四張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月二、腹膜腔間隔室綜合癥腹內(nèi)壓(Intra-Abdominal Pressure,IAP)測(cè)定方法:一.膀胱測(cè)壓法:排空膀胱后注入50100ml生理鹽水,以恥骨聯(lián)合為“0”點(diǎn),水柱高度即為腹內(nèi)壓.是間接測(cè)量腹內(nèi)壓的最佳方法.二.胃內(nèi)測(cè)壓法:排胃后注入50100ml生理鹽水,以腋中線作為“0”點(diǎn),水柱高度即為腹內(nèi)壓.當(dāng)腹內(nèi)壓不超過20mmHg時(shí),胃內(nèi)壓與膀胱壓力基本符合,當(dāng)腹內(nèi)壓超過20mmHg時(shí),胃內(nèi)壓與膀胱壓力有明顯差別.三.下腔靜脈壓:通過股靜脈插管來測(cè)定,其與膀胱內(nèi)壓相關(guān)性好,但

11、有侵襲性,可并發(fā)靜脈血栓,且重復(fù)性差,應(yīng)用不夠方便,臨床上少用.四.腹腔內(nèi)直接測(cè)壓法:腹腔內(nèi)放置導(dǎo)管或粗針頭,利用壓力傳感器測(cè)定.雖然此測(cè)定法直接反映腹內(nèi)壓,但是該方法在臨床上受到很多因素的制約,應(yīng)用也不多. 腹部創(chuàng)傷的診治及進(jìn)展第十五張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月二、腹膜腔間隔室綜合癥腹腔間隔室綜合癥的診斷 正常腹內(nèi)壓(Intra-Abdominal Pressure,IAP)為05mmHg當(dāng)IAP增高, 并出現(xiàn)臟器功能障礙時(shí)可以診斷ACS,早期診斷ACS是治療的關(guān)鍵.其診斷要點(diǎn)如下:一.有引起ACS的危險(xiǎn)因素二.有ACS的臨床表現(xiàn):腹壁順應(yīng)性減低,腹肌緊張,出現(xiàn)嚴(yán)重腹脹;氣道壓

12、力增加,呼吸衰竭;少尿;腸道低灌注;心輸出量減少;腦功能失調(diào).三.IAP增高,腹腔前后徑增大,圓形腹癥陽性(前后徑橫徑0.8),以及相關(guān)的臟器功能障礙的實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)數(shù)據(jù).四.CT表現(xiàn)為下腔靜脈狹窄;腎臟直接受壓、移位;腸管水腫增厚;腹腔前后徑增大. 腹部創(chuàng)傷的診治及進(jìn)展第十六張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月二、腹膜腔間隔室綜合癥腹腔間隔室綜合癥的分級(jí) 根據(jù)腹內(nèi)壓(Intra-Abdominal Pressure,IAP)的高低,1996年美國Burch等將ACS分為4級(jí),其分級(jí)如下: 級(jí)-IAP為1015cmH2O(7.3511.03mmHg) 級(jí)-IAP為1525cmH2O(11.0

13、318.38mmHg) 級(jí)-IAP為2535cmH2O(18.2825.74mmHg) 級(jí)-IAP為35cmH2O(25.74mmHg) 腹部創(chuàng)傷的診治及進(jìn)展第十七張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月二、腹膜腔間隔室綜合癥腹腔間隔室綜合癥的分級(jí) 根據(jù)腹內(nèi)壓(Intra-Abdominal Pressure,IAP)的高低,1997年美國Meldrum等又將ACS分為4級(jí),其分級(jí)如下: 級(jí)-IAP為1015mmHg(13.620.4cmH2O) 級(jí)-IAP為1625mmHg(21.834.0cmH2O) 級(jí)-IAP為2635mmHg(35.447.6cmH2O) 級(jí)-IAP為35mmHg(

14、47.6cmH2O) 腹部創(chuàng)傷的診治及進(jìn)展第十八張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月二、腹膜腔間隔室綜合癥腹腔間隔室綜合癥的治療原則 一.對(duì)有ACS的危險(xiǎn)因素的病人,根據(jù)不同的病因早期必需采取有效的預(yù)防措施.二.早期識(shí)別ACS,并根據(jù)IAP監(jiān)測(cè)進(jìn)行早期腹膜腔減壓是提高ACS生存率的關(guān)鍵.三.ACS治療的唯一方法是腹膜腔減壓.四.注重IAP的監(jiān)測(cè),根據(jù)IAP采取分級(jí)治療.腹部創(chuàng)傷的診治及進(jìn)展第十九張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月二、腹膜腔間隔室綜合癥腹腔間隔室綜合癥的分級(jí)治療 1996年美國Burch等將ACS分級(jí)治療如下: 級(jí)-IAP為1015cmH2O,一般無需處理 級(jí)-IA

15、P為1525cmH2O,嚴(yán)密監(jiān)護(hù) 級(jí)-IAP為2535cmH2O,大多數(shù)需手術(shù)減壓 級(jí)-IAP為35cmH2O,立即行腹腔減壓術(shù)1997年美國Meldrum等又將ACS分級(jí)治療如下: 級(jí)-IAP為1015mmHg,維持有效血容量的保守治療 級(jí)-IAP為1625mmHg,積極的液體復(fù)蘇以維持心排出量 級(jí)-IAP為2635mmHg,可行各種腹腔減壓術(shù) 級(jí)-IAP為35mmHg,應(yīng)行標(biāo)準(zhǔn)開腹減壓術(shù) 腹部創(chuàng)傷的診治及進(jìn)展第二十張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月二、腹膜腔間隔室綜合癥腹腔間隔室綜合癥的具體治療措施 一.非手術(shù)治療措施如下: 早期復(fù)蘇 抑制胃腸道分泌 胃管、空腸管及肛管減壓 保護(hù)胃

16、腸粘膜屏障和腸道正常菌群的重建二.手術(shù)治療措施如下: 開腹減壓 腸造瘺及腹膜腔引流 手術(shù)后腹部開放,但要對(duì)腹腔內(nèi)臟器進(jìn)行保護(hù) 經(jīng)腹腔鏡減壓是近年來所采取的新方法,但仍有爭(zhēng)論 二期腹壁重建腹部創(chuàng)傷的診治及進(jìn)展第二十一張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月二、腹膜腔間隔室綜合癥小結(jié) 一.ACS可由很多原因引起,是臨床危重癥,可引起嚴(yán)重的病理生理紊亂.二.注重對(duì)IAP的監(jiān)測(cè),早期診斷ACS并處理,不及時(shí)采取措施最終可導(dǎo)致死亡.三.腹膜腔減壓是治療ACS唯一有效的措施.四.腹膜腔減壓本身可引起大量體液的丟失,可導(dǎo)致水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂,由此可導(dǎo)致嚴(yán)重的心血管方面的并發(fā)癥;腹膜腔的開放還可引起感

17、染、腸壞死及腸瘺等嚴(yán)重的并發(fā)癥.腹部創(chuàng)傷的診治及進(jìn)展第二十二張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月三、腸道細(xì)菌與內(nèi)毒素移位在某些病理情況下,特別是創(chuàng)傷、感染、休克等應(yīng)激狀態(tài)下，腸道內(nèi)的細(xì)菌和內(nèi)毒素透過腸壁，到達(dá)腸系膜的淋巴結(jié)、肝、脾等器官，這一過程稱腸道細(xì)菌與內(nèi)毒素移位所引起的感染稱為腸道細(xì)菌與內(nèi)毒素移位感染胃腸屏障機(jī)制的構(gòu)成：胃的低值，各種酶的存在，粘液的分泌及免疫球蛋白等多種因素各種原因引起上述因素的改變都可能發(fā)生腸道細(xì)菌與內(nèi)毒素移位感染腹部創(chuàng)傷的診治及進(jìn)展第二十三張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月三、腸道細(xì)菌與內(nèi)毒素移位引起腸道細(xì)菌與內(nèi)毒素移位的機(jī)制：到目前為止，其機(jī)制還沒有

18、完全闡明，但促進(jìn)腸道細(xì)菌與內(nèi)毒素移位感染的三個(gè)因素確已明確：腸道菌群失調(diào)導(dǎo)致某些細(xì)菌的過度繁殖；機(jī)體免疫防御功能的下降；腸道粘膜屏障功能受到損害腹部創(chuàng)傷的診治及進(jìn)展第二十四張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月三、腸道細(xì)菌與內(nèi)毒素移位引起腸道細(xì)菌與內(nèi)毒素移位的機(jī)制：目前研究所得出的一些結(jié)論：在人類寄居粘膜表面的厭氧菌是調(diào)節(jié)定植抗力的確定因素;雙歧桿菌是腸道中重要的生理性厭氧桿菌,其通過磷壁酸與腸上皮細(xì)胞結(jié)合,構(gòu)成腸道定植抗力的生物學(xué)屏障是維持正常腸道蠕動(dòng)的因素之一同時(shí)對(duì)致病菌有生物拮抗和激活吞噬細(xì)胞的作用;腸菌移位往往伴有免疫功能的損害;腸菌移位的轉(zhuǎn)運(yùn)過程及機(jī)制尚未明確,可能與腸壁的巨噬細(xì)

19、胞有關(guān);腸菌移位可能與細(xì)胞因子對(duì)粘膜屏障的損傷有關(guān);腸粘膜缺血、缺氧和谷胺酰胺缺乏有關(guān)腹部創(chuàng)傷的診治及進(jìn)展第二十五張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月三、腸道細(xì)菌與內(nèi)毒素移位腸道本身的免疫機(jī)制:腸壁有豐富的淋巴細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、淋巴濾泡和腸系膜上的區(qū)域淋巴結(jié);腸道內(nèi)分泌性Ig；肝臟和脾臟的吞噬功能腹部創(chuàng)傷的診治及進(jìn)展第二十六張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月三、腸道細(xì)菌與內(nèi)毒素移位引起腸道細(xì)菌與內(nèi)毒素移位的機(jī)制：目前研究所得出的一些結(jié)論：在人類寄居粘膜表面的厭氧菌是調(diào)節(jié)定植抗力的確定因素;雙歧桿菌是腸道中重要的生理性厭氧桿菌,其通過磷壁酸與腸上皮細(xì)胞結(jié)合,構(gòu)成腸道定植抗力的生物學(xué)屏

20、障是維持正常腸道蠕動(dòng)的因素之一同時(shí)對(duì)致病菌有生物拮抗和激活吞噬細(xì)胞的作用;腸菌移位往往伴有免疫功能的損害;腸菌移位的轉(zhuǎn)運(yùn)過程及機(jī)制尚未明確,可能與腸壁的巨噬細(xì)胞有關(guān);腸菌移位可能與細(xì)胞因子對(duì)粘膜屏障的損傷有關(guān);腸粘膜缺血、缺氧和谷胺酰胺缺乏有關(guān)腹部創(chuàng)傷的診治及進(jìn)展第二十七張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月三、腸道細(xì)菌與內(nèi)毒素移位熒光標(biāo)記的細(xì)菌在巨噬細(xì)胞內(nèi)出現(xiàn)，而不存在于淋巴細(xì)胞內(nèi)；巨噬細(xì)胞通過什么樣的方式來轉(zhuǎn)運(yùn)細(xì)菌還不清楚，可能與巨噬細(xì)胞喪失殺菌功能有關(guān)；巨噬細(xì)胞還參與了對(duì)腸粘膜的損傷，通過分泌TNF，TNF一方面促進(jìn)了巨噬細(xì)胞溶菌酶的釋放、超氧化物的產(chǎn)生和脫顆粒；另一方面直接對(duì)血管內(nèi)

21、皮細(xì)胞的損傷；巨噬細(xì)胞也分泌血小板活化因子（PAF），參與了對(duì)腸粘膜的破壞；巨噬細(xì)胞釋放各種蛋白水解酶對(duì)粘膜屏障的破壞；巨噬細(xì)胞分泌的細(xì)胞因子、生物活性脂和補(bǔ)體等炎癥介質(zhì)，既損害腸粘膜屏障，又激活肝、脾等網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)和中性粒細(xì)胞，進(jìn)一步加重腸粘膜屏障的損傷腹部創(chuàng)傷的診治及進(jìn)展第二十八張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月三、腸道細(xì)菌與內(nèi)毒素移位引起腸道細(xì)菌與內(nèi)毒素移位的機(jī)制：目前研究所得出的一些結(jié)論：在人類寄居粘膜表面的厭氧菌是調(diào)節(jié)定植抗力的確定因素;雙歧桿菌是腸道中重要的生理性厭氧桿菌,其通過磷壁酸與腸上皮細(xì)胞結(jié)合,構(gòu)成腸道定植抗力的生物學(xué)屏障是維持正常腸道蠕動(dòng)的因素之一同時(shí)對(duì)致病菌有生

22、物拮抗和激活吞噬細(xì)胞的作用;腸菌移位往往伴有免疫功能的損害;腸菌移位的轉(zhuǎn)運(yùn)過程及機(jī)制尚未明確,可能與腸壁的巨噬細(xì)胞有關(guān);腸菌移位可能與細(xì)胞因子對(duì)粘膜屏障的損傷有關(guān);腸粘膜缺血、缺氧和谷胺酰胺缺乏有關(guān)腹部創(chuàng)傷的診治及進(jìn)展第二十九張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月三、腸道細(xì)菌與內(nèi)毒素移位腸道細(xì)菌與內(nèi)毒素移位及感染的防治控制原發(fā)病，防止腹膜腔間隔室綜合癥的發(fā)生早期應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)選擇性腸道去污（Selective Digestive Decontamination,SDD）改善腸道的氧輸送，進(jìn)行胃粘膜梯度的測(cè)定給予胃粘膜保護(hù)藥物，盡量避免使用抑酸劑加強(qiáng)胃腸上皮細(xì)胞的營養(yǎng)，給予補(bǔ)充谷胺酰胺主動(dòng)調(diào)整

23、腸道菌群，補(bǔ)充雙歧桿菌腹部創(chuàng)傷的診治及進(jìn)展第三十張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月四、損傷控制外科美國Stone等早在1982年就提出了控制損傷學(xué)說，90年代才受到重視，在此基礎(chǔ)上形成了損傷控制外科(Damage Control Surgery,DCS),所采取的手術(shù)稱為損傷控制性手術(shù)(Damage Control Operation,DCO).損傷控制性手術(shù)的核心是:控制出血;防止污染;暫時(shí)性關(guān)閉腹腔(Temporary Abdminal Closure,TAC);后續(xù)處理.腹部創(chuàng)傷的診治及進(jìn)展第三十一張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月四、損傷控制外科實(shí)行損傷控制 (Dama

24、ge Control,DC)的理論基礎(chǔ) 腹部嚴(yán)重?fù)p傷的病人,尤其是出血及休克的病人,往往伴有代謝性酸中毒、低溫、凝血功能障礙所引起傷員生理功能耗竭的死亡三角,難以承受時(shí)間較長的外科手術(shù),如果對(duì)病人生理潛能缺乏足夠的認(rèn)識(shí),貿(mào)然進(jìn)行一期廣泛的毀損性手術(shù),重建修復(fù)組織器管,可能會(huì)對(duì)殘存的生理潛能進(jìn)一步造成毀滅性的損害,實(shí)施損傷控制可能是明智的選擇.腹部創(chuàng)傷的診治及進(jìn)展第三十二張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月四、損傷控制外科損傷控制在臨床上的實(shí)施一.需實(shí)行損傷控制性手術(shù)的適應(yīng)癥創(chuàng)傷的類型:高能量閉合性腹部創(chuàng)傷多處腹部穿透?jìng)?創(chuàng)傷部位:嚴(yán)重肝臟損傷胰十二指腸損傷,手術(shù)需時(shí)長腹部大血管的損傷;病

25、人的病理生理狀況:嚴(yán)重代酸(PH7.3)低溫(T16,PPT50或大于正常的50%)復(fù)蘇過程中血液動(dòng)力學(xué)狀態(tài)不穩(wěn)定嚴(yán)重創(chuàng)傷出血,需要輸大量血(10U)內(nèi)臟水腫腹腔不能無張力關(guān)閉;要考慮醫(yī)院的技術(shù)力量及醫(yī)療設(shè)備情況.腹部創(chuàng)傷的診治及進(jìn)展第三十三張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月四、損傷控制外科損傷控制在臨床上的實(shí)施二.如何實(shí)行損傷控制性手術(shù)損傷控制性手術(shù)的核心是:控制出血;防止污染;暫時(shí)性關(guān)閉腹腔(Temporary Abdminal Closure,TAC);后續(xù)處理.注重對(duì)病人的保溫;止血:腹腔填塞(Abdominal Packing,AP),節(jié)省時(shí)間且止血效果確鑿,應(yīng)主動(dòng)實(shí)施,肝(

26、最早/最多). 填塞材料吸收與非吸收,自體與異體 三腔二囊管,血管栓塞 實(shí)施AP錯(cuò)誤過渡填塞,填塞不夠,填塞不當(dāng) AP前血管損傷的處理側(cè)面修補(bǔ),血管結(jié)扎, 暫時(shí)性腔內(nèi)插管分流.腹部創(chuàng)傷的診治及進(jìn)展第三十四張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月四、損傷控制外科損傷控制在臨床上的實(shí)施二.如何實(shí)行損傷控制性手術(shù)防止和控制污染暫時(shí)關(guān)閉腹腔(Temporary Abdominal Closure,TAC)后續(xù)處理:恢復(fù)體溫,糾正凝血障礙和酸中毒,通氣支持,并爭(zhēng)取72小時(shí)內(nèi)手術(shù)腹部創(chuàng)傷的診治及進(jìn)展第三十五張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月五、腹部創(chuàng)傷的診斷原則要確定是否有即刻危及生命的病癥存在

27、，優(yōu)先處理要確定是否有休克存在，進(jìn)行有限復(fù)蘇要確定是否需要即刻進(jìn)行手術(shù)治療要確定是否需要進(jìn)行必要的輔助檢查，但不能因?yàn)闄z查而延誤治療生命的時(shí)機(jī)在診治過程中，始終要樹立整體觀在診治過程中，要注重動(dòng)態(tài)觀察監(jiān)護(hù)治療是提高生存率的重要保證腹部創(chuàng)傷的診治及進(jìn)展第三十六張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月六、腹部創(chuàng)傷的治療原則從整體出發(fā)，全面評(píng)估，使病人獲得最急需、最有決定意義的治療充分處理好損傷控制與一期治療的關(guān)系，進(jìn)行合理的手術(shù)明確手術(shù)治療與非手術(shù)治療的指證要把保護(hù)胃腸粘膜屏障功能、防止MODS的發(fā)生貫徹治療的始終注重對(duì)胃粘膜PH梯度的測(cè)定，注重機(jī)體的氧輸送注重對(duì)腹膜腔綜合癥的監(jiān)測(cè)，并及時(shí)進(jìn)行處

28、理腹部創(chuàng)傷的診治及進(jìn)展第三十七張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月六、腹部創(chuàng)傷的治療原則手術(shù)適應(yīng)癥火器穿透?jìng)?；非火器穿透?jìng)橛幸韵抡飨?單純腹部傷出現(xiàn)休克腹膜炎體癥腹腔內(nèi)游離氣體消化道出血或血尿腹腔穿刺或灌洗陽性,同時(shí)提示有出血或腹膜炎體癥B超CT腹腔鏡或其它檢查發(fā)現(xiàn)有嚴(yán)重的臟器損傷腹部創(chuàng)傷的診治及進(jìn)展第三十八張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月六、腹部創(chuàng)傷的治療原則手術(shù)適應(yīng)癥閉合傷伴有以下征象:單純腹部傷出現(xiàn)休克,或經(jīng)積極處理生命體征仍不穩(wěn)定腹膜炎體癥嘔血便血或嚴(yán)重血尿多發(fā)傷時(shí)全身情況惡化且不能用其它部位解釋腹腔穿刺或灌洗陽性,同時(shí)提示有出血或腹膜炎體癥B超CT腹腔鏡或其它檢查發(fā)

29、現(xiàn)有嚴(yán)重的臟器損傷有創(chuàng)診療操作后出現(xiàn)腹膜炎或內(nèi)出血的癥狀體征腹部創(chuàng)傷的診治及進(jìn)展第三十九張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月六、腹部創(chuàng)傷的治療原則非手術(shù)療法原則腹痛超過48小時(shí)，病情變化不大，或有好 轉(zhuǎn)者；腹膜刺激癥已有緩解者或基本消失者；診斷不明，病人全身情況差，需支持治療者腹部創(chuàng)傷的診治及進(jìn)展第四十張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月六、腹部創(chuàng)傷的治療原則從整體出發(fā)，全面評(píng)估，使病人獲得最急需、最有決定意義的治療充分處理好損傷控制與一期治療的關(guān)系，進(jìn)行合理的手術(shù)明確手術(shù)治療與非手術(shù)治療的指證要把保護(hù)胃腸粘膜屏障功能、防止MODS的發(fā)生貫徹治療的始終注重對(duì)胃粘膜PH梯度的測(cè)定，注

30、重機(jī)體的氧輸送注重對(duì)腹膜腔綜合癥的監(jiān)測(cè)，并及時(shí)進(jìn)行處理腹部創(chuàng)傷的診治及進(jìn)展第四十一張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月六、腹部創(chuàng)傷的治療原則手術(shù)療法的具體措施根據(jù)控制損傷學(xué)說,手術(shù)中要注重以下幾個(gè)方面: 注意保溫:手術(shù)室溫度保持在28以上;手術(shù)中主要腹腔保溫;用溫生理鹽水沖洗等. 盡可能縮短手術(shù)時(shí)間. 注重術(shù)中全身情況的改善,特別是呼吸和循環(huán)的維持. 不同臟器損傷需給予不同的處理,原則是盡可能維持腹腔臟器的功能.腹部創(chuàng)傷的診治及進(jìn)展第四十二張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月六、腹部創(chuàng)傷的治療原則非手術(shù)療法的最終目的重建胃腸道正常菌群恢復(fù)胃腸粘膜屏障重建消化吸收功能腹部創(chuàng)傷的診治及進(jìn)展第四十三張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月七、腹部創(chuàng)傷的個(gè)例治療病例介紹：男性，45歲，駕駛員車禍致胸、腹、左下肢受傷自2004.3.202004.7.2在本科住院最后診斷： 多發(fā)傷：CPR術(shù)后；創(chuàng)傷失血性休克； MODS:肝、腎、肺、心、胃腸道等多臟器功能不全;胸腹聯(lián)合傷：肺挫傷，胸腔積液，心包積液，脾破裂，肝挫傷，胰腺挫傷，外傷性胰腺假性囊腫，胰漏；左脛腓骨開放性骨折，左小腿大塊皮膚缺損.腹部創(chuàng)傷的診治及進(jìn)展第四十四張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月七、腹部創(chuàng)傷的個(gè)例治療進(jìn)行緊急剖腹探查術(shù)注重?fù)p傷