腹部損傷診斷和治療

1、關于腹部損傷的診斷和治療第一張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月腹部損傷 一、概論第二張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月腹部損傷：主要分開放性和閉合性兩大類。根據(jù)腹膜是否穿透、腹腔是否與外界相通又分為穿透傷和非穿透傷。戰(zhàn)時以開放傷為主，平時常以閉合傷為主。第三張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月 穿通傷 絕大多數(shù)有腹腔臟器損傷腹 開放性損傷 腹壁傷 部 非穿通傷 損 單純腹壁傷 腹腔臟器損傷傷 閉合性損傷 腹腔內(nèi)臟器傷 第四張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月【臨床表現(xiàn)】腹部損傷后的臨床表現(xiàn)，常因傷情不同而有所差異，但均以腹痛為主要癥狀腹內(nèi)臟器的損傷 休克、內(nèi)出血/或

2、腹膜炎（以失血性休克為主）。空腔臟器損傷 以腹膜炎為主。第五張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月【臨床診斷】（早期診斷是降低腹內(nèi)臟器損傷死亡率的關鍵）以臨床診斷為主，實驗室檢查為輔，尤其是在緊急搶救情況下，多不及待進行輔助檢查。開放性的診斷多不復雜（但貫通傷、復合傷需注意）。常需手術治療。閉合性損傷診斷的中心問題是盡早確定有無腹內(nèi)臟器損傷。其次是判斷哪個臟器損傷，是單個或多個（有無合并傷如：腦、胸）第六張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月【輔助檢查】化驗：blood Rt、urine Rt （注意：Wbc 、 Hb、）。血球壓積（出血超過人體血容量20%時，血細胞壓積 ）。血清淀粉

3、酶 胰腺損傷。X片：（在傷情允許情況下或將X光機推至病人旁）胸、腹平片。B-US、CT或血管造影。第七張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月腹腔穿刺： （診斷性腹腔穿刺術）在閉合性腹部損傷或傷口不在腹壁而懷疑有腹腔內(nèi)臟氣損傷時，以及是否需要緊急手術時，可進行診斷性腹腔穿刺。方法簡便，其陽性率可達83-97.9%。當腹腔內(nèi)積有200ml以上液體時，就能經(jīng)穿刺獲得腹腔液。穿刺部位：常使用的穿刺點為雙下腹相當麥氏點，其次在臍水平線與雙側腋前線的交叉點，也可在雙上腹部肋弓下腹直肌外（少用）。第八張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月注意：穿刺 前應排尿或導尿。病人仰臥或略側向傷側。穿刺液 有無

4、血液、膽汁或腸內(nèi)容物，可做相應的化驗。當抽出的液為不凝固的暗紅色血液時，表示有腹腔內(nèi)出血。多次穿刺陰性，但仍不排除有內(nèi)臟損傷時，可行診斷性腹腔灌洗術。 第九張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月診斷性腹腔灌洗術： 其方法是在臍下3cm處正中線上，以14號套管針直接穿刺腹腔、或切開皮0.5-1.0cm，在放入一有側孔的塑料管插入腹腔，管的外端連接一盛由500-1000ml等滲鹽水的輸液瓶，使鹽水緩慢地流入腹腔內(nèi)，液體流盡后，將輸液瓶倒過來置于床下，使腹腔內(nèi)灌洗液借虹吸作用流回到瓶中，將流出液做肉眼或顯微鏡檢查、細菌培養(yǎng)等。第十張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月灌洗液清晰 陰性灌洗液肉

5、眼檢查有血 陽性灌洗液微紅 鏡檢后確定灌洗液中含有膽汁或腸內(nèi)容物 陽性鏡檢wbc0.5x109/L 陽性淀粉酶1000u/L 陽性注：僅在鏡下發(fā)現(xiàn)為血性者只供參考。 第十一張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月治療原則： 開放性損傷 無菌包扎傷口 開放傷 穿透傷 清創(chuàng)縫合 剖腹探查 第十二張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月閉合性損傷 后腹壁損傷 腹內(nèi)損傷 前腹壁損傷 （腹壁有壓痛/血腫） 1.全身情況嚴重 內(nèi)出血 保守治療2.局部癥狀明顯 腹膜炎 3.B-us、X-ray或CT 惡化 有效4.腹腔穿刺(見下頁） 切開探查 出院 第十三張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月4.腹

6、腔穿刺 實質臟器出血 可疑 空腔臟器破裂 輸血、抗休克 觀察24-72h 剖腹探查立即剖腹 好轉 無好轉 出院 剖腹探查 第十四張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月二、急診處理 第十五張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月 在對腹部創(chuàng)傷（特別是嚴重創(chuàng)傷）評估過程中，必須同時作急救處理。 腹腔內(nèi)實質性臟器破裂合并出血性休克者和腹部創(chuàng)傷合并腹膜后血管破裂大出血者，術前的急救處理尤其重要，直接影響病人存活。具體措施如下：第十六張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月 1、生命功能的監(jiān)護： 對嚴重腹部創(chuàng)傷特別是存在出血性休克的病人，必須立即建立血管通道，有胸部或顱腦合并傷者或出現(xiàn)呼吸功能不

7、全者應盡早建立人工呼吸通道（氣管插管的使用）。此外還應盡快進行心電監(jiān)護、留置尿管測定每小時尿量、對腎功能的監(jiān)護等。 第十七張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月2、循環(huán)支持： 休克或循環(huán)血容量不足在嚴重腹部創(chuàng)傷病人中是常見的，其原因是失血、饑餓、消化液的大量丟失及急性滲出等，應盡快補充和維持循環(huán)容量。第十八張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月1）晶體溶液的應用 臨床常用的是乳酸鹽Ringer氏液即平衡鹽溶液；（最初的一小時內(nèi)可進入1000ml2000ml）2）輸血 不是每個腹部創(chuàng)傷病人都需要立即輸血，但必須立即檢查血型，并配血備用。但實質性臟器破裂、或腹膜后大血管損傷，到急診室時已嚴

8、重休克時必須立即輸血。 如失血達1000ml以上，或應用乳酸鹽Ringer氏液3-4升仍血壓不穩(wěn)或有繼續(xù)出血情況時也應立即輸血。 第十九張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月3、感染的預防即抗生素的應用 對開放性腹部損傷特別是槍彈傷、刀刺傷等，應立即給予抗生素，并持續(xù)48-72小時，這樣可減少感染的發(fā)生。 閉合性的腹部創(chuàng)傷，如無空腔臟器穿孔，不一定立即應用抗生素。第二十張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月4、對腹部創(chuàng)傷的病人應立即迅速準確地作出評估。一旦確定手術，原則上應盡快施行。 實質性臟器破裂與腹膜后大血管損傷大出血的病人，應邊抗休克邊行手術，切莫非等待血壓回升后再行手術。這樣常

9、常延誤搶救時機，造成病人死亡。 第二十一張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月 三、腹部損傷主要疾病的診斷和治療第二十二張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月胃損傷 病因： 腹部挫傷或穿透傷，尤其是在飽滿時更易發(fā)生胃損傷?？捎幸惶幓蚨嗵幍钠屏选Ｔ陂]合性腹部挫傷中胃損傷率較低（0-1%），但在開放性損傷中，胃損傷率則較高約10-13%。 第二十三張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月診斷要點： 一、上腹部或下胸部的損傷史； 二、惡心和嘔吐：較常見，由于胃壁血運豐富， 嘔吐物常有血液； 三、腹部檢查：（1）腹部呼吸運動減弱或消失； （2）腹膜刺激征明顯，由于胃內(nèi)容物為強酸 性，外溢后造

10、成的腹膜炎最為嚴重呈“板狀 腹”；（3）腸鳴音減弱或消失；（4）肝濁 音界消失或縮小。 四、可叩出移動性濁音者，腹腔穿刺可發(fā)現(xiàn)食 糜 ，酸性液和血樣液。 五、X線檢查：可見膈下游離氣體。 第二十四張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月治療： 一、首先糾正可能存在的創(chuàng)傷失血性休克； 二、胃腸減壓； 三、早期診斷和早期手術是挽救生命的唯一方 法； 四、手術方法：根據(jù)損傷的具體情況采取縫合 或部分切除等（但要注意胃的前后壁貫通 傷）。第二十五張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月 十二指腸損傷 病因：上腹部的挫傷或穿透傷，尤其是右上腹部，但閉合性十二指腸損傷多局限于腹膜后，且往往合并有其它臟

11、器損傷。因此癥狀常被掩蓋，極易造成漏診和誤診。 第二十六張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月診斷要點： 一、上腹部有損傷史； 二、出現(xiàn)惡心、嘔吐物為咖啡樣液體； 三、腹痛逐漸加重、累及右季肋部、背 部。并有腹膜刺激癥； 四、腹腔穿刺液混濁，其淀粉酶升高； 五、X線檢查：腹膜后間隙積氣及腰大肌 影像不清楚。 第二十七張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月治療：一、已經(jīng)確診即應禁食水，胃腸減壓，及早手術；二、術中十二指腸顯露很重要，應按Kocher氏方 法進行。因十二指腸腹膜后破裂經(jīng)驗不足的 醫(yī)生亦可能于手術中漏診。三、單純的十二指腸銳器傷，特別是在球部、降 部的可橫向縫合修補。 第二十

12、八張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月 四、對于較大的破裂、橫斷或1/2斷裂者， 根據(jù)情況可采用十二指腸憩室化手術 或使用帶血管蒂的空腸片修補。在 合并有乳頭部位或胰頭部嚴重挫傷 時，甚至可以考慮行胰、十二指腸 切除。 五、十二指腸破裂口旁必須放置雙套管 或橡膠管引流。同時常常需要做空腸 和胃造瘺等。 第二十九張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月小腸和腸系膜損傷 病因： 腹部挫傷和穿透性傷，小腸和腸系膜損傷為腹內(nèi)臟器損傷機會最多的一種。 第三十張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月診斷要點：一、任何腹部損傷，都有小腸及其系膜損傷的 可能；二、腹部傷口出現(xiàn)有大網(wǎng)膜或小腸脫出；三、

13、腹痛劇烈伴有惡心、嘔吐；四、腹膜刺激癥明顯；五、腹腔穿刺抽得混濁性液體或腸內(nèi)容物；六、小腸不全破裂者，腹部體征多不典型，此 時可行腹腔灌洗，引出液檢查：紅細胞10 萬/m3，白細胞500/m3或可見食物渣者即 可確診。 第三十一張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月治療： 一、疑有小腸和腸系膜損傷者應立即禁 食水，給予胃腸減壓； 二、診斷明確者應立即手術； 第三十二張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月三、應仔細檢查全部小腸及其系膜（從回 盲部一直到Treitzs lig）應特別注意腸 系膜附著于腸壁的交接處。因此處的 腸壁穿孔常被系膜內(nèi)血腫掩蓋，不易 被察覺。四、小腸裂傷以縫合修補為

14、主。但若損 傷較重，伴有系膜損傷，影響小腸生 機時，應考慮行部分小腸切除。第三十三張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月結腸損傷病因： 一、腹部挫傷或穿透性傷； 二、醫(yī)源性損傷：如乙狀鏡檢查或纖維 結腸鏡檢查； 第三十四張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月診斷要點： 一、結腸開放性損傷常與小腸損傷同時存在， 應引起警惕； 二、腹痛伴腹膜刺激征； 三、腹腔穿刺可抽出膿性液或糞液； 四、對于難以除外者可行腹腔灌洗術，引出 液內(nèi)含糞渣和大量細菌、濃球500/m3 者即可確診。 五、行內(nèi)窺鏡檢查后，突發(fā)腹痛者或檢查時 即發(fā)現(xiàn)窺鏡已入腹腔內(nèi)。 第三十五張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月

15、治療： 一、疑有結腸損傷者，應禁食水，給予 胃腸減壓； 二、任何疑有結腸損傷者均應剖腹探查； 三、檢查結腸有無破裂亦應從一端檢查 到另一端，特別注意肝曲、脾曲、 腸系膜與腸壁交接處以及直腸的腹 膜外部分； 第三十六張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月四、結腸損傷目前仍偏重于造瘺和外置， 一期縫合或切除后一期吻合應持慎重態(tài)度。在以下情況時可考慮：（1）年齡較輕（一般50歲）；（2）身體狀況好，不伴有多發(fā)性損傷；（3）受傷距手術時間短（一般8小時）；（4）腹腔糞便污染不重。 第三十七張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月肝損傷病因： 右側胸腹部的挫傷或穿透傷，開放性損傷多為刀刃、槍彈或彈

16、片等致傷，在戰(zhàn)傷中多見。閉合性損傷則由鈍性外力如撞擊、擠壓、車禍或高處跌傷等原因造成。第三十八張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月肝損傷的分類：肝損傷根據(jù)損傷的嚴重程度分為六類：-類為輕度肝損傷包括：包膜下血腫；包膜輕度撕裂；肝實質輕度撕裂傷；-類為重型肝損傷（一般均伴有嚴重的出血性休克）包括：肝段的嚴重撕裂；肝葉的撕裂傷；肝門部損傷； 第三十九張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月診斷要點： 一、注意致傷的原因與部位，尤其是右 上腹和右季肋部。 二、早期主要癥狀是腹腔內(nèi)出血，當肝 破損較大或傷及大血管時，病人會 迅速出現(xiàn)失血性休克。 第四十張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月

17、三、腹腔穿刺或腹腔灌洗：當肝臟損傷后有一定出血量時，腹腔穿刺多能獲得陽性結果。當腹腔穿刺陰性而臨床癥狀又提示肝損傷時則腹腔灌洗更有助于診斷。第四十一張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月四、B超檢查：對肝外傷有較高的診斷率， 它可顯示肝破裂的部位。亦可在其引導下對疑有積血的部位進行穿刺，可獲得更高的陽性率。五、CT檢查：對那些隱匿性的肝破損有較高的正確診斷率，能顯示肝臟破裂的部位及損傷的程度。還可顯示其它實質臟器有無損傷，是當前應用廣、效果好的影像診斷方法。第四十二張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月 六、選擇性肝動脈造影：一般情況下，不需要做這項檢查，只有當診斷有困難，病人的全身情

18、況又允許、而又有設備、技術等條件下，可以采用這項檢查方法。同時還可以作為治療手段，從肝動脈內(nèi)灌注血管收縮劑和栓塞劑而達到止血目的。 第四十三張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月治療：一、一般治療：包括保證呼吸道暢通、 抗休克、補充血容量、與其它部位 存?zhèn)某醪教幚怼?注：對并存?zhèn)奶幚?，應按其情況安排處理的順序，危及生命的并存?zhèn)鐝埩π匝獨庑氐奶幚響扔诟螕p傷處理或與肝損傷同時處理，其它如長骨骨折等可先作簡單固定，待腹內(nèi)大出血控制后在做進一步處理。切不可因處理順序不當而延誤肝損傷的治療時機。 第四十四張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月二、肝損傷的處理：肝損傷的處理主要是手術治療，

19、只有少數(shù)癥狀不明顯，小的刺傷或小的包膜下血腫，或是出血已漸止而無大量出血的征象者，并且在嚴密的監(jiān)測下，可采取非手術治療。 第四十五張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月肝損傷常用的手術方法有： （1)單純縫合法：適用于淺表、傷緣較整齊的撕裂傷或刀戳傷。 （2）清創(chuàng)切除術：肝損傷面積大或失活的肝組織較多，且有較大血管破裂時。 （3）肝動脈結扎止血，較復雜的肝破裂、貫通傷、中央部破裂，大的肝包膜下血腫等經(jīng)清創(chuàng)后創(chuàng)面處理后仍有大的活動性出血時，可以考慮采用肝總動脈或肝固有動脈結扎。 第四十六張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月 （4）肝切除術：當有大塊肝組織已離斷或破裂時，肝內(nèi)有主要的血管

20、分支斷裂，將有大塊肝組織失去血液供應，以及深部肝裂傷或貫通傷合并肝內(nèi)大血管損傷出血無法控制時，可采用肝切除方法。 （5）填塞止血法：在肝損傷嚴重、出血量大危及傷員生命，不能耐受較復雜的手術或情況緊急、客觀條件、血源或手術條件不允許做其它手術時，可用大網(wǎng)膜、明膠海綿、氧化纖維等填入創(chuàng)面，在用長紗布條或紗布墊在肝周加以填塞壓迫止血。 第四十七張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月脾損傷 病因： 上腹部或左下胸部擠壓傷，撞擊傷，以及其它直接暴力可引起脾損傷，常伴有左下胸部肋骨骨折。另外一些充血性腫大的脾、瘧疾脾等有病變的脾（稱為病理脾）。當腹內(nèi)壓增大或因未加注意的振動后，如咳嗽、急轉身、跳躍、提

21、重物等等，即可發(fā)生破裂，一般稱為“自發(fā)性脾破裂”。第四十八張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月脾損傷的分類： 脾損傷分四型：型： 脾包膜局限性破裂或包膜下血腫，無明顯脾實質損傷；型：脾包膜單處或多處破裂并伴有脾實質破裂，但未傷及脾門或大血管；型：脾單發(fā)或多發(fā)性深部斷裂傷，傷及脾門或脾段主要血管；型：脾完全斷裂或脾蒂斷裂； 第四十九張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月診斷要點：一、左季肋部或左上腹外傷后出現(xiàn)腹腔內(nèi)出血癥狀，或伴有出血性休克時術前幾乎都可以確診。二、伴有左下胸部肋骨骨折，或同時引起左肩部有牽扯痛（這常常是腹腔內(nèi)血液刺激膈肌所至）。 第五十張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于20

22、22年6月三、腹腔穿刺與腹腔灌洗是簡便、有效的診斷方法。抽吸液是全血（不凝固）或含有大量紅細胞。四、腹部B超可以發(fā)現(xiàn)脾周積血、脾臟斷裂或脾包膜下血腫等。有很高的診斷率。五、腹部CT檢查可以對脾損傷有更清晰的現(xiàn)實（但需由病人的全身情況決定）。 第五十一張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月治療： 當脾損傷的診斷得到證實或高度懷疑時，可采取邊抗休克邊進行手術，將脾切除止血。但近來認為脾臟對人體免疫有較大作用，脾切除后病人有嚴重細菌感染的危險，因此，發(fā)展了保留脾臟的手術?？偟闹委熢瓌t是：以安全、有效的方法保全病人的生命是第一目的。保脾性手術應慎重選擇。 第五十二張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于202

23、2年6月 目前脾損傷時所采用的手術方式有：（1） 脾切除術；（2） 部分脾切除術；（3） 脾修補術；（4） 脾切除，自體脾組織移植術；（5） 脾動脈結扎術或栓塞術；（6） 纖維蛋白膠粘合或聚乙醇酸網(wǎng)止血。第五十三張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月胰腺損傷病因：一、汽車駕駛員在撞車或緊急剎車時，上腹部在無防備的情況下撞在汽車方向盤上是常見的，也是典型的閉合性胰腺損傷的致傷形式。第五十四張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月二、Northrup將閉合性胰腺損傷的外力歸納為： （1）外力直接作用于脊椎右側，使胰頭部損傷，并常有肝臟上移、裂傷，胃十二指腸動脈撕裂，結腸下移，大網(wǎng)膜及結腸中動脈、結腸右動脈撕裂或斷裂（2）暴力直接作用于正中上腹、致胰腺完全或不完全斷裂，胰腺裂傷的部位在其背側或腹側，可無其他組織損傷。（3）外力直接作用于脊柱左側，造成胰尾挫傷或撕裂傷，也常伴有脾損傷。 第五十五張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月 三、醫(yī)源性損傷則多見于斷脾蒂時傷及胰尾。 第五十六張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月胰腺損傷的分類：胰腺損傷分四型：型：胰腺輕度挫傷，胰腺周圍血腫及被膜撕裂，主胰管完整；型：胰腺遠端（體尾部）橫斷或破裂，主胰管斷裂；型：胰腺近端（頭體部）橫斷或破裂；型：嚴重的胰