診斷-癥狀pass醫(yī)大二院血液內(nèi)科

1、癥 狀 學(xué)哈醫(yī)大二院血液內(nèi)科陳曦發(fā) 熱(Fever)定 義 正常人的體溫受體溫調(diào)節(jié)中樞調(diào)控，使產(chǎn)熱和散熱過程呈動態(tài)平衡，保持體溫在相對恒定的范圍內(nèi)。 當(dāng)機(jī)體在致熱源作用下或各種原因引起體溫調(diào)節(jié)中樞的功能障礙時(shí)，體溫升高超過正常范圍，稱為發(fā)熱。一、正常體溫與生理變異正常人一般為 36-37 左右24小時(shí)內(nèi)體溫波動范圍一般1 下午上午，運(yùn)動、進(jìn)餐、月經(jīng)前及妊娠期體溫可稍升高老年人稍低于年輕人二、病因與臨床分類1. 感染性發(fā)熱*各種病原微生物如病毒、細(xì)菌、支原體、立克次體、螺旋體、真菌、寄生蟲等2. 非感染性發(fā)熱無菌性壞死物質(zhì)的吸收：術(shù)后、燒傷、出血等抗原抗體反應(yīng)：如風(fēng)濕熱、藥物熱、結(jié)締組織病內(nèi)分泌

2、代謝障礙：如甲亢皮膚散熱減少：如廣泛性皮炎體溫調(diào)節(jié)中樞功能紊亂：如中暑、腦出血等自主神經(jīng)功能紊亂：多為低熱，常伴有自主神經(jīng)功能紊亂的其他表現(xiàn)，屬功能性范疇。三、發(fā) 生 機(jī) 制 1、致熱源性 (多數(shù)患者的發(fā)熱是由于致熱源引起)外源性致熱源內(nèi)源性致熱源體溫調(diào)節(jié)中樞微生物病原體炎癥滲出物壞死組織、抗原抗體復(fù)合物白細(xì)胞致熱源：白介素、腫瘤壞死因子、干擾素 通過血腦 屏障發(fā) 熱通過激活 白細(xì)胞(不能直接作用于體溫調(diào)節(jié)中樞)產(chǎn)熱散熱2、非致熱源性發(fā)熱體溫調(diào)節(jié)中樞直接受損：顱腦外傷、出血、炎癥產(chǎn)熱過多的疾病：如癲癇持續(xù)狀態(tài)、甲亢等散熱減少的疾病：廣泛性皮膚病、心力衰竭等四、臨 床 表 現(xiàn)1. 發(fā)熱的分度低熱

3、 37.338中等度熱 38.139 高熱 39.141 超高熱 41 以上重點(diǎn)五、熱型及臨床意義間隔一定時(shí)間測量體溫,在體溫單上標(biāo)記每次測量值,將各體溫?cái)?shù)值點(diǎn)連成體溫曲線,該曲線的形狀可有一定的規(guī)律,稱為熱型。不同的發(fā)熱性疾病常各具有相應(yīng)的熱型。根據(jù)熱型的不同有助于發(fā)熱病因的診斷和鑒別診斷。重 點(diǎn)1.稽留熱（continued fever)體溫恒定地維持在3940度以上的高水平，達(dá)數(shù)天或數(shù)周。24小時(shí)內(nèi)體溫波動范圍不超過1度。常見于大葉性肺炎及傷寒高熱期。4039383736C稽留熱 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 天數(shù)2、馳張熱（remi

4、ttent fever) 體溫常在39以上 波動幅度大，24小時(shí)內(nèi)波動范圍超過2 常見于敗血癥、風(fēng)濕熱、重癥肺結(jié)核及化 膿性炎癥等。4039383736馳張熱C1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 天數(shù)3、間歇熱(intermittent fever)體溫驟升達(dá)高峰后持續(xù)數(shù)小時(shí)，又迅速降至正常水平；無熱期可持續(xù)1天至數(shù)天，高熱期與無熱期反復(fù)交替出現(xiàn)，見于瘧疾、急性腎盂腎炎等。4039383736間歇熱C1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 天數(shù)4、波狀熱(undulant fever)體溫漸升至39 或

5、以上，數(shù)天后又逐漸下降至正常水平，持續(xù)數(shù)天后又逐漸升高，如此反復(fù)多次。常見于布氏桿菌病。4039383736波狀熱C1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 天數(shù)5、回歸熱(recurrent fever)體溫驟升39以上，持續(xù)數(shù)天后驟降正常，高熱與無熱各持續(xù)若干天，規(guī)律相互交替?；貧w熱、何杰金病40393837361 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 天數(shù)6、不規(guī)則熱(irregular fever)發(fā)熱的體溫曲線無一定規(guī)律。常見于結(jié)核病、風(fēng)濕熱等。4039383736不規(guī)則熱1 2 3 4 5 6 7

6、8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 天數(shù)必 須 注 意以下情況可使某些疾病的特征性熱型變得不典型或變成不規(guī)則熱 由于抗生素的廣泛應(yīng)用，及時(shí)控制了感染。 因解熱藥或糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用，影響熱型。 個(gè)體反應(yīng)性的不同。如老年人肺炎時(shí)可僅有低熱 或無發(fā)熱。 疼 痛(pain)疼痛概述 國際疼痛協(xié)會（IASP） 1986提出： 疼痛是一種與現(xiàn)存或潛在的組織受損有關(guān)所產(chǎn)生的不愉快感覺和情緒的體驗(yàn)。 疼痛的特性疼痛是機(jī)體的一種保護(hù)性機(jī)制疼痛難以衡量慢性疼痛是一種疾病不能承受之痛！10歲美國男孩-德里克，患“成神經(jīng)細(xì)胞瘤” 美國疼痛協(xié)會（American Pain Sociaty)臨床醫(yī)師和

7、基礎(chǔ)研究人員，醫(yī)學(xué)專家，心理學(xué)家，護(hù)理人員，理療師，社會工作者以及相關(guān)領(lǐng)域的工作人員The Journal of Pain疼痛作為生命體征的一項(xiàng)來管理（1995）疼痛專科、疼痛專業(yè)護(hù)士；疼痛護(hù)理管理是使醫(yī)院中與疼痛有關(guān)的護(hù)理人力、物力、技術(shù)、信息和時(shí)間等要素有機(jī)的結(jié)合并最優(yōu)運(yùn)轉(zhuǎn)，達(dá)到提高控制疼痛的護(hù)理工作效果和效率。 處理疼痛的觀念是： 疼痛是無益的，免于疼痛是病人的權(quán)利。病人應(yīng)報(bào)告疼痛，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)向病人詢問、評估、治療疼痛。 二、疼痛的分類1、按疼痛起始部位及傳導(dǎo)途徑分類皮膚痛：刺激來自體表，多因皮膚黏膜受損所致；軀體痛： 肌肉、肌腱、筋膜、關(guān)節(jié)等深部組織痛；內(nèi)臟痛：因內(nèi)臟器官受到機(jī)械性牽拉

8、、擴(kuò)張、痙攣、 炎癥、化學(xué)刺激等引起；牽涉痛：內(nèi)臟器官疾病引起疼痛的同時(shí)在體表某部 位的同步痛感；神經(jīng)痛：神經(jīng)受損所致；假性痛：去除病變部位后仍感到相應(yīng)部位的疼痛；常見內(nèi)臟牽涉痛部位2、按疼痛的性質(zhì)分類 銳痛痛覺和痛反應(yīng)均比較強(qiáng)烈，疼痛持續(xù)時(shí)間較短。如刺痛、絞痛、跳痛、灼痛、切割痛、撕裂樣痛、觸電樣痛等。 鈍痛痛覺和痛反應(yīng)均比較輕，疼痛持續(xù)時(shí)間較長。如脹痛、酸痛、隱痛、悶痛等。 其他 壓榨樣痛、跳痛、牽拉痛等。3、按疼痛的程度分類微痛：似痛非痛，常與其它感覺復(fù)合出現(xiàn)， 如癢、酸、麻、沉重、不適感等。輕度疼痛：疼痛局限，痛反應(yīng)輕微。中度疼痛：疼痛較著，痛反應(yīng)出現(xiàn)。劇烈疼痛：疼痛難忍，痛反應(yīng)劇烈。

9、 輕度、中度、重度。 或4、按疼痛部位分類頭痛胸痛腹痛腰背痛關(guān)節(jié)肌肉痛胸痛（chest pain）病因：1、胸壁疾病2、呼吸系統(tǒng)疾病3、心臟與大血管疾病4、縱膈疾病5、消化系統(tǒng)疾病臨床特點(diǎn)：1、年齡2、胸痛部位3、胸痛性質(zhì)4、胸痛持續(xù)時(shí)間及影響因素水腫（edeam）是水腫還是肥胖？飲水量 1200 尿量 1500食物水 1000 呼氣排出水分 300氧化水 300 不顯性皮膚蒸發(fā) 550 糞便水量 150總 計(jì) 2500 2500入水量 (ml/d) 出水量(ml/d)正常成人每日出入液量過多液體在組織間隙積聚使全身或局部皮膚緊張發(fā)亮，原有的皮膚皺紋變淺或消失，甚至有液體滲出稱為水腫。過多液體

10、在體腔內(nèi)積聚稱積液，包括胸腔積液、腹腔積液和心包積液等，為水腫的特殊形式。水腫的定義1、按部位 全身性 液體在體內(nèi)組織間隙彌漫性分布 局部性 液體積聚在身體某一局部組織2、按性質(zhì) 凹陷性 指壓后凹陷，平復(fù)慢，皮膚蒼白、干燥、粗糙 非凹陷性 指壓后無凹陷2、按程度 隱性水腫 檢查時(shí)不易發(fā)現(xiàn)的水腫 顯性水腫 組織間隙積液量達(dá)4-5Kg以上，外觀和指壓 凹陷明顯 水腫的分類體內(nèi)外液體交換失衡：水鈉潴留血管內(nèi)外液體交換失衡 毛細(xì)血管流體靜壓增高 血漿膠體滲透壓下降 淋巴回流受阻 微血管通透性增加水腫的發(fā)生機(jī)制病因 主要見于右心衰竭臨床表現(xiàn)特點(diǎn) 首先出現(xiàn)于身體下垂部位 1.心源性水腫病因腎炎腎病臨床表現(xiàn)

11、特點(diǎn)晨起眼瞼、顏面水腫 2.腎源性水腫病因失代償性肝硬化臨床表現(xiàn)特點(diǎn)腹水 頭面部及上肢多無水腫3.肝源性水腫病因慢性消耗性疾病、長期營養(yǎng)缺乏、蛋白質(zhì)丟失過多等致低蛋白血癥者臨床表現(xiàn)特點(diǎn) 足部開始全身 低垂部位明顯4.營養(yǎng)不良性水腫（1）經(jīng)前期緊張綜合征 （2）特發(fā)性水腫(idiopathic edema) （3）藥物性水腫（4）粘液性水腫(mucous edema) 5.其他因甲減引起，體內(nèi)粘蛋白分解代謝障礙，組織間液蛋白含量增高引起。特點(diǎn)：非非凹陷性 下肢脛骨前、眼瞼和口唇處水腫最明顯粘液性水腫1.炎癥性水腫 常見于丹毒、癤腫、蜂窩組織炎所致的局部性水腫。2、靜脈阻塞性水腫 上腔靜脈壓迫綜合

12、征頭頸部及兩上肢水腫常伴胸壁靜脈曲張3、淋巴性水腫象皮腫是晚期絲蟲病最常見的體征皮膚粗糙、變厚，導(dǎo)致形狀怪異的水腫4、上、下肢淋巴水腫1、凹陷性水腫用手指按壓水腫部位后，局部呈現(xiàn)凹陷，后靠組織彈性又逐漸恢復(fù)原狀；水腫部位皮膚緊張發(fā)亮。 2、非凹陷性水腫指壓后無明顯凹陷；水腫部位明顯腫脹，水腫部位較硬。 隱性組織間液積聚較少，體重增加 10%以下外觀和指壓凹陷不明顯顯性體重增加 10%外觀和指壓凹陷明顯3、隱性水腫與顯性水腫4、輕度水腫（+）外表不易被發(fā)覺，指壓有輕度凹陷。僅見于眼瞼、眶下軟組織、脛骨前及踝部皮下組織。 5、中度水腫（+ +）下肢水腫至膝，指壓凹陷明顯而且逐漸消退。全身組織均可見

13、明顯水腫。 6、重度水腫（+ + +)除全身組織嚴(yán)重水腫外，低部位皮膚緊張發(fā)亮，甚至有液體滲出，還可有胸腔、腹腔、鞘膜腔積水。咳嗽與咳痰（cough and expctoration)咳 嗽保護(hù)性反射動作病理現(xiàn)象 通過咳嗽反射能有效清除呼吸道內(nèi)的分泌物或進(jìn)入氣道內(nèi)的異物長期、頻繁、劇烈咳嗽影響工作、休息，引起呼吸肌疼痛，則屬病理現(xiàn)象 咳 痰病理性分泌物排出口腔少量粘液呼吸道粘膜保持濕潤多種成份混合成痰呼吸道感染和肺寄生蟲病時(shí)肺淤血和肺水腫時(shí)正常支氣管粘膜腺體和杯狀細(xì)胞只分泌少量粘液，使呼吸道粘膜保持濕潤當(dāng)咽、喉、氣管、支氣管和肺因各種原因(生物性、物理性、化學(xué)性、過敏性)使粘膜或肺泡充血、水腫

14、、毛細(xì)血管通透性增高和腺體、杯狀細(xì)胞分泌增加，漏出物、滲出物及粘液、漿液、吸入的塵埃與組織破壞產(chǎn)物，一起混合成痰臨床表現(xiàn) 1咳嗽的性質(zhì) 干性咳嗽：咳嗽無痰或痰量極少 見于：急慢性咽喉炎、喉癌、腫瘤、胸膜炎、間質(zhì)性肺炎等濕性咳嗽：咳嗽伴有咳痰 見于：慢支、支擴(kuò)、肺膿腫、空洞型肺結(jié)核臨床表現(xiàn)2咳嗽的時(shí)間與節(jié)律 突然出現(xiàn)的發(fā)作性咳嗽：刺激性氣體、異物、腫瘤壓迫氣管長時(shí)間發(fā)作性咳嗽：支氣管哮喘長期慢性咳嗽：慢支、支擴(kuò)、肺膿腫夜間咳嗽：左心衰竭、肺結(jié)核臨床表現(xiàn) 3咳嗽的音色 咳嗽聲音的色彩和特點(diǎn)咳嗽聲音嘶啞：炎癥或腫瘤壓喉返神經(jīng)迫金屬音調(diào)咳嗽：縱隔腫瘤咳嗽聲音低微或無聲：聲帶麻痹、 極度衰弱臨床表現(xiàn) 4

15、痰的性狀和量 痰的性質(zhì)可分為粘液性、漿液性、粘液膿性、膿性、血性等急性呼吸道炎癥時(shí)痰量較少支氣管擴(kuò)張癥、肺膿腫痰量較多，且排痰與體位有關(guān)痰量多時(shí)靜置后出現(xiàn)分層現(xiàn)象：上層為泡沫，中層為漿液或漿液膿性，底層為壞死組織碎屑膿痰有惡臭氣味：厭氧菌感染黃綠色痰：銅綠假單胞菌感染痰白粘稠，牽拉成絲，難以咳出：白色念珠菌感染病因 呼吸道疾病 胸膜疾病 心血管疾病 中樞神經(jīng)因素 咯 血（ Hemoptysis ） 咯血（hemoptysis） 是指喉及喉一下呼吸道任何部位的出血，經(jīng)口排出的癥狀喉定 義口腔與鼻咽部嘔血 喉咯血與其它部位出血的鑒別支氣管疾病： 支氣管擴(kuò)張癥病因與發(fā)病機(jī)制支 氣 管 肺 癌 肺結(jié)核

16、肺部疾病：肺 炎 二尖瓣狹窄 心血管疾?。貉“鍦p少性紫癜白血病血友病再生障礙性貧血 血液病：支 氣 管 疾 病 損傷支氣管黏膜病灶處毛細(xì)血管通透性增高黏膜下血管破裂 發(fā) 病 機(jī) 制毛細(xì)血管通 透性增高小血管破裂小動脈瘤破裂 動靜脈瘺破裂 肺 部 疾 病肺瘀血致肺泡壁或支氣管內(nèi)膜毛細(xì)血 管破裂支氣管黏膜下層支氣管靜脈曲張破裂 心 血 管 疾 病臨床表現(xiàn)年齡中輕年多見于肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張等40歲以上有長期大量吸煙史要警惕支氣管肺癌小量咯血：每日咯血量在100ml以內(nèi)中量咯血：每日咯血量在100-500ml 大量咯血：500ml為大咯血 咯 血 量 的 估 計(jì)鮮紅色：肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張癥、肺膿腫

17、暗紅色：二尖瓣狹窄、肺梗塞 鐵銹色血痰：肺炎球菌性肺炎 粉紅色泡沫樣血痰：左心衰咯 血 的 顏 色發(fā) 紺(cyanosis) 概 述發(fā)紺（紫紺）血液中脫氧血紅蛋白增多皮膚、粘膜呈青紫色廣義的發(fā)紺 異常血紅蛋白衍化物(高鐵血紅蛋白、硫化血紅蛋白)所致皮膚粘膜青紫現(xiàn)象發(fā)紺 血液中還原血紅蛋白絕對含量增多所致發(fā)紺 皮膚較薄、色素較少和毛細(xì)血管豐富的部位，如口唇、鼻尖、頰部與甲床等處較為明顯，易于觀察紅細(xì)胞增多時(shí)，血氧飽和度不低，也會出現(xiàn)發(fā)紺；重度貧血患者，血氧飽和度低，也很難發(fā)現(xiàn)發(fā)紺。病因與發(fā)病機(jī)制 1血液中脫氧血紅蛋白增多 心肺疾病呼吸系統(tǒng)：氣道阻塞、肺實(shí)質(zhì)、肺間質(zhì) 通氣或換氣功能障礙，氧和不足心

18、血管疾?。盒牧λソ摺⑾刃牟?肺內(nèi)氣體交換障礙 異常通道，靜脈血未氧和，分流量超過左心搏量的1/3 周圍血流障礙性疾?。盒菘舜髿庵醒醴謮哼^低2血液中存在異常血紅蛋白衍化物 高鐵血紅蛋白血癥： 化學(xué)物質(zhì)中毒：亞硝酸鹽、氯酸鉀硫化血紅蛋白血癥： 服用硫化物臨床表現(xiàn) 1. 血液中脫氧血紅蛋白增多： (1) 中心性發(fā)紺 (2) 周圍性發(fā)紺 (3) 混合性發(fā)紺 (1)中心性發(fā)紺：發(fā)紺的特點(diǎn)是全身性的：除四肢與面頰外，亦見于粘膜(包括舌及口腔粘膜)與軀干的皮膚，但皮膚溫暖見于心肺功能不全、右向左分流先心病，故可伴心悸、咳喘癥狀(2) 周圍性發(fā)紺周圍循環(huán)血流障礙所致發(fā)紺特點(diǎn)是常見于肢體末梢與下垂部位，如肢端、

19、耳垂與鼻尖，這些部位的皮膚溫度低、發(fā)涼(3)混合性發(fā)紺中心性發(fā)紺與周圍性發(fā)紺并存臨床表現(xiàn)2血液中存在異常血紅蛋白衍化物(1)藥物或化學(xué)物質(zhì)中毒所致的高鐵血紅蛋白血癥 大量進(jìn)食含有亞硝酸鹽的變質(zhì)蔬菜，又稱腸源性青紫癥(2)先天性高鐵血紅蛋白血癥(3)硫化血紅蛋白血癥 藥物或化學(xué)物質(zhì)中毒所致的高鐵血紅蛋白血癥血紅蛋白分子的二價(jià)鐵被三價(jià)鐵所取代，致失去與氧結(jié)合的能力當(dāng)血中高鐵血紅蛋白含量達(dá)30g/L時(shí)，即可出現(xiàn)發(fā)紺心 悸(palpitation)概 述心悸是一種自己感覺到的心臟劇烈跳動而引起的不適感或心慌感。心率可快可慢，可有心律不規(guī)則，也可正常心悸的原因一、心臟搏動增強(qiáng)二、心律失常三、自主神經(jīng)功能

20、紊亂一、心臟搏動增強(qiáng)生理性 1.健康人劇烈運(yùn)動，精神過度緊張 2.飲酒、濃茶、咖啡 3.藥物：腎上腺素、咖啡因、阿托品、甲狀腺片一、心臟搏動增強(qiáng)病理性1.心室肥大：高心病、瓣膜病等加重心臟負(fù)擔(dān)的疾病左心室肥大心臟收縮力增強(qiáng)2.其他疾病： 甲亢：基礎(chǔ)代謝率高，交感神經(jīng)興奮 貧血：器官組織缺氧，機(jī)體代償 發(fā)熱：心率加快 低血糖癥：腎上腺素分泌增加二、心律失常心動過速：竇性、室上性、室性心動過緩：傳導(dǎo)阻滯心律不規(guī)則：房早、室早、房顫三、自主神經(jīng)功能紊亂多見于中輕年女性，心臟本身無器質(zhì)性病變，自訴心悸，有心率加快，心尖部隱痛，疲乏、失眠、頭暈、頭痛、耳鳴、記憶力減退等神經(jīng)衰弱表現(xiàn)，焦慮、激動情況下以發(fā)生。（Dyspnea）呼 吸 困 難 患者自覺空氣不足、呼吸費(fèi)力 鼻翼扇動 張口聳肩輔助呼吸肌參加活動 紫紺呼吸頻率、深度、節(jié)律異常呼吸困難定義病 因