腦死亡判定標(biāo)準(zhǔn)和技術(shù)規(guī)范

1、關(guān)于腦死亡判定標(biāo)準(zhǔn)與技術(shù)規(guī)范第一張，PPT共二十六頁，創(chuàng)作于2022年6月引言1968年,美國哈佛醫(yī)學(xué)委員會提出了腦死亡的概念與標(biāo)準(zhǔn)。 20世紀(jì)70年代，我國開始了腦死亡判定的理論研討與臨床實(shí)踐。 2003年中華醫(yī)學(xué)雜志等主要醫(yī)學(xué)雜志刊登了衛(wèi)生部腦死亡判定標(biāo)準(zhǔn)起草小組制訂的腦死亡判定標(biāo)準(zhǔn)(成人)(征求意見稿)和腦死亡判定技術(shù)規(guī)范(成人)(征求意見稿)。 2012年3月，國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(原衛(wèi)生部)批準(zhǔn)首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院作為國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會腦損傷質(zhì)控評價(jià)中心。 2013年，該中心在10年來腦死亡判定臨床實(shí)踐與研究的基礎(chǔ)上對上述2個(gè)文件進(jìn)行了修改與完善，希望新的腦死亡判定標(biāo)準(zhǔn)與技

2、術(shù)規(guī)范(成人質(zhì)控版)作為醫(yī)學(xué)行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)推動我國腦死亡判定工作有序、規(guī)范地開展。第二張，PPT共二十六頁，創(chuàng)作于2022年6月第一部分 腦死亡判定標(biāo)準(zhǔn)一、判定的先決條件(一)昏迷原因明確(二)排除了各種原因的可逆性昏迷二、臨床判定(一)深昏迷(二)腦干反射消失(三)無自主呼吸靠呼吸機(jī)維持通氣，自主呼吸激發(fā)試驗(yàn)證實(shí)無自主呼吸。以上3項(xiàng)臨床判定必須全部具備。第三張，PPT共二十六頁，創(chuàng)作于2022年6月第一部分 腦死亡判定標(biāo)準(zhǔn)三、確認(rèn)試驗(yàn)(一)短潛伏期體感誘發(fā)電位(short1atencysomatosensory evoked potential，SLSEP)正中神經(jīng)SLSEP顯示雙側(cè)N9和(或)N

3、13存在，P14、N18和N20消失。(二)腦電圖腦電圖顯示電靜息。(三)經(jīng)顱多普勒超聲(transcranial Doppler，TCD)TCD顯示顱內(nèi)前循環(huán)和后循環(huán)血流呈振蕩波、尖小收縮波或血流信號消失。以上3項(xiàng)確認(rèn)試驗(yàn)至少具備2項(xiàng)。第四張，PPT共二十六頁，創(chuàng)作于2022年6月第一部分 腦死亡判定標(biāo)準(zhǔn)四、判定時(shí)間臨床判定和確認(rèn)試驗(yàn)結(jié)果均符合腦死亡判定標(biāo)準(zhǔn)者可首次判定為腦死亡。首次判定12 h后再次復(fù)查，結(jié)果仍符合腦死亡判定標(biāo)準(zhǔn)者，方可最終確認(rèn)為腦死亡。第五張，PPT共二十六頁，創(chuàng)作于2022年6月第二部分 腦死亡判定技術(shù)規(guī)范腦死亡是包括腦干在內(nèi)的全腦功能不可逆轉(zhuǎn)的喪失，即死亡。腦死亡判定

4、如下。 一, 先決條件 二, 臨床判定 三, 確認(rèn)試驗(yàn) 四, 判定步驟 五, 判定人員第六張，PPT共二十六頁，創(chuàng)作于2022年6月一、 先決條件(一)昏迷原因明確原發(fā)性腦損傷引起的昏迷包括顱腦外傷、腦血管疾病等；繼發(fā)性腦損傷引起的昏迷主要為心跳驟停、麻醉意外、溺水、窒息等所致的缺氧性腦病?；杳栽虿幻鞔_者不能實(shí)施腦死亡判定。(二)排除各種原因的可逆性昏迷可逆性昏迷包括急性中毒，如一氧化碳中毒、乙醇中毒、鎮(zhèn)靜催眠藥物中毒、麻醉藥物中毒、抗精神病藥物中毒、肌肉松弛藥物中毒等；低溫(膀胱溫度或肛溫32 oC)；嚴(yán)重電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂；嚴(yán)重代謝及內(nèi)分泌功能障礙，如肝性腦病、尿毒癥性腦病、低血糖或高

5、血糖性腦病等。第七張，PPT共二十六頁，創(chuàng)作于2022年6月二、臨床判定(一)深昏迷(二)腦干反射消失5項(xiàng)(三)無自主呼吸第八張，PPT共二十六頁，創(chuàng)作于2022年6月二、臨床判定(一)深昏迷檢查方法及結(jié)果判定：注意事項(xiàng)：第九張，PPT共二十六頁，創(chuàng)作于2022年6月二、臨床判定(一)深昏迷檢查方法及結(jié)果判定：拇指分別強(qiáng)力壓迫患者兩側(cè)眶上切跡或針刺面部，不應(yīng)有任何面部肌肉活動。格拉斯哥昏迷評分(Glasgow Coma Scale，GCS)為3分。第十張，PPT共二十六頁，創(chuàng)作于2022年6月二、臨床判定(一)深昏迷注意事項(xiàng)：(1)任何刺激必須局限于頭面部。(2)三叉神經(jīng)或面神經(jīng)病變時(shí)，不應(yīng)輕

6、率判定為深昏迷。(3)頸部以下刺激時(shí)可引起脊髓反射。腦死亡時(shí)枕骨大孔以下的脊髓可能存活，仍有脊髓反射和(或)脊髓自動反射。脊髓反射包括各種深反射和病理反射。脊髓自動反射大多與刺激部位相關(guān)，刺激頸部可引起頭部轉(zhuǎn)動；刺激上肢可引起上肢屈曲、伸展、上舉、旋前和旋后；刺激腹部可引起腹壁肌肉收縮；刺激下肢可引起下肢屈曲和伸展。脊髓自動反射必須與肢體自發(fā)運(yùn)動區(qū)別，脊髓自動反射固定出現(xiàn)于特定刺激相關(guān)部位，而自發(fā)運(yùn)動通常在無刺激時(shí)發(fā)生，多數(shù)為一側(cè)性。腦死亡時(shí)不應(yīng)有肢體自發(fā)運(yùn)動。(4)腦死亡時(shí)不應(yīng)有去大腦強(qiáng)直、去皮質(zhì)強(qiáng)直和痙攣發(fā)作。第十一張，PPT共二十六頁，創(chuàng)作于2022年6月二、臨床判定(二)腦干反射消失1

7、瞳孔對光反射：2角膜反射： 3頭眼反射：4前庭眼反射： 5咳嗽反射： 檢查方法 / 結(jié)果判定 / 注意事項(xiàng)第十二張，PPT共二十六頁，創(chuàng)作于2022年6月二、臨床判定(二)腦干反射消失1瞳孔對光反射：檢查方法:用強(qiáng)光照射瞳孔，觀察有無縮瞳反應(yīng)。光線從側(cè)面照射一側(cè)瞳孔，觀察同側(cè)瞳孔有無縮小(直接對光反射)，檢查一側(cè)后再檢查另一側(cè)。光線照射一側(cè)瞳孔，觀察對側(cè)瞳孔有無縮小(間接對光反射)，檢查一側(cè)后再檢查另一側(cè)。上述檢查應(yīng)重復(fù)進(jìn)行。結(jié)果判定: 雙側(cè)直接和間接對光反射檢查均無縮瞳反應(yīng)即可判定為瞳孔對光反射消失。 注意事項(xiàng):腦死亡者多數(shù)雙側(cè)瞳孔散大(5 mm)，少數(shù)瞳孔可縮小或雙側(cè)不等大。因此，不應(yīng)將瞳

8、孔大小作為腦死亡判定的必要條件。眼部疾病或外傷可影響瞳孔對光反射的判定，判定結(jié)果應(yīng)慎重。第十三張，PPT共二十六頁，創(chuàng)作于2022年6月二、臨床判定(二)腦干反射消失2角膜反射：檢查方法:抬起一側(cè)上眼瞼，露出角膜，用棉花絲觸及角膜周邊部，觀察雙眼有無眨眼動作。檢查一側(cè)后再檢查另一側(cè)。 結(jié)果判定: 雙眼均無眨眼動作即可判定為角膜反射消失。 注意事項(xiàng):即使未見明確眨眼動作，但上下眼瞼和眼周肌肉有微弱收縮時(shí)，不應(yīng)判定為角膜反射消失。眼部疾病或外傷、三叉神經(jīng)或面神經(jīng)病變均可影響角膜反射判定，判定結(jié)果應(yīng)慎重。 第十四張，PPT共二十六頁，創(chuàng)作于2022年6月二、臨床判定(二)腦干反射消失3頭眼反射： 檢

9、查方法:用手托起頭部，撐開雙側(cè)眼瞼，將頭從一側(cè)快速轉(zhuǎn)向?qū)?cè)，觀察眼球是否向反方向轉(zhuǎn)動，檢查一側(cè)后再檢查另一側(cè)。 結(jié)果判定: 當(dāng)頭部向左側(cè)或向右側(cè)轉(zhuǎn)動時(shí)，眼球無相反方向轉(zhuǎn)動，即可判定為頭眼反射消失。注意事項(xiàng):眼外肌疾病可影響頭眼反射判定，判定結(jié)果應(yīng)慎重。頸椎外傷時(shí)禁止此項(xiàng)檢查，以免損傷脊髓。第十五張，PPT共二十六頁，創(chuàng)作于2022年6月二、臨床判定(二)腦干反射消失4前庭眼反射： 檢查方法:用彎盤貼近外耳道，以備注水流出。注射器抽吸04鹽水20 ml，注入一側(cè)外耳道，注入時(shí)間2030s，同時(shí)撐開兩側(cè)眼瞼，觀察有無眼球震顫。檢查一側(cè)后再檢查另一側(cè)。 結(jié)果判定: 注水后觀察13 min，若無眼球震

10、顫即可判定為前庭眼反射消失。 注意事項(xiàng):檢查前須用耳鏡檢查兩側(cè)鼓膜有無損傷，若有破損則不做此項(xiàng)檢查。外耳道內(nèi)有血塊或堵塞物時(shí)，清除后再行檢查。即使沒有明顯的眼球震顫，但可見微弱眼球運(yùn)動時(shí)，不應(yīng)判定前庭眼反射消失。頭面部或眼部外傷、出血、水腫可影響前庭眼反射判定，判定結(jié)果應(yīng)慎重。本檢查方法與耳鼻喉科使用的溫度試驗(yàn)不同，后者采用20的冷水或體溫7的冷熱水交替刺激，不能用于腦死亡判定。 第十六張，PPT共二十六頁，創(chuàng)作于2022年6月二、臨床判定(二)腦干反射消失5咳嗽反射： 檢查方法:用長度超過人工氣道的吸引管刺激受檢者氣管黏膜，引起咳嗽反射。 結(jié)果判定: 刺激氣管黏膜無咳嗽動作，判定為咳嗽反射消

11、失。 注意事項(xiàng):刺激氣管黏膜時(shí)，出現(xiàn)胸、腹部運(yùn)動，不能判定為咳嗽反射消失。 第十七張，PPT共二十六頁，創(chuàng)作于2022年6月二、臨床判定(二)腦干反射消失1瞳孔對光反射：2角膜反射： 3頭眼反射：4前庭眼反射： 5咳嗽反射： 上述5項(xiàng)腦干反射全部消失，即可判定為腦干反射消失。 若5項(xiàng)腦干反射中有不能判定的項(xiàng)目時(shí)，應(yīng)增加確認(rèn)試驗(yàn)項(xiàng)目。第十八張，PPT共二十六頁，創(chuàng)作于2022年6月二、臨床判定(三)無自主呼吸 腦死亡者無自主呼吸，必須依靠呼吸機(jī)維持通氣。判定無自主呼吸，除根據(jù)肉眼觀察胸、腹部有無呼吸運(yùn)動外，還須通過自主呼吸激發(fā)試驗(yàn)驗(yàn)證，并嚴(yán)格按照以下步驟和方法進(jìn)行。1先決條件：2試驗(yàn)方法與步驟：

12、 3結(jié)果判定：4注意事項(xiàng)： 第十九張，PPT共二十六頁，創(chuàng)作于2022年6月二、臨床判定1.先決條件：(1)膀胱溫度或肛溫36.5。如體溫低于這一標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)予升溫。(2)收縮壓90 mmHg或平均動脈壓60mmHg。如血壓低于這一標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)予升壓藥物。(3)動脈氧分壓(PaO2)200 mmHg。如PaO2低于這一標(biāo)準(zhǔn)，可吸入100氧氣1015min。(4)動脈二氧化碳分壓(PaC02)3545mmHg。如PaC02低于這一標(biāo)準(zhǔn)，可減少每分鐘通氣量。慢性二氧化碳潴留者PaCO2可大于45mmHg。 第二十張，PPT共二十六頁，創(chuàng)作于2022年6月二、臨床判定2.試驗(yàn)方法與步驟： 脫離呼吸機(jī)810

13、min。(2)脫離呼吸機(jī)后即刻將輸氧導(dǎo)管通過人工氣道置于隆突水平，輸入100氧氣6L/min。(3)密切觀察胸、腹部有無呼吸運(yùn)動。(4)脫離呼吸機(jī)810min，抽取動脈血檢測PaCO2，恢復(fù)機(jī)械通氣.第二十一張，PPT共二十六頁，創(chuàng)作于2022年6月二、臨床判定3.結(jié)果判定： PaCO2 60mmHg或PaCO2超過原有水平20mmHg，仍無呼吸運(yùn)動，即可判定無自主呼吸。第二十二張，PPT共二十六頁，創(chuàng)作于2022年6月二、臨床判定4.結(jié)果判定： (1)自主呼吸激發(fā)試驗(yàn)過程中可能出現(xiàn)明顯的血氧飽和度下降、血壓下降、心率減慢以及心律失常等，此時(shí)須即刻終止試驗(yàn)，并宣告本次試驗(yàn)失敗。為了避免自主呼吸

14、激發(fā)試驗(yàn)對下一步確認(rèn)試驗(yàn)的影響，須將該試驗(yàn)放在腦死亡判定的最后一步。(2)自主呼吸激發(fā)試驗(yàn)至少由2名醫(yī)師(1名醫(yī)師監(jiān)測呼吸、血氧飽和度、心率、心律和血壓，另一名醫(yī)師管理呼吸機(jī))和1名護(hù)士(管理輸氧導(dǎo)管和抽取動脈血)完成。 第二十三張，PPT共二十六頁，創(chuàng)作于2022年6月二、臨床判定4.結(jié)果判定： (1)自主呼吸激發(fā)試驗(yàn)過程中可能出現(xiàn)明顯的血氧飽和度下降、血壓下降、心率減慢以及心律失常等，此時(shí)須即刻終止試驗(yàn)，并宣告本次試驗(yàn)失敗。為了避免自主呼吸激發(fā)試驗(yàn)對下一步確認(rèn)試驗(yàn)的影響，須將該試驗(yàn)放在腦死亡判定的最后一步。(2)自主呼吸激發(fā)試驗(yàn)至少由2名醫(yī)師(1名醫(yī)師監(jiān)測呼吸、血氧飽和度、心率、心律和血壓，另一名醫(yī)師管理呼吸機(jī))和1名護(hù)士(管理輸氧導(dǎo)管和抽取動脈血)完成。 第二十四張，PPT共二十六頁，創(chuàng)作于202