醫(yī)學(xué)專(zhuān)題藥學(xué)PART1

1、第一篇總論第一章緒論2021/7/20 星期二1臨床藥物治療學(xué)簡(jiǎn)介 臨床藥物治療學(xué)是一門(mén)以人體為對(duì)象，研究藥物在人體作用規(guī)律和人體與藥物之間相互作用過(guò)程的新興學(xué)科 介紹與藥物治療相關(guān)的基本概念和基礎(chǔ)理論 分析生理狀態(tài)、疾病及遺傳特征等對(duì)藥物作用的影響 探索藥物相互作用、不良反應(yīng)和藥源性疾病的發(fā)生規(guī)律重點(diǎn)討論疾病狀態(tài)下如何選擇藥物、如何使用藥物，強(qiáng)調(diào)療效評(píng)價(jià)及用藥注意事項(xiàng)2021/7/20 星期二2臨床藥物治療學(xué)的教學(xué)目標(biāo)(1) 在掌握病因、發(fā)病機(jī)制和藥物作用機(jī)制的基礎(chǔ)上，依據(jù)病人的病理、生理、心理及遺傳特征，運(yùn)用循證醫(yī)(藥)學(xué)的科學(xué)思維方法，正確地選擇和使用藥物 對(duì)患特定患者，制定合理的個(gè)體化

2、藥物治療方案，以獲得最佳的治療效果和最低的治療風(fēng)險(xiǎn)，為將來(lái)的藥學(xué)服務(wù)打下基礎(chǔ)2021/7/20 星期二3 通過(guò)教學(xué)過(guò)程，學(xué)會(huì)辯證思維，提高實(shí)踐能力，培養(yǎng)主動(dòng)獲取知識(shí)和交流溝通的能力 不僅學(xué)習(xí)新識(shí)，更要學(xué)會(huì)提出問(wèn)題和獨(dú)立思考，獲得終身自學(xué)的能力臨床藥物治療學(xué)的教學(xué)目標(biāo)(2)2021/7/20 星期二4合理用藥與藥物治療評(píng)價(jià)藥物不良反應(yīng)與藥源性疾病藥物相互作用與疾病對(duì)臨床用藥的影響遺傳藥理學(xué)和時(shí)間治療學(xué)特殊人群用藥化療藥物治療評(píng)價(jià)疼痛的藥物治療評(píng)價(jià)急性中毒的藥物治療常見(jiàn)疾病的藥物治療評(píng)價(jià)主要授課內(nèi)容2021/7/20 星期二5預(yù)習(xí)相關(guān)內(nèi)容學(xué)習(xí)分析方法查閱文獻(xiàn)資料獨(dú)立思考與團(tuán)隊(duì)合作參與課堂討論臨床藥

3、物治療學(xué)與學(xué)習(xí)方法2021/7/20 星期二6SUCCESS is equal to BRIGHTNESS plus DILIGENCEMETHODPLANSKILL2021/7/20 星期二7How to get SUCCESS in this courseBefore the lecture preparationIn the lecture analysis postilAffter the lecture review compose2021/7/20 星期二8課堂提問(wèn) (10%)課堂討論 (20%)書(shū)面考試 (70%)考試方法名詞解釋(20%)選擇題(10%)問(wèn)答題(70%)2021

4、/7/20 星期二9治療手段：心理的、物理的和化學(xué)的方法物理方法包括：手術(shù)治療、放射治療、超聲治療、針灸治療等化學(xué)方法指藥物治療(drug therapy)介入治療是上述兩種治療方法的結(jié)合第二章 藥物治療的臨床用藥原則2021/7/20 星期二10 When selecting medicine, a number of factors must be considered. These considerations are summarized under the mnemonic STEPS：Safety;Tolerability;Efficacy;Payment (cost-effect

5、iveness);Simplicity of use2021/7/20 星期二11如何做到STEPS對(duì)疾病病理過(guò)程的認(rèn)識(shí)(了解個(gè)體和疾病)疾病臨床評(píng)價(jià)(了解轉(zhuǎn)歸)治療藥物的選用原則(了解疾病和藥物)藥物作用機(jī)理及特點(diǎn)(了解藥物)藥物治療的目標(biāo)(了解疾病、藥物和轉(zhuǎn)歸)藥物使用注意事項(xiàng)及藥物療效的評(píng)價(jià)等2021/7/20 星期二12主要因素藥品劑型與劑量 年齡與性別差異疾病與遺傳特征 飲食與環(huán)境因素 一 影響藥物效應(yīng)的因素2021/7/20 星期二13醫(yī)療差錯(cuò)(誤診) 吸收速率與程度療程 與血漿和組織的結(jié)合身材與體型作用部位藥物濃度病理因素藥物受體相互作用功能狀態(tài)與其他藥物相互作用生理多變性清除速

6、率依從性藥物作用強(qiáng)度影響藥物作用的其他因素2021/7/20 星期二14討論題： 討論誘發(fā)強(qiáng)心苷中毒的可能因素2021/7/20 星期二15藥歷(pharmacy history) 以合理用藥為目的，收集臨床資料，通過(guò)綜合、分析、整理、歸納，進(jìn)而形成完整的記錄 是為患者進(jìn)行個(gè)體化藥物治療的重要依據(jù)，是開(kāi)展藥學(xué)服務(wù)的必備資料二 藥歷與臨床合理用藥2021/7/20 星期二16患者的一般情況既往用藥史藥物過(guò)敏史病例摘要現(xiàn)病用藥史(治療藥物類(lèi)型、名稱(chēng)、劑量、給藥途徑、給藥間隔、療程、治療結(jié)果等)應(yīng)用臨床藥學(xué)知識(shí)對(duì)藥物治療進(jìn)行的合理用藥評(píng)價(jià) 藥歷的基本內(nèi)容2021/7/20 星期二171.醫(yī)療模式藥歷

7、 增加了合理用藥建議的病歷 將關(guān)于合理用藥方面的建議直接寫(xiě)入臨床醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的病歷中，從而形成的藥歷2.以藥物治療為主的藥歷 臨床藥師以藥物治療結(jié)果為線索，對(duì)患者接受藥物治療過(guò)程的相關(guān)資料進(jìn)行分析、整理而形成的藥歷藥歷的基本類(lèi)型2021/7/20 星期二183.以促進(jìn)合理用藥為主的藥歷 以藥物治療的安全性、有效性、經(jīng)濟(jì)性以及適當(dāng)性為前提，藥師綜合分析臨床資料，經(jīng)整理、歸納而書(shū)寫(xiě)形成的藥歷4.以問(wèn)題為線索的藥歷 臨床藥師根據(jù)患者的主訴、臨床診斷以及相關(guān)化驗(yàn)檢查結(jié)果，應(yīng)用臨床藥理學(xué)的相關(guān)知識(shí)，作出相應(yīng)判斷，提出用藥建議，解決臨床實(shí)際問(wèn)題2021/7/20 星期二195.IC卡式藥歷 便攜式藥歷將患者的

8、病史、藥物治療情況以及藥師的用藥建議等全部輸入IC卡上，便于調(diào)閱并迅速掌握患者的情況6.SOAP模式的藥歷 S(Subjective)：即主觀性資料，包括患者的主訴、病史、藥物過(guò)敏史、藥品不良反應(yīng)史、既往用藥史等 2021/7/20 星期二20 O(Objective)：即客觀性資料，包括患者的生命體征、臨床各種生化檢驗(yàn)值、影像學(xué)檢查結(jié)果、血藥濃度監(jiān)測(cè)值等 A(Assessment)：即臨床診斷以及對(duì)藥物治療過(guò)程的分析與評(píng)價(jià) P(Plan)：即治療方案，包括選擇具體的藥品名稱(chēng)、給藥劑量、給藥途徑、給藥時(shí)間間隔、療程以及用藥指導(dǎo)的相關(guān)建議2021/7/20 星期二21藥歷的臨床意義了解患者發(fā)病和

9、藥物治療的整個(gè)過(guò)程提供必要的藥物咨詢(xún)，指導(dǎo)個(gè)體化給藥減少藥品不良反應(yīng)降低藥物治療費(fèi)用，促進(jìn)臨床合理用藥掌握臨床科室的用藥情況2021/7/20 星期二22第四章藥物治療與合理用藥2021/7/20 星期二23Give right drug to the right patient in the right dose by the right route at the right time 一、合理用藥2021/7/20 星期二24合理用藥(Rational Use of Drug, RUD)1985年WHO給與的定義為患者應(yīng)接受適于他們臨床需要的藥物符合他們個(gè)體化的劑量和給藥時(shí)段耗費(fèi)最低的成本

10、安全、有效、簡(jiǎn)便、及時(shí)、經(jīng)濟(jì)地使用藥品其中“簡(jiǎn)便、及時(shí)”不能獨(dú)立于“安全、有效和經(jīng)濟(jì)”2021/7/20 星期二25臨床案例一哮喘患者，因經(jīng)常發(fā)作，需長(zhǎng)期服用氨茶堿（aminophylline）。為得到最佳療效，臨床藥師為他設(shè)計(jì)了三種用藥方案。劑量(mg) 給藥間隔(h) 血藥濃度(gml1)20086.013.220069.416.330089.320.32021/7/20 星期二26氨茶堿t1/2為39h，成人常用量口服一次 0.1 0.2g，0.3 0.6g/d；血藥濃度在1020gml1具備治療作用，超過(guò)20gml1會(huì)出現(xiàn)中毒癥狀。 分析：第一套方案控制癥狀不理想；第三套方案控制癥狀理

11、想，但血藥濃度上限接近中毒濃度；第二套方案控制癥狀理想，只是需每6h給藥一次。劑量(mg) 給藥間隔(h) 血藥濃度(gml1)20086.013.220069.416.330089.320.32021/7/20 星期二27RUD的含義是經(jīng)驗(yàn)論(Empiricism)的反義詞以系統(tǒng)的醫(yī)學(xué)、藥學(xué)知識(shí)和理論指導(dǎo)及實(shí)施治療，在診斷正確的前提下，藥品正確符合適應(yīng)癥療效、安全性、適用性、價(jià)格可承受劑量、用法與療程妥當(dāng)對(duì)患者沒(méi)有禁忌癥，可預(yù)見(jiàn)的ADR最小調(diào)配無(wú)誤并提供適當(dāng)?shù)挠盟幮畔⒁缽男粤己?021/7/20 星期二28二、Rational Use of Drug with Pharmaceutical

12、CareRUD vs PC藥學(xué)服務(wù)：藥師通過(guò)與病人的直接聯(lián)系，對(duì)接受藥物者的生命質(zhì)量負(fù)責(zé)，達(dá)到改善患者身心健康的目標(biāo) 要求藥師必須應(yīng)用當(dāng)代醫(yī)學(xué)與藥學(xué)的系統(tǒng)知識(shí)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)、防止、解決一切不利于保證藥療最佳效果的問(wèn)題，承擔(dān)監(jiān)督執(zhí)行保護(hù)用藥安全有效的社會(huì)責(zé)任2021/7/20 星期二29三、Therapeutic Drug Monitoring, TDM治療藥物監(jiān)測(cè)與合理用藥 通過(guò)對(duì)用藥者血藥濃度的檢查，尋找達(dá)到最佳治療效果的藥物劑量，實(shí)現(xiàn)藥物治療個(gè)體化 及早發(fā)現(xiàn)藥物使用中的問(wèn)題、避免不良反應(yīng)和藥源性疾病的發(fā)生 2021/7/20 星期二30苯妥英鈉同樣的血藥濃度，有人達(dá)不到治療效果，有人可有效控制

13、癲癇，有人則可能出現(xiàn)中毒癥狀應(yīng)用TDM后，小兒癲癇的完全控制率由39.2%提高到78.9，初治癲癇患兒完全控制率可達(dá)86.8通過(guò)監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)，一些原來(lái)治療無(wú)效者，并非對(duì)所用藥物不敏感，而是其血藥濃度過(guò)低或過(guò)高所致，經(jīng)TDM調(diào)整獲得有效血藥濃度后，仍能有效控制臨床發(fā)作 2021/7/20 星期二31抗心絞痛藥物反致心絞痛舉例 硝酸甘油：松馳血管平滑肌冠狀動(dòng)脈血流增加周?chē)軘U(kuò)張血壓下降冠脈“竊流”硝苯吡啶：降血壓作用心肌負(fù)荷減少 使冠狀動(dòng)脈血灌注減少 心率增快突然停用時(shí)全身動(dòng)脈痙攣，心肌缺血2021/7/20 星期二32四、藥物心理學(xué) (一)藥物對(duì)精神活動(dòng)的影響氯丙秦調(diào)整乙酰膽堿與多巴胺的關(guān)系，消除

14、幻覺(jué)、妄想，使行為恢復(fù)正常嗎啡可以影響體內(nèi)的阿片受體，通過(guò)影響內(nèi)啡肽而止痛 抗高血壓藥物往往引起抑郁狀態(tài)；異煙肼可以引起輕度躁狂狀態(tài) 2021/7/20 星期二33(二)藥物對(duì)心理活動(dòng)的影響 記憶力減退：催眠藥、鎮(zhèn)靜劑和抗癲癇藥物 意識(shí)障礙：阿托品、蔓陀蘿、地西泮、莨菪堿類(lèi)、抗組織胺藥 情緒改變：抗高血壓藥物可致抑郁；酒精、催眠藥、異煙肼，可以引起欣快 精神運(yùn)動(dòng)性失調(diào)：地西泮引起嗜睡； 抗精神病藥物引起巴金森氏綜合征； 長(zhǎng)期飲酒或服用催眠藥可致震顫 幻覺(jué)和妄想：使用苯丙胺、激素、異煙肼等藥物時(shí)，可以出現(xiàn)幻覺(jué)、妄想2021/7/20 星期二34(三)影響藥物心理效應(yīng)的因素 文化因素 疾病性質(zhì) 個(gè)

15、體特征 藥物的制備、劑型和包裝 用藥心理 用藥方法和途徑 藥物副作用 2021/7/20 星期二35(四)心理因素與合理用藥 生物醫(yī)學(xué)模式的基本概念是把病人看做一種單純的生物或生物機(jī)器 信息社會(huì)里，心理因素開(kāi)始成為影響人們健康與否的重要方面，與心理社會(huì)因素明顯相關(guān)的神經(jīng)精神疾病明顯增多，整個(gè)人群的疾病譜發(fā)生了變化 生理心理社會(huì)醫(yī)學(xué)模式把病人看做一個(gè)心身統(tǒng)一的社會(huì)個(gè)體，在健康與疾病的概念中強(qiáng)調(diào)心理上的平衡、穩(wěn)定與社會(huì)適應(yīng)能力，在發(fā)病病因上特別注意情緒的變化與失常 2021/7/20 星期二36影響藥物療效的因素生物因素和心理因素 生物因素：藥物效應(yīng)由藥物的理化性質(zhì)、藥理作用決定，受病人的年齡、性

16、別、遺傳特性、個(gè)體差異等因素的影響； 心理因素：藥物效應(yīng)受病人在接受治療時(shí)的心理狀態(tài)、病人對(duì)醫(yī)生威望的承認(rèn)程度、病人的迷藥心理、病人的拒藥心理、藥物形象等多種心理效應(yīng)的影響。 藥物效應(yīng)的逆轉(zhuǎn)(Wolf試驗(yàn))2021/7/20 星期二37五、影響合理用藥的主要因素（一）生理?xiàng)l件的影響老年人生理功能減退，生物轉(zhuǎn)化和排泄能力減弱，對(duì)藥物蓄積增加；老年人血漿蛋白含量減少，血中游離型藥物增多由于個(gè)體差異，微量青霉素可能使過(guò)敏體質(zhì)的人引起劇烈的過(guò)敏反應(yīng)嬰幼兒對(duì)氨基糖苷類(lèi)抗生素的耳毒性較為敏感2021/7/20 星期二38（二）病理?xiàng)l件的影響 干擾胃腸道功能的疾病可改變口服藥物的吸收過(guò)程低蛋白血癥患者將改變

17、藥物的分布情況肝、腎、肺等器官的功能改變能影響藥物的代謝過(guò)程腎臟等功能改變可影響藥物的排泄過(guò)程2021/7/20 星期二39（三）遺傳因素的影響 遺傳因素對(duì)藥物在人體的吸收、分布、代謝和排泄的影響單基因遺傳變異所致的藥動(dòng)學(xué)異常改變藥物的效應(yīng)由于常染色體隱性遺傳，少年型惡性貧血病由于胃內(nèi)缺乏內(nèi)因子，使維生素B12在腸內(nèi)不能被吸收所致2021/7/20 星期二40（四）藥物相互作用的影響有些藥物可導(dǎo)致肝藥酶降解減慢或合成加速少量酒精可誘導(dǎo)藥酶，使其活性增高，可使苯巴比妥或甲苯磺丁脲的代謝加速苯巴比妥具有肝藥酶誘導(dǎo)作用，連續(xù)用藥可使雙香豆素破壞加速，凝血酶原時(shí)間縮短，突然停用苯巴比妥后，使雙香豆素血

18、藥濃度升高，抗凝作用增強(qiáng)，甚者引起出血2021/7/20 星期二41（五）耐受性的影響連續(xù)用藥一段時(shí)間時(shí)間后，藥效漸漸減弱，需加大藥物劑量才能出現(xiàn)藥效如亞硝酸類(lèi)藥物的擴(kuò)血管作用在連續(xù)用藥數(shù)天后開(kāi)始產(chǎn)生耐受性，2-3周后耐受性達(dá)高峰，停藥10天以上又可恢復(fù)作用2021/7/20 星期二42（六）安慰劑效應(yīng)的影響 病人的精神狀態(tài)和情緒可影響藥物的療效暗示可提高痛閾服用無(wú)生理活性的物質(zhì)(安慰劑)后也有一些效果2021/7/20 星期二43影響合理用藥的其他因素1.處方藥物名稱(chēng)(國(guó)際非專(zhuān)有名稱(chēng)、商品名和別名等)是否正確 2.處方2種或以上藥物時(shí)，藥物間是否有相互作用 3.了解藥物的藥動(dòng)學(xué)參數(shù)(以確定給

19、藥劑量及給藥間隔)4.了解藥物的安全性(治療窗的大小、治療量和中毒量的距離，是否需要進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè))2021/7/20 星期二445.確定藥物的最佳給藥途徑和使用時(shí)間6.了解藥物的常見(jiàn)不良反應(yīng)及罕見(jiàn)不良反應(yīng)，知道如何避免或減少不良反應(yīng)，出現(xiàn)不良反應(yīng)后如何處理 7.了解食物、飲料或運(yùn)動(dòng)對(duì)所處方藥物是否有影響 8. 是否為特殊人群 2021/7/20 星期二4511. 病人的藥物過(guò)敏史10. 目前伴有的其他疾病，所用藥物可能加重哪些疾病 11. 病人目前正服用的其他藥物(是否與處方所開(kāi)藥物有相互作用)12. 病人的肝腎功能情況(若有損害，是否需要調(diào)整給藥劑量) 2021/7/20 星期二4613. 了解藥物劑型并告訴病人正確的用法14. 藥物對(duì)化驗(yàn)結(jié)果的影響(以便于鑒別假陽(yáng)性)15.藥物對(duì)尿、便顏色的影響(給病人解釋清楚，減少心理負(fù)擔(dān))16. 注