腫瘤科優(yōu)勢病種診療方案

1、精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上專心-專注-專業(yè)專心-專注-專業(yè)精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上專心-專注-專業(yè)第一節(jié) 胃癌的中西醫(yī)診療方案一、概述 胃癌是胃黏膜上皮發(fā)生癌變的惡性疾患，是最常見的惡性腫瘤之一。主要癥狀特征有胃脘不適、腹脹腹痛、食欲不振、惡心嘔吐、消瘦、腹塊、黑便、腹部積塊等。胃癌好發(fā)于胃幽門區(qū)，其次是胃小彎及賁門部。我國是胃癌的高發(fā)區(qū)。男女發(fā)病之比為2.33.6：1.任何年齡均可發(fā)生，然而大多發(fā)生于中年后。以5060歲最多，30歲以前較少見。胃癌屬中醫(yī)“胃痛”、“反胃”、“疤積”等范疇。二、診斷（一）.中醫(yī)辯證標(biāo)準(zhǔn) ：依據(jù)國家中醫(yī)藥管理局腫瘤疾病診療常規(guī)及相關(guān)教

2、材制定中醫(yī)胃癌的辯證標(biāo)準(zhǔn)。1.肝胃不合：胄脘脹滿，兩脅隱痛，氣郁不舒，疼痛則重，納后疼痛，噯氣陳腐，舌質(zhì)紅，脈弦，苔薄黃。2.脾胃虛寒：胃脘隱痛，喜溫喜按，泛吐清水，惡心欲嘔，或朝食暮吐，大便溏，神疲乏力，四肢厥冷，面色胱白，脈細(xì)緩或沉細(xì)舌質(zhì)淡，苔白或滑潤。3.瘀毒內(nèi)阻：胃脘可觸及腫塊，硬如頑石，胃脘刺痛，痛有定處，痛時拒按，心下痞塊，肌膚甲錯，面色晦暗，嘔吐污血，大便發(fā)黑，舌紫暗或見瘀斑瘀點，脈細(xì)澀或澀。4.胃熱傷陰：胃脘灼熱，胃脘嘈雜，納后痛劇，口干欲飲，心煩熱，小便短赤，大便秘結(jié)脈弦細(xì)或細(xì)數(shù)，舌質(zhì)紅，舌苔黃少津或少苔。5.痰濕凝結(jié)：胸膈滿悶，嘔吐痰涎，進(jìn)食發(fā)噎，面色虛腫，四肢乏力，痰核累

3、累，脈細(xì)滑，舌質(zhì)淡經(jīng)或有齒痕，苔白膩或灰膩。6.氣血雙虧：心悸氣短，頭目暈眩，自汗、盜汗虛汗不眠，面色萎黃，肌膚洧瘦，下肢浮腫，或有腹水，大便溏或秘結(jié)，脈沉細(xì)無力，舌質(zhì)淡紅，苔薄少。7. 氣陰兩虛：氣虛可見面色晃白，頭暈?zāi)垦?，少氣懶言，神疲乏?陰虛表現(xiàn)為口干、五心煩熱、便秘、尿少、乏力，舌紅苔少脈弦細(xì)等癥狀。（二）、西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 按中國抗癌協(xié)會編制的新編常見惡性腫瘤診治規(guī)范的診斷，利用胃鏡或手術(shù)病理學(xué)明確診斷為胃癌。三中西醫(yī)治療(一).手術(shù)治療（需手術(shù)者先轉(zhuǎn)至我院普外科行手術(shù)切除）：目前手術(shù)治療仍是胃癌的主要治療手段。1.期與期胃癌：無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的各型早期胃癌及未侵及漿膜層的中期胃癌，可行R

4、1式手術(shù)（完全切除N1站淋巴結(jié)），切除距腫瘤肉眼邊緣距離不少于34cm，防止殘留；已出現(xiàn)N1淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，行R2式手術(shù)（完全切除N1、N2站淋巴結(jié)）。2.期胃癌浸潤出漿膜面伴N2、N3淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者可行擴(kuò)大R2和/或R3式手術(shù)（完全切除N1、N2、N3淋巴結(jié)）。3.期胃癌當(dāng)侵犯周圍臟器(胰腺、橫結(jié)腸及肝臟)伴有N3淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移估計可以切除者，行R3加被侵犯臟器聯(lián)合切除術(shù)。4.姑息性切除術(shù)：適用于已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或局部切除較困難，但已發(fā)生過或有可能發(fā)生穿孔、出血、梗阻等并發(fā)癥的病例。盡量減少減少癌瘤負(fù)荷量，以利綜合治療。5.原發(fā)灶的切除：Mannboro、應(yīng)距離癌灶外緣3cm，Bornholm、型應(yīng)超過5

5、cm，必要時應(yīng)采取全胃切除。(二).化學(xué)治療化學(xué)藥物治療胃癌較其他消化道腫瘤敏感，是胃癌綜合治療的重要組成?；瘜W(xué)治療廣泛用于胃癌術(shù)后患者的輔助治療，以及術(shù)后復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移及不能或不愿接受手術(shù)切除患者的姑息治療。進(jìn)展期胃癌的術(shù)前化療即所謂新輔助化療主要是為了減少血行轉(zhuǎn)移,孤立癌灶，提高手術(shù)切除率，而術(shù)中化療則是為了消滅殘存癌灶，盡量減少種植性轉(zhuǎn)移的機(jī)會?；瘜W(xué)藥物治療途徑除常用的口服給藥、靜脈注射化療。胃癌化療禁忌癥為：一般情況較差，卡氏評分低于60分，惡液質(zhì)；嚴(yán)重心、肝、腎功能損害；骨髓抑制，嚴(yán)重貧血；凝血功能障礙，活動性消化道出血；胃腸梗阻、穿孔；嚴(yán)重感染，高熱等。胃癌常用化療藥物見下表：阿霉素（

6、ADM）、表阿霉素（EADM）、5氟脲嘧啶（5FU）、絲裂霉素（MMC）、優(yōu)福啶（UFT）、喃氟啶（FT207）、卡莫氟（HCFU）、氟鐵龍（5DFUR）、順氯氨鉑（PDD）、紫杉醇（PTX）、泰索帝（DTX）、卡氮芥（BCNU）、甲環(huán)亞硝脲（MeCCNU）、羥基喜樹鹼（HCPT）、草酸鉑（LOHP）、氟嘧啶氨甲酸酯(Capacitance)及希羅達(dá)（Elodea）等。單藥化療以口服化療藥為主，適用于適合化療的早期胃癌患者、不能或不愿接受聯(lián)合化療的中晚期患者包括術(shù)后病人。服用方便，適合門診病人。以下藥物可任選其一：Elodea、替加氟、替吉奧、FT207 、UFT 、 HCFU 、5DFUR

7、、VP16等。聯(lián)合化療較常用，但至今尚未推出中晚期胃癌的標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范方案。常用聯(lián)合化療方案有：FOLFOX方案（L-OHP+LV+5FU）、XELOX方案（Elodea+ L-OHP）、TPF方案（PTX+PDD+5FU）、FM方案（LV+5FU+MM）、FAM方案（LV+5FU+ADM+MMC）、FAP方案（LV+5FU+ADM+PDD）、EAP方案（VP-16 +ADM+PDD）、EF方案（VP-16 +LV+5FU）、EFP方案（VP-16+LV+5FU+PDD）、FP方案（LV+5FU+PDD）、PMU方案（PDD+MMC+UFT）、HFP方案（HCPT+LV+5FU+PDD）、LAF方案

8、（L-OHP+EPI+LV+5FU）、LHF方案（L-OHP +HCPT+LV+5FU）、等方案。簡要介紹如下：FOLFOX方案LOHP，130mg/，靜滴，第1日。LV，200 mg/，靜滴，第15日。5FU，500750mg/日，靜滴，第15日。3-4周為一周期，6周期為一療程。XELOX方案（Elodea+ L-OHP）LOHP，130mg/，靜滴，第1日。Elodea 1.5g bid，第1-15日。3-4周為一周期，6周期為一療程。TPF方案PTX，175mg/，靜滴(3小時以上)，第1日，配合預(yù)防性脫敏治療。PDD，3050mg/日，靜滴，第13日，配合水化治療。5FU，50075

9、0mg/日，靜滴，第15日。3-4周為一周期，4周期為一療程。FM方案： LV，200mg/，靜滴，第15日。 5-FU，500750mg，靜滴，第15日。 MMC，810mg，靜沖，第1日。 34周為一周期，3周期為一療程。FAM方案： LV，200mg/，靜滴，第15日。 5FU，600mg/，靜滴，第1、8、29、36日。 ADM，30mg/ 或EADM，50 mg/，靜注，第1、29日。 MMC，10 mg/，靜注，第1日。 8周為一療程。我科常用方案為前三種。預(yù)防草酸鉑神經(jīng)毒性的神經(jīng)毒性化療前一天服用加味黃芪桂枝五物湯（我科自擬）共5天預(yù)防紫杉醇過敏反應(yīng)給予防過敏反應(yīng)藥物為常規(guī)應(yīng)用，

10、不得擅自停用。預(yù)防藥物方法：地塞米松 10mg 口服 紫杉醇開始注射前12小時和6小時苯海拉明 50mg 肌注 紫杉醇前30分鐘西咪替丁 300mg 靜脈 紫杉醇前30分鐘治療原則：輕度癥狀：顏面潮紅，皮疹，瘙癢；治療：可完成紫杉醇治療，必須床邊監(jiān)護(hù)。中度癥狀：中度皮疹，潮紅，輕度水腫，胸部不適，輕度低血壓；治療：停止注射，靜脈注射抗組胺藥和地塞米松。癥狀消失后可重注射紫杉醇，但必須減慢滴速。重度癥狀：呼吸窘迫，全身蕁麻疹或血管神經(jīng)性水腫，低血壓，需搶救；治療：立即停止注射，靜脈注射抗組胺藥和甾體激素。必要時加腎上腺素。（三）中醫(yī)藥治療根據(jù)不同的分型采用不同的治則：以上各階段皆可配合中醫(yī)藥治療

11、1.肝胃不和型：治則：疏肝和胃、降逆止痛；方藥：以消遙散加減。常用中藥：柴胡、郁金各10g,杭白芍15g,玫瑰花、白屈菜、半夏、枳殼、旋復(fù)花(包)各10g,代赭石15g,焦三仙(各)30g,當(dāng)歸、茯苓各10g,藤梨根30g,炙甘草6g等加減。2.脾胃虛寒型：治則：溫中散寒、健脾溫胃；常用方藥：理中湯加減。黨參15g,白術(shù)、干姜、半夏、娑羅子各10g,生芪30g,蓽拔、茯苓各10g,生米仁30g,陳皮10g,甘草6g。3.瘀毒內(nèi)阻型：治則：解毒活血祛瘀、清熱養(yǎng)陰；治則：以失笑散加減。常用中藥：龍葵30g,生蒲黃(包)、五靈脂各10g,白屈菜20g,元胡10g,鐵樹葉、藤梨根、仙鶴草各30g,當(dāng)歸

12、15g,赤芍10g,三七粉(吞)3g,桃仁10g,蒲公英30g,肥玉竹15g,露峰房6g。4.胃熱傷陰型：治則：清熱解毒或養(yǎng)陰清熱；以玉女煎合增液湯加減。常用中藥方:生地、玄參各15g,麥冬、知母各10g,玉竹15g,花粉、沙參、藤梨根、蛇舌草各30g,有實熱時可用大黃10g。5.痰濕凝結(jié)型:化痰散結(jié)、溫化中焦,開郁二陳湯加減。常用方:茯苓、陳皮、半夏、夏枯草各10g,生米仁30g,蒼白術(shù)(各)10g,生牡蠣30g,海藻、蘇子各10g。6.氣血雙虧型：治則：補(bǔ)氣益血,健脾補(bǔ)腎；以十全大補(bǔ)湯加減。常用方:黃芪30g,黨參15g,白術(shù)、茯苓、當(dāng)歸各10g,杭芍15g,仙靈牌10g,紫河車(吞)3g

13、,黃精10g,雞血藤15g,陳皮10g,首烏30g,阿膠10g(烊)。7. 氣陰兩虛治則:益氣養(yǎng)陰;方藥：應(yīng)結(jié)合心、肺、胃、腎等臟腑具體臟腑予以補(bǔ)氣滋陰。肺氣陰兩虛，補(bǔ)肺湯和百合固金湯；心氣陰兩虛，養(yǎng)心湯合天王補(bǔ)心丸；胃氣陰兩虛，益胃湯加人參、白術(shù)、山藥等；腎氣陰兩虛，六味地黃丸合金鎖固精丸。（四）.中成藥治療1）靜脈：（1）華蟾素注射液，20ml加入葡萄糖或生理鹽水500ml中靜滴，每日1次，28天為1療程。（2）鴉膽子油乳注射液：靜脈滴注：一次2030ml，生理鹽水250ml稀釋后應(yīng)用，每日1次，連用1530天。胸、腹腔灌注法：一次40100ml腹腔灌注，每周12次，連用4周。用于消化道腫

14、瘤的治療。（3）康艾注射液：緩慢靜脈注射或滴注； 一日12次，每日4060ml，用5%葡萄糖或0.9%生理鹽水250500ml稀釋后使用，30天為一療程或遵醫(yī)囑。具有益氣扶正，增強(qiáng)機(jī)體免疫功能。（4）艾迪注射液：靜脈滴注，一次50100ml，以0.9氯化鈉或510葡萄糖注射液400450ml稀釋后使用，一日1次。30天為一療程。具有清熱解毒，消瘀散結(jié)功效。（5）復(fù)方苦參注射液：靜脈滴注，一次20ml，用氯化鈉注射液200ml稀釋后應(yīng)用，一日一次，兒童酌減、全身用藥總量200ml為一個療程，一般可連續(xù)使用23個療程。有清熱利濕，涼血解毒，散結(jié)止痛功效。2）口服：華蟾素片，每次4片，口服，每日3次

15、。平消膠囊，每次4粒，口服，每日3次。金龍膠囊，每次34粒，口服，每日3次。參蓮膠囊，每次23片，口服，每日3次。參芪片，每次46片，口服，每日3次。梅花點舌丹，每次2片，口服，每日3次。四.療效評價1）實體瘤：根據(jù)oecist標(biāo)準(zhǔn)或WHO標(biāo)準(zhǔn)；2）生活質(zhì)量：EORTCQOL、FACTQOL、卡氏評分；3）臨床受益反應(yīng)：CBR；4）毒副反應(yīng)：NCICTC。五.療效標(biāo)準(zhǔn)1.近期療效有效：胃脘疼痛、吐瀉等癥狀改善，食欲增加，精神面色轉(zhuǎn)佳，體重增加，青紫舌、膩苔改善，腫塊縮小或基本穩(wěn)定；血中血色素、血小板、紅細(xì)胞計數(shù)升高，淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化率、巨噬細(xì)胞吞噬功能、免疫球蛋白（IgA、IgG、IgM）等免疫功

16、能指標(biāo)有上定程度的提高。無效：癥狀和體征無改善或僅有短時期改善又復(fù)發(fā)，腫塊不縮小反增大，病情惡化，出現(xiàn)惡病質(zhì)。上述實驗室檢查的客觀指標(biāo)無明顯提高，甚至有所下降。2.遠(yuǎn)期療效臨床一般用1年、3年、5年、10年的生存率或生存期作為觀察指標(biāo)。六.出院標(biāo)準(zhǔn)1）治療前有癥狀者:臨床癥狀得到改善，生活質(zhì)量得到提高。2）治療前無癥狀者:完成復(fù)查及周期性治療，無不適反應(yīng)。七.隨訪1）化療出院后囑患者監(jiān)測血象，3-5天復(fù)查一次，如有明顯異常者及時聯(lián)系我科指導(dǎo)處理；按期治療者，嚴(yán)格按照化療方案實施周期性治療。2）建議完成周期治療后2年內(nèi)，每36個月檢查1次，2年后每6個月檢查1次，總共5年。以后根據(jù)具體情況復(fù)查。

17、八.難點分析胃癌是一個多發(fā)病、常見病，又是一個相當(dāng)復(fù)雜難治的疾病。雖然隨著早期胃癌的診斷與治療，能達(dá)到根治的目的，但是70%以上首診的胃癌病人已屬中晚期，給患者帶來了極大的痛苦，嚴(yán)重危及病人的生命。所以，有關(guān)預(yù)防，提高療效，減輕病人痛苦，延長病人生命和如何進(jìn)行中西醫(yī)結(jié)合治療等一系列問題成為我們治療上的難點。難點之一：如何預(yù)防、干預(yù)胃癌的發(fā)生由于胃癌的病因復(fù)雜，患者的體質(zhì)因素不同，故在胃癌發(fā)生的預(yù)防和干擾上，要提倡級“三級”預(yù)防。1一級預(yù)防 基于對胃癌病因?qū)W和流行病學(xué)調(diào)查因素的研究考慮，首先要加強(qiáng)對群眾的有關(guān)預(yù)防胃癌的科普宣傳教育，糾正不良的生活習(xí)慣，尤其是不良的飲食習(xí)慣，應(yīng)避免進(jìn)食粗糙食物，不

18、吃燙食，不過快進(jìn)食，不吃過咸食物，避免對上消化粘膜的機(jī)械損傷；少吃或不吃鹽腌食物，不吃霉變食物，少吃煙熏、油炸和烘烤食物，減少致癌物的攝人；保持樂觀開朗的情緒，不生氣進(jìn)食，不抽煙，使機(jī)體免疫及神經(jīng)系統(tǒng)保持良好的狀態(tài)。提倡多吃新鮮蔬菜（包括大蒜，洋蔥、香菇、肉類）、水果，多飲牛奶，經(jīng)常飲茶特別是綠茶（不要太濃），有助于預(yù)防胃癌的發(fā)生。一級預(yù)防的內(nèi)容是易看易懂，而不易真正做到，但這些內(nèi)容對胃癌的預(yù)防是至關(guān)重要的。2二級預(yù)防 即提倡“三早”，早期發(fā)現(xiàn)，早期診斷，早期治療。對胃癌高危人群的監(jiān)控，如慢性萎縮性胃炎、腸上皮化生、胃潰瘍、胃息肉、術(shù)后殘胃、惡性貧血和HP陽性所致的各種胃病等患者，尤其是有胃癌

19、家族史、40歲以上胃病久冶不愈患者，應(yīng)定期復(fù)查，對這些癌前病變者應(yīng)通過X線、纖維胃鏡粘膜活檢進(jìn)行監(jiān)測，一經(jīng)確診，盡早爭取綜合治療，在監(jiān)控的同時，對上述這些癌前病變應(yīng)進(jìn)行“不懈的治療，直至痊愈”，中醫(yī)中藥對胃癌癌前病變的研究已取得了良好的進(jìn)展。3三級預(yù)防 即要對中晚期胃癌患者加強(qiáng)綜合治療，提高生存率，對晚期病例要減輕病人的痛苦，提高生活質(zhì)量。難點之二：如何治療癌前病變（CAG）萎縮性胃炎合并中度或重度腸上皮化生及異型增生，增加了患胃癌的危險性，應(yīng)盡早進(jìn)行治療、對本病辨證分型與胃癌大致相同，只是本病病情輕淺，故治療相對容易些。造成本病的原因，多是由于長期飲食不節(jié)，或情志失調(diào)，致脾胃損傷；或因脾胃素

20、虛，以致中焦運化無力，不能化生水谷精微，反生痰濁。痰濕內(nèi)蘊，壅塞氣機(jī)，使脾胃失其升降之職；或肝氣郁結(jié)，肝胃不和，使痰氣交阻于胃絡(luò)，血液運行不暢，聚集日久而成本病，治療上可根據(jù)辨證論治，隨證加減。通過胃鏡觀察到胃粘膜凹凸不平，結(jié)節(jié)狀形成狀態(tài)的，可以軟堅散結(jié)為主治療，但還需隨證加減。難點之三：如何提高胃癌患者的遠(yuǎn)期療效 對胃癌病人實施有中醫(yī)藥參與的綜合治療是提高胃癌療效的最好途徑，只有實施正確的綜合治療，才能有效提高胃癌患者的遠(yuǎn)期療效。手術(shù)治療目前仍是治愈胃癌最重要的第一步，即使中晚期病人實施非根治性手術(shù)，對消滅瘤灶的“主力部隊”，為以后的治療創(chuàng)造條件也是非常必要的，對實行“二步手術(shù)”應(yīng)采取積極的

21、態(tài)度，比如通過介入治療后再實施腫塊切除術(shù)，術(shù)后的中醫(yī)治療有助于恢復(fù)，對預(yù)防復(fù)發(fā)有效。常用的治法有：健脾和胃、利濕解毒、養(yǎng)陰清熱、活血化瘀等?；熾m對縮小瘤灶、殺滅殘留癌細(xì)胞，防止腫瘤復(fù)發(fā)具有肯定的作用，但因其非專一“不分?jǐn)澄摇钡淖饔每善茐牟∪说拿庖呦到y(tǒng)，損害病人造血系統(tǒng)和肝腎功能，嚴(yán)重者造成病人死亡。所以，中醫(yī)藥對化療的減毒增效治療是非常必要的。如：養(yǎng)陰清熱法，可減輕化療損傷；活血化瘀，可協(xié)助抗癌并增敏；健脾和胃、利濕解毒，可扶正抗癌并減輕化療損傷。第二節(jié) 食道癌的中西醫(yī)診療方案一、食道癌概述食道癌在中醫(yī)學(xué)上多屬“噎膈”、“噎”的范疇，諸病源候論記述：“噎膈者，饑欲得食，但噎塞迎逆于咽喉胸膈之

22、間，在胃口之上，未曾入胃即帶痰涎而出”。“其槁在上，近咽之下，水飲可行，食物難入，名曰噎”。本病的病變部位在食道，故清代楊素園謂：“食管中系有形之物，阻撓其間，而非無故狹窄者明矣”。全世界每年約有22萬人死于食道癌，中國是食道癌高發(fā)區(qū)，因食道癌死亡者僅次于胃癌居第二位，發(fā)病年齡多在40歲以上，男性多于女性，但近年來40歲以下發(fā)病者有增長趨勢。食道癌的發(fā)生與亞硝胺慢性刺激、炎癥與創(chuàng)傷，遺傳因素以及飲水、糧食和蔬菜中的微量元素含量有關(guān)。食道癌也可以稱之為食管癌。二、診斷(一).中醫(yī)辯證分型標(biāo)準(zhǔn)1熱結(jié)陰虧：證候：吞咽哽澀且痛，可進(jìn)流質(zhì)飲食，固體飲食難以咽下，形體日漸消瘦，口燥咽干，大便秘結(jié)，五心煩熱

23、，舌質(zhì)紅干有裂紋，脈弦細(xì)數(shù)。 2.痰瘀互結(jié)：證候：胸膈疼痛，食不得下而復(fù)吐出，甚則飲水難下，大便堅如羊糞，或吐出如赤豆汁，形體消瘦，肌膚枯槁，舌質(zhì)紅或青紫，脈弦細(xì)澀。 3.氣虛陽微：證候：長期飲食不下，或食后即吐，泛吐清涎，面色白，精神倦怠，形寒氣短，腹脹浮腫，足腫，舌淡苔白，脈細(xì)弱。4氣血雙虧型：證候：言語音低、呼吸短促微弱，神疲肢倦，懶于行動，自汗，胸悶，脫肛，滑泄不止，平時易于感冒及血失統(tǒng)攝。 心悸，失眠，頭暈，目眩，脫頭發(fā)，面色蒼白，爪甲不華，肌膚干清枯裂，形體消瘦，大便難解，舌質(zhì)淡白，脈象細(xì)小或芤。5.氣陰兩虛：氣虛可見面色晃白，頭暈?zāi)垦?，少氣懶言，神疲乏力；陰虛表現(xiàn)為口干、五心煩熱

24、、便秘、尿少、乏力，舌紅苔少脈弦細(xì)等癥狀。(二)、西醫(yī)診斷1.癥狀：早期食管癌有咽下食物梗噎感，胸骨后針刺樣疼痛或食管內(nèi)異物感，典型癥狀進(jìn)行性吞咽困難。2.早期無體征，晚期消瘦、脫水。3.食管吞鋇X線檢查：可見食管粘膜破壞，管腔狹窄，龕影和充盈缺損。4.食管脫落細(xì)胞檢查：早期陽性率可達(dá)90%。5.食管鏡檢查：可見管腔狹窄、粘膜破壞。纖維食管鏡已經(jīng)廣泛用于食管癌的診斷。食管鏡檢查與脫落細(xì)胞學(xué)檢查相結(jié)合, 是食管癌理想的診斷方法。早期食管癌多無癥狀, 就診率低, X線檢查常無陽性發(fā)現(xiàn), 漏診率高, 而內(nèi)鏡則因在直視下對平坦型病變經(jīng)活檢和刷檢取得組織學(xué)及細(xì)胞學(xué)證據(jù)而成為完成早期診斷的主要手段。三、食

25、道癌的中西醫(yī)治療（一）手術(shù)治療凡是食管癌患者可以手術(shù)的轉(zhuǎn)入外科或上級醫(yī)院(適應(yīng)癥如下)1.上、中、下各段早期食管癌。2.上段食管癌不超過5cm，中、下段食管癌不超過7cm，無嚴(yán)重外侵，無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。3.病變范圍在5cm以上，但無明顯遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者，可采用放射治療加手術(shù)切除治療。4.年齡在70歲以下，心、肝、肺、腎功能正?；蚰苣褪苁中g(shù)的。無血液系統(tǒng)疾病。5.病人一般情況好，病變較晚，切除困難的，行術(shù)前放療后休息周再手術(shù)。6.放射治療后腫瘤復(fù)發(fā)的病人，若無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，也應(yīng)爭取手術(shù)切除。7.食管中、下段癌不超過5cm，伴單純的鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，原發(fā)病變切除后，鎖骨上轉(zhuǎn)移灶放療者。8.食管梗阻癥狀嚴(yán)重（譬如進(jìn)

26、食流質(zhì)感到困難或滴水不進(jìn)者），可行短路手術(shù)，再輔以放射治療。在確定手術(shù)治療時，病人的年齡、性別、病期、癥狀、病變部位及病理類型因素應(yīng)做考慮。高齡不成為手術(shù)禁忌證，但要看其生理年齡，70歲以上的食管癌病人，雖非手術(shù)禁忌證，但要結(jié)合病人的心肺功能慎重考慮。蕈傘型和腔內(nèi)型雖然瘤體很大，但很少外侵，切除率高?？s窄型雖瘤體很小，但外侵嚴(yán)重，手術(shù)切除率低。（二）化療及協(xié)助中醫(yī)藥治療【食管鱗癌】（1）PF方案聯(lián)合自擬中藥方；（2）DDP+retinotectal聯(lián)合加味半夏瀉心湯；（3）DDP+TXT聯(lián)合獨活寄生湯加減方；（4）DDP+PTX聯(lián)合獨活寄生湯加減方；（5）奧沙利鉑+5-FU聯(lián)合加味黃芪桂枝五物

27、湯。【食管腺癌】 ECF方案聯(lián)合自擬中藥方。（三）中醫(yī)藥辯證治療1. 熱結(jié)陰虧： 治則：養(yǎng)陰生津。方藥：五計安中飲加味。梨汁、藕汁、牛乳各適量，加少量生姜汁、韭菜汁，每天多次少量，頻頻呷服。隨癥加減：陰虧津傷重者，加用玄參、麥冬、北沙參、生熟地、石斛各9克，以雙補(bǔ)胃腎之陰；大便不通者，可酌加大黃69克，以清熱通便，但要注意中病既止，以免再傷津液。2.痰瘀交阻治法：理氣開郁、化痰潤燥。 主方：啟膈散。治則：理氣解郁，潤燥化痰。方藥：啟隔散加減。丹參9克，郁金9克，砂仁3克，北沙參9克，川貝3克，茯苓12克，荷葉蒂5只，瓜萎12克，陳皮6克，夏枯草9克等；隨癥加減：嘔吐痰涎、暖氣呃逆甚者，加用旋覆

28、花12克、代赭石30克、竹茹9克、姜半夏9克、柿蒂6克，以加強(qiáng)化痰止嘔之功。3.氣虛陽微：治則：益氣健脾，溫陽補(bǔ)腎。方藥：補(bǔ)氣運脾湯合右歸丸加味。黨參15克，黃芪15克，白術(shù)9克，茯苓12克，半夏9克，陳皮6克，熟地12克，山茱萸6克，當(dāng)歸9克，枸杞子12克，鹿角膠12克，肉桂3克，附子9克，杜仲9克，甘草6克。隨癥加減：嘔甚者，加旋覆花12克、代赭石30克、姜竹茹9克，以止嘔。4氣血雙虧型：治則：補(bǔ)氣益血,健脾補(bǔ)腎方藥：以十全大補(bǔ)湯加減,常用方:黃芪30g,黨參15g,白術(shù)、茯苓、當(dāng)歸各10g,杭芍15g,仙靈牌10g,紫河車(吞)3g,黃精10g,雞血藤15g,陳皮10g,首烏30g,阿膠

29、10g(烊)等加減。5. 氣陰兩虛治則:益氣養(yǎng)陰;方藥：結(jié)合心、肺、胃、腎等臟腑具體臟腑予以補(bǔ)氣滋陰：肺氣陰兩虛，補(bǔ)肺湯和百合固金湯；心氣陰兩虛，養(yǎng)心湯合天王補(bǔ)心丸；胃氣陰兩虛，益胃湯加人參、白術(shù)、山藥等；腎氣陰兩虛，六味地黃丸合金鎖固精丸。(三).中成藥治療（1）鴉膽子油乳注射液：靜脈滴注：一次2030ml，生理鹽水250ml稀釋后應(yīng)用，每日1次，連用1530天。（2）艾迪注射液：靜脈滴注，一次50100ml，以0.9氯化鈉或510葡萄糖注射液400450ml稀釋后使用，一日1次。30天為一療程。有清熱解毒（3）復(fù)方苦參注射液：肌肉注射，一次24ml，一日2次；或靜脈滴注，一次12ml，用氯

30、化鈉注射液200ml稀釋后應(yīng)用，一日一次，兒童酌減、全身用藥總量200ml為一個療程，一般可連續(xù)使用23個療程。有清熱利濕，涼血解毒，散結(jié)止痛功效，用于癌性疼痛的出血。四、療效評價實體瘤：根據(jù)oecist標(biāo)準(zhǔn)或WHO標(biāo)準(zhǔn)；生活質(zhì)量：EORTCQOL、FACTQOL、卡氏評分；臨床受益反應(yīng)：CBR；毒副反應(yīng)：NCICTC。五、出院標(biāo)準(zhǔn)（1）治療前有癥狀者:臨床癥狀得到改善，生活質(zhì)量得到提高。（2）治療前無癥狀者:完成復(fù)查及周期性治療，無不適反應(yīng)。六、隨訪（1）按期治療者，嚴(yán)格按照化療方案實施周期性治療。（2）完成周期治療后第一年每3月隨訪一次；第23年每6個月隨訪一次，此后每年隨訪一次。復(fù)查腫瘤

31、標(biāo)記物、X線（包括食管鋇餐和胸部平片），B超（頸部和腹部），建議每612月檢查一次胸腹部CT和內(nèi)窺鏡。同時詳細(xì)記錄癥狀學(xué)及治療措施。七、難點解析難點之一：如何提高早期診斷由于食管癌早期癌細(xì)胞浸潤局限于粘膜上皮內(nèi)，未累及食管壁肌層，往往不影響進(jìn)食，偶爾有哽噎感、異物感及胸骨后疼痛不適。有時經(jīng)對癥處理，癥狀可以暫時緩解，因而忽略了進(jìn)一步的檢查確診。資料報道，半數(shù)以上病人出現(xiàn)癥狀到確診時間在1年以上，有些達(dá)4年之久，因此早期食管癌易出現(xiàn)漏診、誤診，及早發(fā)現(xiàn)、正確診斷，采取正確處理具有重要的臨床意義。地理位置、居住環(huán)境、飲食習(xí)慣、家族史等均是診斷時不可忽略的參考因素。食管拉網(wǎng)細(xì)胞學(xué)檢查，對早期食管癌的

32、發(fā)現(xiàn)具有重要價值。難點之二：如何防止腫瘤的轉(zhuǎn)移惡性腫瘤的基本特性之一是轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移是大多數(shù)患者治療失敗的主要原因，在防止癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移方面，現(xiàn)代西醫(yī)束手無策，而中醫(yī)藥在預(yù)防腫瘤轉(zhuǎn)移方面具有不可替代的優(yōu)勢。研究提示與腫瘤轉(zhuǎn)移相關(guān)的多種因素中，機(jī)體內(nèi)環(huán)境對瘤細(xì)胞的運轉(zhuǎn)起重要的作用。增強(qiáng)瘤細(xì)胞的免疫原性，使進(jìn)入循環(huán)系統(tǒng)的瘤細(xì)胞控制在免疫臨視之下，通過自然殺傷性質(zhì)及具有細(xì)胞毒的t淋巴細(xì)胞攻擊瘤細(xì)胞，使其失去轉(zhuǎn)移的能力及崩解。難點之三：如何提高食管癌的遠(yuǎn)期療效放射治療和手術(shù)治療屬于腫瘤的局部治療，對擴(kuò)散全身的腫瘤細(xì)胞幾乎沒有作用，臨床觀察表明某些患者在沒有進(jìn)行有效的全身治療時，其局部治療往往易促使腫瘤的轉(zhuǎn)移。

33、化療和免疫治療屬全身治療，對腫瘤中心部分供血不足的乏氧細(xì)胞又無能為力。對多次化療后產(chǎn)生耐藥的患者來講化療已完全失去了治療意義。因此采取合理的綜合治療是提高療效的最佳途徑。通過我們長期的臨床實踐，中醫(yī)藥治療可貫穿于治療的始終，中藥通過增敏減毒，提高機(jī)體免疫功能，抗轉(zhuǎn)移、抗復(fù)發(fā)的作用，已被臨床和實驗研究所證實，而且目前抗癌中藥制劑的改進(jìn)，也為臨床用藥提供了方便，為提高遠(yuǎn)期療效打下了基礎(chǔ)。因此包括中藥在內(nèi)的綜合治療方案是臨床治療食管癌的最佳方法。福星四步排毒消瘤法的臨床成功應(yīng)用使絕大多數(shù)中晚期食道癌患者可獲得長期帶瘤生存。難點之四：復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移后如何進(jìn)行進(jìn)一步的有效治療。第三節(jié) 大腸癌的中西醫(yī)診療規(guī)范一

34、、大腸癌的概述大腸癌為結(jié)腸癌和直腸癌的總稱，是常見的惡性腫瘤之一，其發(fā)病率僅次于胃癌和食管癌。 本病在中醫(yī)臨床中屬于“臟毒”、“腸覃”、“鎖肛痔”、“癥瘕”、“下痢“等范疇。祖國醫(yī)學(xué)認(rèn)為憂思抑郁，脾胃失和，濕濁內(nèi)生，郁而化熱；或飲食不節(jié)，誤食不潔之品，損傷脾胃，釀生濕熱，均可導(dǎo)致濕熱下注，浸淫腸道，腸道氣血運行不暢，日久蘊蒸化為熱毒，血肉腐敗故見腹痛腹瀉，便中夾有粘液膿血或為便血，濕、毒、痰、淤、凝結(jié)成塊，腫塊日益增大，倡導(dǎo)狹窄，出現(xiàn)排便困難，病情遷延，脾胃虛弱，生化乏源，氣血虧虛，或由脾及腎，還可以出現(xiàn)脾腎陽虛，虛實夾雜，甚至陰陽離決等變化。二診斷中醫(yī)辨證分型標(biāo)準(zhǔn)1、脾虛濕熱型主證：食欲不振

35、，腹脹面黃，氣短乏力，腹痛拒按，便稀或溏，或里急后重，便下膿血，苔黃膩，脈滑數(shù)或沉細(xì)滑。2、濕熱瘀毒型主證：腹痛腹脹，痛定拒按，腹有包塊，矢氣后脹減，便下膿血粘液，或里急后重，或便溏便細(xì)，舌暗紅，有瘀班，苔薄黃，脈弦數(shù)。3、脾腎寒濕型主證:患者久瀉久痢，形體消瘦，面色蒼白，喜睡懶動，腸鳴而瀉，瀉后稍安，腹痛喜熱，甚則肢涼怕冷，苔白，脈沉細(xì)尺弱。4、氣血雙虧型：主證：言語音低、呼吸短促微弱，神疲肢倦，懶于行動，自汗，胸悶，脫肛，滑泄不止，平時易于感冒及血失統(tǒng)攝。 心悸，失眠，頭暈，目眩，脫頭發(fā)，面色蒼白，爪甲不華，肌膚干清枯裂，形體消瘦，大便難解，婦女月經(jīng)量少或經(jīng)閉，舌質(zhì)淡白，脈象細(xì)小或芤。5.

36、氣陰兩虛：氣虛可見面色晃白，頭暈?zāi)垦?，少氣懶言，神疲乏力等；陰虛為口干、五心煩熱、便秘、尿少、乏力，舌紅苔少脈弦細(xì)等癥狀。（二）、西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)1.臨床癥狀包括便血、排便習(xí)慣改變、糞便形狀的異常和腹痛等。右側(cè)結(jié)腸腫瘤由于慢性隱性失血導(dǎo)致貧血和乏力。左側(cè)結(jié)腸腫瘤則更易表現(xiàn)為排鮮血便、便秘與腹瀉相交替，大便形狀改變或左下腹疼痛，全身癥狀可出現(xiàn)厭食及消瘦。2.有明確病理診斷為結(jié)直腸癌。三、中西醫(yī)治療（一）大腸癌的手術(shù)治療 大腸癌的手術(shù)治療是大腸癌的治療中所采用的主要方式，而針對不同部位的腫瘤，所采用的大腸癌的手術(shù)治療方式也不盡相同。 1.右半結(jié)腸切除術(shù)(1)適應(yīng)證：進(jìn)展期的盲腸癌 升結(jié)腸癌 結(jié)腸肝曲部

37、癌。(2)切除范圍：切除盲腸、升結(jié)腸和右二分之一的橫結(jié)腸以及距回盲部15厘米長的回腸。應(yīng)在根部切斷回結(jié)腸血管和右結(jié)腸血管，并在結(jié)腸中動脈右支根部和胃結(jié)腸共干的結(jié)腸支根部切斷。切除與橫結(jié)腸相連的相應(yīng)的大網(wǎng)膜。2.橫結(jié)腸癌根治術(shù)(1)適應(yīng)證：進(jìn)展期的橫結(jié)腸癌。(2)切除范圍：全部橫結(jié)腸包括結(jié)腸肝曲部和脾曲部，必要時延長至升結(jié)腸和降結(jié)腸上部。從根部切斷結(jié)腸中血管以及右結(jié)腸和左結(jié)腸的升支淋巴結(jié)。在胃側(cè)切除所有大網(wǎng)膜，必要時清除幽門下淋巴結(jié)。3.左半結(jié)腸切除術(shù)(1)適應(yīng)癥：進(jìn)展期降結(jié)腸癌、降結(jié)腸和乙狀結(jié)腸交界處癌。(2)切除范圍：橫結(jié)腸的左1/3、降結(jié)腸和乙狀結(jié)腸的上2/3。要在根部切斷結(jié)腸中動脈的左支

38、、左結(jié)腸動脈和乙狀結(jié)腸動脈，清除腸系膜下血管周的淋巴結(jié)。切除上2/3的乙狀結(jié)腸系膜和左1/3的橫結(jié)腸系膜以及大網(wǎng)膜。4.直腸癌根治術(shù)A（經(jīng)腹會陰直腸癌切除術(shù) Miles術(shù)）(1)適應(yīng)癥：腫瘤下緣距肛緣在56厘米以內(nèi)的進(jìn)展期直腸癌和/或直腸肛管癌。(2)切除范圍：切除全部直腸、肛管以及腫瘤上緣15厘米長的腸管，作人工肛門。在根部切斷腸系膜下血管，切除乙狀結(jié)腸上兩支血管以下所有的乙狀結(jié)腸系膜，切除大部盆腔后壁腹膜包括所有直腸系膜。切除肛門及一定范圍內(nèi)的肛周皮膚，于根部切端直腸上動脈，清除坐骨直腸窩內(nèi)的淋巴脂肪組織。必要時作側(cè)方淋巴清掃。5.直腸癌根治術(shù) B （經(jīng)腹直腸癌切除術(shù) 直腸前切除術(shù) Dix

39、on術(shù)）(1)適應(yīng)癥：腫瘤下緣距肛門在7厘米以上的進(jìn)展期直腸癌。(2)切除范圍；切除腫瘤和腫瘤近側(cè)15厘米長的直腸和乙壯結(jié)腸以及腫瘤遠(yuǎn)側(cè)23厘米的直腸。 切除全部直腸系膜、或至少切除距腫瘤遠(yuǎn)側(cè)5厘米以內(nèi)的直腸系膜。從根部切斷腸系膜下血管，清除所有乙狀結(jié)腸淋巴結(jié)和直腸旁及直腸上淋巴結(jié)。切除大部乙狀結(jié)腸系膜和直腸兩側(cè)3厘米以上的盆腔腹膜。超低位前切除時可能需作側(cè)方淋巴清掃。(二).輔助化療（1）接受術(shù)前放化療的患者術(shù)后輔助化療簡化的雙周5-FU輸注/LV方案聯(lián)合自擬中藥方；FOLFOX方案聯(lián)合加味黃芪桂枝五物湯。（2）未接受過術(shù)前治療的患者的術(shù)后輔助治療5-FU/LV聯(lián)合自擬中藥方；mFOLFOX

40、6方案聯(lián)合加味黃芪桂枝五物湯；卡培他濱聯(lián)合自擬中藥方。（3）同期放化療給藥方案放療+5-FU持續(xù)輸注聯(lián)合自擬中藥方；放療+5-FU/LV聯(lián)合自擬中藥方；放療+卡培他濱聯(lián)合自擬中藥方。【晚期或轉(zhuǎn)移性大腸癌姑息性化療】（1）mFOLFOX6方案聯(lián)合加味黃芪桂枝五物湯；（2）Cape聯(lián)合自擬中藥方；（3）FOLFIRI聯(lián)合加味半夏瀉心湯；（4）貝伐珠單抗+含5-FU的方案聯(lián)合LG09老鸛草方；（5）卡培他濱聯(lián)合自擬中藥方；（6）靜脈推注或滴注5-FU/LV聯(lián)合自擬中藥方；（7）簡化的雙周靜脈用5-FU/LV方案（sLV5FU2）聯(lián)合自擬中藥方；（8）FOLFOXIRI聯(lián)合加味半夏瀉心湯；（9）伊立替

41、康聯(lián)合加味半夏瀉心湯；（10）西妥昔單抗（僅KPAS野生型）伊立替康聯(lián)合LG09老鸛草方加味半夏瀉心湯；（11）西妥昔單抗（僅KPAS野生型）聯(lián)合LG09老鸛草方；（12）帕尼單抗（僅KPAS野生型）聯(lián)合LG09老鸛草方。（三）.中醫(yī)辨證論治】1.脾虛濕熱型治則：健脾理氣，清熱利濕。方藥：蒼白術(shù)各10g，生薏苡仁30g，云苓10g，厚樸10g，白英30g，龍葵 30g，藤梨根30g，敗醬草30g，白頭翁20g，元胡素10g，川楝子10g，川連粉3g（沖）等加減。2.濕熱瘀毒型治則：清熱解毒，理氣化滯，祛瘀攻積。方藥：三棱10g，莪術(shù)10g，川楝子10g，木香10g，厚樸10g，尾連20g，敗醬

42、草30g，紅藤20g，半枝蓮30g，土茯苓30g，藤梨根30g，馬齒莧30g，白英30g，兒茶10g等加減。3.脾腎寒濕型 治則：濕腎健脾，祛寒勝濕。方藥：黨參20g，蒼、白術(shù)各10g，云苓10g，故紙10g，吳萸10g，肉蔻10g，五味子10g，干姜6g，黃芪20g，老顴草10g，石榴皮10g。4.氣血雙虧型： 治則：補(bǔ)氣益血,健脾補(bǔ)腎方藥：以十全大補(bǔ)湯加減,常用方:黃芪30g,黨參15g,白術(shù)、茯苓、當(dāng)歸各10g,杭芍15g,仙靈牌10g,紫河車(吞)3g,黃精10g,雞血藤15g,陳皮10g,首烏30g,阿膠10g(烊)等加減。5.氣陰兩虛治則:益氣養(yǎng)陰;方藥：應(yīng)結(jié)合心、肺、胃、腎等臟腑具體臟腑予以補(bǔ)氣滋陰；肺氣陰兩虛，補(bǔ)肺湯和百合固金湯；心氣陰兩虛，養(yǎng)心湯合天王補(bǔ)心丸；胃氣陰兩虛，益胃湯加人參、白術(shù)、山藥等；腎氣陰兩虛，六味地黃丸合金鎖固精丸。臨床辨證加減用藥：清熱燥濕加茯苓、黃柏、黃連、黨參。清熱利濕加豬苓、竹葉、瞿麥、木通。分利止瀉加車前草、澤瀉、腹皮、豬苓?；硨?dǎo)滯加焦三仙、內(nèi)金、熟軍。固澀止瀉加石榴皮、椿根白皮、肉豆蔻、訶子肉、粟殼、兒茶、老鸛草、赤石脂、禹余糧（其中兒茶、老鸛草為著者經(jīng)驗用藥，對腹瀉有效。）止血消腫加地榆?；被ā⑾生Q草、大小薊、三七、血余炭、蜂房。止痛消脹加元胡、白屈菜、生蒲黃、五靈脂、沉香、乳香、赤芍、莪術(shù)、腹皮、厚樸、烏藥、川楝子。