連續(xù)性腎臟替代治療臨床應用

1、關于連續(xù)性腎臟替代治療的臨床應用第一張，PPT共九十六頁，創(chuàng)作于2022年6月疾病的概念 機體在一定的條件下，受病因損害作用后，因自穩(wěn)調(diào)節(jié)紊亂而發(fā)生的異常生命活動過程。 第二張，PPT共九十六頁，創(chuàng)作于2022年6月 自穩(wěn)調(diào)節(jié)紊亂可表現(xiàn)為：1.精神、神經(jīng)系統(tǒng)平衡調(diào)節(jié)紊亂： 如精神病、神經(jīng)病。2.免疫系統(tǒng)平衡調(diào)節(jié)紊亂： 如各種感染、自身免疫疾?。篠LE、重癥肌無力等3.代謝平衡調(diào)節(jié)紊亂： 如水、電解質(zhì)紊亂:水腫、脫水、高鉀等4.營養(yǎng)平衡紊亂： 如營養(yǎng)失調(diào)：消瘦、肥胖等等。第三張，PPT共九十六頁，創(chuàng)作于2022年6月1.血液凈化的定義 通過彌散、對流、吸附或置換等相應機制的治療方式，除去循環(huán)血中

2、的致病因子，糾正機體的失衡狀態(tài)的過程。 核心就是:重建機體平衡的內(nèi)環(huán)境。第四張，PPT共九十六頁，創(chuàng)作于2022年6月血液凈化過程示意圖： 第五張，PPT共九十六頁，創(chuàng)作于2022年6月 目前常規(guī)的血液凈化都是間斷性進行的，機體內(nèi)環(huán)境的變化呈現(xiàn)脈沖式巨大變化，總體療效差而風險相對較高使其治療的局限性加大。第六張，PPT共九十六頁，創(chuàng)作于2022年6月歷史 1977年由Kramer報道了使用連續(xù)性動靜脈血液濾過(CAVH)技術搶救治療1例對利尿劑抵抗的液體超負荷急性腎功能衰竭患者獲得成功，開創(chuàng)了連續(xù)性血液凈化治療的先河翻開了血液凈化新的一頁。第七張，PPT共九十六頁，創(chuàng)作于2022年6月歷史動脈

3、靜脈第八張，PPT共九十六頁，創(chuàng)作于2022年6月歷史1930年，首次在犬慢性腎衰模型上應用血濾治療1960年，Scribner提出CRRT概念1977年，Dr. Kramer首先將CAVH應用于臨床用以治 療對利尿劑無效的水腫病人1979年，Bambauer-Bichoff提出CVVH概念1982年，F(xiàn)DA批準CAVH應用于ICU搶救1982年，Bischoff和Doehr提出現(xiàn)代泵驅(qū)動的 靜脈-靜脈治療模式1995年，在San Diego召開第一屆國際CRRT會議第九張，PPT共九十六頁，創(chuàng)作于2022年6月定義： 1995年第一屆國際CBP會議定： 采用每天連續(xù)24h或近24h的一種連續(xù)

4、緩慢地血液凈化療法以替代受損的腎功能。 (Continuous Renal Replacement Therapy,CRRT)第十張，PPT共九十六頁，創(chuàng)作于2022年6月 由于近年來這種治療手段已經(jīng)超越了單純腎功能不全導致少尿、電解質(zhì)紊亂等范疇，有很多非腎功能障礙疾患也可以通過這種方法加以治療，特別是在ICU病房中。 因此，有人認為將CRRT改名為連續(xù)血液凈化治療（Continuous Blood Purification Therapy ,CBPT）更為貼切。第十一張，PPT共九十六頁，創(chuàng)作于2022年6月二、機理：1、彌散與透析： 高濃度溶質(zhì)分子在溶液中使其趨于均勻分布的遷移運動過程就是

5、彌散。若兩種不同濃度的溶液被一層半透膜隔開，高濃度側(cè)的溶質(zhì)分子將彌散通過半透膜到達對側(cè)，這種跨膜彌散就是透析。第十二張，PPT共九十六頁，創(chuàng)作于2022年6月 彌散與透析第十三張，PPT共九十六頁，創(chuàng)作于2022年6月透析第十四張，PPT共九十六頁，創(chuàng)作于2022年6月影響透析的因素：（傳質(zhì)質(zhì)量傳遞、溶質(zhì)傳遞）溶質(zhì)傳質(zhì)阻力： 增加血流可降低血液側(cè)傳質(zhì)阻力。半透膜的傳質(zhì)阻力： 與厚度正相關。半透膜兩側(cè)溶質(zhì)濃度差： 差值越大，彌散越快。半透膜面積。第十五張，PPT共九十六頁，創(chuàng)作于2022年6月2. 對流與濾過 對流： 在外界壓力作用下溶質(zhì)甚或整個溶液的傳質(zhì)過程。濾過： 跨膜對流傳質(zhì)過程稱濾過。第

6、十六張，PPT共九十六頁，創(chuàng)作于2022年6月對流與濾過第十七張，PPT共九十六頁，創(chuàng)作于2022年6月影響濾過的因素：膜兩側(cè)的壓力差：壓力越大溶質(zhì)傳質(zhì)速率越高。濾過器的性能：如面積、孔徑、孔結(jié)構、表面電荷等。血液溶質(zhì)傳質(zhì)阻力大小：血細胞比容、血酯、血Alb等。不同的補液方式：前稀釋溶質(zhì)的傳質(zhì)速率高于后稀釋，膜極化現(xiàn)象亦較輕，但總的清除率低于后稀釋方法。第十八張，PPT共九十六頁，創(chuàng)作于2022年6月3、吸附與灌流 吸附是指利用吸附材料從血中吸附并除去相關的病因物質(zhì)的治療方法，灌流是指借助體外循環(huán)，將患者的血流引入有固態(tài)吸附劑的灌流器中，通過吸附劑的吸附作用，清除外源性和內(nèi)源性致病物的凈化過程

7、。 第十九張，PPT共九十六頁，創(chuàng)作于2022年6月 吸附與灌流第二十張，PPT共九十六頁，創(chuàng)作于2022年6月灌流第二十一張，PPT共九十六頁，創(chuàng)作于2022年6月更新與置換 膜分離法： 將膜材料制成中空纖維透析器一樣的血漿分離器，利用濾過原理，血液在空心纖維中流動，外側(cè)負壓，血漿通過濾膜孔流出。在進入體內(nèi)處補充新鮮血漿。第二十二張，PPT共九十六頁，創(chuàng)作于2022年6月置換第二十三張，PPT共九十六頁，創(chuàng)作于2022年6月二、血液凈化的機理-溶質(zhì)的清除彌散對流吸附500 500050000第二十四張，PPT共九十六頁，創(chuàng)作于2022年6月102 103 104 105 106 血 液 濾

8、過 血 液 灌 流 血 漿 分 離 血 液 透 析 清 除 方 法血液凈化的基本原理不同血液凈化手段清除物質(zhì)各有側(cè)重膜孔徑0.040.05 , MW1 500D膜孔徑0.10 , MW5 000D膜孔徑0.2006.0 , MW50升/天置換液量：3L/h或72升/天或50ml/min的血液濾過才能稱為HVHF。1、更好地維持敗血癥患者的血液動力學的穩(wěn)定性；2、清除機體中許多分子量較大的毒素，如TNF，IL1等炎癥介質(zhì)。第四十二張，PPT共九十六頁，創(chuàng)作于2022年6月 臨床應用： 高容量血液濾過能有效地糾正SIRS、MODS、ARDS等由炎癥介質(zhì)引發(fā)的內(nèi)環(huán)境紊亂，并改善危重病癥的血液動力學的

9、穩(wěn)定性和機體器官功能。第四十三張，PPT共九十六頁，創(chuàng)作于2022年6月三、CBPT特點(1) 血液動力學穩(wěn)定 : CBPT治療時，由于能夠持續(xù)緩慢的脫水，低血壓的發(fā)生率低，不會造成腎缺血，因此，它能減少缺血再灌注損傷的發(fā)生，對腎功能的恢復以及機體的其他臟器都有很好的保護作用。 第四十四張，PPT共九十六頁，創(chuàng)作于2022年6月(2) 具有較好的組織保護作用： 在CBPT治療時由于體內(nèi)的毒素一直處于較低的水平，故對機體的毒害也較輕。 第四十五張，PPT共九十六頁，創(chuàng)作于2022年6月(3) 可提供良好的支持平臺： CBPT持續(xù)進行，可以不斷的補充水分、營養(yǎng)物質(zhì)、治療用藥，較少的顧慮水平衡、氮平

10、衡的問題。 第四十六張，PPT共九十六頁，創(chuàng)作于2022年6月(4) 可人為控制體溫： CBPT治療時置換液量很大，置換液溫度大約在3637 ，這樣可以減低高熱患者機體的溫度，減輕應激反應，減少各種炎癥介質(zhì)的產(chǎn)生。 第四十七張，PPT共九十六頁，創(chuàng)作于2022年6月(5) 可有效清除許多炎性介質(zhì)和毒性物質(zhì)： CBPT通過多種方式清除溶質(zhì)，其中對流起主要作用。對大、中分子主要靠對流和吸附來清除，對小分子物質(zhì)主要是通過對流和彌撒來清除。第四十八張，PPT共九十六頁，創(chuàng)作于2022年6月 CBPT治療除了能清除血肌酐、尿素氮、電解質(zhì)等小分子溶質(zhì)外，還可以清除許多導致危重疾病發(fā)生、發(fā)展的炎性介質(zhì)和毒性

11、物質(zhì)等中、大分子溶質(zhì)，截斷炎癥的瀑布效應，如TNF-a、IL-l、IL-6、IL-8、PAF、心肌抑制因子等，減輕這些炎癥因子對臟器的損害。第四十九張，PPT共九十六頁，創(chuàng)作于2022年6月(6) 可人為維持機體內(nèi)環(huán)境平衡： CBPT 治療時能夠保持酸堿平衡、各離子濃度相對恒定，細胞內(nèi)外和血管內(nèi)外的滲透壓穩(wěn)定，這是維持細胞活動基本的條件 。 第五十張，PPT共九十六頁，創(chuàng)作于2022年6月四、CBPT的目的及應用第五十一張，PPT共九十六頁，創(chuàng)作于2022年6月1、減輕容量負荷過多 急、慢性腎功能衰竭的患者合并充血性心力衰竭、急性肺水腫； 少尿而又需要大量補液時，如完全腸外營養(yǎng)支持（TPN）、

12、或各種藥物治療； 慢性水腫、如腹水、腎性水腫；第五十二張，PPT共九十六頁，創(chuàng)作于2022年6月2、清除溶質(zhì) 急性腎衰伴有心血管功能障礙； 急性腎衰伴有腦水腫； 急性腎衰伴有高分解代謝； 急性腎衰有合并癥； 需要靜脈營養(yǎng)。第五十三張，PPT共九十六頁，創(chuàng)作于2022年6月3、糾正酸堿和電解質(zhì)紊亂 代謝性酸中毒； 代謝性堿中毒； 高或低鈉血癥； 高或低鉀血癥。 其也第五十四張，PPT共九十六頁，創(chuàng)作于2022年6月4、非腎臟疾病 SIRS、ARDS、MODS； 急性壞死性胰腺炎； 擠壓綜合征； 心肺旁路； 藥物或毒物中毒、肝性腦病； 降溫、復溫。第五十五張，PPT共九十六頁，創(chuàng)作于2022年6月

13、 CBPT臨床應用范圍及選擇急性腎功能衰竭 HD / CBPT多器官功能衰竭 HVHF急性肺水腫 SCUF嚴重液體超負荷 SCUF中毒 HD/ HDF/ CBPT敗血癥休克 HVHF高鉀血癥 HD / CBPT橫紋肌溶解綜合癥 HDF / CBPT第五十六張，PPT共九十六頁，創(chuàng)作于2022年6月何時開始CBPT 治療？少尿(尿量少于200 ml/12小時)；無尿(尿量小于50ml/12小時)嚴重的代謝性酸中毒(PH 小于7.1)氮質(zhì)血癥(血尿素濃度大于30 mmol/L);高鉀血癥 (血鉀濃度大于6.5 mmol/L)；可疑尿毒癥引起的多器官并發(fā)癥(心包炎/腦病/神經(jīng)病變/肌病)；第五十七張

14、，PPT共九十六頁，創(chuàng)作于2022年6月何時開始CBPT 治療？嚴重的鈉失衡( 血鈉大于160 或小于115 mmol/L);高熱(體溫大于39.5 C)；臨床表現(xiàn)明顯的臟器水腫(特別是急性肺水腫)；可濾過或透析的藥物過量；在有肺水腫/ARDS危險時需要輸入大量血制品。臨床符合其中一項，應開始CBPT 治療；符合兩項應立即開始治療。第五十八張，PPT共九十六頁，創(chuàng)作于2022年6月首先建立血管通路 常用如下：第五十九張，PPT共九十六頁，創(chuàng)作于2022年6月第六十張，PPT共九十六頁，創(chuàng)作于2022年6月第六十一張，PPT共九十六頁，創(chuàng)作于2022年6月第六十二張，PPT共九十六頁，創(chuàng)作于20

15、22年6月第六十三張，PPT共九十六頁，創(chuàng)作于2022年6月臨床應用1. CBPT在治療腎臟疾病的臨床應用 急、慢性腎臟功能衰竭伴多器官功能障礙的患者血流動力學多不穩(wěn)定，機體處于高分解代謝和容量負荷狀態(tài)。炎性介質(zhì)TNFa作為最早釋放的炎性介質(zhì)之一，可激活單核巨噬細胞等釋放大量的炎性介質(zhì)，易發(fā)展、發(fā)生成為MODS。第六十四張，PPT共九十六頁，創(chuàng)作于2022年6月 CBPT治療可清除炎性介質(zhì)，降低其體內(nèi)的濃度，保持機體促炎癥系統(tǒng)抗炎癥系統(tǒng)的平衡，故 CRRT成為防治MODS的積極對策。第六十五張，PPT共九十六頁，創(chuàng)作于2022年6月 它可平穩(wěn)地清除體內(nèi)多余的水分和代謝產(chǎn)物，有效控制高分解代謝，

16、維持水電解質(zhì)和酸堿平衡，改善氮質(zhì)血癥，降低M0DS患者血漿細胞因子水平，改善血液生化指標，同時對血流動力學影響小，有效改善心血管穩(wěn)定性，維持腦灌注。第六十六張，PPT共九十六頁，創(chuàng)作于2022年6月2. CBPT在治療非腎病危重癥中的臨床應用(1 ) 重癥急性胰腺炎(SAP) SAP死亡率高，主要死因多為MODS。因白細胞過度激活和炎癥介質(zhì)的“瀑布效應” 樣連鎖反應是SAP的主要病理表現(xiàn)。第六十七張，PPT共九十六頁，創(chuàng)作于2022年6月 內(nèi)毒素,TNF,IL-1IL-6,IL-8,NO,白三烯,前列腺素 IL-4, IL-10, IL-11 IL-13,PGE2, 等 創(chuàng)傷胰腺炎感染 燒傷炎

17、癥反應抗炎反應 SIRS 微循環(huán)異常 缺血/再灌注 毒性介質(zhì)MODSBone RC.Ann Intern Med 1996第六十八張，PPT共九十六頁，創(chuàng)作于2022年6月 CBPT 可清除有關細胞因子和炎癥介質(zhì)，能減輕或阻止其對組織、臟器的損傷，還可以改善SAP患者的免疫調(diào)節(jié)功能，重建機體免疫系統(tǒng)的穩(wěn)定，糾正水、電解質(zhì)及酸堿失衡，從而有可能逆轉(zhuǎn)MODS的進程，改善SAP預后，降低死亡率，為胰腺炎的綜合治療提供條件。CBPT可望成為治療SAP重要的手段。 第六十九張，PPT共九十六頁，創(chuàng)作于2022年6月CVVHVHF治療急性胰腺炎（動物實驗）生存時（分）生存率()第七十張，PPT共九十六頁，

18、創(chuàng)作于2022年6月（2） 慢性心力衰竭(CHF)失代償期的治療 CBPT可使對利尿劑和血管反應很差的終末期CHF患者排除過多的水分，消除全身水腫，恢復患者對利尿劑的反應性。 第七十一張，PPT共九十六頁，創(chuàng)作于2022年6月（左心衰急性肺水腫）第七十二張，PPT共九十六頁，創(chuàng)作于2022年6月治療肺水腫 平均動脈壓（mmHg) 中心靜脈壓cmH2O 氧合指數(shù)（PO2/FiO2)治療前 61.769.11 15.516.45 120.532.92治療24h 76.167.52 12.431.34 165.532.1治療48h 89.2110.48 8.853.45 201.244.3第七十三張

19、，PPT共九十六頁，創(chuàng)作于2022年6月（3） 肝性腦病 CBPT可清除氨、假性神經(jīng)遞質(zhì)、游離脂肪酸、酚、硫、醇等，提高支鏈氨基酸與芳香氨基酸比值；增加腦脊液cAMP含量，保護腦細胞功能，使肝昏迷患者清醒。連續(xù)治療2472h后血清總膽紅素、問接膽紅素、血氨顯著降低，內(nèi)環(huán)境趨于平衡。 第七十四張，PPT共九十六頁，創(chuàng)作于2022年6月（4） 擠壓綜合征 CBPT能有效清除肌肉損傷產(chǎn)生的肌紅蛋白，糾正水、電解質(zhì)及酸堿失衡，加強營養(yǎng)支持治療，堿化尿液及預防高血鉀。治療2472小時后，患者血肌紅蛋白、尿素氮、肌酐、堿性磷酸酶和血鉀均可恢復正常。 第七十五張，PPT共九十六頁，創(chuàng)作于2022年6月（5）

20、 SIRS 在SIRS中，TNF-a、IL一1是炎癥反應中最主要的細胞因子，SIRS對血管張力及通透性產(chǎn)生明顯影響，引起微循環(huán)紊亂，全身內(nèi)皮細胞及實質(zhì)細胞損傷，最終導致機體對循環(huán)內(nèi)的TNF_a、IL-1、IL一6等炎癥介質(zhì)反應失控，造成正常組織臟器損傷。 第七十六張，PPT共九十六頁，創(chuàng)作于2022年6月Sepsis/SIRS體液系統(tǒng)細胞系統(tǒng)補體系統(tǒng)緩激肽-激肽系統(tǒng)凝血-纖溶系統(tǒng)白細胞, 肥大細胞單核細胞, 巨噬細胞內(nèi)皮細胞XIIa凝血酶C3a, C5aC5b-9TXA2, PGLT, PAFPLA2細胞因子NO內(nèi)皮素ICAM-1ELAMGMP140選擇素整合素氧自由基蛋白酶血管收縮/血管擴張

21、蛋白溶解、破壞組織缺氧毛細血管滲漏全身性感染和SIRS炎癥介質(zhì)的病理作用第七十七張，PPT共九十六頁，創(chuàng)作于2022年6月 CBPT具有清除大、中分子物質(zhì)能力，通過對流、彌撒、吸附作用，迅速清除機體循環(huán)內(nèi)瀑布樣連鎖反應而產(chǎn)生的炎癥介質(zhì)，有效降低血中炎癥介質(zhì)水平，減低心、腦、肺、腎的損傷程度，對SIRS病程的發(fā)生和發(fā)展產(chǎn)生積極的影響。 第七十八張，PPT共九十六頁，創(chuàng)作于2022年6月CRRT注射內(nèi)毒素LPSTNFIL-1IL-10IL-6IL-8血漿濃度時間動物注射內(nèi)毒素后，血漿中促炎和抗炎癥濃度的峰值交替出現(xiàn)，而連續(xù)有效的血液凈化治療（包括CBPT、CPFA等）能削弱各峰的高度，降低炎癥反應

22、和細胞抑制的程度，減輕病情，改善體液和細胞免疫反應。 峰值濃度假說Ronco et al. Current Opinion in Nephrology and Hypertension 2001第七十九張，PPT共九十六頁，創(chuàng)作于2022年6月（6） 急性呼吸窘迫綜合征(ARDS) CBPT穩(wěn)定持續(xù)的超濾能提供穩(wěn)定的內(nèi)環(huán)境，容易達到水、電解質(zhì)及酸堿平衡，直接清除致病性炎性介質(zhì)且使肺血管外液體減少，減輕肺間質(zhì)水腫，明顯改善肺氧合；有利于改善通氣功能和控制肺部感染，改善微循環(huán)和實質(zhì)細胞攝氧能力，提高組織氧的利用，降低患者對機械通氣的需求。 第八十張，PPT共九十六頁，創(chuàng)作于2022年6月 CBPT

23、置換液中含碳酸氫鹽，可使CO 2產(chǎn)生減少，有助于減輕高碳酸血癥；CBPT的低溫可使ARDS患者減少氧耗，氣體交換減少，從而使CO 2 產(chǎn)生減少，以避免因換氣裝置導致的肺損傷。應用CBPT治療ARDS結(jié)果顯示，第八十一張，PPT共九十六頁，創(chuàng)作于2022年6月 CBPT確實可以迅速、有效地改善患者氧合功能，可有效地維持液體平衡，而對循環(huán)影響甚小。 第八十二張，PPT共九十六頁，創(chuàng)作于2022年6月（7） 膿毒血癥 膿毒血癥患者體內(nèi)具有前抗炎作用的多種水溶性介質(zhì)，如腫瘤壞死因子(TNF)、II 一1、IL-6、II 一8等在膿毒血癥中起重要作用。 第八十三張，PPT共九十六頁，創(chuàng)作于2022年6月

24、 膿毒癥病理:內(nèi)環(huán)境平衡失調(diào)，相應產(chǎn)生的不同介質(zhì)也明顯紊亂，進入循環(huán)系統(tǒng)的炎性介質(zhì)可能產(chǎn)生自身分泌和旁分泌作用，從而產(chǎn)生系統(tǒng)性不良作用，如內(nèi)皮損傷、促凝血和纖維蛋白溶解以及補體激活作用，還可造成血液動力學性休克和血管麻痹。 第八十四張，PPT共九十六頁，創(chuàng)作于2022年6月機體感染后的免疫應答促炎癥介質(zhì)TNF、 PAF 、C3a、 C5a抗炎癥介質(zhì)IL-10 、 IL-1ra 、sTNF RI、II血管床 器官 分解代謝低血壓 MODS免疫系統(tǒng)麻痹細菌成分細胞活化、 應答第八十五張，PPT共九十六頁，創(chuàng)作于2022年6月感 染肝功能不全內(nèi)毒素移位LPS腹部外傷BPI殺菌性 /通透性增加蛋白 L

25、PS+LBP中性粒細胞活化血管內(nèi)皮細胞活化單核/巨噬細胞活化炎癥介質(zhì)釋放休克、DICARDS、MODS中和敗血癥的病理生理組織因子、補體第八十六張，PPT共九十六頁，創(chuàng)作于2022年6月 CBPT去除與膿毒血癥相關的炎性介質(zhì)諸如TNF、IL一1、IL一6、IL一8等，可阻止炎性反應的進一步發(fā)展，保護組織、細胞免受炎癥損傷，還可干擾心肌抑制因子和內(nèi)皮素一1的表達，改善心血管功能。第八十七張，PPT共九十六頁，創(chuàng)作于2022年6月 同時也改善血流動力學，糾正膿毒血癥的血管麻痹，恢復血管壁張力，降低肺血管阻力以及提高肝灌注，進而減少治療過程中多巴胺、去甲腎上腺素等升壓藥的用量。 第八十八張，PPT共九十六頁，創(chuàng)作于2022年6月HVHF