一例肺炎病人的教學藥例

1、一例肺炎病人的教學藥例姓名XX性別女出生日期1970年XX月XX日住院號XXX住院時間：2018年11月01日出院時間：2018年11月08日籍貫：XX民族：XX工作單位：XXX家庭電話：無.聯(lián)系地址：XXX 手機號：XXX身高(cm)158體重(kg)72體重指數(shù)-228.84(Kg/m2)血型未查血壓mmHg125/90mmHg體表面積21.78(m2)不良嗜好(煙、酒、藥 物依賴)無吸煙史，無飲酒史主訴和現(xiàn)病史：主訴：咳嗽、咳痰1周?，F(xiàn)病史：患者1周前受涼后出現(xiàn)咳嗽、咳痰，咳嗽為陣發(fā)性，晨起明顯，咳黃 色膿痰，每日10余口，無痰中帶血，感咳痰稍費力，并輕微胸悶，并流涕，無咽痛， 無胸痛、

2、呼吸困難，無畏寒、發(fā)熱，偶有頭暈，無頭痛，時有惡心、反酸，無嘔吐， 無腹痛、腹瀉，無尿頻、尿急、尿痛，無曷厥、黑朦，無意識喪失、大小便失禁及 肢體活動不靈，自服“中藥”治療后癥狀稍緩解，但晨起咳痰仍多，為進一步診治 今日至我院門診就診，以“咳嗽原因待查”收住我科，病程中患者精神、飲食、睡 眠尚可，大小便正常，體重無明顯變化。入院查體：T: 36.3 C, BP: 125/90mmHg P:70 次/分，SPO2:93% FIO2:21%, R20次/分，神清，呼吸平穩(wěn)，口唇無發(fā)綱，咽充血，雙側(cè)扁桃體不大，頸靜脈無充 盈，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音，HR:70次/分，律齊，心臟各瓣膜聽診區(qū)未

3、聞及雜音，月復平軟，無壓痛及反跳痛，雙下肢無浮月中。建立日期：2018年11月08日建立人：楊偉君輔助檢查：2018年11月01日頭胸CT示：1、右肺中葉及下葉基底段區(qū)多發(fā)肺炎；請治療后復查；2、左肺下葉背段結(jié)節(jié)灶；建議6月隨訪；掃描所及：脂肪肝；3、副鼻竇CT平掃 未見明顯異常。既往病史：有高血壓病史7年，最高血壓170/110mmHg平素口服厄貝沙坦氫氯嚷嗪片 1 片qd控制血壓，否認“糖尿病、冠心病、慢性腎臟疾病、急性腦血管意外”病史， 既往曾因“甲狀腺癌”在“昆明醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院”行手術(shù)治療，術(shù)后長期口 服左甲狀腺素片1片qd,訴既往頸椎CT檢查發(fā)現(xiàn)異常（具體不詳）；否認“肝炎、

4、結(jié)核、傷寒”等傳染病史，否認藥物及食物過敏史，曾行闌尾切除術(shù)，否認外傷、 輸血史，預防接種史不詳。既往用藥史：平素口服厄貝沙坦氫氯嚷嗪片1片qd控制血壓長期口服左甲狀腺素片1片qd家族史：父親：已故，死因不詳；母親：健在，兄弟姐妹：無，家族中有無與患者類似 疾?。簾o，家族中有無傳染疾?。簾o，家族中有無遺傳傾向性疾?。簾o。伴發(fā)疾病與用藥情況：有高血壓病史7年，入院后繼續(xù)服用厄貝沙坦氫氯嚷嗪片；既往曾因“甲狀腺癌”在“昆明醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院”行手術(shù)治療，入院 后繼續(xù)服用左甲狀腺素鈉片。過敏史：無藥物不良反應(yīng)及處置史：無入院診斷：.咳嗽原因待查：1）肺炎，2）支氣管炎；.高血壓病3級，高危組；.頭

5、昏原因待查：頸椎病口能.急性胃粘膜病變；.甲狀腺癌術(shù)后。出院診斷：.右肺肺炎.左肺結(jié)節(jié)性質(zhì)待查；.高血壓病3級，高危組；.頸椎退行性變；.頸椎間盤輕度膨出；.腰椎退行性變；.腰椎間盤膨出；.急性胃粘膜病變；.甲狀腺癌術(shù)后；.輕度脂肪肝初始治療力泵分析：藥理作用藥物劑量給藥途徑頻次時間降壓厄貝沙坦氫氯嚷嗪片162.5mgpoqd2018.11.012018.11.06厄貝沙坦片0.15gpoqd2018.11.072018.11.08補充內(nèi)源甲狀腺素左甲狀腺素片50 ppoqd2018.11.012018.11.08改善微循環(huán)0.9%氯化鈉注射液250mlIvgtt qdi2018.11.01丹

6、參川茸嗪注射液10ml參考葡錮糖注射液100mlIvgtt qdi2018.11.022018.11.08抗感染0.9%氯化鈉注射液100mlIvgtt tic2018.11.012018.11.08注射用頭抱西鈉2g祛痰鹽酸澳己新葡.糧糖注射液100mlIvgtt bid2018.11.012018.11.08抑酸0.9%氯化鈉注射液100mlIvgtt qd12018.11.012018.11.08注射用泮托拉哇鈉40mg平喘5%萄糖注射液100mlIvgttqd2018.11.012018.11.08注射用多索茶堿（凍干）0.3g抗組胺復方鹽酸偽麻黃堿緩釋膠囊1粒poq12 h2018.

7、11.052018.11.08止咳蘇黃止咳膠囊1.35gpotid2018.11.052018.11.08鎮(zhèn)咳、祛痰、抗過敏復力福爾可定口服溶液15mlpost2018.11.05分析：一、診斷依據(jù)及病史特點（一）、根據(jù)中國成人社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南（2016年版）CAP的臨 床診斷標準：.社區(qū)發(fā)病。.肺炎相關(guān)臨床表現(xiàn)：（1）新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病癥狀加重， 伴或不伴膿痰、胸痛呼吸困難及咯血；（2）發(fā)熱；（3）肺實變體征和（或）聞及 濕性啰音；（4）外周血白細胞 10 x10L或4x10?L,伴或不伴細胞核左移。.胸部影像學檢查顯示新出現(xiàn)的斑片狀浸潤影、葉或段實變影、磨玻璃

8、影或間質(zhì)性 改變，伴或不伴胸腔積液。符合1、3及2中任何1項，并除外肺結(jié)核、肺部月中瘤、非感染性肺間質(zhì)性疾病、 肺水月中、肺不張、肺栓塞肺嗜酸粒細胞浸潤癥及肺血管炎等后，可建立臨床診斷。患者為48歲中年女性，因咳痰、咳嗽一周入院治療，表現(xiàn)為陣發(fā)性咳嗽，晨起 咳黃色膿痰，查體肺部聞及濕啰音，影像學檢查，表現(xiàn)為肺部滲出或?qū)嵶儾≡?，頭 胸CT示右肺中葉及下葉基底段區(qū)多發(fā)肺炎， 患者為社區(qū)發(fā)病，既往無其他基礎(chǔ)疾病， 且符合1、3及2中的（1）、（3）項，可診斷為社區(qū)獲得性肺炎。（二）、根據(jù)中國急性胃黏膜病變急診專家共識急性胃黏膜病變（AGML是指患者在嚴重創(chuàng)傷？大型手術(shù)？危重疾病？嚴重心理障礙等應(yīng)激狀

9、態(tài)下或酒精？藥物等 理化因素直接刺激下，胃黏膜發(fā)生程度不一的以糜爛 ？淺表處潰瘍和出血為標志的病 理變化，嚴重者可導致消化道穿孔，致使全身情況進一步惡化；AGML的診斷標準基于以下兩方面：其一，具備引起 AGML的誘因；其二，新出現(xiàn)的AGML證據(jù)或原 有的胃黏膜基礎(chǔ)病變急性加重；臨床癥狀：有上腹部疼痛？飽脹？反酸？食欲減退？惡心嘔吐及反復嘔血與（或）便血或失血性休克癥狀；對于無顯性出血的患者，胃液或糞 便潛血試驗陽性？不明原因血紅蛋白濃度降低，應(yīng)考慮有 AGML伴出血的可能； AGML多見于原發(fā)疾病發(fā)生后的數(shù)天內(nèi)；患者訴 時有惡心、反酸，無嘔吐，無腹痛、 腹瀉，因患者無明顯誘因，糞便隱血陰性，

10、血紅蛋白 141g/L,不具有新出現(xiàn)的AGML 證據(jù)或原有的胃黏膜基礎(chǔ)病變急性加重，因此患者急性胃黏膜病變診斷不成立。（二）患者腹部超聲示：輕度脂肪肝；頸部、顱腦 MRI示：1、顱腦MRI平掃未見明 顯異常；2、頸椎輕度退行性改變；C4/5、C5/6、C6/椎間盤輕度膨出，腰椎退行性 改變；L4/5、L5/S1椎間盤膨出，因此患者輕度脂肪肝、頸椎退行性變、頸椎間盤 輕度膨出、腰椎退行性變、腰椎間盤膨出診斷成立。（三）患者既往有高血壓病3級、甲狀腺癌術(shù)后，既往診斷明確。 二、初始治療方案 1、抗感染根據(jù)中國成人社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南（2016年版）需入院治療、 但不必收住ICU （可選擇靜

11、脈或口服給藥）無基礎(chǔ)疾病青壯年 CAP見病原體：肺炎 鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、金黃色葡萄球菌、肺炎支原體、肺炎衣原體、 流感病毒、腺病毒、其他呼吸道病毒，初始經(jīng)驗性抗感染藥物選擇為：（1）青霉素G氨基青霉素、青霉素類/酶抑制劑復合物；（ 2）二代、三代頭抱菌素、頭霉素 類、氧頭抱烯類；（3）上述藥物聯(lián)合多西環(huán)素、米諾環(huán)素或大環(huán)內(nèi)酯類；根據(jù)抗 菌藥物臨床應(yīng)用指導原則（2015年版）注射用頭抱西丁鈉為頭霉素類抗菌藥物， 抗菌譜覆蓋肺炎鏈球菌及其它鏈球菌屬、甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌、大腸埃希 菌等腸桿菌科細菌、流感嗜血桿菌以及擬桿菌屬引起的下呼吸道感染，血流感染， 骨、關(guān)節(jié)感染，以及皮膚

12、及軟組織感染；該患者為 48歲中年女性，表現(xiàn)為陣發(fā)性咳 嗽，晨起咳黃色膿痰，查體肺部聞及濕啰音，影像學檢查，表現(xiàn)為肺部滲出或?qū)嵶?病灶，頭胸CT示右肺中葉及下葉基底段區(qū)多發(fā)肺炎既往無其他基性疾病，為入院治 療、但不必收住ICU、無基礎(chǔ)疾病青壯年，選用頭抱西丁 CAPS感染治療合理。頭抱西丁治療感染，靜脈滴注常用量為一次 1-2g ,每6-8小時1次；單純性感 染（如肺炎、泌尿系統(tǒng)感梁、皮膚感染），一次 1g,每6-8小時1次；中、重度感 染，一次1g,每4小時1次；或一次2g,每6-8小時1次，予患者頭西丁靜脈滴注 2g, tid治療合理。2、平喘：患者主訴咳嗽、咳痰、輕微胸悶，注射用多索茶堿

13、可直接作用于支氣管， 松弛支氣管平滑肌，給予患者注射用多索茶堿擴張氣道，改善通氣狀態(tài)，選藥合理； 用法用量成人每次200mg 12小時一次，以25%O萄糖注射液稀釋至40ml緩慢靜脈 注射，時間應(yīng)在20分鐘以上，510日為一療程或遵醫(yī)囑；也可將本品 300mg加入 5%萄糖注射液或生理鹽水注射液 100ml中，緩慢靜脈滴注，每日一次；給予患者 靜脈滴注多索茶堿0.3g, qd擴張支氣管，改善呼吸困難，選藥合理，給藥劑量和頻次 合理。3、祛痰：根據(jù)咳嗽的診斷和治療指南（2015） 所推薦的祛痰藥，澳己新屬于粘 液溶解藥，破壞類黏蛋白的酸性粘多糖結(jié)構(gòu)，使分泌物粘液濃度下降，說明書用藥 劑量為：靜脈

14、滴注：一次4mg, 一日8-12mg,患者咳嗽、咳痰，咳嗽為陣發(fā)性，晨起 明顯，咳黃色膿痰，給予該患者鹽酸澳己新葡萄糖注射液100ml （鹽酸澳己新4mg/葡萄糖5g） bid靜脈滴注，給藥劑量與頻次合理。4、抑酸：患者訴偶有惡心、反酸，注射用泮托拉哇為質(zhì)子泵抑制劑，能抑制胃酸分 泌，保護胃黏膜，給予該患者注射用泮托拉唾鈉，0.9%氯化鈉注射液100ml, Ivgtt ,qd用藥途徑和給藥劑量合理。5、改善微循環(huán)：患者訴胸悶、頭暈，給予患者丹參川茸嗪注射液10ml, 0.9%氯化鈉注射液250ml, Ivgtt , qd選藥合理，用法用量合理。6、降壓：患者既往有高血壓病史，平素口服厄貝沙坦氫

15、氯嚷嗪片1片qd控制血壓， 今予患者開具厄貝沙坦氫氯嚷嗪片 150mg/12.5mg 口服qd降壓治療合理。7、其他：患者既往曾因“甲狀腺癌”在“昆明醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院”行手術(shù)治療， 術(shù)后長期口服左甲狀腺素片1片qd,今予患者開具左甲狀腺素鈉片，延續(xù)了之前的 治療。初始藥物治療監(jiān)護計劃：.療效監(jiān)護(1)、密切觀察患者各項生命體征，包括咳嗽、咳痰、發(fā)熱緩解情況；痰量以及痰 的顏色、血氧濃度、脈搏、呼吸等生命體征。(2)、監(jiān)測血常規(guī)、血生化、肝腎功、痰培養(yǎng)、CRP PCT肺功能、上腹部、泌尿系超聲檢查、心臟彩超、胸部 CT、心電圖等檢查。(3)、患者既往有高血壓史，口服厄貝沙坦氫氯嚷嗪片降壓，應(yīng)

16、密切檢測患者的血 壓變化，以檢測降壓藥的藥物療效。(4)、患者既往曾因“甲狀腺癌”進行手術(shù)治療，術(shù)后長期口服左甲狀腺素片1片,qd,應(yīng)檢測甲狀腺超聲及甲功觀察左甲狀腺素鈉片的劑量是否合理。.不良反應(yīng)監(jiān)護(1)、注射用頭抱西丁鈉如出現(xiàn)過敏反應(yīng)，應(yīng)停藥！出現(xiàn)嚴重過敏反應(yīng)時，可能需 給予腎上腺素和其他緊急治療；頭抱西丁鈉能引起心血管系統(tǒng)反應(yīng)：低血壓、高血 壓、心悸，患者有高血壓史，應(yīng)嚴密監(jiān)護患者的血壓水平，如有血壓升高，應(yīng)考慮 是否停藥或進行降壓治療。(2)、鹽酸澳己新葡萄糖注射液能引起頭痛、頭暈和胃腸道反應(yīng)：惡心、嘔吐、腹 部不適，用藥過程中應(yīng)予以注意。(3)、注射用泮托拉唾鈉能引高脂血癥、血脂升

17、高(包括甘油三酯升高、膽固醇升 高)低鈉血癥、低鎂血癥、低鈣血癥、低鉀血癥，如出現(xiàn)低鎂血癥，多數(shù)患者需進 行補鎂治療，并停用本藥；如出現(xiàn)急性間質(zhì)性腎炎，應(yīng)停藥；如出現(xiàn)持續(xù)性腹瀉， 應(yīng)診斷是否為CDAD如出現(xiàn)皮膚型紅斑狼瘡、系統(tǒng)性紅斑狼瘡的癥狀或體征，應(yīng)停 藥，多數(shù)思者在停藥后4-12周內(nèi)癥狀改善；如出現(xiàn)過敏反應(yīng)或其他嚴重皮膚反應(yīng)， 可能需給予緊急治療。如出現(xiàn)肝酶升高，應(yīng)停藥。(4)、丹參川茸嗪注射液能引起皮疹。(5)、注射用多索茶堿靜脈滴注需緩慢滴注，滴注時間通常不少于45分鐘，不良反應(yīng)主要有心血管系統(tǒng)期外收縮、心動過速、心悸，高血糖、呼吸急促、胃腸道食 欲缺乏、上腹部不適、惡心、嘔吐、上腹部

18、疼痛等，用藥前后及用藥時應(yīng)當檢查或 監(jiān)測，用藥期間應(yīng)監(jiān)測血藥濃度。(6)、厄貝沙坦氫氯嚷嗪片常見頭暈、心動過速、偶見惡心嘔吐、皮疹等。(7)、左甲狀腺素鈉片：心血管系統(tǒng)心悸、心律失常(包括心房顫動、期外收縮、心動過速)、脈搏加快和血壓增加、心力衰竭、心絞痛、心肌梗死、心搏驟停。若出現(xiàn)心臟癥狀或心臟癥狀惡化，應(yīng)減少本藥劑量或暫停本藥1周，以后以較低劑量重新使用本藥。藥物治療日志2018.11.01 (D1)患者因“咳嗽、咳痰1周”于2018年11月01號入院，入院診斷為1、右肺肺 炎；2、高血壓病3級，高危組；3、頸椎退行性變；4、C4/5、C5/6、C6/7椎間盤 輕度膨出；5.腰椎退行性變；

19、治療方案：1.目前予抗感染(使用頭抱西丁 2g靜滴tid抗感染)、止咳、祛痰、保 護重要臟器及對癥支持治療。2.進一步完善上腹部超聲檢查、泌尿系超聲檢查、胸 部CK心臟彩超、十二通道心電圖床旁檢查、痰培養(yǎng)、三大常規(guī)、肝腎功、CRP PCT等檢查協(xié)助診治。3.根據(jù)病情變化調(diào)整治療方案。藥學監(jiān)護：開始實施初始治療監(jiān)測計劃。記錄人：楊偉君2018.11.02 (D2)患者自訴仍有咳嗽、咳痰，咳嗽為陣發(fā)性，晨起明顯，咳黃色膿痰，每日 10余 口，無痰中帶血，感咳痰稍費力，并輕微胸悶，偶有頭暈，無頭痛，無惡心、反酸， 無嘔吐，無腹痛、腹瀉，無暈厥、黑朦，精神、飲食、睡眠尚可，大小便正常。輔助檢查：頭胸C

20、T示：1、右肺中葉及下葉基底段區(qū)多發(fā)肺炎；請治療后復查；2、左肺下葉背段結(jié)節(jié)灶；建議6月隨訪；掃描所及：脂肪肝；3、副鼻竇CT平掃未 見明顯異常。血常規(guī)、凝血及培養(yǎng)未見異常。藥物治療方案更改：停用：丹參川茸嗪 10ml ivgtt qd ;加用：參茸葡萄糖注射液100ml ivgtt qd治療方案更改分析：丹參川茸嗪注射液和參茸葡萄糖注射液主要成分都是丹參 素和川考嗪，有抗血小板聚集，擴張冠狀動脈，降低血液粘度，加速紅細胞的流速， 改善微循環(huán)，并具有抗心肌缺血和心肌梗死的作用，有降血脂、抗凝及調(diào)整血管舒 縮功能等；這兩種藥的主要成分相同、藥理作用相同，更換無明顯意義。藥學監(jiān)護：1、療效監(jiān)護：患

21、者仍有咳嗽、咳痰，并輕微胸悶，偶有頭暈，予患者繼續(xù)抗感 染、止咳、化痰、改善微循環(huán)治療；患者無惡心、反酸、嘔吐，予泮托拉哇抑酸、 保護胃黏膜治療有效；患者血壓為 120/70mmHg 口服厄貝沙坦氫氯嚷嗪片降壓治療 有效。2、不良反應(yīng)監(jiān)護：關(guān)注患者有無皮疹、頭暈、心悸、惡心、嘔吐等情況，患者 未訴與藥物相關(guān)不良反應(yīng)出現(xiàn)。記錄人：楊偉君 2018.11.03 (D3)患者自訴咳嗽、咳痰較前好轉(zhuǎn)，咳黃色膿痰，每日 10余口，無痰中帶血，無流 痛，無咽痛，無胸痛、呼吸困難，無畏寒、發(fā)熱，頭暈減輕，無頭痛，無惡心、反 酸，無嘔吐，無腹痛、腹瀉，無暈厥、黑朦，精神、飲食、睡眠尚可，大小便正常。查體：BP

22、: 120/75mmHg SPO2:96% FIO2:21%, R20次/分,神清，呼吸平穩(wěn), 口唇無發(fā)綱，咽充血，雙側(cè)扁桃體不大，頸靜脈無充盈，雙肺呼吸音粗，未聞及干 濕性啰音，HR:82次/分，律齊，腹平軟，無壓痛及反跳痛，雙下肢無浮月中。輔助檢查：1.甲狀腺右葉大小、形態(tài)、結(jié)構(gòu)及血流信號未見明顯異常。2.雙側(cè)頜下多個淋巴結(jié)可見。頸部、顱腦 MRI示：1、顱腦MRI平掃未見明顯異常。2、頸 椎輕度退行性改變；C4/5、C5/6、C6/7椎間盤輕度膨出。3、腰椎退行性改變；L4/5、 L5/S1椎間盤膨出。生化：葡萄糖6.14(mmol/L) T ,甘油三酯5.41(mmol/L) T ,高

23、密 度脂蛋白膽固醇0.63(mmol/L)；，低密度脂蛋白膽固醇2.37(mmol/L) J ,超敏C反 應(yīng)蛋白5.13(mg/L) 3 血常規(guī)：血小板計數(shù)393(10A9/L) T ,中性粒細胞計數(shù)6.47(10A9/L) T,血小板壓積0.45 3尿常規(guī)、凝血甲狀腺功能檢測、糖類抗原、 月中瘤標記物、血清肌鈣蛋白T、便常規(guī)、尿蛋白、痰培養(yǎng)未見明顯異常。藥學監(jiān)護：1、療效監(jiān)護：患者咳嗽、咳痰較前好轉(zhuǎn)，頭暈減輕，無頭痛，予患者抗感染、 改善微循環(huán)治療有效；患者血壓 120/75mmHg血壓控制良好，降壓治療有效；患者 甲狀腺右葉大小、形態(tài)、結(jié)構(gòu)及血流信號未見明顯異常，雙側(cè)頜下多個淋巴結(jié)可見；

24、凝血甲狀腺功能檢測未見明顯異常，口服左甲狀腺素鈉片治療有效，劑量合理。2、不良反應(yīng)監(jiān)護：患者血鉀、鈣、鎂離子正常，未出現(xiàn)頭暈、心悸、惡心、嘔 吐等用藥相關(guān)的不良反應(yīng)。記錄人：楊偉君2018.11.04 (D4患者自訴咳嗽、咳痰較前好轉(zhuǎn)，無痰中帶血，無流涕，無咽痛，無胸痛、呼吸 困難，無畏寒、發(fā)熱，頭暈減輕，無頭痛，無惡心、反酸，無嘔吐，無腹痛、腹瀉，無暈厥、黑朦，精神、飲食、睡眠尚可，大小便正常 。查體：T: 36.3 C, BP: 120/70mmH gP:82 次/分,SPO2:96% FIO2:21%, R20 次/分，神清，呼吸平穩(wěn)，口唇無發(fā)綱，咽充血，雙側(cè)扁桃體不大，頸靜脈無充盈，

25、雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音，HR:82次/分，律齊，心臟各瓣膜聽診區(qū)未聞及 雜音，腹平軟，無壓痛及反跳痛，雙下肢無浮月中。輔助檢查：腹部超聲：輕度脂肪肝。藥學監(jiān)護：1、療效監(jiān)護： 患者咳嗽、咳痰較前好轉(zhuǎn)；無頭痛，無惡心、反酸，無嘔吐，抗感染、改善微循環(huán)、保護胃黏膜治療有效；患者血壓120/70mmHgM壓控制平穩(wěn)，降壓治療有效。2、不良反應(yīng)監(jiān)護：患者未訴與用藥相關(guān)的不良反應(yīng)。記錄人：楊偉君2018.11.06 (D6)患者昨日受涼后咳嗽咳痰加重，今訴癥狀較昨日好轉(zhuǎn)，咳少許黃色膿痰，無痰 中帶血，伴流涕，無咽痛，無胸痛、呼吸困難，無畏寒、發(fā)熱，頭暈減輕，無頭痛， 無惡心、反酸，無嘔吐，無腹痛

26、、腹瀉，無暈厥、黑朦，精神、飲食、睡眠尚可， 大小便正常。查體：T: 36.6 C, BP: 126/84mmHg P:88 次/分，SPO2:97% R20次/分， 神清，呼吸平穩(wěn)，口唇無發(fā)綱，咽充血，雙側(cè)扁桃體不大，頸靜脈無充盈，雙側(cè)乳 腺顆粒樣結(jié)節(jié)，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音，HR:88次/分，律齊，腹平軟，無壓痛及反跳痛，雙下肢無浮月中。治療方案變化：加用：復方鹽酸偽麻黃堿緩釋膠囊蘇黃止咳膠囊復方福爾可定口服溶液口服液用藥分析：患者受涼后咳嗽咳痰加重，流清涕，予患者開具復方鹽酸偽麻黃堿 緩釋膠囊、蘇黃止咳膠囊、復方福爾可定口服溶液口服液以對癥治療；復方鹽酸偽 麻黃堿的組成成分是馬來

27、酸氯苯那敏和鹽酸偽麻黃堿，復方福爾可定的組成部分為 福爾可定、鹽酸曲普利呢、鹽酸偽麻黃堿和愈創(chuàng)甘油醴，這兩種藥物都含有鹽酸偽 麻黃堿，同時開具兩種藥治療感冒咳嗽、咳痰、流鼻涕對癥治療屬重復用藥，不合 理；蘇黃止咳膠囊疏風宣肺、止咳利咽，用于風邪犯肺、肺氣失宣所致的咳嗽、咽 癢、癢時咳嗽，或嗆咳陣作，氣急、遇冷空氣、異味等因素突發(fā)或加重，或夜臥晨二起咳劇，多呈反復性發(fā)作，干咳無痰或少痰，舌苔薄白等，感冒后咳嗽及咳嗽變異 型哮喘見上述癥候者，今開具蘇黃止咳膠囊1.35g, tid 口服對癥治療用藥合理，用法用量合理。藥學監(jiān)護：今日加用復方鹽酸偽麻黃堿可能會引起頭暈、困倦、口干；因復 方鹽酸偽麻黃堿

28、與高血壓藥有拮抗作用，應(yīng)密切監(jiān)測患者血壓變化，如有血壓升高， 應(yīng)考慮是否停藥或者改變用藥方案；蘇黃止咳膠囊會引起惡心、嘔吐、胃部不適， 如有上述不適應(yīng)及時向醫(yī)護人員反應(yīng)。用藥指導：復方鹽酸偽麻黃堿能收縮上呼吸道毛細血管、消除鼻咽部黏膜充血、 減輕感冒引起的鼻塞、流涕、打噴嚏等癥狀，口服，每 12小時服1粒，可引起頭暈、 困倦、口干、乏力、大便干燥等不良反應(yīng)，服藥期間禁止飲酒，密切監(jiān)測血壓情況， 如有血壓升高，立即通知醫(yī)護人員；蘇黃止咳膠囊 疏風宣肺、止咳利咽，用于風邪犯肺、肺氣失宣所致的咳嗽、咽癢、癢時咳嗽和感冒后咳嗽，飯后口服，一天 3次， 一次3片，可能會出現(xiàn)惡心、嘔吐、胃部不舒服、便秘、

29、口干等不適，服藥期間忌 食辛辣等刺激性食物。記錄人：楊偉君2018.11.08 (D8患者自訴咳嗽明顯好轉(zhuǎn)，頭暈減輕，其余正常，查體：T:36.2 C, BP:170/100mmHg P:71次/分，SPO2:97% R20次/分，神清，呼吸平穩(wěn)，口唇無發(fā)綱， 咽充血，雙側(cè)扁桃體不大，頸靜脈無充盈，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音，HR:71 次/分，律齊，心臟各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，腹平軟，無壓痛及反跳痛，雙下肢無 浮月中輔助檢查：支氣管舒張試驗陰性；肺通氣功能及強迫震蕩呼吸阻抗報告示：1.肺通氣功能正常；2.呼吸阻抗增高；3.小氣道病變。乳腺鋁靶：1、雙乳腺大致正常， 建議定期復查。2、右腋

30、區(qū)副乳腺。小便常規(guī)未見異常；胸部 CT: 1、雙肺多發(fā)肺炎， 滲出較前(2018-11-01)吸收、減少；2、左肺下葉背段結(jié)節(jié)灶，較前吸收、減小。； 動態(tài)血壓示：24小時血壓監(jiān)測生理節(jié)律尚存， 呈非勺型，全天平土血壓136/79mmHg 白天平均血壓142/85mmHg其中收縮壓140mmH由64% 舒張壓90mmH或55% ; 夜間平均血壓未125/67mmHg其中收縮壓125mmHg 45%舒張壓80mmH由27%。 動態(tài)心電圖報告：1、竇性心律；2、ST-T未見異常；3、心率變異性在正常范圍；心率變異分析圖：心率變異性正常范圍。查房后綜合評估病情如下：經(jīng)治療后患者咳嗽明顯好轉(zhuǎn)，復查胸部C

31、T肺炎有所吸收，將心內(nèi)科會診意見告知患者并遵醫(yī)囑執(zhí) 行，今日予以出院。治療方案更改：加用硝苯地平控釋片30mg 口服qd方案更改原因分析：患者動態(tài)血壓監(jiān)測生理節(jié)律尚存，呈非勺型，全天平均血壓 136/79mmHg白天平均血壓 142/85mmHg其中收縮壓方140mmHg 64% 舒張壓方 90mmH或55%;夜間平均血壓125/67mmHg其中收縮壓125mmH或 45% 舒張壓 80mmH或27%,經(jīng)心內(nèi)科會診加用硝苯地平控緩釋片聯(lián)合厄貝沙坦控制血壓，密 切監(jiān)測血壓；根據(jù)中國高血壓防治指南(2018)修訂版降壓藥聯(lián)合用藥的適應(yīng) 證：血壓160/ 100mmH或高于目標血壓20/ 10mmH

32、的高危人群，住往初始治療即 需要應(yīng)用2種降壓藥物，如血壓超過140/90mmHg也可考慮初始小劑量聯(lián)合降壓藥 物治療；指南推薦聯(lián)合用藥方案：二氫叱噬類 CC即ACEI或ARB CCBM有直接擴張 動脈的作用，ACEI或ARB既擴張動脈、又擴張靜脈，兩藥合用有協(xié)同降壓作用；二 氫叱噬類CCBt見的不良反應(yīng)為踝部水月中，可被ACEI或ARE輕或抵消。CHIEF研 究表明，小劑量長效二氫叱噬類 CC即ARB用于初始治療高血壓患者，可明顯提高血 壓控制率。止匕外，ACEI或ARB也可部分阻斷CC所致反射性交感神經(jīng)張力增加和心 率加快的不良反應(yīng)。考慮患者單用厄貝沙坦片控制血壓不理想，給予患者硝苯地平 控

33、釋片30mg qd和厄貝沙坦片150mg qd聯(lián)合降壓合理。出院帶藥：血塞通軟膠囊 0.66g 口服tid復方丹參滴丸 270mg 口服tid 硝苯地平控釋片30mg 口服qd 厄貝沙坦片0.15g 口服qd記錄人：楊偉君一、對完整治療過程的總結(jié)患者為48歲中年女性，因“咳嗽、咳痰1周”入院，對患者進行上腹部超 聲檢查、泌尿系超聲檢查、胸部 CK心臟彩超、十二通道心電圖床旁檢查、痰培養(yǎng)、 三大常規(guī)、肝腎功、CRP PCT等檢查協(xié)助檢查，并予抗感染、止咳、祛痰、保護重 要臟器及對癥支持治療，經(jīng)治療后患者咳嗽明顯好轉(zhuǎn)，復查胸部CT肺炎有所吸收、減少，恢復良好，病情穩(wěn)定，予帶藥出院。針對患者的治療藥

34、物，臨床藥師體會總 結(jié)如下：1、社區(qū)獲得性肺炎的抗感染治療患者1周前受涼后出現(xiàn)咳嗽、咳痰，咳嗽為陣發(fā)性，晨起明顯，咳黃色膿痰， 結(jié)合患者體征、血常規(guī)和CT結(jié)果報告，考慮為肺炎，根據(jù)中國成人社區(qū)獲得性肺 炎診斷和治療指南（2016年版）需入院治療、但不必收住 ICU （可選擇靜脈或口 服給藥）無基礎(chǔ)疾病青壯年 CAP常見病原體：肺炎鏈球菌、流感嗜血桿茵、卡他莫 拉菌、金黃色葡萄球菌、肺炎支原體、肺炎衣原體、流感病毒、腺病毒、其他呼吸 道病毒，初始經(jīng)驗性抗感染藥物選擇為：（1）青霉素G氨基青霉素、青霉素類/ 酶抑制劑復合物；（2）二代、三代頭抱菌素、頭霉素類、氧頭抱烯類；（3）上述藥物聯(lián)合多西環(huán)素

35、、米諾環(huán)素或大環(huán)內(nèi)酯類；注射用頭抱西丁鈉為頭霉素類抗菌藥 物，用于治療敏感菌引起的上下呼吸道感染（如肺炎）、泌尿道感染（包括無并發(fā) 癥的淋?。?、腹腔及盆腔內(nèi)感染如腹膜炎）、敗血癥（包括傷寒、婦科感染、骨及 關(guān)節(jié)軟組織感染、心內(nèi)膜炎、皮膚感染，治療感染，靜脈滴注常用量為一次12g,每68小時1次；單純性感染（如肺炎、泌尿系統(tǒng)感梁、皮膚感染），一次1g,每68小時1次；中、重度感染，一次1g,每4小時1次；或一次2g,每68小時1 次,給予患者注射用頭抱西丁鈉2g, 0.9%氯化鈉注射液100ml、tid治療合理。2、對癥治療患者咳嗽、咳痰，予澳己新祛痰治療；咳嗽胸悶注射用多索茶堿改善呼吸困難；

36、消化道疾病予泮托拉哇抑酸治療；頭暈給予患者丹參川茸嗪注射液，改善微循環(huán)； 感冒、咳嗽、流清涕，給予復方鹽酸偽麻黃堿緩釋膠囊、蘇黃止咳膠囊、復方福爾 可定口服溶液口服改善感冒癥狀；3、降壓：患者動態(tài)血壓示：24小時血壓監(jiān)測生理節(jié)律尚存，呈非勺型，全天平 均血壓136/79mmHg白天平均血壓142/85mmHg其中收縮壓方140mmH由64% 舒 張壓90mmHg 55% ;夜間平均血壓125/67mmHg其中收縮壓125mmH或45% 舒張壓80mmHg* 27% ,根據(jù)中國高血壓防治指南（2018）修訂版降壓藥聯(lián)合 用藥的適應(yīng)證：血壓方160/ 100mmH或高于目標血壓20/ 10mHlg的高危人群，住往 初始治療即需要應(yīng)用2種降壓藥物，如血壓超過140/90mmHg也可考慮初始小劑量 聯(lián)合降壓藥物治療；指南推薦聯(lián)合用藥方案：二氫叱噬類CC即ACEI或ARB CCBM有直接擴張動脈的作用，ACEI或ARBS擴張動脈、又擴張靜脈，兩藥合用有協(xié)同降 壓作用；二氫叱噬類CCEB見的不良反應(yīng)為踝部水月中，可被ACEI或ARBM輕或抵消。 CHIEF研究表明，小劑量長效二氫叱噬類 CC即AREffl