2022年臨床用血管理制度及流程

1、臨床用血治理制度及流程1、臨床用血應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療機構(gòu)用血治理方法和臨床輸血技術(shù)規(guī)范有關(guān)規(guī)定,提倡科學(xué)、合理用血,杜 絕鋪張、濫用血液,確保臨床用血的質(zhì)量和安全；2、醫(yī)院輸血科在輸血治理委員會的領(lǐng)導(dǎo)下,負責(zé)臨床 用血的規(guī)范治理和技術(shù)指導(dǎo)、臨床用血的方案申報、儲存血 液、對本單位臨床用血制度執(zhí)行情形進行檢查,并參與臨床 有關(guān)疾病的診斷、治療與科研；3、臨床用血前,應(yīng)當(dāng)向患者或其家屬告之輸血目的、可能發(fā)生的輸血反應(yīng)和經(jīng)血液途徑感染疾病的可能性,依據(jù) 輸血技術(shù)規(guī)范進行相關(guān)項目的檢驗,由醫(yī)患雙方共同簽署用 血理想書或輸血治療同意書并存入病歷；無家屬簽字的無自 想法識患者的緊急輸血,經(jīng)醫(yī)務(wù)科或者總值班同意

2、、備案,并記入病歷；4、臨床用血適應(yīng)癥依據(jù)輸血技術(shù)規(guī)范執(zhí)行；一次用血、備血量超過2022 毫升時要履行報批手續(xù),需經(jīng)輸血科血庫 醫(yī)師會診,由科室主任簽名后報醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)；急診、搶救用血經(jīng)主管醫(yī)師以上同意后可隨時向輸血科申請、但事 后應(yīng)當(dāng)依據(jù)以上要求補辦手續(xù)；5、術(shù)前自身儲血由輸血科負責(zé)采血和儲血,經(jīng)治醫(yī)師 負責(zé)輸血過程的醫(yī)療監(jiān)護；親友互助獻血應(yīng)在輸血科填寫登記表,到血站進行無償獻血；嚴(yán)禁自采供血或者自行通過其 他途徑取得血源；6、臨床用血應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行查對制度；輸血時發(fā)覺不良反 應(yīng),立刻依據(jù)輸血技術(shù)規(guī)范進行處理并填寫輸血不良反應(yīng) 回報單；7、臨床輸血完畢后, 應(yīng)將輸血記錄單交叉配血報告單 貼在病歷中

3、,并將血袋送回輸血科儲存和處理；8、成分輸血具有療效好、副作用小、節(jié)省血液資源以 及便于儲存和運輸?shù)葍?yōu)點,應(yīng)積極推廣,成分輸血率應(yīng)高于 90% ；臨床科室醫(yī)生填寫輸血申請單護士站護士按醫(yī)囑抽取血標(biāo)本血庫核對簽收輸血申請單和血標(biāo)本復(fù)驗受血者、獻血者的血型挑選所需的血制品進行交叉配血試驗血制品交叉配血試驗結(jié)果陰性復(fù)核無誤后記錄表登記并簽名血庫電話通知護士取血護士核對無誤后接收血液并簽名臨床輸血輸血完畢后,護士將血袋和輸血不良反應(yīng)回報單返仍血庫輸血不良反應(yīng)、輸血感染疾病醫(yī)務(wù)科調(diào)查處理輸血質(zhì)量治理連續(xù)改進（一、策劃PDCA ）1.實施背景 2022 年 8 月 1 日起正式實施醫(yī)療機構(gòu)臨 床用血治理方

4、法 ,為提高我院醫(yī)務(wù)人員對臨床用血安全管 理學(xué)問的熟悉,培育科學(xué)合理用血的理念,醫(yī)務(wù)科對既往臨 床用血治理及實施中存在問題進行了梳理,發(fā)覺存在的困難 與不足；2.臨床用血中存在的問題 輸血質(zhì)量治理中各部門職責(zé)范疇不夠明確,輸血風(fēng)險 掌握不到位；臨床用血治理委員會不能真正履行其職責(zé),沒 有很好地行使監(jiān)督治理職能；由于缺乏強有力的監(jiān)管機制,臨床輸血工作不夠規(guī)范,對臨床科室的輸血治理督導(dǎo)不到 位；實際工作中,少部分臨床醫(yī)生對輸血風(fēng)險熟悉不足,沒 有嚴(yán)格把握輸血指征和正確挑選血液成分,顯現(xiàn)了輸“ 保險 血”、“ 養(yǎng)分血” 和“ 人情血” 等不恰當(dāng)?shù)妮斞F(xiàn)象；輸血治理人員的素養(yǎng)不高；臨床輸血質(zhì)量治理人員

5、中 合格的高層次技術(shù)人才相對短缺；醫(yī)院未設(shè)立專職治理人 員,治理人員素養(yǎng)偏低,治理職責(zé)往往難以落實,臨床輸血 技術(shù)指導(dǎo)和技術(shù)實施以及科學(xué)、合理用血措施的執(zhí)行等均難 以較好開展；相關(guān)硬件設(shè)施不足,業(yè)務(wù)用房面積不足,達不到四川省輸血科 血庫 基本標(biāo)準(zhǔn)；儀器設(shè)備配置有所欠缺,未獨 立設(shè)置輸血科,輸血科建設(shè)和進展緩慢,與衛(wèi)生部要求難相 適應(yīng)；臨床用血治理不嚴(yán),操作不規(guī)范；表現(xiàn)為醫(yī)師用血權(quán) 限把握不嚴(yán),臨床用血不規(guī)范,成分輸血存在誤區(qū),臨床用 血方案不落實,臨床醫(yī)生輸血適應(yīng)癥把握不嚴(yán),人情輸血、勸慰輸血時有發(fā)生；輸血前檢查不規(guī)范,輸血記錄單記載不 全,無輸血治理信息系統(tǒng)等；臨床科室對用血情形未進行考評分

6、析,臨床醫(yī)師對輸 血學(xué)問更新較慢, 對合理用血、 輸血嚴(yán)峻危害學(xué)問把握較少；3.確定方針和目標(biāo)并制定方案調(diào)整臨床用血質(zhì)量治理二 級組織：醫(yī)院成立由分管院長、醫(yī)務(wù)科長、血庫主任、臨床 各科科主任及相關(guān)臨床科室主任或?qū)＜医M成的臨床用血管 理委員會；輸血科成立輸血質(zhì)量治理小組；制定各級組織的方案目標(biāo)、工作職責(zé)和活動細就 理與連續(xù)改進方案；制定并實施輸血質(zhì)量管1落實獻血法、醫(yī)療機構(gòu)臨床用血治理方法和臨床輸血技術(shù)規(guī)范等有關(guān)法律和規(guī)范；2輸血科為臨床供應(yīng)24 小時配血、供血服務(wù),滿意臨床需要,不得非法自采、自供血；3嚴(yán)格把握輸血適應(yīng)癥,依據(jù)患者病情和血液中心血液制品種類提出合理用血方案,開展對臨床醫(yī)師輸血

7、學(xué)問的教育與培訓(xùn),促進臨床合理用血；4建立輸血質(zhì)量全程監(jiān)控,制定、 實施掌握輸血感染的方案,嚴(yán)格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范；5落實臨床用血申請、登記制度,履行用血報批手續(xù),執(zhí)行輸血前檢驗和核對制度,并做好室內(nèi)質(zhì)量掌握,參與室 間質(zhì)評；完善輸血不良反應(yīng)及輸血感染疾病的登記、報告制 度；6簽署“ 輸血治療同意書” ,告知輸血的目的及風(fēng)險,取 得患方的知情同意；7建立手術(shù)用血前評估及用血后療效評估、記錄制度；二、組織實施方案和目標(biāo)1.醫(yī)院用血治理委員會每季度召開例會,分析總結(jié)本季 度全院臨床用血情形,指導(dǎo)和監(jiān)督臨床科室科學(xué)合理用血,部署下一步治理工作；2.依據(jù)輸血質(zhì)量治理與連續(xù)改進方案并依據(jù)醫(yī)院制定的輸血質(zhì)量檢查考核方法,醫(yī)務(wù)科負責(zé)每月對各臨床科室用血情形進行檢查考核,結(jié)果納入病歷質(zhì)量考核；附件：醫(yī)務(wù)科對輸血臨床科