股骨粗隆間骨折

1、股骨粗隆間骨折中醫(yī)實(shí)施性臨床路徑路徑說明：本路徑適用于第一診斷為股骨粗隆間骨折的住院患者。一、股骨粗隆間骨折中醫(yī)實(shí)施性臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象.中醫(yī)診斷：第一診斷為股骨粗隆間骨折（TCDS碼為：BGG040。.西醫(yī)診斷：第一診斷為股骨粗隆間骨折（ICD-1O編碼為：S72.101）。（二）診斷依據(jù)1.疾病診斷（l）中醫(yī)診斷：參照中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)中醫(yī)病證診斷療效標(biāo) 準(zhǔn)（ZY/TO01.9-94）及全國中醫(yī)藥高等院校教材中醫(yī)正骨學(xué)第二版（董福 慧、朱云龍主編，人民衛(wèi)生出版社，1991年）。（2）西醫(yī)診斷：參照實(shí)用骨科學(xué)第三版（胥少汀主編，人民軍醫(yī)出版社， 2008年）和臨床疾

2、病診斷依據(jù)治愈好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)（孫傳興主編，人民軍醫(yī)出版社， 1987 年）0.分型（1）根據(jù)骨折線的走向和骨折端的位置分型：順粗隆問型反粗隆間型粗隆間粉碎型（2）根據(jù)實(shí)用骨科學(xué)第三版（胥少汀主編，人民軍醫(yī)出版社，2008年），米用Evans分型系統(tǒng)分型：I型：順粗隆間骨折，無骨折移位，為穩(wěn)定型骨折。II型：骨折線至小粗隆上緣，該處骨皮質(zhì)可壓陷或否，骨折移位呈內(nèi)翻畸 形。IIIA型：粗隆間骨折+小粗隆骨折，內(nèi)翻畸形。IIIB型：粗隆間骨折+大粗隆骨折，成為單獨(dú)骨折塊。IV型：粗隆間骨折+ 大小粗隆骨折，亦可粉碎骨折。V型：反粗隆骨折，即骨折線自小粗隆至大粗隆下。.證候診斷參照國家中藥管理局重點(diǎn)專科協(xié)作

3、組制定的 股骨粗隆間骨折中醫(yī)診療方案 （試行）0股骨粗隆間骨折臨床常見證候：1(1)早期：血瘀氣滯證，傷后2周以內(nèi)，經(jīng)絡(luò)受損，血溢脈外，瘀于皮下筋膜、阻塞氣血、氣滯血瘀、局部壓痛，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈弦。(2)中期：為營血不調(diào)證，傷后 2周4周，其仍有瘀凝氣滯，月中痛尚未盡 除，斷骨已正，骨折未愈，傷處疼痛拒按，動則加劇，功能活動障礙，舌紅或有 瘀點(diǎn)，苔白，脈弦。(3)后期：肝腎虧虛證，傷后4周以上，斷骨未堅(jiān)，筋脈疲軟，可出現(xiàn)頭暈 耳鳴，腰膝酸軟，兩目干澀，視物模糊，五心煩熱，遺精盜汗，舌紅苔薄，脈細(xì) 數(shù)。(三)治療方案的選擇參照國家中醫(yī)藥管理局重點(diǎn)專科協(xié)作組制定的 股骨粗隆間骨折中醫(yī)診療方 案

4、(試行)0.診斷明確，第一診斷為股骨粗隆間骨折。.患者適合，同意接受手術(shù)治療同時接受中醫(yī)治療。(四)標(biāo)準(zhǔn)治住院日為0 21大。(五)進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn).第一診斷必須符合股骨粗隆間骨折診斷標(biāo)準(zhǔn) (TCD碼：BGG04ct折病; ICD-10編碼：S72.101股骨粗隆問骨折)的新鮮骨折患者。.手術(shù)治療的適應(yīng)證：不穩(wěn)定性骨折；因年齡較高不宜長期臥床的穩(wěn)定性 骨折，可作手術(shù)治療(附股骨粗隆間骨折手術(shù)臨床診療路徑表單)。.當(dāng)患者同時具有其他疾病，但在住院期間不需特殊處理也不影響第一診 斷的臨床路徑流程實(shí)施時，可以進(jìn)入本路徑。.除外以下情況(1)病理性骨折。(2)患處嚴(yán)重皮膚疾病者。(3)合并其他無法耐受治療

5、的疾病(如嚴(yán)重心腦血管疾病、癲癇、帕金森病) 等。(六)中醫(yī)證候?qū)W觀察四診合參，收集該病種不同證候的主癥、次癥、舌、脈特點(diǎn)。注意證候的動 態(tài)變化。(七)入院檢查頊目.必需的檢查項(xiàng)目(1)血常規(guī)+血型、尿常規(guī)、糞常規(guī)；(2)肝功能、腎功能、電解質(zhì)、感染性疾病篩查、血糖、血脂；(3)凝血功能；(4)心電圖；(5)胸片；(6)牌關(guān)節(jié)X線片；(7)腹部彩超檢查(8)下肢血管彩超。2.可選擇的檢查項(xiàng)目：根據(jù)病情需要而定，如牌關(guān)節(jié) CT或MRk心臟彩超 等。(八)治療方法.整復(fù)和固定：適合經(jīng)濟(jì)條件差或全身狀況差不能耐受手術(shù)的患者。無移位骨折無需整復(fù)：臥床休息，采用“丁”字鞋及砂袋固定患肢外展 位15-30

6、度，稍內(nèi)旋或中立位68周。有移位骨折應(yīng)采用手法整復(fù)：(1)麻醉后取仰臥位，助手固定骨盆，術(shù) 者左手托住膝部，右手握踝部，使膝、牌屈曲約 20-30度，大腿外旋拔伸，然后 徐徐將患肢內(nèi)旋伸直，并保持患肢于內(nèi)旋并外展位，采用持續(xù)皮牽引與外展夾板 固定結(jié)合68周。(2)亦可先行骨牽引，牽引重量為 68kg,待34天短縮 畸形矯正后，用手法將患肢外展內(nèi)旋，以矯正牌內(nèi)翻和外旋畸形，固定患肢于外 展中立位持續(xù)牽引68周。.手術(shù)治療：行股骨粗隆間骨折內(nèi)固定手術(shù)。.辨證選擇口服中藥湯劑、中成藥，按骨折三期分型辨證施治。(1)早期：辨證要點(diǎn)：骨折早期(傷后2周以內(nèi))，經(jīng)絡(luò)受損，血溢脈外，瘀 于皮下筋摸、阻塞氣血

7、、氣滯血瘀、局部月中痛，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈弦。治法：活血祛瘀，消月中止痛。方藥：桃仁四物湯或復(fù)元活血湯加減。桃仁、川茸、當(dāng)歸、赤芍、生地、紅 花、丹皮、制香附、延胡索、柴胡、大黃等。注：我院常用自制成藥柴鱉治傷膠囊(方由柴胡、土鱉蟲、當(dāng)歸、川茸、川 牛膝等中藥組成)可辨證選用。(2)中期：骨折中期(傷后2周4周)，仍有瘀凝氣滯，月中痛尚未盡除，斷 骨已正，骨折未愈，傷處疼痛拒按，動則加劇，功能活動障礙，舌紅或有瘀點(diǎn)， 苔白，脈弦。治法：和營生新，接骨續(xù)筋。方藥：新傷續(xù)斷湯或接骨紫金丹加減。當(dāng)歸尾、地鱉蟲、乳香、沒藥、丹參、 煨自然銅、補(bǔ)骨脂、蘇木、續(xù)斷、桑枝、大黃、血竭等。注：我院常用自制成藥

8、寄生續(xù)斷膠囊(方由續(xù)斷、全當(dāng)歸、黃黃、大熟地、 白扶苓等中藥組成組成)可辨證選用（3）后期：損傷后期（傷后4周以上），斷骨未堅(jiān)，筋脈疲軟，可出現(xiàn)頭暈耳 鳴，腰膝酸軟，兩目干澀，視物模糊，五心煩熱，遺精盜汗，舌紅苔薄，脈細(xì)數(shù)。治法：補(bǔ)益肝腎、強(qiáng)壯筋骨。方藥：六味地黃湯加減。杜仲、寄生、鹿茸粉（或鹿角片）、熟地、山藥、 山萸肉、澤瀉、丹皮、扶苓、杜仲等。氣血偏虛者加黃黃、當(dāng)歸；偏陽虛者加淫羊霍、補(bǔ)骨脂。.中醫(yī)特色療法：外治法：骨折斷端相應(yīng)體表黑瘀膏外敷活血消月中止痛， 接骨膏外敷促進(jìn)骨骼 生長。.物理療法：肢體功能康復(fù)訓(xùn)練。.對癥處理：根據(jù)病情需要選擇。.內(nèi)科疾病及原發(fā)疾病治療。.保護(hù)下行肢體功能

9、鍛煉。.辨證施護(hù)：1）健康教育，常見病因及用藥指導(dǎo)，指導(dǎo)進(jìn)行股四頭肌等長 舒縮運(yùn)動，蹊骨被動活動和踝關(guān)節(jié)屈伸活動及足部主動活動。2）飲食調(diào)護(hù)，骨折早期飲食以清淡為主，如新鮮蔬菜、水果、蛋類、魚湯等；中期飲食宜消補(bǔ)為 主，加骨頭湯，動物肝臟類；后期多食滋補(bǔ)肝腎食品如：豬肝、排骨湯、瘦肉等。 3）注意觀察患肢末梢血運(yùn)及神經(jīng)狀況，做好皮膚壓瘡的預(yù)防及護(hù)理。4）情志護(hù)理，注意調(diào)攝情志，保持心情舒暢，避免焦慮恐懼。5）遵醫(yī)囑完成各項(xiàng)外治療法，落實(shí)護(hù)理措施。（九）出院標(biāo)準(zhǔn).骨折處月中痛明顯緩解；.牌膝關(guān)節(jié)活動尚好，切口愈合I/甲；. X線片查顯示骨折對位、對線滿意：，.沒有需要住院治療的并發(fā)癥。（十）變異

10、及原因分析.因并發(fā)其損傷致使治療時間或臥床時間延長，增加住院費(fèi)用。.合并心血管、內(nèi)分泌等其他內(nèi)科疾病導(dǎo)致治療時間延長， 增加住院費(fèi)用。.治療過程中發(fā)生了病情變化，出現(xiàn)中風(fēng)、深靜脈血栓等嚴(yán)重并發(fā)癥，退 出本路徑。.因患者及其家屬意愿而影響本路徑的執(zhí)行，退出本路徑。二、股骨粗隆間骨折手術(shù)中醫(yī)實(shí)施性臨床路徑住院表單適用對象：第一診斷：股骨粗隆間骨折（TCD編碼：BGG04潸折病、ICD-10編碼：S72 - 101股骨粗隆間骨折）患者姓名：性別：年齡: 門診號： 住院號：住院日期：年 月曰出院日期：年 月曰標(biāo)準(zhǔn)住院日：W 21天實(shí)際住院日： 天時間年月日住院第1天年月日住院第2天年 月曰住院第3-5

11、天（術(shù)前日）主 要 診 療 工 作口詢問病史及體格檢查口上級醫(yī)師查房口初步診斷和治療方案口住院醫(yī)師完成住院病歷、 首次病程錄、上級醫(yī)師查 房記錄等病歷書寫口完善術(shù)前檢查口患肢皮牽引口上級醫(yī)師查房口 繼續(xù)元成術(shù)前化驗(yàn)檢 查口完成必要的相關(guān)科室 會診口上級醫(yī)師查房，術(shù)前評估口決定手術(shù)方案口完成上級醫(yī)師查房記錄等口 向患者及/或家屬交待圍手術(shù)期注意事項(xiàng)并簽署手術(shù)知情同意書、輸血同意書、委托書（患者本人不能 簽字時）、自費(fèi)用品協(xié)議書等口麻醉醫(yī)師查房，并與患者及 /或家 屬交待麻醉注意事項(xiàng)并簽署麻醉知情同意書口完成各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備重 點(diǎn) 醫(yī) 囑長期醫(yī)囑：口骨傷科護(hù)理常規(guī)口 一/二級護(hù)理口飲食口患肢皮牽引口中

12、醫(yī)辨證施治口強(qiáng)帥服口中藥外治口中醫(yī)特色治療臨時醫(yī)囑：口血常規(guī)+血型、尿常規(guī)、糞常規(guī)；凝血功能；肝腎 功能、電解質(zhì)、血糖、血 脂；感染性疾病篩查；胸 片、心電圖、腹部彩超檢 查口雕美節(jié)正側(cè)位X線片口根據(jù)病情：雕部 CT平掃 十三維重建；雙下肢血管 超聲、肺功能、超聲心動 圖回、血?dú)夥治鲩L期醫(yī)囑：口骨傷科護(hù)理常規(guī)口 一/二級護(hù)理口飲食口患肢皮牽引口中醫(yī)辨證施治口中藥服口中藥外治口中醫(yī)特色治療口患者既往內(nèi)科基礎(chǔ)疾 病用約臨時醫(yī)囑：口根據(jù)會診科至要求安 排檢查和化驗(yàn)單長期醫(yī)囑：口骨傷科護(hù)理常規(guī)口 一/二級護(hù)理口飲食口患肢皮牽引口中醫(yī)辨證施治口強(qiáng)帥服口中藥外治口中醫(yī)特色治療口 患者既往內(nèi)科基礎(chǔ)疾病用藥臨

13、時醫(yī)囑：口 術(shù)前醫(yī)囑：準(zhǔn)備明日在聯(lián)合腰麻/全麻下行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)口術(shù)前禁食水口術(shù)前抗生素皮試口術(shù)前留置導(dǎo)尿管口術(shù)區(qū)備皮口配血（必要時）口其他特殊醫(yī)囑術(shù)前0.5-2小時預(yù)防使用抗生素主要 護(hù)理 工作口入院宣教：介紹病房環(huán) 境、設(shè)施和設(shè)備，責(zé)任護(hù) 土、床位醫(yī)生口觀察腫脹、疼痛、末梢 血循環(huán)等情況及護(hù)理口遵醫(yī)囑完成各項(xiàng)外治療口觀察腫脹、疼痛、末梢血循環(huán)等情 況及護(hù)理口遵醫(yī)囑完成各項(xiàng)外治療法5口入院護(hù)理評估介紹各種檢查注息事項(xiàng)口觀察腫脹、疼痛、末梢血 循環(huán)等情況及護(hù)理口遵醫(yī)囑完成各項(xiàng)外治療 法口皮膚牽引護(hù)理口指導(dǎo)功能鍛煉口防止皮膚壓瘡護(hù)理法口皮膚牽引護(hù)理口飲食護(hù)理口指導(dǎo)功能鍛煉口防止皮膚壓瘡護(hù)理口做

14、好備皮等術(shù)前準(zhǔn)備口提醒患者術(shù)前禁食水口術(shù)前情志疏導(dǎo)、健康教育病情口無口有，原因：口無口有，原因：口無口有，原因：變異1、1、1、記錄2、2、2、責(zé)任護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時間年 月日住院第5天（刊日）一年月日住院第6天 （術(shù)后第1日）年月日住院第7天（術(shù)后第2日）主 要 診 療 工 作川口向患者及/或家屬交代手術(shù)過 程概況及術(shù)后注意事項(xiàng)口術(shù)者完成手術(shù)記錄口完成術(shù)后病程上級醫(yī)師查房口麻醉醫(yī)師查房口觀察有無術(shù)后并發(fā)癥并做相 應(yīng)處理上級醫(yī)師查房口完成常規(guī)病程記錄口觀察傷口、引流量、體溫、生 命體征情況等并作出相應(yīng)處 理上級醫(yī)師查房口完成病程記錄口傷口換藥口指導(dǎo)患者功能鍛煉上級醫(yī)師查房口完成病程記錄口拔除引

15、流管，傷口換藥口指導(dǎo)患者功能鍛煉重 點(diǎn) 醫(yī) 囑長期醫(yī)囑：口骨傷科術(shù)后護(hù)理常規(guī)口 一級護(hù)理口飲食口患肢抬高口留置引流管并記引流量口抗生素口止血劑使用（預(yù)防使用 24-48 小時）口其他特殊醫(yī)囑長期醫(yī)囑：口骨傷科術(shù)后護(hù)理常規(guī)口 一級護(hù)理口飲食口患肢抬高口留置引流管并記引流量口停用抗生素（如體溫異常， 傷口明顯紅腫時可以酌情 抗生素治療）口止血劑使用長期醫(yī)囑：口骨傷科術(shù)后護(hù)理常規(guī)口 一級護(hù)理口飲食口患肢抬高口拔引流管口停用止血劑口中醫(yī)辨證施治口強(qiáng)帥服中藥外治6臨時醫(yī)囑：口聯(lián)合腰麻/全麻護(hù)理常規(guī)口 心電監(jiān)護(hù)，吸氧（根據(jù)病情需要）口補(bǔ)液口急查血常規(guī)口 輸血（根據(jù)病情需要）口中醫(yī)辨證施治口中藥服口中藥外治

16、口中醫(yī)特色治療口其他特殊醫(yī)囑臨時醫(yī)囑：口 復(fù)查血常規(guī)口輸血及/或補(bǔ)晶體、膠體液 （根據(jù)病情需要）口換藥口中醫(yī)特色治療口切口理療口其他特殊醫(yī)囑臨時醫(yī)囑：口復(fù)查血常規(guī)（必要時）口輸血及或補(bǔ)晶體、膠體液（必要時）口換藥、拔引流管主要 護(hù)理 工作口觀察患者病情變化并及時報 告醫(yī)師口做好引流管護(hù)理并記引流量口飲食指導(dǎo)口患肢抬高口術(shù)后心理與生活護(hù)理口指導(dǎo)患者術(shù)后功能鍛煉口觀察患者病情并做好引流 量等相關(guān)記錄。口飲食指導(dǎo)口患肢抬高口術(shù)后心理與生活護(hù)理口指導(dǎo)患者術(shù)后功能鍛煉口觀察患者病情變化口飲食指導(dǎo)口患肢抬高口遵醫(yī)囑完成各項(xiàng)外治療 法口術(shù)后心理與生活護(hù)理口指導(dǎo)患者術(shù)后功能鍛煉病情 變異 記錄口無口后，原因：

17、口無口后，原因：口無口后，原因：責(zé)任 護(hù)士 簽名醫(yī)師 簽名時間年月日住院第8天（術(shù)后第3日）年月日住院第9天（術(shù)后第4日）一年月日 住院第10-21天（術(shù)后第5-13日）主 要 診 療 工 作口上級醫(yī)師查房口住院醫(yī)師完成病程記錄口傷口換藥（必要時）口指導(dǎo)患者功能鍛煉口上級醫(yī)師查房口住院醫(yī)師完成病程記錄口傷口換藥（必要時）口指導(dǎo)患者功能鍛煉口攝患側(cè)雕美節(jié)正側(cè)位片口上級醫(yī)師查房，進(jìn)行手術(shù)及 傷口評估，確定后無手木并 發(fā)癥和傷口愈合不良情況， 明確是否出院?？谕瓿沙鲈褐?、病案首頁、出 院診斷證明書等所有病歷資 料?？?向患者交代出院后的康復(fù)鍛 煉及注息事項(xiàng)，如：復(fù)診的 時間、地點(diǎn)、發(fā)生緊急情況 時的處理等。重長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：出院醫(yī)囑：點(diǎn)口骨傷科術(shù)后護(hù)理常規(guī)口骨傷科術(shù)后護(hù)理常規(guī)口出院帶藥,中醫(yī)辨證施治醫(yī)口二級護(hù)理口二級護(hù)理口日后拆線換藥（根據(jù)傷口愈囑口飲食口飲食合情況，預(yù)約拆線時間）7口 口中醫(yī)辨證施治口強(qiáng)帥服口中藥外治口中醫(yī)特色治療口切口理療口術(shù)后功能鍛煉口其他特殊醫(yī)囑臨時醫(yī)囑：口復(fù)查血尿常規(guī)、肝腎功能、 電解質(zhì)（必要時）口補(bǔ)液（必要時）口傷口換藥（必要時）口 口中醫(yī)辨證施治口強(qiáng)帥服口中藥外治口中醫(yī)特色治療口切口理療口術(shù)后功能鍛煉口其他特殊醫(yī)囑臨時醫(yī)囑：口