建設(shè)項目安全設(shè)施“三同時”檢查表

1、建設(shè)工程安全設(shè)施“三同時檢查表檢查單位：檢查時間：年月日建設(shè)單位名稱工程名稱工程地址工程類別工程造價萬元設(shè)計工期個月建設(shè)性質(zhì)新建改建擴建政府監(jiān)管部門施工單位資質(zhì)等級安全生產(chǎn)許可證號監(jiān)理單位資質(zhì)等級設(shè)計單位資質(zhì)等級評價單位資質(zhì)等級檢查時建設(shè)工程的實施階段基建期試生產(chǎn)期建設(shè)工程安全設(shè)施“三同時秩序執(zhí)行狀況1未有取得規(guī)劃許可和未通過安全設(shè)立審查，擅自進(jìn)行安全設(shè)施設(shè)計、施工的建設(shè)工程。是否2未通過安全設(shè)施設(shè)計審查，擅自進(jìn)行施工的建設(shè)工程。是否3未依照通過的安全設(shè)施設(shè)計施工的建設(shè)工程。是否4施工資質(zhì)不符合法定要求的建設(shè)工程。是否5依照規(guī)定需要實行監(jiān)理的，沒有實施監(jiān)理或者監(jiān)理資質(zhì)不符合法定要求的建設(shè)工程。

2、是否6改變安全設(shè)施設(shè)計，未經(jīng)審查或備案而擅自進(jìn)行施工的建設(shè)工程。是否7未進(jìn)行試生產(chǎn)（使用）方案備案而進(jìn)行試生產(chǎn)（使用）的建設(shè)工程。是否8基建期和試生產(chǎn)期已過，未進(jìn)行安全設(shè)施竣工驗收而進(jìn)行生產(chǎn)（使用）或以建代采的建設(shè)工程。是否9竣工驗收通過后，未取得安全生產(chǎn)許可證進(jìn)行生產(chǎn)的建設(shè)工程。是否建設(shè)工程的管理及制度落實狀況相關(guān)單位建設(shè)施工監(jiān)理備注1是否建立了安全生產(chǎn)組織機構(gòu)是否是否檢查基建期的建設(shè)工程時，填寫施工單位和監(jiān)理單位，檢查試生產(chǎn)期或竣工驗收期的建設(shè)工程時，填寫建設(shè)單位。2是否建立了安全生產(chǎn)責(zé)任制是否是否是否3安全生產(chǎn)規(guī)章制度是否建立健全是否是否是否4主要安全設(shè)施、特種設(shè)備是否做到了定期檢驗合格

3、是否是否5是否按規(guī)定配備作業(yè)人員勞動防護(hù)用品是否是否是否6主要負(fù)責(zé)人、安全管理人員是否按規(guī)定上崗是否是否是否7特種作業(yè)人員是否做到持證上崗是否是否8對其他從業(yè)人員是否按規(guī)定開展安全培訓(xùn)是否是否是否9是否制定安全生產(chǎn)應(yīng)急預(yù)案并定期演練是否是否是否10.是否定期組織隱患排查并建立臺賬是否是否是否基建期、試生產(chǎn)期或竣工驗收期時均應(yīng)填寫11是否進(jìn)行安全技術(shù)交底是否是否是否生產(chǎn)安全事故狀況重大以上事故起數(shù)死亡人數(shù)較大事故起數(shù)死亡人數(shù)一般事故起數(shù)死亡人數(shù)已批復(fù)的事故結(jié)案報告（個）處理人數(shù)存在突出問題執(zhí)法措施與建議檢查人（簽字）：被檢查單位負(fù)責(zé)人（簽字）：建設(shè)工程安全設(shè)施“三同時根本狀況調(diào)查表填報單位（蓋章）：填報日期：年月日建設(shè)單位法人代表工程名稱開工日期竣工（投產(chǎn)）日期工程負(fù)責(zé)人聯(lián)系電話工程批準(zhǔn)（審批、核準(zhǔn)、備案）單位工程批準(zhǔn)文件名稱和文件號工程設(shè)計單位資質(zhì)證書編號工程施工單位資質(zhì)證書編號工程生產(chǎn)能力工程總投資預(yù)算安全設(shè)施預(yù)算安全預(yù)評價單位資質(zhì)證書編號預(yù)評價報告?zhèn)浒笝C關(guān)備案文號安全專篇編制單位資質(zhì)證書編號安全專篇備案機關(guān)備案文號安全驗收評價單位資質(zhì)證書編號驗收評價報告?zhèn)浒笝C關(guān)備案文號建設(shè)工程安全設(shè)施“三同時專項檢查表序號工程開工日期工程建成日期工程試用行日期工程總投資（萬元）安全設(shè)施專項投資安全預(yù)評價初