遵義醫(yī)學(xué)院藥理學(xué)課件第24章 利尿藥及脫水藥

1、 第24章 利尿藥及脫水藥Diuretics and Dehydrant Agents 腎髓質(zhì)、腎皮質(zhì)、腎單位第一節(jié) 利尿藥 作用于腎臟，促進(jìn)水和電解質(zhì)（鈉）排出，主要治療各種原因引起的水腫。按藥物效能和作用部位分類：High efficacy diuretics：作用髓袢升支粗段髓質(zhì)部和皮質(zhì) 部，如呋塞米、依他尼酸、布美他尼2. Moderate efficacy diuretics ：作用于遠(yuǎn)曲小管和集合管 如噻嗪類、氯噻酮3. Low efficacy diuretics ：作用于遠(yuǎn)曲小管和集合管， 如螺內(nèi)酯、氨苯蝶啶、阿米洛利等。 一. 利尿藥作用的生理學(xué)基礎(chǔ) 尿液生成的環(huán)節(jié)和利尿藥的

2、作用部位 (一) 腎小球?yàn)V過： 蛋白質(zhì)和紅細(xì)胞以外的成分原尿（180L，終尿1-2L） 1. 腎血流量 2. 有效濾過壓 強(qiáng)心苷、氨茶堿、DA增強(qiáng)心肌收縮力、擴(kuò)張腎血管、增加腎血流量和腎小球?yàn)V過率尿量增加 3. 濾過膜通透性: 炎癥，缺氧通透性改變,與利尿藥關(guān)系不大 （二）腎小管重吸收及分泌 1. 近曲小管：重吸收NaCl、glucose、amino acid等40%，NaHCO3 85%，water 60%（被動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)） Na+重吸收方式： Na+ H+ exchanger（1：1） H+ HCO3 H2CO3 H2O+CO2 碳酸酐酶（Carbonic anhydrase，CA） H+的來源

3、：H2CO3 H +HCO3- 乙酰唑胺：抑制碳酸酐酶 影響Na+H+交換利尿作用 作用于近曲小管藥物，作用弱。 Cl-base exchanger 2. 髓袢降支細(xì)段：只重吸收水高滲，water channel（aquaporin，AQP）髓袢升支粗段髓質(zhì)部及皮質(zhì)部重吸收Na+ 35%重吸收方式： Na+- K+-2Cl-cotransproter。尿液的稀釋：髓袢升支粗段只通透NaCl，不通透水，小管液 被稀釋 尿液的濃縮：重吸收的NaCl轉(zhuǎn)運(yùn)至髓質(zhì)間質(zhì)，形成高滲，尿 液經(jīng)集合管+ADH（diuretic hormone）大量水重吸收高效利尿藥：抑制升支髓、皮質(zhì)部NaCl重吸收，影響腎臟稀

4、釋、濃縮功能，利尿強(qiáng)大排出大量近似于等滲的尿液強(qiáng)大利尿作用； loop diuretcs促進(jìn)NaCl、Mg2+、Ca2+ 排出。4. 遠(yuǎn)曲小管遠(yuǎn)曲小管近端：經(jīng)Na+-Cl-共同轉(zhuǎn)運(yùn)，重吸收NaCl 10% ， 不通透水，小管液繼續(xù)被稀釋。中效利尿藥：在此抑制NaCl重吸收，僅影響稀釋功能。5. 集合管重吸收NaCl 2-5%重吸收方式 (1) Na+H+交換 (2) K+-Na+（受aldosterone調(diào)節(jié)）低效利尿藥抑制K+-Na+交換，排鈉保鉀、利尿。 二、常用利尿藥（一）高效利尿藥呋塞米（furosemide，速尿）依他尼酸（ethacrynic acid，利尿酸）布美他尼（bumet

5、anide）藥理作用1.迅速、高效的利尿作用PO 0.5h起效，1-2h達(dá)高峰，持續(xù)6-8 h。iv 5min起效，0.5h達(dá)高峰，持續(xù)2-3h。 抑制Na+重吸收20%，持續(xù)大劑量尿量達(dá)50L。尿中NaCl, K+(促進(jìn)K+-Na+交換) Cl Na+低氯性堿中毒 排鈣、鎂(K+重吸收, 管腔內(nèi)正電位,重吸收鈣、鎂) 2. 機(jī)理（1）特異性抑制髓袢升支粗段髓質(zhì)部和皮質(zhì)部Na+- K+ -2Cl- 共轉(zhuǎn)運(yùn)子抑制NaCl，干擾腎臟稀釋、濃縮功能 強(qiáng)大利尿作用。（2） K+重吸收減少管腔內(nèi)正電位降低Ca2+、Mg2+ 排出增加（3）舒張腎血管，增加腎血流量(PG合成)改善腎功能.臨床應(yīng)用 急性肺水

6、腫：舒張血管，靜脈容量左室舒張末壓; 利尿, 血容量。急性腦水腫：血容量, 血漿滲透壓， 促進(jìn)水腫液 進(jìn)入血循環(huán)。嚴(yán)重的心、肝 、腎性水腫（其他藥無效）。急慢性腎功衰竭：明顯增加尿量, 使腎小管充盈可防止 腎小管萎縮壞死。4. 加速毒物排泄：配合輸液.5.高鈣血癥：抑制Ca2+重吸收，血鈣, 可迅速控制高鈣血癥 不良反應(yīng) 1. 水電解質(zhì)紊亂: 低血鉀、低血容量、低血鈉、低氯性堿中 毒、低血鎂。 增強(qiáng)強(qiáng)心苷心臟毒性，補(bǔ)鉀、補(bǔ)鎂。 （低鉀,低鎂同時(shí)存在，不糾正低鎂，單獨(dú)補(bǔ)鉀無效，因 為K+-Na+-ATP酶需Mg2+激活） 2. 耳毒性: 依他尼酸 呋塞米 布美他尼。 耳鳴、聽 力，耳聾，劑量依賴

7、性，禁與氨基苷類合用。 3. 高尿酸血癥，誘發(fā)痛風(fēng)：血容量促進(jìn)尿酸重吸收；藥 物與尿酸競爭排泄，尿酸排除。 4. 胃腸道反應(yīng)、胃出血、過敏等。 （二）中效利尿藥 噻嗪類：氫氯噻嗪、氯噻嗪、芐氟噻嗪等 強(qiáng)弱不一，調(diào)整劑量，效應(yīng)相同。 氫氯噻嗪(hydrochlorothiazide)藥理作用1.利尿作用：尿量，尿中NaCl、K+、NaHCO3 (抑制碳酸酐酶) ，GFRPO吸收好，1h起效，4-6h達(dá)高峰，持續(xù)15h.作用機(jī)理：抑制遠(yuǎn)曲小管近端Na+-Cl-共同轉(zhuǎn)運(yùn)，抑制NaCl重吸收，干擾腎臟稀釋功能,中效。 2. 抗利尿作用，明顯減少尿量、口渴感。 3. 降低血壓。 不良反應(yīng)（1）低鉀、低鎂

8、等電解質(zhì)紊亂，注意補(bǔ)鉀。（2）高尿酸血癥，痛風(fēng)慎用。（3）影響代謝： 升高血糖（抑制胰島素分泌；抑制磷酸二酯酶， cAMP,促糖原分解） 血脂紊亂，使TC，LDL-C，HDL 臨床應(yīng)用 治療各種水腫，心性水腫常用，與強(qiáng)心苷合用，注意補(bǔ)鉀高血壓，基礎(chǔ)降壓藥，合用其他藥用于腎性尿崩癥，加壓素?zé)o效的垂體性尿崩癥。高尿鈣伴腎結(jié)石(三)低效利尿藥分兩類：Potassium-sparing diuretics（保鉀利尿藥）Carbonic anhydrase inhibitor（碳酸酐酶抑制藥）螺內(nèi)酯（spironolactone，安體舒通） 作用：醛固酮拮抗藥，利尿弱而長久 口服1d起效，3-4d高峰，

9、持續(xù)5-6天 尿量，尿中NaCl，K+，留鉀利尿 機(jī)理：在遠(yuǎn)曲小管、集合管競爭醛固酮受體，抑制K+ -Na+ 交換利尿。3. 應(yīng)用（1）與醛固酮升高有關(guān)的頑固性水腫 肝硬化腹水、腎病綜合征等（2）充血性心衰4. 不良反應(yīng)：高血鉀，性激素樣作用（性征錯(cuò)亂） 腎功能不全者禁用氨苯蝶啶（triamterene）、阿米洛利1. 利尿作用弱，留鉀利尿藥, 口服2h起效作用，持續(xù)10h。2. 機(jī)理：在遠(yuǎn)曲小管、集合管阻滯Na+通道，抑制K+-Na+ 交換，利尿。3. 應(yīng)用：頑固性水腫4. 不良反應(yīng)：少，長期引起高血鉀 嚴(yán)重肝、腎功能不全、高血鉀者禁用 乙酰唑胺（acetazolamide） 1. 作用：抑

10、制碳酸酐酶，影響Na+H+交換。 （1）利尿作用弱。 （2）抑制睫狀體、中樞碳酸酐酶，使房水、腦脊液 2. 應(yīng)用 （1）青光眼：減少房水形成, 眼內(nèi)壓, 治療各種青 光眼（最多適應(yīng)癥）。 （2）預(yù)防急性高山?。焊呱椒磻?yīng)無力、頭暈痛，嚴(yán)重 者有肺水腫、腦水腫。 藥物減少腦脊液生成、并降pH可預(yù)防用藥。 （3）堿化尿液 （4）糾正代謝性堿中毒 （5）癲癇輔助治療 3. 不良反應(yīng)（1）過敏反應(yīng)（2）代謝性酸中毒（高氯性酸中毒）（3） 尿結(jié)石（4）失鉀（5）中樞毒性 第二節(jié) 脫 水 藥（osmotic diuretics，滲透性利尿藥） 為小分子物質(zhì) （1）iv，不進(jìn)入組織， 血漿滲透壓組織脫水 （2）體內(nèi)不代謝 （3）通過腎小球?yàn)V過，不易被重吸收，增加水和部分電 解質(zhì)排泄。 甘露醇 （mannitol） 為20%高滲液作用和應(yīng)用 脫水作用：靜脈快速滴注，提高滲透壓，促進(jìn)水腫液 血循環(huán)，降低顱內(nèi)壓和眼內(nèi)壓。 用于腦水腫治療首選藥2利尿作用：（1）血漿滲透壓 ，血容量 ，稀釋血液，GFR（2）抑制NaCl重吸收，使間質(zhì)高滲，電解質(zhì)排除 利尿。3. 應(yīng)用（1）降低顱內(nèi)壓治療腦水腫（首選藥）（2）降低眼內(nèi)壓，用于青光眼急性發(fā)作及術(shù)前（3）預(yù)防急性腎功能衰竭25%高滲液，為甘露醇