難治性腎病綜合征治療

1、關(guān)于難治性腎病綜合征的治療第一張，PPT共七十頁，創(chuàng)作于2022年6月內(nèi) 容原發(fā)性腎病綜合征與難治性腎病綜合征MCD、FSGS、MN的治療 治療腎病綜合征藥物的評價(jià) 第二張，PPT共七十頁，創(chuàng)作于2022年6月腎病綜合征是各種腎臟疾病，主要是腎小球疾病引起的臨床綜合征腎病綜合征的定義為：大量蛋白尿3.5g/天；低白蛋白血癥，血漿白蛋白30g/L；水腫；高脂血癥腎病綜合癥分為原發(fā)與繼發(fā)性NS腎病綜合癥第三張，PPT共七十頁，創(chuàng)作于2022年6月原發(fā)腎病綜合征主要病理類型為微小病變性腎病綜合征（MCD）、局灶階段性腎小球硬化癥（FSGS）、膜性腎?。∕N）、系膜毛細(xì)血管性GN（ MCGN ）、系膜

2、增生性 GN（MsPGN ）成人NS中各種病理類型的相對患病率分別為：MN 30-40%、FSGS 20-30%、MCD 10-15%、MCGN 10 % 20 % 、 MsPGN 20-30%原發(fā)性腎病綜合癥第四張，PPT共七十頁，創(chuàng)作于2022年6月糖皮質(zhì)激素抵抗：使用糖皮質(zhì)激素1mg/kg/d，12-16周不緩解糖皮質(zhì)激素依賴：在最初緩解后于激素減量過程中復(fù)發(fā)或停藥兩周內(nèi)復(fù)發(fā)經(jīng)常復(fù)發(fā)：最初緩解后6個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)兩次，或一年內(nèi)復(fù)發(fā)3次者難治性腎病綜合征的概念Klin Padiatr 1982; 194: 162165. 第五張，PPT共七十頁，創(chuàng)作于2022年6月完全緩解(CR)：蛋白尿降至0

3、.20g/d，血清白蛋白35g/L，腎功能正常或好轉(zhuǎn)；部分緩解(PR)：蛋白尿降至0.21-3.4g/d和/或蛋白尿相對于基線下降50%，腎功能穩(wěn)定；復(fù)發(fā)(Relapse)：獲得完全緩解超過1個(gè)月后出現(xiàn)尿蛋白3.5g/d；完全緩解、部分緩解及復(fù)發(fā)的標(biāo)準(zhǔn)Klin Padiatr 1982; 194: 162165. 第六張，PPT共七十頁，創(chuàng)作于2022年6月成人原發(fā)腎病綜合征的整體治療非免疫抑制治療/免疫抑制治療防治并發(fā)癥防治并發(fā)癥飲食指導(dǎo)/降脂治療容量調(diào)整控制血壓腎上腺皮質(zhì)激素CTX鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑 霉酚酸酯 血漿置換其他利妥昔單抗雷帕霉素第七張，PPT共七十頁，創(chuàng)作于2022年6月Ne

4、phrol Dial Transplant 1999; 14(Suppl 3): S68S73.Clinical picture and outcome of primary focal segmental glomerulosclerosis尿蛋白量是預(yù)測腎臟存活的重要指標(biāo)第八張，PPT共七十頁，創(chuàng)作于2022年6月維持長期完全緩解、降低蛋白尿、保護(hù)腎功能，避免藥物副作用即使是部分緩解，也能有效保護(hù)腎功能成人原發(fā)腎病綜合征治療的目標(biāo)第九張，PPT共七十頁，創(chuàng)作于2022年6月內(nèi) 容原發(fā)性腎病綜合征與難治性腎病綜合征MCD、FSGS、MN的治療 治療腎病綜合征藥物的評價(jià) 第十張，PPT共七十頁

5、，創(chuàng)作于2022年6月MCD的發(fā)病高峰年齡為兒童和青少年成人、中年為低谷，老年略有上升MCD起病隱匿，主要表現(xiàn)為腎病綜合征，約15%的患者有鏡下血尿MCD發(fā)展到ESRD的危險(xiǎn)性很低。但較少的患者可引起嚴(yán)重的急性腎衰竭微小病變性腎病綜合癥第十一張，PPT共七十頁，創(chuàng)作于2022年6月光鏡下腎小球基本正常，近曲腎小管上皮細(xì)胞可見脂肪變性。免疫熒光檢查陰性。電鏡下有廣泛的腎小球臟層上皮細(xì)胞足突融合。 第十二張，PPT共七十頁，創(chuàng)作于2022年6月糖皮質(zhì)激素為首選，潑尼松1mg/kg/d（最大不超過80mg/d）,8-16周，之后每2-4周減少原用量的10%，15mg/d以下時(shí)，減量更慢對糖皮質(zhì)激素依

6、賴或反復(fù)復(fù)發(fā)者可用糖皮質(zhì)激素（潑尼松1mg/kg/d)與環(huán)磷酰胺2mg/kg/d聯(lián)合治療12-16周微小病變性腎病綜合癥的治療方案第十三張，PPT共七十頁，創(chuàng)作于2022年6月若治療不能維持長期緩解，或?qū)μ瞧べ|(zhì)激素使用有禁忌，或糖皮質(zhì)激素抵抗者可用環(huán)孢素A，劑量3-4mg/kg/d,谷濃度125-200ng/ml, 4-6個(gè)月后若部分或完全緩解，緩慢減量，每1-2個(gè)月減少0.5mg/kg/d，療程維持至少1年，也可以小劑量1.5mg/kg/d長期維持。聯(lián)合小劑量糖皮質(zhì)激素（0.5mg/kg/d)會顯著提高療效FK506(劑量0.05-0.1mg/kg/d,谷濃度5-10ng/ml)與CsA可互

7、換也可使用驍悉，硫唑嘌呤不推薦首先使用微小病變性腎病綜合癥的治療方案第十四張，PPT共七十頁，創(chuàng)作于2022年6月激素依賴/反復(fù)發(fā)作完全緩解激素抵抗激素+CTX激素禁忌癥評估CsA激素FK506MMF足量激素微小病變性腎病綜合癥治療流程圖第十五張，PPT共七十頁，創(chuàng)作于2022年6月多數(shù)研究表明在成人微小病變/腎病綜合征治療中，足量激素治療16W可以來界定激素抵抗成人MCD治療中激素反應(yīng)及復(fù)發(fā)情況第十六張，PPT共七十頁，創(chuàng)作于2022年6月1/944/20患者預(yù)后的決定因素激素治療的反應(yīng)（蛋白尿緩解程度）第十七張，PPT共七十頁，創(chuàng)作于2022年6月無復(fù)發(fā)非反復(fù)復(fù)發(fā)反復(fù)復(fù)發(fā) 激素依賴20-3

8、0%20-30%20-30%20-30%兒童MCNS 者，使用糖皮質(zhì)激素90%可完全緩解，其中50%在兩周內(nèi)緩解，大部分在8周內(nèi)緩解。10%為SRNS，其中的50%可進(jìn)入ESRD,25%為反復(fù)發(fā)作性NS成人MCD使用糖皮質(zhì)激素緩解比例較兒童低，25%患者在用藥后12-16周時(shí)才緩解以往：激素治療完全緩解后,50%患者處于長期穩(wěn)定目前:成人治療完全緩解后,只有25%長期穩(wěn)定MCD復(fù)發(fā)情況第十八張，PPT共七十頁，創(chuàng)作于2022年6月激素聯(lián)用CTX有效預(yù)防激素敏感腎病綜合征的復(fù)發(fā)第十九張，PPT共七十頁，創(chuàng)作于2022年6月82例激素敏感腎病綜合征兒童，口服潑尼松時(shí)同時(shí)接受8周 CTX 3mg/k

9、g/d 治療。一例死亡，其余患者69% 1年時(shí)仍然緩解，44% 4年后仍然緩解。年齡大者，維持緩解率高腎病綜合征已經(jīng)緩解時(shí)聯(lián)用更好激素聯(lián)用CTX有效預(yù)防激素敏感腎病綜合征的復(fù)發(fā)與治療期間聯(lián)用的腎上腺皮質(zhì)激素劑量無關(guān)：也就是說，激素任意減量期間聯(lián)用都有效果第二十張，PPT共七十頁，創(chuàng)作于2022年6月CTX與糖皮質(zhì)激素聯(lián)合應(yīng)用8周 CTX治療MCD 75% 2年內(nèi)無顯著蛋白尿65% 5年內(nèi)長期緩解50% 兒童永久緩解第二十一張，PPT共七十頁，創(chuàng)作于2022年6月對于激素依賴微小病變兒童，激素聯(lián)用12周CTX治療較8周治療可以更加有效維持緩解。CTX治療MCD 第二十二張，PPT共七十頁，創(chuàng)作于

10、2022年6月環(huán)孢素A 3-4mg/kg/d，觀察4-6月，谷濃度在125-200ng/ml激素可以較快減到0.5mg/kg/d，有效者繼續(xù)使用，激素和環(huán)孢素A每1-2月交替減量，激素減量每次減隔日5mg,以20mg qod維持；環(huán)孢素A每次減0.5 mg/kg/d，總療程至少1年環(huán)孢素A1-2mg/kg/d，聯(lián)合激素 20mg qod 可以長期維持環(huán)孢素A治療成人MCD 第二十三張，PPT共七十頁，創(chuàng)作于2022年6月因細(xì)胞毒藥物療效不好而使用環(huán)孢素A須等到白細(xì)胞恢復(fù)正常再用CsA對激素抵抗型或兒童患者可直接試用CsA治療前血肌酐已不正常者，若認(rèn)為需要使用，治療劑量應(yīng)為2.5mg/kgd或以

11、下。若血肌酐水平在2.5 mg/ml以上不建議使用CsA用藥后若血肌酐值比基礎(chǔ)值上升30%，應(yīng)考慮減量（每次下調(diào)0.5 1mg/kgd）環(huán)孢素A治療成人MCD 第二十四張，PPT共七十頁，創(chuàng)作于2022年6月MMF也可用于治療成人MCD，在反復(fù)復(fù)發(fā)的成人患者可誘導(dǎo)穩(wěn)定的緩解成人推薦起始應(yīng)用劑量為1.5g/d（體重70kg者推薦2.0g/d，體重50kg者推薦1.0g/d），每天分兩次空腹服用其療效尚待大規(guī)模隨機(jī)對照研究證實(shí)MMF的副作用包括感染、骨髓抑制、肝功能損害以及腹瀉等霉酚酸酯（MMF）治療成人MCD 第二十五張，PPT共七十頁，創(chuàng)作于2022年6月對于初治的MCD腎病綜合征患者，推薦采

12、用激素治療(1C)。關(guān)于潑尼松或潑尼松龍的使用劑量，建議為每日1mg/kg(最大80mg)或隔日2mg/kg(最大120mg) (2C)。建議足量激素療程至少4周(如果完全緩解)，最長16周(如果未達(dá)到完全緩解)(2C)。在達(dá)到完全緩解后，建議激素緩慢減量(減量期至少為24周)。微小病變性腎病綜合癥的治療方案成人MCD的治療第二十六張，PPT共七十頁，創(chuàng)作于2022年6月對使用大劑量激素有相對禁忌或不能耐受者(如血糖控制差的糖尿病患者，精神病和嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥患者)，建議采取與反復(fù)復(fù)發(fā)MCD相同的治療方案，即口服環(huán)磷酰胺或鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑(CIN)(2D)。對于非反復(fù)復(fù)發(fā)的復(fù)發(fā)者，建議采用與

13、初發(fā)MCD相同的治療方案，重新足量激素(2D)。微小病變性腎病綜合癥的治療方案成人MCD的治療第二十七張，PPT共七十頁，創(chuàng)作于2022年6月建議口服環(huán)磷酰胺2.02.5mg/(kgd)，維持812周(2C)。對使用環(huán)磷酰胺后復(fù)發(fā)或處于生育年齡的患者，建議給予CIN環(huán)孢素A35mg /(kgd) 或他克莫司0.050.10mg /(kgd) 。(2C)對皮質(zhì)激素、環(huán)磷酰胺或CIN不耐受的患者，建議給予MMF 7501000mg/次，每日兩次。(2D)微小病變性腎病綜合癥的治療方案反復(fù)復(fù)發(fā)或激素依賴者的治療第二十八張，PPT共七十頁，創(chuàng)作于2022年6月對于激素抵抗的MCD患者，須重新評估其是否

14、存在其他原因?qū)е碌哪I病綜合征(未分級)?？紤]重復(fù)腎活檢，此類患者大多數(shù)顯示為FSGS。對于伴急性腎損傷者M(jìn)CD的治療，建議采用與初發(fā)MCD相同的激素治療方案(2D)。微小病變性腎病綜合癥的治療方案第二十九張，PPT共七十頁，創(chuàng)作于2022年6月局灶節(jié)段性腎小球硬化是成人原發(fā)性腎小球疾病常見的病理類型之一。本病任何年齡均可發(fā)病，青少年稍多，以男性較常見。多以大量蛋白尿起病，常伴鏡下血尿、高血壓、腎小管功能受損和腎功能不全。FSGS一般被認(rèn)為自然病程短，預(yù)后較差，自發(fā)緩解極少。局灶節(jié)段性腎小球硬化（FSGS）第三十張，PPT共七十頁，創(chuàng)作于2022年6月類型診斷標(biāo)準(zhǔn)需先除外的類型非特異型FSGS

15、(NOS)至少一個(gè)腎小球呈節(jié)段性細(xì)胞外基質(zhì)增多、毛細(xì)血管閉塞，可伴有節(jié)段性毛細(xì)血管塌陷而無相應(yīng)的足細(xì)胞增生門部型、細(xì)胞型、塌陷型門部型FSGS至少一個(gè)腎小球呈現(xiàn)門部周圍（腎小球血管極）玻璃樣變，或者50%的節(jié)段性硬化的腎小球具有門部周圍的硬化和/或玻璃樣變細(xì)胞型、塌陷型、尖端型細(xì)胞型FSGS至少一個(gè)腎小球呈節(jié)段性毛細(xì)血管內(nèi)增生堵塞管腔，伴或不伴泡沫細(xì)胞及核碎裂塌陷型、尖端型尖端型FSGS至少一個(gè)腎小球呈現(xiàn)位于尿極的節(jié)段性病變 (靠近尿極的 25% 的外圍毛細(xì)血管袢)，可以是細(xì)胞性病變或硬化，但一定要有球囊粘連或者是足細(xì)胞與壁層上皮細(xì)胞、腎小管上皮細(xì)胞的匯合塌陷型、非特異型塌陷型FSGS至少一個(gè)

16、腎小球呈節(jié)段性或球性塌陷并且伴有足細(xì)胞增生和肥大無FSGS 病理分型 (國際腎臟病理學(xué)會FSGS工作組建議，2003年) 第三十一張，PPT共七十頁，創(chuàng)作于2022年6月由于單獨(dú)使用糖皮質(zhì)激素緩解率低，長期大量使用激素常伴有顯著的副作用，首選方案是足量糖皮質(zhì)激素（潑尼松1mg/kg/d)聯(lián)合CTX或較小劑量的激素（潑尼松0.5mg/kg/d)聯(lián)合環(huán)孢素治療他可莫司（0.05-0.1mg/kg/d)，藥物谷濃度5-10ng/ml，對環(huán)孢素?zé)o效者可能有效對糖皮質(zhì)激素依賴、反復(fù)發(fā)作者，CTX、CsA、MMF、硫唑嘌呤有利于延長緩解時(shí)間上述無效可使用利妥昔單抗或血漿置換 FSGS的治療方案第三十二張，

17、PPT共七十頁，創(chuàng)作于2022年6月激素依賴完全緩解激素抵抗FK506 /MMF激素禁忌癥評估CsA激素+CTXFSGS治療流程圖利妥昔單抗/血漿置換 第三十三張，PPT共七十頁，創(chuàng)作于2022年6月延長治療時(shí)間與CTX合用,使對皮質(zhì)激素抵抗者完全緩解率達(dá)50%MP沖擊治療CsA與糖皮質(zhì)激素合用成人難治性NS-FSGS:用不同的治療,完全緩解為45%;10%部分緩解,無反應(yīng)者為45%FSGS的對策第三十四張，PPT共七十頁，創(chuàng)作于2022年6月試用強(qiáng)的松聯(lián)合CTX誘導(dǎo)緩解若使用6個(gè)月無效,可使用CsA 3-5mg/kg/d對CsA減量或停用后復(fù)發(fā)者可長期使用FSGS的對策第三十五張，PPT共七

18、十頁，創(chuàng)作于2022年6月長期使用致間質(zhì)纖維化及小管萎縮FSGS的對策與治療開始時(shí)血清肌酐水平有關(guān)活檢時(shí)局灶節(jié)段性硬化的程度CsA劑量5.5mg/kg/d第三十六張，PPT共七十頁，創(chuàng)作于2022年6月臨床表現(xiàn)為腎病綜合癥的特發(fā)性FSGS患者，才推薦使用激素和免疫抑制劑(1C)。起始治療:FSGS腎病綜合癥的治療方案對潑尼松或潑尼松龍的使用劑量，建議每日1mg/kg(最大80mg)或隔日2mg/kg(最大120mg) (2C)。建議足量激素療程至少為4周，若患者可以耐受，最長可達(dá)16周或直至獲得完全緩解(2D)。在達(dá)到完全緩解后，激素應(yīng)緩慢減量(減量過程為36個(gè)月)(2D).第三十七張，PPT

19、共七十頁，創(chuàng)作于2022年6月對使用大劑量激素有相對禁忌或不能耐受者(如血糖控制差的糖尿病患者，精神病和嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥患者)，建議CIN作為一線治療選擇(2D)。對于激素抵抗FSGS的治療，建議給予環(huán)孢素A 35mg /(kgd)，分2次服用，且至少維持46個(gè)月，如能達(dá)到部分或完全緩解，建議應(yīng)使用環(huán)孢素A至少12個(gè)月，再緩慢減量。FSGS腎病綜合癥的治療方案第三十八張，PPT共七十頁，創(chuàng)作于2022年6月膜性腎病在各種族和性別中均可見到，年齡大于40歲的男性中尤為常見，男女發(fā)病比例為2-3：1。約80%膜性腎病患者表現(xiàn)為腎病綜合征，其余患者僅表現(xiàn)為非腎病范圍內(nèi)蛋白尿。近50%的患者可有紅細(xì)胞尿

20、，紅細(xì)胞管型或肉眼血尿罕見。膜性腎?。∕N）第三十九張，PPT共七十頁，創(chuàng)作于2022年6月免疫熒光檢查常見IgG呈均勻細(xì)顆粒樣沿毛細(xì)血管壁外彌漫性沉積PASM染色中?？梢娽斖恍纬?電鏡中常見上皮下大量電子致密物沉積，有時(shí)可有基底膜增厚 第四十張，PPT共七十頁，創(chuàng)作于2022年6月大多數(shù)患者起病初腎功能正常，進(jìn)展緩慢。易伴發(fā)高凝狀態(tài)和血栓形成。特發(fā)性膜性腎病患者自然病程變異較大即便不接受任何治療，仍有5-20%獲得完全緩解，25-40%患者部分緩解（蛋白尿小于2g），出現(xiàn)ESRD的風(fēng)險(xiǎn)4年時(shí)10,5年時(shí)20,10年約為35%女性較男性預(yù)后佳，亞洲人種（日本人）預(yù)后明顯好于白種人膜性腎病的自然

21、預(yù)后第四十一張，PPT共七十頁，創(chuàng)作于2022年6月低危險(xiǎn)性：血肌酐正常，蛋白尿持續(xù)4g/d；中危險(xiǎn)性：血肌酐正?；蚪咏?，蛋白尿持續(xù)在4-8g/d；高危險(xiǎn)性：血肌酐異?；蛑饾u升高,蛋白尿8g/d。膜性腎病的治療策略膜性腎病可分為第四十二張，PPT共七十頁，創(chuàng)作于2022年6月所有患者均應(yīng)接受非免疫抑制治療，對于低危者只接受非免疫抑制治療即可。中、高?；颊咭约胺敲庖咧委煵荒芫徑獾哪ば阅I病患者應(yīng)接受免疫抑制治療單獨(dú)使用糖皮質(zhì)激素對減少尿蛋白無效，亦不能提高腎臟長期存活率細(xì)胞毒藥物與糖皮質(zhì)激素聯(lián)合治療MN，能有效降低蛋白尿，但是對于是對遠(yuǎn)期腎功能的好處仍有爭議膜性腎病的治療策略第四十三張，PPT

22、共七十頁，創(chuàng)作于2022年6月推薦糖皮質(zhì)激素與細(xì)胞毒藥物聯(lián)合使用，單獨(dú)使用環(huán)孢素，或環(huán)孢素與糖皮質(zhì)激素合用是治療MN的首選環(huán)孢素緩慢減量后，以小劑量（1-1.5mg/kg/d)長期維持可以避免復(fù)發(fā)他可莫司在減少蛋白尿和保護(hù)腎功能方面也有效MMF可使用，不推薦使用硫唑嘌呤、無效者可用利妥昔單抗MN的治療方案第四十四張，PPT共七十頁，創(chuàng)作于2022年6月部分緩解完全緩解不緩解FK506 /MMF是否需要免疫抑制治療CsA激素+CTXMN治療流程圖非免疫抑制治療是否有激素禁忌第四十五張，PPT共七十頁，創(chuàng)作于2022年6月多項(xiàng)RCT研究和薈萃分析的結(jié)果提示，單獨(dú)使用對減少尿蛋白無效，亦不能提高腎臟

23、長期存活率劑量方案：強(qiáng)的松0.5-1mg/kg，療程6個(gè)月；大劑量方案隔日頓服125mg，療程2個(gè)月兒童患者目前仍然缺乏大型臨床試驗(yàn)。強(qiáng)的松2mg/kg/d （60mg/d） ，治療4-8周，逐漸減量至10-30mg/d，最后停藥，治療周期6個(gè)月-5年。老年患者，由于不良反應(yīng)較多，應(yīng)減少劑量或避免使用糖皮質(zhì)激素治療MN第四十六張，PPT共七十頁，創(chuàng)作于2022年6月 The CARI Guidelines(Caring for Australasians with Renal Impairment 2005)無證據(jù)支持糖皮質(zhì)激素短期單藥治療MN腎病綜合征指南對糖皮質(zhì)激素治療MN的建議 Cana

24、dian Society of Nephrology（1999）短期/長期激素隔日口服不能緩解MN腎病綜合征,不能保護(hù)腎功能皮質(zhì)激素不應(yīng)單獨(dú)使用第四十七張，PPT共七十頁，創(chuàng)作于2022年6月指南對烷化劑治療MN的建議 The CARI Guidelines(Caring for Australasians with Renal Impairment 2005)合用烷化劑較激素單藥治療增加緩解率但并不一定改善腎功能 Canadian Society of Nephrology（1999）由于烷化劑(尤其是環(huán)磷酰胺)毒性，這類藥物僅用于易進(jìn)展為ESRD的高危患者：重度蛋白尿 高血壓 腎功能不全第

25、四十八張，PPT共七十頁，創(chuàng)作于2022年6月單用MMF（最高達(dá)2g/d）并不能減少蛋白尿，不能提高M(jìn)N的緩解率MMF聯(lián)合激素治療對MN-NS的早期緩解率并不優(yōu)于CTX+MP方案，且復(fù)發(fā)率較高（38%），長期緩解率劣于CTX+MP方案對于CsA和激素/CTX 治療效果不佳的MN患者，可試用以減少蛋白尿。只是使少數(shù)患者獲得完全或部分緩解霉酚酸酯（MMF）治療MN第四十九張，PPT共七十頁，創(chuàng)作于2022年6月在膜性腎病的治療患者選擇方面，推薦表現(xiàn)為腎病綜合征（1C）且具備以下條件之一的患者，才考慮使用皮質(zhì)激素和免疫抑制劑治療：至少經(jīng)過6個(gè)月的降尿蛋白治療，但尿蛋白仍然持續(xù)大于4g/d或維持在高于

26、基線水平50%以上，且無下降趨勢（1B)；存在腎病綜合征相關(guān)的嚴(yán)重、致殘或者威脅生命的臨床癥狀（1C）；612個(gè)月內(nèi)血肌酐升高30%，但估計(jì)腎小球?yàn)V過率（eGFR)不低于2530ml（min1.73），且上述改變非腎病綜合征并發(fā)癥所致（2C）。對于血肌酐持續(xù)3.5mg/dl（ eGFR30ml/min）及腎臟體積明顯縮小者，建議避免使用免疫抑制劑治療（未分級）MN腎病綜合癥的治療方案第五十張，PPT共七十頁，創(chuàng)作于2022年6月初始治療方案推薦采用口服和靜脈皮質(zhì)激素以及口服烷化劑（每月交替） ，治療6個(gè)月（1B）。建議治療首選環(huán)磷酰胺，而不是苯丁酸氮芥(2B)。除非腎功能出現(xiàn)惡化，推薦初始治療

27、結(jié)束后繼續(xù)持續(xù)治療6個(gè)月，再評估患者是否達(dá)到臨床緩解（1C）。MN腎病綜合癥的治療方案第五十一張，PPT共七十頁，創(chuàng)作于2022年6月對未選擇上述治療方案或有禁忌癥者，推薦使用環(huán)孢素A或他克莫司至少6個(gè)月（1C）。若鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑（CIN)治療6個(gè)月未獲得緩解，建議停止繼續(xù)使用（2C)。若達(dá)到完全或部分緩解，建議CIN劑量按每48周的間期逐漸下調(diào)至起始劑量的50%，且至少維持12個(gè)月（2C)。在初始治療期間以及出現(xiàn)不能解釋的血肌酐升高（20%）時(shí)，建議監(jiān)測CIN血藥濃度（未分級）。藥物治療的替代方案MN腎病綜合癥的治療方案第五十二張，PPT共七十頁，創(chuàng)作于2022年6月不推薦單獨(dú)使用皮質(zhì)

28、激素治療（1B)；不建議單獨(dú)使用MMF治療（2C);不建議使用利妥昔單抗作為初始治療（2D）；不建議使用促腎上腺皮質(zhì)激素作為初始治療（2C）。對初始治療方案抵抗的IMN治療，如對以烷化劑為基礎(chǔ)的初始治療方案抵抗者，建議使用CIN治療(2C)；對以CIN為基礎(chǔ)的初始治療方案抵抗者，建議使用烷化劑(2C)。不推薦或不建議使用的初始治療方案包括MN腎病綜合癥的治療方案第五十三張，PPT共七十頁，創(chuàng)作于2022年6月當(dāng)出現(xiàn)腎病范圍蛋白尿復(fù)發(fā)時(shí)，建議重新使用與初始誘導(dǎo)相同的方案(2D)；對于初始治療使用為期6個(gè)月糖皮質(zhì)激素-烷化劑方案的患者，若出現(xiàn)復(fù)發(fā)，建議該方案可再使用1次(2B)。IMN腎綜合征復(fù)發(fā)

29、的治療MN腎病綜合癥的治療方案第五十四張，PPT共七十頁，創(chuàng)作于2022年6月多靶點(diǎn)治療（激素+兩種或兩種以上免疫抑制劑） 多種作用機(jī)制 藥物協(xié)同作用 減少每種藥物劑量，減少不良反應(yīng)缺乏大型RCT已廣泛應(yīng)用多靶點(diǎn)療法治療難治性腎病綜合征缺乏大型RCT第五十五張，PPT共七十頁，創(chuàng)作于2022年6月多靶點(diǎn)療法治療難治性腎病綜合征多靶點(diǎn)治療對部分難治性NS有效治療過程中需注意預(yù)防和控制感染第五十六張，PPT共七十頁，創(chuàng)作于2022年6月內(nèi) 容原發(fā)性腎病綜合征與難治性腎病綜合征MCD、FSGS、MN的治療 治療腎病綜合征藥物的評價(jià) 第五十七張，PPT共七十頁，創(chuàng)作于2022年6月糖皮質(zhì)激素為成人MC

30、D的首選，成人患者對激素反應(yīng)的變化較大，年齡越大，激素治療的完全緩解率越低，所需的時(shí)間越長。緩解率通常為50-60%。延長治療時(shí)間，緩解率可增至80%原發(fā)性 FSGS對糖皮質(zhì)激素反應(yīng)較差，單純規(guī)范地治療成人FSGS，45%能完全緩解；適當(dāng)延長治療時(shí)間達(dá)16周，則可提高完全緩解率，不主張單獨(dú)使用單獨(dú)使用糖皮質(zhì)激素治療MN,對減少尿蛋白無效，亦不能提高腎臟長期存活率糖皮質(zhì)激素第五十八張，PPT共七十頁，創(chuàng)作于2022年6月什么時(shí)候選擇？怎樣使用？副作用？MCD 激素依賴/反復(fù)復(fù)發(fā)/激素抵抗FSGS 初次治療考慮激素聯(lián)用CTXMN 初次治療考慮激素聯(lián)用CTX成人常用量：一般劑量為2mg/kg/d，分

31、12次口服；或200mg隔日靜脈注射。累計(jì)劑量達(dá)612g后停藥，根據(jù)病情可用至18g。 骨髓抑制 肝臟損害胃腸道反應(yīng) 出血性膀胱炎誘發(fā)腫瘤 性腺損害環(huán)磷酰胺(CTX)第五十九張，PPT共七十頁，創(chuàng)作于2022年6月可用于各種類型的NSMCD為二線用藥，兒童及部分患者也可首選FSGS、MN可首選，也可在其他藥物效果不佳時(shí)使用可誘導(dǎo)緩解，也可小劑量長期維持性用藥小劑量CsA(2mg/kg/d及以下）即可用于維持性用藥，也可與其他藥物聯(lián)合誘導(dǎo)緩解環(huán)孢素A第六十張，PPT共七十頁，創(chuàng)作于2022年6月患者對CsA的反應(yīng)與病理類型和激素敏感性有關(guān)成人和兒童對CsA的反應(yīng)近似患者對CsA的反應(yīng)與病理類型有

32、關(guān)患者對CsA的反應(yīng)與激素敏感性有關(guān)環(huán)孢素A第六十一張，PPT共七十頁，創(chuàng)作于2022年6月聯(lián)合使用小劑量激素可以改善患者對激素的敏感性，提高緩解率（規(guī)避足量激素副作用）環(huán)孢素A第六十二張，PPT共七十頁，創(chuàng)作于2022年6月對MCD,如果CsA無效，可試用FK506FK506也可用于激素抵抗甚至對CTX和環(huán)孢素抵抗的FSGS患者FK506（0.05mg/kg/d，維持血藥濃度3-6ng/ml）治療12月能顯著提高IMN-NS患者的臨床緩解率（94% vs 35%），但停藥后復(fù)發(fā)率較高（50%）。FK506與MMF聯(lián)合使用也可誘導(dǎo)IMN-NS緩解，約2/3的患者于停藥兩年內(nèi)復(fù)發(fā)KF506（他克莫司/普樂可復(fù)） 第六十三張，PPT共七十頁