胡派三代經方病案解析思路鮑艷舉醫(yī)案

1、胡派三代經方病案解析思路鮑艷舉醫(yī)案鮑艷舉醫(yī)案小柴胡加生石膏治感冒后低熱案徐某，女，23 歲， 2007 年 1 月 20 日初診。低熱 8 天?；颊? 天前受涼后出現(xiàn)發(fā)熱、惡寒等癥狀。就診于某醫(yī)院急診科，給予退熱抗感染等對證治療后，熱勢減退，呈低熱狀態(tài)。他醫(yī)予銀翹散加減方治療5 天后無效。請余診治?，F(xiàn)癥見： 低熱， 自測體溫37.6 ， 乏力， 口干渴欲飲，咽痛，偶咳黃痰，晨起刷牙時干嘔明顯，無惡寒，口苦，二便調，食納不佳，眠可，舌質淡紅，舌苔薄白，脈弦細。脈弦細，干嘔、口苦，咽痛，食納不佳，乏力，為少陽病。口干渴欲飲，偶咳黃痰，為里熱之陽明病?；颊哂捎凇把?、氣盡、 腠理開”， 外感病邪不解

2、，傳人半表半里，而出現(xiàn)干嘔、乏力、咽痛、納呆、低熱不退。綜合分析：該患者六經辨證為少陽陽明合病。予小柴胡湯加生石膏加減：小柴胡湯和解少陽，生石膏清解陽明里熱，又用生薏苡仁、桔梗清熱化痰，排膿利咽。柴胡 12g ，黃芩 10g ，清半夏12g ，黨參 10g ，炙甘草6g，生石膏（同煎）45g ，桔梗 10g 生薏苡仁18g，生姜 5 片，大 棗 4 枚。結果：患者服用1 劑后低熱癥狀消失，咽痛亦明顯減輕，又 服用 1 劑，諸癥消失。按：關于經方的加減問題，馮老告誡我們：經方不加減，固守一方而無變化，都是不對的，要根據(jù)癥狀變化進行加減。關于這一點，張仲景已經給我們做了很好的示范，只要方證對應，就

3、是一個好方，中醫(yī)治病有無療效就是看方證是否對應，辨方證是否準確。因此，胡老和馮老都十分強調方證相應，并提出“辨方證是辨證的尖端”。指導臨床實踐，效如桴鼓。麻杏石甘湯合半夏厚樸湯治感冒后干咳案曲某，女，25 歲， 2007 年 1 月 20 日初診。咳嗽 10 天?；颊?0 天前，受涼后出現(xiàn)發(fā)熱、惡寒，體溫38.7C ，就診于某醫(yī)院急診，服用退熱藥后，熱退，但遺留有頑固性干咳，后又服用甘草片、急支糖漿及輸液后均無效?，F(xiàn)癥見：干咳，無痰，口干渴，無口苦、不發(fā)熱、不惡寒，胸前區(qū)憋悶，二便調，眠安，食納可。舌質淡，舌苔薄白，脈滑數(shù)。脈數(shù)，口干渴欲飲，為里有熱，即陽明病。脈滑，胸前區(qū)憋悶，為痰濕內阻而呼

4、吸不暢。干咳無痰，為患者痰濕膠結于支氣管， 為痰濕遇熱。無口苦， 非少陽病。不惡寒、 不發(fā)熱，非太陽病。結合分析：該患者辨證為陽明病兼有痰濕內阻。結合患者此前曾出現(xiàn)發(fā)熱、惡寒的太陽病，分析疾病的轉變過程為：外邪內飲，郁而化熱?；颊呖诟煽实汝柮鞑∶黠@，故用麻杏石甘湯去麻黃清陽明里熱；痰濕內結，故用半夏厚樸湯祛痰化飲。處方用麻杏石甘湯合半夏厚樸湯加味：半夏 12g，厚樸 l0g，茯苓 15g，蘇子 l0g，生薏苡仁18g，桔梗 l0g，杏仁l0g，生石膏（同煎）45g，炙枇杷葉l0g，柯子 6g ，生姜 5 片， 2 劑，水煎服。按：開方時關于是否用麻黃我思考了半天，麻杏石甘湯中的麻黃是專用來解表

5、的嗎？是否還有宣肺定喘之效？因為患者現(xiàn)在已無惡寒、發(fā)熱等表證，我暫時只考慮麻黃的前一種功效，去掉麻黃，又加入了生薏苡仁、桔梗清熱化痰排膿，柯子收斂肺氣以止咳，炙枇杷葉宣肺止咳，以觀療效。二診： 患者服上方2 劑后， 胸前區(qū)憋悶大減，而咳嗽僅稍減。在前方的基礎上加上麻黃6g ，繼服2 劑。結果：患者服用后，咳嗽大減，僅偶有一聲咳嗽，又繼服2劑而愈。按：通過這個病例我有三方面的體會。麻黃的功效，它可以解表，又可以宣肺止咳。若表證明顯時，麻黃劑量一般為10 18g; 若表證不明顯，咳嗽明顯，兼有里熱證時，可用生麻黃6g 左右以止咳定喘。關于生石膏的用法，一提到生石膏，我們往往就想到白虎湯的四大證（大

6、汗出，大渴，大熱，脈洪大）好像只有見到這四大證時才可用生石膏，其實不然。在跟馮老學習過程中，馮老一般見到口干、煩躁等里熱證時均用生石膏，無需僅限制在“四大證”上。馮老在臨床上治療咳嗽常用半夏厚樸湯，咳喘常用小青龍湯?？人远嗍翘碉嬙斐桑食Ｓ冒胂暮駱銣抵箍?；而哮喘則常是由外邪侵犯，表不解，影響肺的正常功能所致，常用小青龍湯解表化飲定喘。注意傷寒論中喘有兩種：一是“喘而胸滿”， 多有表不解所致，需要解表定喘；二是“腹?jié)M而喘”，多是由大便干、腹氣不通所致，需要通腹定喘。但也不是絕對的，還要根據(jù)患者的具體情況而定。五苓散加味治腰肌勞損案陳某，男，31 歲， 2007 年 3 月 15 日初診。腰酸

7、困 2 個月余。由于長期伏案坐立工作，患者兩月前開始出現(xiàn)腰酸困、乏力等癥狀，西醫(yī)診斷為“腰肌勞損”，未予治療，建議多活動，做理療。無奈找中醫(yī)診治，他醫(yī)認為是“腎虛”，與金匱腎氣丸，服用兩月仍無效，而找余診治?，F(xiàn)癥見：口、唇、鼻干，不欲飲水，汗出多，活動后尤甚，腰酸困、乏力，晨起刷牙時覺酸困加重，食納可，二便調，眠安，舌質淡，舌體浮胖水滑，齒痕明顯，舌苔薄白，脈沉細。汗出多、活動后尤甚，當責為營衛(wèi)不和之表證。脈沉細，苔薄白， 舌體浮胖水滑有齒痕，口干、 唇干、 鼻干， 不欲飲水，當為水飲內停證。綜合分析：辨證為營衛(wèi)不和、水飲內停之表里同病，而患者的腰酸困乏力則是該病機的一個癥狀而已。治療當調和營

8、衛(wèi)，溫化水飲，首選表里雙解的五苓散。因患者腰酸困乏力明顯，又加干姜一味，合腎著湯之意，又加車前子以增強利水飲之功。處方：桂枝 10g 茯苓 12g ，豬苓 15g ，澤瀉 15g ，蒼術 l0g，干姜6g，車前子（包）15g，炙甘草6g03 劑，水煎服。結果： 患者服用上方3 劑后， 腰酸困明顯減輕，口干、 唇干、鼻干好轉，又繼服3 劑，諸癥痊愈。按：中醫(yī)認為“腰為腎之府”，一些中醫(yī)大夫一見到腰膝酸軟無力或腰痛，不細加辨證，即謂“腎虛”，即給予補腎壯陽藥治之，其結果往往使疾病遷延不愈。苓桂術甘湯合澤瀉湯治眩暈案張某，女，51 歲， 2006 年 12 月 3 日初診。眩暈反復發(fā)作10 年余，

9、加重 4 天。 患者 10 年無明顯誘因出現(xiàn)頭暈目眩、不能睜眼，閉目則覺全身旋轉，西醫(yī)診斷為“梅尼埃綜合征”， 每因勞累、情緒不暢時發(fā)作。此次緣于4 天前過度勞累，晨起出現(xiàn)頭暈目眩，自服暈可平等藥，癥狀未減，而找中醫(yī)診治?，F(xiàn)癥見：面色乏華，精神倦怠，頭暈目眩，視物旋轉，不能 站立，閉目畏睜，動則如乘舟車，食納可，舌質淡，舌苔薄 白水滑，脈沉細。脈沉細，舌苔薄白、水滑，當為水飲內停證。水飲上逆、侵犯清竅容易導致眩暈。故以苓桂術甘湯、澤瀉湯合方：茯苓 15g，桂枝 l0g，蒼術 12g，炙甘草6g，澤瀉 30g。 3劑，水煎服。結果：患者服用上方3 劑后，眩暈明顯減輕，精神好轉，睡眠良好，已能正常

10、工作。上方又繼服7 劑，諸癥痊愈。隨訪至今未再復發(fā)。按：細讀傷寒論和金匱要略原文，筆者體會到引起眩暈的原因多是水飲上逆、侵犯清竅所致，其根本在于陽虛水飲內停，如傷寒論第67 條：“傷寒，若吐、若下后，心下逆滿，氣上沖胸，起則頭眩，脈沉緊，發(fā)汗則動經，身為振振搖者，茯苓桂枝白術甘草湯主之?！眰摰?160條：“傷寒吐下后，發(fā)汗，虛煩，脈甚微，八九日心下痞硬，脅下痛，氣上沖咽喉，眩冒，經脈動惕者，久而成痿。”金匱要略痰飲咳嗽病第 16 條：“心下有痰飲，胸脅支滿，目眩，苓桂術甘湯主之?！苯饏T要略痰飲咳嗽病第 25 條：“心下有支飲，其人苦冒眩，澤瀉湯主之?！睂τ谒嬌蠜_所致的眩暈，當宗“病痰飲者

11、，當以溫藥和之”之法治之。柴胡桂枝干姜湯合當歸芍藥散治感冒后乏力失眠案李某，女，27 歲， 2007 年 4 月 3 日初診。不明原因乏力1 周余。 患者 1 周前由于外感出現(xiàn)惡寒、發(fā)熱、頭痛、 咽痛等癥狀，自服阿奇霉素等抗生素后，發(fā)熱、 頭痛、咽痛等癥狀消失，但遺留有全身乏力、眠差、多夢、精神差等癥狀， 不能正常工作。西醫(yī)各項檢查均正常，診斷為“亞健康狀態(tài)”，因無對癥藥物可服用，而找中醫(yī)診治?，F(xiàn)癥見：全身酸軟，疲乏無力，精神差，眠差，口干微渴，不欲飲水，時有心悸、頭暈，食納少，二便調，舌質淡，舌苔薄白，脈沉細。脈沉細，全身酸軟，疲乏無力，精神差，為血虛水盛之證。心悸，頭暈，眠差，多夢，為水飲

12、上凌于心及清竅?？诟晌⒖识嬎欢?，為水飲內停郁而化熱之象。四肢厥冷，心下微結，小腹脹滿，便溏， 為下寒癥狀；口干或苦，咽干，心煩，胸脅脹滿疼痛，背部發(fā)熱，上熱癥狀。綜合分析：辨證為上熱下寒之厥陰病，即半表半里的陰證。馮老師在臨床上遇到血虛水盛、水飲郁而化熱之證，常用柴胡桂枝干姜湯合當歸芍藥散，清上溫下，養(yǎng)血利水。因該患者眠差、夢多癥狀較明顯，故在上方的基礎上又加入炒酸棗仁15g ，養(yǎng)血安神。處方：柴胡12g ，黃芩 l0g，天花粉 12g ，生龍骨（同煎）15g ，生牡蠣（同煎）15g ，干姜6g，當歸 10g，茯苓 12g，澤瀉 15g，蒼術 15g，川芎 6g，炙甘草 6g，炒酸棗仁15

13、g02 劑，水煎服。患者服用上方2 劑后，精神明顯好轉，眠差、夢多減輕，心悸、頭暈癥狀消失，已能正常工作，又繼服上方3 劑，諸癥痊愈。按：對于傷寒論之“千古疑團”厥陰病的理解，經方大家胡希恕、馮世綸兩代臨床家經過不斷的深入分析、研究，取得了層次的飛躍，為我們臨床應用開辟了新的道路。胡希恕先生認為：厥陰病是病位在半表半里的陰性證，與少陽病相對。陰性病就應該是“寒性”為主。胡老分析傷寒論第326 條：“厥陰之為病，消渴，氣上撞心，心中疼熱，饑而不欲食，食則吐蛔，下之利不止?！闭J為： 消渴為熱證，厥陰病為半表半里陰證據(jù)“無熱惡寒者，發(fā)于陰也”，三陰病不應有熱， 厥陰理當不該有熱，所以胡老認為該條文可能有錯簡。在胡希恕先生研究的基礎上，馮世綸先生結合自己的臨床，再度反復研討烏梅丸方證，認為胡老分析的“厥陰病為半表半里陰證，三陰病不應有熱”，這個大原則沒錯。但是，病在半表半里不同于在表或在里：病在表或里，則邪有直接出路，可從汗、吐、下解，所以，少陰表、太陰里不見熱證。而半表半里厥陰邪無從出，邪無直接出路，就極易寒郁化熱。所以， 馮世綸在胡希恕先生認為“厥陰病是病位在半表半里的陰性證，應該寒性為主”的基礎上，又對厥陰病增添了新的認識：厥陰病以寒為主，但同時也會出現(xiàn)寒郁化熱得熱證。下 （中）寒上熱，寒多熱少。如此一來，就能夠更完美地解釋條文：因是下寒、中寒，故“饑而不欲食，食則吐蛔”；因有上熱