丙型肝炎抗病毒治療監(jiān)護

1、關于丙型肝炎抗病毒治療監(jiān)護第一張，PPT共三十五頁，創(chuàng)作于2022年6月主要內(nèi)容丙型肝炎抗病毒治療的現(xiàn)狀丙型肝炎抗病毒治療的監(jiān)護第二張，PPT共三十五頁，創(chuàng)作于2022年6月丙肝是可以臨床治愈的疾病主要目標 = “治愈”無病毒1無癥狀阻止肝臟疾病進展（壞死 / 纖維化）次要目標 = 延緩 / 預防減少肝臟纖維化的進展1延緩肝硬化的發(fā)生2防止失代償?shù)陌l(fā)生防止肝細胞癌的發(fā)生31. Worman HJ. Hepatitis C: current treatment. 2. Peters MG et al. Medscape HIV/AIDS eJournal. 2002;8(1). 3. Nishi

2、guchi S et al. Lancet. 1995;346:1051-1055.第三張，PPT共三十五頁，創(chuàng)作于2022年6月治療對象只要確證為血清HCV RNA陽性的丙型肝炎患者就需要抗病毒治療。1急性丙型肝炎 2慢性丙型肝炎 3丙型肝炎肝硬化 (失代償期多不耐IFN)4肝移植后丙型肝炎復發(fā) 最近研究顯示，對于ALT正常或輕度升高患者，只要HCV RNA陽性就應治療中國丙肝防治指南第四張，PPT共三十五頁，創(chuàng)作于2022年6月目前臨床治療丙肝的藥物干擾素普通干擾素（IFN）聚乙二醇化干擾素聚乙二醇化干擾素-2b(12KD)聚乙二醇化干擾素-2a(40KD)利巴韋林第五張，PPT共三十五頁

3、，創(chuàng)作于2022年6月IFN a 或者 IFN + RBV聯(lián)合治療優(yōu)于單藥治療PEG-IFN優(yōu)于 普通IFN 利巴韋林禁忌者，單用PEG-IFN或 IFN 治療 藥物選擇PEG-IFN與利巴韋林聯(lián)合治療是目前最有效的方案中國丙肝防治指南第六張，PPT共三十五頁，創(chuàng)作于2022年6月丙型肝炎抗病毒治療 臨床用藥關鍵 起始足量 爭取保量 全程使用 小幅度減量第七張，PPT共三十五頁，創(chuàng)作于2022年6月主要內(nèi)容丙肝抗病毒治療的現(xiàn)狀丙肝抗病毒治療的監(jiān)護第八張，PPT共三十五頁，創(chuàng)作于2022年6月病歷 岳某：男，36歲，于2013年1月20日入院主訴：乏力納差，肝區(qū)不適半月?；颊呱裰厩?，精神欠佳，感

4、乏力納差無食欲，無惡心嘔吐，大小便未見異常。查體：T：36.5，全身皮膚及鞏膜未見黃染，未見蜘蛛痣，心肺聽診未聞及明顯異常，腹平軟，肝、脾肋下未觸及，肝區(qū)扣擊痛陽性，雙下肢未見水腫。實驗室：抗HCV（+），HCV-RNA 4.73106iu/ml，肝功: ALT 230 u/l ，AST 115 u/l.既往史：十年前，行右側(cè)腹股溝斜疝手術，無輸血史。診斷：病毒性肝炎（丙型）慢性重度，第九張，PPT共三十五頁，創(chuàng)作于2022年6月治療方案：初步方案： 給予復方甘草酸單銨、復合輔酶、肌苷等保肝降酶治療。完善相關的檢查項目： 肝功能、腎功能、血常規(guī)、甲狀腺功能、 各種免疫相關抗體、血糖及尿常規(guī)等。

5、 心電圖、肝、膽、脾、腎等B超檢查排除下列藥物使用的禁忌癥： 干擾素和利巴韋林第十張，PPT共三十五頁，創(chuàng)作于2022年6月干擾素 IFN絕對禁忌證相對禁忌證妊娠甲狀腺疾病精神病史(如嚴重抑郁癥)視網(wǎng)膜病未能控制的癲癇銀屑病未戒斷的酗酒/吸毒者既往抑郁癥史未經(jīng)控制的自身免疫性疾病未控制的糖尿病失代償期肝硬化未控制的高血壓有癥狀的心臟病治療前粒細胞1.0109/L治療前血小板5010 9/L器官移植者急性期(肝移植除外)第十一張，PPT共三十五頁，創(chuàng)作于2022年6月利巴韋林 RBV絕對禁忌證相對禁忌證妊娠未控制的高血壓嚴重心臟病未控制的冠心病腎功能不全Hb100g/L血紅蛋白病Hb80g/L注

6、：抗病毒治療的患者及其配偶在治療過程中和停藥后6個月均應堅持避孕。第十二張，PPT共三十五頁，創(chuàng)作于2022年6月2013.1.22.查房 患者神志清，精神欠佳，述乏力感稍有減輕，食欲，食量稍增加，無惡心嘔吐，大小便未見異常。查體：T：36.5，全身皮膚及鞏膜未見黃染，未見蜘蛛痣，心肺聽診未聞及明顯異常，腹平軟，肝、脾肋下未觸及，肝區(qū)扣擊痛陽性，雙下肢未見水腫。心電圖：大致正常。血常規(guī)：WBC:4.28109/L，N53.1%，L33.2%，RBC5.421012/L，Hgb188/L，PLT106109/L, 血糖7.31mmol/L，腎功能：尿素7.3mmol/L，肌酐92.5umol/L

7、.。乙肝七項：全陰性；抗HAVIgm陰性，抗HBVIgm陰性，抗HCV陽性，抗HDVIgm 陰性，抗HEVIgm陰性，抗CMVIgm陰性(巨細胞病毒)，抗EBVIgm陰性，HIV抗體陰性，凝血四項：PT：16.4，APTT32.5，TT：17.9，F(xiàn)IB：2.15gu, 尿液分析鏡檢：未見異常?？浦魅尾榉亢笾甘荆含F(xiàn)診斷成立，治療方案正確，繼續(xù)保肝、降酶治療。患者血糖偏高，囑患者控制飲食，更換GS為NS，定期復查血糖。第十三張，PPT共三十五頁，創(chuàng)作于2022年6月排除了自身免疫性肝炎、原發(fā)性膽汁性肝硬化原發(fā)性硬化性膽管炎等自身免疫性肝病第十四張，PPT共三十五頁，創(chuàng)作于2022年6月排除了的系

8、統(tǒng)性紅斑狼瘡、干燥綜合征、系統(tǒng)性硬化癥、類風濕性關節(jié)炎等自身免疫性疾病第十五張，PPT共三十五頁，創(chuàng)作于2022年6月2013.1.27 查房患者神志清，精神好轉(zhuǎn)，乏力及肝區(qū)不適感有所減輕，食欲好轉(zhuǎn)，食量增加，無惡心嘔吐，大小便未見異常。查體：T：36.5，自身免疫肝病測定：未見異常。甲狀腺功能：T3、T4、 f T3 、f T4、 TSH 未見異常。再次復查血糖7.19 mmol/l (3.896.11) ,膽固醇、甘油三脂等在正常范圍。未有干擾素和利巴韋林絕對禁忌癥，可進行抗病毒治療。 和患者講解不良反應，簽署知情同意書第十六張，PPT共三十五頁，創(chuàng)作于2022年6月17干擾素的不良反應

9、流感樣癥候群骨髓抑制：白細胞和血小板減少精神異常：抑郁癥等誘導自身抗體的產(chǎn)生：甲亢或甲低、糖尿病等其它不良反應：脫發(fā)、腎臟損害、心血管并發(fā)癥、視網(wǎng)膜病變、食欲減退、ALT升高等所有干擾素的不良反應多為可逆，停藥后可緩解第十七張，PPT共三十五頁，創(chuàng)作于2022年6月利巴韋林的主要不良反應1溶血性貧血：須定期做血液學檢測，及時發(fā)現(xiàn),包括血紅蛋白、紅細胞計數(shù)和網(wǎng)織紅細胞計數(shù)。當Hb降至100g/L時應減量；Hb80g/L時應停藥。腎功能不全者可引起嚴重溶血，應禁用利巴韋林2致畸性：男女患者在治療期間及停藥后6個月內(nèi)均應采取避孕措施。3其他不良反應：利巴韋林還可引起惡心、皮膚干燥、瘙癢、咳嗽和高尿酸

10、血癥等第十八張，PPT共三十五頁，創(chuàng)作于2022年6月抗病毒治療方案的選擇國外最新臨床試驗結果：PEG-IFN-2a (180g)皮下注射+利巴韋林口服治療48周的，持續(xù)病毒學應答(SVR)率可達5456；普通IFN (3MU)im,3次/W,+RBV治療48周的SVR率稍低，為4447；單用PEG-IFN-2a或普通IFN治療48周的SVR率分別僅為2539和1219。我國的臨床試驗結果表明: 侯瑞芳等報道, IFN+RBV治療24周, ALT正常丙肝病SVR率為63.6， ALT升高的丙肝病人SVR率為76.6。1月27日，根據(jù)患者經(jīng)濟情況，選擇IFN-2a 500wu,im,利巴韋林0.

11、9/d，抗丙肝病毒治療。第十九張，PPT共三十五頁，創(chuàng)作于2022年6月患者出現(xiàn)流感樣癥候群1月27日2pm，給以干擾素500wu肌注，于4pm體溫升至38.2度，8pm體溫升至39.2度，伴頭痛、乏力、全身肌肉酸痛。給以吲哚美辛栓100mg，納肛，飲適量溫開水后，體溫漸降。28日晨起體溫37.5度，上述癥狀明顯緩解。1月28日9am，繼續(xù)注射干擾素500wu，患者再次出現(xiàn)發(fā)熱，最高體溫達38度，伴頭痛、全身肌肉酸痛。飲適量溫開水后，體溫漸降至正常。1月29日以后繼續(xù)每日注射，未再發(fā)熱，但患者出現(xiàn)精神差，飲食欠佳，感全身乏力，肝區(qū)不適感時輕時重。第二十張，PPT共三十五頁，創(chuàng)作于2022年6月

12、IFN致流感樣癥候群的臨床表現(xiàn) 表現(xiàn)為發(fā)熱、寒戰(zhàn)、頭痛、肌肉酸痛和乏力等，個別病人可有惡心，嘔吐癥狀 多發(fā)生在開始注射的13針，其中第1針反應最為強烈，寒戰(zhàn)后出現(xiàn)40度以上的高體溫。大多發(fā)生于注射后36小時。 少數(shù)病人第3針后 仍有發(fā)熱反應，個 別病人頭痛、肌肉 酸痛長達數(shù)周。第二十一張，PPT共三十五頁，創(chuàng)作于2022年6月流感樣癥候群的監(jiān)護在睡前注射干擾素，在睡眠中度過此癥候群。在注射干擾素同時服用解熱鎮(zhèn)痛藥，減輕癥狀。也可視出現(xiàn)癥狀的輕重酌情處理，如癥狀較重，給予解熱鎮(zhèn)痛藥如布洛芬、吲哚美辛栓等。如癥狀較輕，給予多飲水，多休息即可。一般隨療程進展，此類癥狀可逐漸減輕或消失。大多病人可渡過

13、這個時期，完成整個療程，個別反應強烈而不能耐受者，應考慮減量或停用IFN。 第二十二張，PPT共三十五頁，創(chuàng)作于2022年6月2013.2.1查房肝功：ALT: 27u/l AST: 42u/l TBIL: 50.1umol/L，DBIL: 17.9umol/L 復查血常規(guī)： WBC: 3.61109/L，N 39.8%，L 47.3%，RBC 4.081012/L，Hb 131/L，(男性 120160 g/L 女性 110150g/L )PLT 89109/L (100300)血常規(guī)中WBC、N 、PLT略有下降，全身乏力，為干擾素注射后導致的骨髓抑制現(xiàn)象。第二十三張，PPT共三十五頁，創(chuàng)

14、作于2022年6月IFN致一過性骨髓抑制表現(xiàn)為：外周血白細胞 血小板 第二十四張，PPT共三十五頁，創(chuàng)作于2022年6月骨髓抑制的監(jiān)護密切監(jiān)測外周血象變化，明顯異常者應進行如下處理降低IFN劑量：NEU0.75109/L， PLT50109/L恢復劑量：12W后復查，如恢復，則漸增至原量。停藥：如NEU0.50109/L，PLT30109/L對于NEU明顯降低者，可用粒細胞集落刺激因子(G-CSF)或粒細胞巨噬細胞集落刺激因子(GM-CSF)治療。其它生白藥：維生素B4、鯊肝醇、肌苷片、地榆生白片、參芪口服液、歸脾丸、復方阿膠漿等NEU=中性粒細胞絕對數(shù) PLT=血小板第二十五張，PPT共三十

15、五頁，創(chuàng)作于2022年6月2013.2.19 查房患者精神好轉(zhuǎn)，食欲可，無發(fā)熱，無惡心嘔吐，無腹痛，肝區(qū)無明顯不適，時感乏力，大小便未見異常。復查血常規(guī)：WBC:2.6109/L，NEU 0.8109/L，LY: 1.38109/L，RBC 4.311012/L，Hgb143/L，PLT 93109/L 肝功：ALT: 30u/l AST: 42u/l TBIL: 23.9umol/L，DBIL:8.7umol/L 復查血糖:8.5 mmol/l IFN骨髓抑制進一步加重：IFN，im，由qd qod，同時升白細胞藥G-CSF對癥治療。血糖偏高，加強飲食控制，檢查糖化血紅蛋白等第二十六張，PP

16、T共三十五頁，創(chuàng)作于2022年6月2013.2.28 復查血常規(guī)：WBC:3.12109/L，N1.66 109/L（2.07.0），L1.11109/L，RBC4.531012/L，Hgb148/L，PLT82109/L 有所恢復肝功基本正常：ALT: 26u/l AST: 43u/l TBIL:23.8umol/L，DBIL:6.5umol/L 復查血糖：5.81mmol/l 糖化血紅蛋白：4% （48）HCV-RNA 5.00E+02 IU/ml (陰性) 甲狀腺功能：正常 患者精神可，飲食可，稍感乏力，肝區(qū)不適有所減輕，患者病情好轉(zhuǎn)出院，繼續(xù)抗病毒治療建議：定期復查，注意以下不良反應。

17、第二十七張，PPT共三十五頁，創(chuàng)作于2022年6月精神異常可表現(xiàn)為：抑郁、妄想癥、重度焦慮等精神病癥狀。其中抑郁是IFN治療過程中常見的不良反應，癥狀可從煩躁不安 到嚴重的抑郁癥。個別病人可出現(xiàn)自殺傾向第二十八張，PPT共三十五頁，創(chuàng)作于2022年6月精神異常的監(jiān)護處理： 抑郁癥是一種嚴重的不良反應，只要出現(xiàn) 抑郁征兆必須及時通知醫(yī)生。使用IFN前應評估患者的精神狀況，治療過程中也要密切觀察, 定期評估。對癥狀明顯患者應請精神科醫(yī)生診治，抗抑郁藥可緩解此類不良反應。對癥狀嚴重有明顯抑郁癥和自殺傾向的患者，應及時停用IFN并密切防護。第二十九張，PPT共三十五頁，創(chuàng)作于2022年6月IFN誘導自

18、身抗體的產(chǎn)生IFN可誘導自身抗體的產(chǎn)生，包括抗甲狀腺抗體、抗核抗體和抗胰島素抗體。多數(shù)情況下無明顯臨床表現(xiàn)，部分患者可出現(xiàn)甲狀腺疾病(甲狀腺功能減退或亢進)、糖尿病、血小板減少、溶血性貧血、銀屑病、白斑、類風濕性關節(jié)炎和系統(tǒng)性紅斑狼瘡樣綜合征等。處理： 定期進行實驗室檢查，做好患者觀察，嚴重的患者應及時停藥。第三十張，PPT共三十五頁，創(chuàng)作于2022年6月甲狀腺功能變化及處理約有1%6%的干擾素治療患者出現(xiàn)甲狀腺功能異常。1、甲低的臨床表現(xiàn)： 疲乏、行動遲緩、嗜睡、記憶力明顯減退、且注意力不集中、淡漠等2、甲亢的臨床表現(xiàn)： 怕熱、多汗、乏力體重減輕、神經(jīng)質(zhì)、易激動等。處理：治療前有甲狀腺功能異

19、常者，每月檢查甲狀腺功能治療過程中，每6個月檢查甲狀腺功能；如果出現(xiàn)功能異常，需請內(nèi)分泌科醫(yī)生會診，指導甲狀腺藥物的使用，如果藥物控制效果好，可以繼續(xù)干擾素治療。第三十一張，PPT共三十五頁，創(chuàng)作于2022年6月糖尿病與干擾素穩(wěn)定的糖尿病合并丙型肝炎可以應用干擾素，有部分患者在干擾素治療過程中原來的降糖治療效果變差，也有干擾素治療前無糖尿病表現(xiàn)，但在治療過程中出現(xiàn)了血糖升高。 處理方法： 1、對于年齡偏大、肥胖、有糖尿病家族史者，應用干擾素治療時要定期進行血糖監(jiān)測，密切注意血糖的變化。 2、干擾素要從小劑量開始使用，對于治療過程中糖尿病反復或新出現(xiàn)糖尿病情況，是否停藥要綜合判斷，如糖尿病不嚴重，可加用降糖藥或調(diào)整降