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危險化學品建設項目安全設施設計審查申請書項目名稱申請單位經 辦 人聯(lián)系電話填寫日期北京市應急管理局制建 設 項 目 名 稱建 設 單 位 名 稱建 設 單 位 聯(lián) 系 人聯(lián)系方式建設項目設計單位設計單位資質證書編號安 全 預 評 價 單 位評價單位資質證書編號建設項目生產能力項 目 總 投 資 預 算其中：安全設施投資預算建設項目簡介：項目重大危險源，主要危險、危害因素：預評價意見落實情況：申請文件、材料清單（在“”中用“”勾選 ）建設項目安全設施設計審查申請書及文件；設計單位的工程設計資質證書；建設項目安全設施設計專篇；市場監(jiān)管部門頒發(fā)的企業(yè)營業(yè)執(zhí)照或者企業(yè)名稱預先核準通知書（復制件）。申請單位和上級主管單位意見申請單位意見（蓋章）年月日上級主管單位意見（蓋章）年月日

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