肌肉松弛藥合理應(yīng)用的專家共識(shí)

1、肌肉松弛藥合理應(yīng)用的專家共識(shí)2017于永浩、王 庚、王族林、倉(cāng) 靜、莊心良、X斌、連慶泉、吳新 民共同執(zhí)筆人/負(fù)責(zé)人、X衛(wèi)、杭燕南、歐陽(yáng)葆怡共同執(zhí)筆人 趙 晶、俞衛(wèi)鋒、倪東妹、徐世元隨著外科學(xué)的長(zhǎng)足開(kāi)展，臨床麻醉的不斷進(jìn)步，全身麻醉在手術(shù) 麻醉中的比例逐漸增加，肌肉松弛藥簡(jiǎn)稱為：肌松藥臨床應(yīng)用明 顯增多。近年來(lái)，不斷有新型肌松藥及其拮抗藥應(yīng)用于臨床，肌松監(jiān) 測(cè)等設(shè)備和管理理念也在不斷普及，有必要對(duì) ？肌肉松弛藥合理應(yīng)用 的專家共識(shí)2013赳展修訂，以便更平安且合理地指導(dǎo)肌松藥的 臨床應(yīng)用。一、使用肌松藥的目的.消除聲帶活動(dòng)，順利和平安地置入通氣設(shè)備。.滿足各類手術(shù)或診斷、治療對(duì)骨骼肌松弛肌松的

2、要求。.減弱或終止某些骨骼肌痙攣性疾病引起的肌肉強(qiáng)直。.消除患者自主呼吸與機(jī)械通氣的不同步。二、全身麻醉時(shí)使用肌松藥的根本原那么一給予肌松藥前.確認(rèn)患者使用肌松藥的必要性以及沒(méi)有使用肌松藥的禁忌證。.評(píng)估氣道和通氣功能，如預(yù)計(jì)有通氣困難和插管困難者，應(yīng)參 照“困難氣道管理專家共識(shí)。.患者既往如承受過(guò)肌松藥，應(yīng)明確有無(wú)嚴(yán)重不良反響。.確定所選擇肌松藥的種類、合理劑量及給藥方式。-.word.zl-5,準(zhǔn)備面罩通氣和建立人工氣道的器具。二給予肌松藥時(shí)1.患者清醒時(shí)不能直接給予肌松藥，需先給予有效鎮(zhèn)靜，待患者 意識(shí)暫時(shí)消失后才使用肌松藥。2,承受肌松藥者都必須行輔助呼吸或控制呼吸，確保有效的通氣 量

3、。3.監(jiān)測(cè)和評(píng)估肌力并調(diào)控肌松程度，以最少劑量的肌松藥到達(dá)臨 床肌松的要求。三給予肌松藥后.術(shù)畢應(yīng)維持人工通氣，直到肌松藥作用消退、氣道保護(hù)反射恢 復(fù)和呼吸功能恢復(fù)正常。.術(shù)畢應(yīng)確定患者沒(méi)有剩余肌松作用后，方可拔除氣管內(nèi)導(dǎo)管?；颊呷绱嬖诩∷伤幨Ｓ嘧饔?，要分析原因并采取相應(yīng)措施，并使用肌 松拮抗藥。三、肌松藥的給予方法一全身麻醉誘導(dǎo)I.選用起效快和對(duì)循環(huán)功能影響小的肌松藥，縮短置入喉罩或氣管 內(nèi)導(dǎo)管的時(shí)間，及時(shí)維護(hù)氣道通暢、預(yù)防反流誤吸，減輕誘導(dǎo)期血流 動(dòng)力學(xué)變化。2.目前起效最快的肌松藥是琥珀膽堿和羅庫(kù)澳鏤。琥珀膽堿引起不良反響較多，應(yīng)嚴(yán)格掌握其適應(yīng)證和禁忌證。3,使用非去極化肌松藥置入喉罩時(shí)

4、，其劑量為I2倍ED95;氣管.word.zl- 內(nèi)插管時(shí)，具劑量為23倍ED95,增加劑量可在一定程度上縮短起 效時(shí)間，但會(huì)相應(yīng)延長(zhǎng)作用時(shí)間并可能增加不良反響。4.插管劑量的肌松藥一般經(jīng)外周靜脈5s勻速注入；為防止米庫(kù)氯鏤引起組胺大量釋放，注藥時(shí)間應(yīng)不少于 30劑量不超過(guò)23倍 ED95。5,常用肌松藥ED95及氣管內(nèi)插管劑量、起效時(shí)間和臨床作用時(shí) 間見(jiàn)表1和表2。表1常用肌松藥的ED95mg/kg(1新生兒J 個(gè)用，嬖幼兒” (1個(gè)月7歲產(chǎn)兒童J(3歲73歲)成人產(chǎn)唬珀肥減0.6257230.4型0 W1兆藕限一辛0.0訴QAQ30.07和阿曲庫(kù)鐳/Q220.226。03160。田順阿曲庫(kù)

5、戰(zhàn)中0.043。4 7產(chǎn)0,口2二摩遍諼/與0.225040203舊雉庫(kù)漠鎂40.047*0.048Q,。叱03洋庫(kù)遍鎮(zhèn)口Q030,超“0,093 口0亦泮:裝為蓼展是工度察七運(yùn)激更布有笑樂(lè)*=表2常用肌搔藥插管劑至，起敬時(shí)間和臨床作用時(shí)間”毗窗插管劑量，：事一%)起效時(shí)間Q臨床作用時(shí)間川 (nun)琥珀朋如。67.81,。干句主屋氯趴0.2-0.25Kg19.7-Z1,OP阿曲庫(kù)像10：。爐工 7-3.”3cM6 a順阿曲庫(kù)橫射C.15-0 22.7-52U68戶片庫(kù)里衣】0 6-1.0PIg.W3643 口維庫(kù)整錢10 1-0.22.4-2.9417”泮庫(kù)曼線心0一如41”297m86-1

6、00注:表內(nèi)敷蔚是在野狄席典匕荒至和討同.三耍人像睥芝與機(jī)筆藥的協(xié)同 作用，吸入衽密E其居去華用處苴嚕造Mv J二全身麻醉維持.word.zl-l.術(shù)中肌松藥的追加時(shí)機(jī)和劑量應(yīng)根據(jù)肌松藥特性、患者病理生 理特點(diǎn)、手術(shù)對(duì)肌松的需求及藥物的相互作用而定。.選用中、短時(shí)效非去極化肌松藥有利于肌松程度的及時(shí)調(diào)節(jié)及神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)功能及時(shí)恢復(fù)。.吸入麻醉藥與非去極化肌松藥有協(xié)同作用。采用吸入麻醉藥維 持麻醉時(shí)，應(yīng)適當(dāng)延長(zhǎng)追加非去極化肌松藥的時(shí)間和減少追加劑量。.給藥方法(1)連續(xù)靜脈注射參照肌松藥臨床作用時(shí)間按需追加 1/51/3初始劑量的同種肌松 藥。術(shù)中對(duì)肌松深度的不同需求直接影響追加肌松藥間隔時(shí)間和劑

7、 量。連續(xù)追加肌松藥會(huì)引起肌松深度明顯波動(dòng)。常用非去極化肌松藥連續(xù)靜脈注射劑量見(jiàn)表3。表3麻醉維持期常用肌松藥連續(xù)靜脈注射劑量和持續(xù)靜脈輸注速率間斷脩箭江肘劑里U持續(xù)睜脈:輸比速率u mm .1型度飄如0 05gs獎(jiǎng)15 口阿曲屋鎮(zhèn)下4-12P阿曲岸黜M2-12a后屋量鏤第ow維庫(kù)莫跋中0.02mg泮岸遑銃甲9注：表內(nèi)數(shù)據(jù)是在靜脈麻醉時(shí)的劑量和輸注速率。持續(xù)靜脈輸注速率是指在靜脈麻醉時(shí)維持拇內(nèi)收肌誘發(fā)顫搐反響抑制90%95%的肌松藥持續(xù)輸注速率。因吸入麻醉藥與肌松藥的.word.zl- 協(xié)同作用，吸入麻醉時(shí)肌松藥臨床作用時(shí)間將延長(zhǎng)，追加肌松藥間隔 時(shí)間亦應(yīng)延長(zhǎng)，靜脈輸注速率應(yīng)適當(dāng)降低。五、特殊

8、患者肌松藥的選用一剖宮產(chǎn)孕婦肌松藥是水溶性大分子季鏤化合物，較少透過(guò)胎盤類脂膜屏障。產(chǎn)婦的生理變化腹內(nèi)壓增高、食管胃角度改變和胃排空延遲等 ， 易造成反流誤吸，發(fā)生困難氣道的比例也增加，尤應(yīng)值得麻醉科醫(yī)師 重視。產(chǎn)婦實(shí)施全麻誘導(dǎo)時(shí)要注意評(píng)估有無(wú)困難氣道， 原那么上選用 起效快和時(shí)效短的肌松藥，并要警覺(jué)誘導(dǎo)期反流誤吸。分娩后仍要注 意監(jiān)測(cè)和評(píng)估新生兒呼吸。二ICU患者在國(guó)內(nèi)，給予機(jī)械通氣的重癥患者肌松藥的幾率和劑量極低。如需應(yīng)用，須先給予鎮(zhèn)靜藥和鎮(zhèn)痛藥，調(diào)整呼吸機(jī)通氣模式和參數(shù)，如仍 有自主呼吸與機(jī)械通氣不同步才考慮使用肌松藥； 對(duì)于某些肌痙攣患 者例如癲癇發(fā)作需要給予肌松藥。重癥患者發(fā)生臟器功

9、能障礙尤 其是多個(gè)臟器功能受損時(shí)，會(huì)影響肌松藥藥代動(dòng)力學(xué)，改變其藥效 學(xué)。長(zhǎng)期臥床可引起患者肌肉廢用性萎縮， 使用肌松藥會(huì)加重肌肉萎 縮和肌纖維溶解等嚴(yán)重肌肉并發(fā)癥，特別是復(fù)合大劑量糖皮質(zhì)激素 時(shí)，可致呼吸機(jī)脫機(jī)困難。ICU患者肌松藥的給藥方式為小劑量連續(xù) 靜脈注射，追加藥物前應(yīng)有肌力已經(jīng)開(kāi)場(chǎng)恢復(fù)的客觀指標(biāo)。三肝腎功能不全患者肝腎功能受損時(shí)，首先需評(píng)估臟器受損程度，明確肌松藥在體內(nèi)的.word.zl-主要消除途徑。肝腎功能對(duì)肌松藥消除有相互代償作用，但肝或腎功能嚴(yán)重受損時(shí)應(yīng)防止使用主要依賴肝或腎消除的肌松藥，如長(zhǎng)時(shí)效肌松藥哌庫(kù)澳鏤的消除主要經(jīng)腎臟排出，因此應(yīng)防止用于腎功能受損患 者；肝功能受損

10、時(shí)應(yīng)防止使用主要在肝內(nèi)轉(zhuǎn)化維庫(kù)澳鏤或主要經(jīng) 膽汁排泄羅庫(kù)澳鏤的肌松藥，否那么可能出現(xiàn)時(shí)效變化，假設(shè)重 復(fù)使用上述肌松藥易出現(xiàn)蓄積作用并會(huì)加重肝腎負(fù)擔(dān)，不利于肝腎功能的恢復(fù)。對(duì)肝腎功能同時(shí)嚴(yán)重受損的患者， 可選用不經(jīng)肝腎代謝而 依賴Hofmann消除的順阿曲庫(kù)鏤，但要注意機(jī)體內(nèi)環(huán)境改變對(duì)其 Hofmann消除過(guò)程，以及其代謝產(chǎn)物N-甲基四氫罌粟堿經(jīng)肝臟代 謝和終產(chǎn)物經(jīng)腎臟排出的改變可能產(chǎn)生的不良反響。四新生兒、嬰幼兒和兒童神經(jīng)肌肉接頭的發(fā)育需在出生 6個(gè)月后逐步完成，因此新生兒對(duì)不 同肌松藥反響不同，對(duì)去極化肌松藥較不敏感，琥珀膽堿 ED95是成 人的1倍多，而對(duì)非去極化肌松藥相對(duì)敏感，ED95

11、小于大齡兒童。目前尚不推薦羅庫(kù)澳鏤、米庫(kù)氯鏤和順阿曲庫(kù)鏤用于新生兒。 隨著小 兒成長(zhǎng)，神經(jīng)肌肉結(jié)合部、與之相應(yīng)的微循環(huán)系統(tǒng)、與肌松藥代謝排 除的肝腎功能已近發(fā)育完善，故大齡兒童對(duì)肌松藥的量效關(guān)系與成年 人已非常相似。另一方面，小兒的生理特性表現(xiàn)出按公斤體重計(jì)算的 劑量會(huì)大于成人，按體外表積計(jì)算的劑量往往與成人相近。 建議新生 兒和嬰幼兒氣管內(nèi)插管的琥珀膽堿插管劑量分別為2mg/kg或1.5mg/kg。所有年齡段小兒使用阿曲庫(kù)鏤后恢復(fù)都較快。嬰幼兒順阿 曲庫(kù)鏤作用時(shí)間比等效劑量的阿曲庫(kù)鏤長(zhǎng) 510 min,短小手術(shù)時(shí)應(yīng).word.zl-予重視。米庫(kù)氯鏤在小兒起效較快，其消除半衰期比成人短，插管劑

12、 量不超過(guò)3倍ED95緩慢靜脈注射可以防止組胺大量釋放。 多數(shù)新生 兒和嬰幼兒使用標(biāo)準(zhǔn)插管劑量維庫(kù)澳鏤可維持肌松約1h,而3歲以上患兒肌松作用只能維持20min左右。嬰幼兒給予琥珀膽堿易產(chǎn)生心 動(dòng)過(guò)緩，特別是第二次靜脈注射后，阿托品作為術(shù)前藥對(duì)嬰幼兒是有 益的。五腹腔鏡手術(shù)患者.全身麻醉時(shí)給予肌松藥，產(chǎn)生神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)中度阻滯拇內(nèi)收肌 TOF計(jì)數(shù)=13，同時(shí)CO2氣腹壓到達(dá)1215 mmHg時(shí)，雖能獲得 滿意的手術(shù)窺視和操作空間， 但當(dāng)氣腹壓明顯高于正常門靜脈壓710 mmHg時(shí)，可影響胃、腸、肝、胰、脾等內(nèi)臟靜脈血回流， 引起內(nèi)臟缺血再灌注損傷和全身炎性反響。.全身麻醉時(shí)給予肌松藥到達(dá)腹部肌群

13、充分麻痹拇內(nèi)收肌PTC=12,所需肌松藥劑量見(jiàn)前述“深度肌松的方法，同時(shí)CO2氣腹 壓維持低于10 mmHg時(shí)，能獲得更佳的手術(shù)窺視和操作空間，減少 和防止腹內(nèi)臟器缺血再灌注損傷和全身炎性反響以及對(duì)腹壁的壓力 傷，明顯減少術(shù)后腹壁和肩部疼痛的發(fā)生率，保持機(jī)體抗過(guò)氧化能力 和滿意的腹膜組織氧分壓，有利于加速術(shù)后康復(fù)。.建議腹腔鏡手術(shù)患者術(shù)中應(yīng)達(dá)深肌松，減低氣腹壓，同時(shí)需注意 術(shù)后肌松藥殘留阻滯作用的診治。六肥胖癥患者依據(jù)體重指數(shù)BMI對(duì)成人體重態(tài)分級(jí)：BMI = 18.524.9 kg/m2.word.zl-為正常體重，BMI = 25.029.9 kg/m2為1級(jí)超重即：超重，BMI =30.

14、039.9 kg/m2 為 2 級(jí)超重即：肥胖癥，BMI 40.0 kg/m2 為 3級(jí)超重即：病態(tài)肥胖癥。肥胖癥患者體脂率明顯增加，肌肉所占 體重比減少，肌松藥藥代動(dòng)力學(xué)參數(shù)有所改變，因此計(jì)算肥胖癥患者 肌松藥用量時(shí)，需用理想體重或瘦體重做為計(jì)算體重的依據(jù) 判定體 重相關(guān)指標(biāo)和計(jì)算方法見(jiàn)附錄1，到達(dá)個(gè)體化準(zhǔn)確用藥目的。六、肌力監(jiān)測(cè)一需監(jiān)測(cè)骨骼肌收縮力的患者肌松藥的個(gè)體差異較大，凡使用肌松藥的患者都需要監(jiān)測(cè)骨骼肌收縮力，需認(rèn)真觀察患者體征。使用肌松監(jiān)測(cè)儀能客觀地定量、定性及時(shí)地反映肌松藥的神經(jīng)肌肉阻滯程度， 建議臨床上盡可能普遍推廣應(yīng)用。存在以下情況的患者尤應(yīng)加強(qiáng)骨骼肌收縮力的監(jiān)測(cè) ：.術(shù)中屢

15、次連續(xù)靜脈注射或持續(xù)靜脈輸注肌松藥患者，肌力監(jiān)測(cè)能更合理指導(dǎo)肌松藥應(yīng)用，有效防止術(shù)后肌松藥殘留阻滯作用。.嚴(yán)重肝、腎疾患及重癥肌無(wú)力患者。3神經(jīng)外科、顯微外科和腹腔鏡手術(shù)等要求絕對(duì)無(wú)體動(dòng)或深度肌肉松弛的手術(shù)患者。.術(shù)畢需拔除氣管內(nèi)導(dǎo)管但無(wú)法確定有無(wú)肌松殘留作用的患者。.術(shù)后長(zhǎng)時(shí)間呼吸功能延時(shí)恢復(fù)，需除外肌松殘留作用的患者。二神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)功能監(jiān)測(cè)儀和神經(jīng)刺激模式臨床常用神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)功能監(jiān)測(cè)儀有簡(jiǎn)便的神經(jīng)刺激器和加速度肌松測(cè)定儀如：TOF Watch SX。臨床常用神經(jīng)刺激模式包括：?jiǎn)未?word.zl- 顫搐刺激single twitch stimulation ST、連續(xù) 4次刺激train

16、of four stimulation, TOF、強(qiáng)直刺激后計(jì)數(shù)post-tetanic count; PTC和雙短強(qiáng)直刺激double burst stimulation DBS。三肌肉松弛深度的描述和評(píng)估根據(jù)誘發(fā)顫搐反響評(píng)估神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)阻滯程度： 極深阻滯Intense block： TOF 計(jì)數(shù)=0, PTC=0;深度阻滯Deep block： TOF 計(jì)數(shù) =0, PTC 1;中度阻滯Moderate block： TOF 計(jì)數(shù)=13;肌力開(kāi) 場(chǎng)恢復(fù)Recover: T4再現(xiàn)。PTC主要監(jiān)測(cè)深度阻滯，TOF和DBS 主要監(jiān)測(cè)是否存在肌松藥殘留阻滯作用。七、肌松藥殘留阻滯作用防治盡管臨床

17、上已廣泛應(yīng)用中、短時(shí)效肌松藥，并對(duì)其藥理作用的認(rèn) 識(shí)逐步深化，但術(shù)后肌松藥殘留阻滯作用仍時(shí)有發(fā)生。2015年我國(guó)多 中心調(diào)查研究結(jié)果顯示，各類全麻手術(shù)完畢拔除氣管內(nèi)導(dǎo)管時(shí)肌松殘 留發(fā)生率為36%,而全麻腹部手術(shù)完畢拔除氣管內(nèi)導(dǎo)管時(shí)肌松殘留發(fā) 生率高達(dá)57%,肌松殘留嚴(yán)重者可危及生命。一肌松藥殘留阻滯作用的危害.呼吸肌無(wú)力，肺泡有效通氣量缺乏，導(dǎo)致低氧血癥和高碳酸血 癥。.舌和咽喉部肌無(wú)力，不能維持上呼吸道通暢；分泌物積聚，吞 咽肌群協(xié)調(diào)功能未完全恢復(fù)正常，易導(dǎo)致上呼吸道梗阻，增加反流誤 吸的風(fēng)險(xiǎn)。.咳嗽無(wú)力，無(wú)法有效排出呼吸道內(nèi)分泌物，引起術(shù)后肺部并發(fā).word.zl- 癥。.頸動(dòng)脈體缺氧性通

18、氣反響受抑制，導(dǎo)致低氧血癥。.患者術(shù)后出現(xiàn)乏力、復(fù)視等不適征象。二肌松藥殘留阻滯作用的原因.未能夠根據(jù)患者病情特點(diǎn)和手術(shù)需求合理選用肌松藥。.長(zhǎng)時(shí)間或?qū)掖螒?yīng)用中、長(zhǎng)時(shí)效非去極化肌松藥。.復(fù)合應(yīng)用與肌松藥有協(xié)同作用的藥物。.個(gè)體差異：老齡、女性、肌肉不興旺和慢性消耗患者肌松藥作 用時(shí)間延長(zhǎng)。.低體溫、水電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡，延長(zhǎng)肌松藥的代謝和排出， 乙酰膽堿的合成和神經(jīng)末梢乙酰膽堿囊泡釋放受損。.肝、腎功能嚴(yán)重受損，導(dǎo)致體內(nèi)肌松藥代謝、去除障礙。.神經(jīng)肌肉疾病。三肌松藥殘留阻滯作用的評(píng)估.肌松監(jiān)測(cè)儀能夠及時(shí)、客觀和定量地了解肌松藥是否存在殘留阻滯作用。早期認(rèn)為，TOFr 0.7時(shí)肌松藥的殘留作用

19、就已經(jīng)消除， 但進(jìn)一步研究證實(shí)呼吸肌對(duì)肌松藥較不敏感， 呼吸肌從肌松藥作用中 恢復(fù)較早，當(dāng)TOFr 0.7時(shí)，呼吸功能已經(jīng)根本恢復(fù)，但咽喉部肌肉 肌力恢復(fù)較晚，在TOFr A 0.9咽喉部肌肉的協(xié)調(diào)功能才能夠完全恢復(fù) 正常，且頸動(dòng)脈體缺氧性通氣反響才能夠不受損害。 因此，TOFr 0.9 提示存在肌松藥殘留阻滯作用。.無(wú)肌松殘留的臨床指征.word.zl-1意識(shí)清醒，嗆咳和吞咽反射恢復(fù)；2頭能持續(xù)抬離枕頭5s以上反映肌肉強(qiáng)直收縮力；3呼吸平穩(wěn)、呼吸頻率1020次/min ,最大吸氣壓w -50 cmH2O;4PetCO2和 PaCO2 45 mm Hg。上述4項(xiàng)為肌松藥殘留阻滯作用根本消除較為

20、可靠的臨床指征。四肌松藥殘留阻滯作用的預(yù)防.根據(jù)患者情況和手術(shù)需要，選用適宜的肌松藥和劑量，應(yīng)給予 能滿足手術(shù)要求的最低劑量。.改善患者全身情況，維持電解質(zhì)和酸堿平衡正常。.術(shù)畢無(wú)明確指征顯示肌松藥殘留阻滯作用已完全消退，應(yīng)進(jìn)展 肌松藥殘留阻滯作用的拮抗。.拔除氣管內(nèi)導(dǎo)管后，應(yīng)在手術(shù)室或恢復(fù)室嚴(yán)密觀測(cè)患者神志、 保護(hù)性反射、呼吸道通暢度、肺泡通氣量及氧合狀態(tài)至少30min,確?；颊咂桨?。.監(jiān)測(cè)肌力恢復(fù)情況，注意肌松藥藥效的個(gè)體差異。五非去極化肌松藥殘留阻滯作用的拮抗1.膽堿酯酶抑制劑膽堿酯酶抑制劑新斯的明可抑制乙酰膽堿酯 酶，增加神經(jīng)肌肉接頭部乙酰膽堿的濃度，競(jìng)爭(zhēng)性拮抗非去極化肌松藥的殘留阻滯

21、作用；但同時(shí)會(huì)出現(xiàn)腸蠕動(dòng)增強(qiáng)、分泌物增多、支氣管 痙攣和心率減慢等毒蕈堿樣膽堿能受體興奮的不良反響，因此，須同時(shí)應(yīng)用抗膽堿藥。給予新斯的明時(shí)首選格隆澳鏤，在我國(guó)常用阿托品。 膽堿酯酶抑制劑拮抗殘留肌松作用的效果與其劑量和拮抗時(shí)XX切相.word.zl- 關(guān)。1拮抗時(shí)機(jī)：通常給予中時(shí)效肌松藥后30min以上、長(zhǎng)時(shí)效肌 松藥1h以上、TOF計(jì)數(shù)n 2或開(kāi)場(chǎng)有自主呼吸時(shí)拮抗肌松藥殘留阻 滯作用。2拮抗藥劑量：新斯的明0.040.07mg/kg,最大劑量5mg,起 效時(shí)間2min,達(dá)峰時(shí)間715min,作用持續(xù)時(shí)間2h。假設(shè)用量偏小， 那么難以到達(dá)滿意的拮抗效果，肌力恢復(fù)不完全；但新斯的明的拮抗 作用

22、有封頂效應(yīng)，不能無(wú)限增加其劑量，如果已達(dá)最大劑量，再予追 加時(shí)，既不能進(jìn)一步拮抗非去極化肌松藥殘留阻滯作用，還會(huì)出現(xiàn)過(guò) 大劑量新斯的明引起的肌松效應(yīng)以及可能出現(xiàn)的膽堿能危象睫狀肌痙攣、心律失常、冠狀動(dòng)脈痙攣。因此，已經(jīng)給予最大劑量新斯的 明后，假設(shè)患者呼吸仍不能夠滿足要求，應(yīng)進(jìn)展有效的人工通氣，認(rèn) 真分析影響肌松藥拮抗效果的原因， 采取相應(yīng)的措施。阿托品和新斯 的明用同一注射器緩慢靜脈注射，阿托品的劑量一般為新斯的明的半 量或三分之一，需根據(jù)患者心率調(diào)整阿托品的劑量。 靜脈注射阿托品 后1030s起效，達(dá)峰時(shí)間1216min,作用持續(xù)時(shí)間可達(dá)46h,故給 予拮抗藥后患者心率通常會(huì)增快。3拮抗藥

23、使用考前須知a以下情況禁用或慎用新斯的明：支氣管哮喘；心律失常，尤其 是房室傳導(dǎo)阻滯，心肌缺血，瓣膜嚴(yán)重狹窄；機(jī)械性腸梗阻；尿路感 染或尿路梗阻；孕婦；對(duì)澳化物過(guò)敏等；b以下情況禁用或慎用阿托品：痙攣性麻痹與腦損傷的小兒；.word.zl- 心律失常，充血性心力衰竭，冠心病，二尖瓣狹窄；反流性食管炎； 食管與胃的運(yùn)動(dòng)減弱；青光眼；潰瘍性結(jié)腸炎；前列腺肥大及尿路阻 塞性疾患等；c電解質(zhì)異常和酸堿失衡、腎功能衰竭、高齡和同時(shí)承受肌松 協(xié)同作用藥物患者，新斯的明對(duì)肌松藥殘留阻滯作用的拮抗效果并不 理想；d給予膽堿酯酶抑制劑拮抗殘留肌松作用后，須嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者 的肌力恢復(fù)情況，嚴(yán)防出現(xiàn)再箭毒化，特別是承

24、受長(zhǎng)時(shí)效或大劑量肌 松藥時(shí)；e凡禁用膽堿酯酶抑制劑或抗膽堿藥者，可選用爸類肌松藥特 異性拮抗藥布瑞亭，在肌力未充分恢復(fù)之前應(yīng)進(jìn)展有效人工通氣。2.布瑞亭舒更葡糖鈉、SugammadeX 布瑞亭是新型氨基爸類 肌松藥特異性拮抗劑，為修飾后的丫 -環(huán)糊精。其以一個(gè)分子對(duì)一個(gè)分 子的形式選擇性、高親和性地包裹羅庫(kù)澳鏤或維庫(kù)澳鏤后， 經(jīng)腎臟排 出，從而使血液和組織中羅庫(kù)澳鏤或維庫(kù)澳鏤的濃度急劇下降，神經(jīng)肌肉接頭功能恢復(fù)常態(tài)。麻醉誘導(dǎo)后立即逆轉(zhuǎn)羅庫(kù)澳鏤極深阻滯時(shí)PTC=0，需靜脈注射布瑞亭16 mg/kg;當(dāng)羅庫(kù)澳鏤到達(dá)深度阻滯 時(shí)PTC=12，靜脈注射布瑞亭4 mg/kg可立即終止羅庫(kù)澳鏤作用； 當(dāng)T

25、OF監(jiān)測(cè)T2再現(xiàn)時(shí)靜脈注射布瑞亭 2 mg/kg, 2 min內(nèi)TOFr可恢 復(fù)到0.9;當(dāng)TOFr=0.5時(shí)靜脈注射布瑞亭 0.2 mg/kg,亦可在2 min 內(nèi)消除羅庫(kù)澳鏤殘留阻滯作用。給予布瑞亭不需要伍用抗膽堿藥物，防止抗膽堿藥物可能引起的不良反響。國(guó)外大量數(shù)據(jù)說(shuō)明，在成人、.word.zl-兒童、老年以及腎功能衰竭、肺部或心臟疾病患者中，布瑞亭耐受性 良好。布瑞亭對(duì)節(jié)異唾咻類肌松藥無(wú)拮抗作用，如果給予布瑞亭后手 術(shù)意外需要肌肉松弛，可使用節(jié)異唾咻類肌松藥。臨床應(yīng)用布瑞亭能 夠明顯降低術(shù)后肌松藥殘留阻滯作用的發(fā)生率， 顯著提高羅庫(kù)澳鏤和 維庫(kù)澳鏤臨床應(yīng)用的平安性，同時(shí)也明顯提高麻醉質(zhì)量

26、。根據(jù)化學(xué)構(gòu) 造肌松藥可分為苗類和節(jié)異唾咻類及膽堿酯類和非膽堿酯類。氯筒箭毒堿d-tubcurarind、氯二甲箭毒、阿庫(kù)氯鏤、阿曲庫(kù)鏤、順式阿曲 庫(kù)鏤、米庫(kù)氯鏤和杜什氯鏤 均屬節(jié)異唾咻類，維庫(kù)澳鏤、羅庫(kù)澳鏤、 瑞庫(kù)澳鏤、潘庫(kù)澳鏤和哌庫(kù)澳鏤 均屬番類。分子構(gòu)造中含膽堿酯構(gòu)造 的有琥珀膽堿、氨酰膽堿、杜什氯鏤和米庫(kù)氯鏤等。八、肌松藥不良反響的防治1.琥珀膽堿主要不良反響的防治1心律失常：連續(xù)靜脈注射后多見(jiàn)心動(dòng)過(guò)緩，特別是嬰幼兒第 二次靜脈給藥后常見(jiàn)嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩，甚至心搏驟停。如果發(fā)生高鉀血 癥，那么可發(fā)生嚴(yán)重的心律失常。嬰幼兒不主 X使用琥珀膽堿。2肌纖維成束收縮：可引起術(shù)后肌痛。預(yù)先給予小劑量非去極 化肌松藥，可減弱或消除之。3高鉀血癥：燒傷、大面積創(chuàng)傷、上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損傷患者可發(fā) 生危及生命的血清鉀濃度升高。4眼內(nèi)壓、顱內(nèi)壓、胃內(nèi)壓升高。5咬肌痙攣和惡性高熱。6過(guò)敏反響：引起過(guò)敏反響雖較少見(jiàn)，但多屬重度或嚴(yán)重過(guò)敏.word.zl- 反響，故琥珀膽堿屬可能引起過(guò)敏反響的高危肌松藥。7禁用和慎用琥珀膽堿患者禁用琥珀膽堿患者：上、下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損傷，如截癱、偏癱；