中醫(yī)科質(zhì)量與安全管理小組活動(dòng)記錄

1、西充康橋醫(yī)院KANG QIAO HOSPITLA中醫(yī)科質(zhì)量與安全管理小組成員名單i=j組長(zhǎng)：成員：質(zhì)控員：院感員：信息統(tǒng)計(jì)員：中醫(yī)科質(zhì)量與安全管理小組職責(zé)組長(zhǎng)職責(zé)：1、全面負(fù)責(zé)醫(yī)療安全管理工作，按照部署，督促各成員認(rèn)真履行職 責(zé)。2、指導(dǎo)科內(nèi)醫(yī)療工作的開(kāi)展，組織科內(nèi)醫(yī)務(wù)人員完成各項(xiàng)醫(yī)療工 作。3、每月組織科內(nèi)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行一次業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，完成低年資醫(yī)師的帶 教。4、負(fù)責(zé)科內(nèi)門(mén)診工作的開(kāi)展，每月做好各項(xiàng)質(zhì)量檢查及分析總結(jié)。5、每月組織召開(kāi)科內(nèi)醫(yī)療質(zhì)量控制工作會(huì)議，傳達(dá)醫(yī)院各項(xiàng)會(huì)議精 神，收集各醫(yī)務(wù)人員的意見(jiàn)，對(duì)出現(xiàn)的質(zhì)量問(wèn)題制定改進(jìn)措施，嚴(yán)格 獎(jiǎng)懲。成員職責(zé)：1、在科主任的帶領(lǐng)下，積極學(xué)習(xí)相關(guān)法律法

2、規(guī)及各項(xiàng)診療操作規(guī) 范，高質(zhì)量完成各自相關(guān)醫(yī)療工作。2、按照醫(yī)院要求進(jìn)行“三基”的培訓(xùn)及考核。3、參與制定本科診療常規(guī)，在日常工作中查漏補(bǔ)缺，及時(shí)自查總結(jié)。4、參與抽查門(mén)診病歷及門(mén)診處方等醫(yī)療文件的書(shū)寫(xiě)情況。質(zhì)控員職責(zé)：1、在科室質(zhì)量管理小組及科主任的領(lǐng)導(dǎo)下，根據(jù)醫(yī)院總體工作要 求，協(xié)助科主任落實(shí)科室質(zhì)量管理方案、目標(biāo)、措施和獎(jiǎng)懲。2、負(fù)責(zé)科內(nèi)醫(yī)療質(zhì)量管理的具體事務(wù)，抓好科內(nèi)診療質(zhì)量、醫(yī)療 文件書(shū)寫(xiě)質(zhì)量，做好科室質(zhì)量自查工作，每月至少抽查1次，對(duì)發(fā)現(xiàn) 的問(wèn)題進(jìn)行分析，制定整改措施并督促落實(shí)，監(jiān)督整改效果。3、主動(dòng)帶頭執(zhí)行并檢查督促各項(xiàng)醫(yī)療規(guī)章制度、診療常規(guī)和技術(shù)操 作規(guī)范的落實(shí)。4、積極參與醫(yī)

3、院醫(yī)療質(zhì)量安全工作。協(xié)助科主任開(kāi)展每月科室醫(yī)療 質(zhì)量安全小組會(huì)議，對(duì)安全隱患進(jìn)行評(píng)價(jià)、分析及制定整改措施，詳 細(xì)記錄會(huì)議內(nèi)容及時(shí)上交醫(yī)院質(zhì)控科。院感員職責(zé)：1、在科主任領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)本病區(qū)醫(yī)院感染管理工作。2、負(fù)責(zé)對(duì)本科室工作人員或新入院病人醫(yī)院感染知識(shí)的培訓(xùn)或宣教 工作。3、發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例或可疑醫(yī)院感染病例時(shí)，應(yīng)及時(shí)督導(dǎo)采樣做好 必要的輔助檢查，協(xié)助主管醫(yī)生完成感染病例的診斷，定期或不定期 每周至少1次向科主任匯報(bào)科室醫(yī)院感染管理相關(guān)情況并作記錄。4、執(zhí)行醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)報(bào)告制度，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例，督促主管 醫(yī)生及時(shí)填寫(xiě)醫(yī)院感染 病例報(bào)告卡于24小時(shí)內(nèi)上報(bào)醫(yī)院感染管理 科，并做好科室醫(yī)院感染

4、病例登記并妥善保存?zhèn)洳椤?、負(fù)責(zé)監(jiān)督本科室工作人員消毒隔離及無(wú)菌技術(shù)操作的落實(shí)情況，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)提出改進(jìn)措施。6、監(jiān)督本科室工作人員醫(yī)療廢物分類(lèi)存放情況，嚴(yán)禁生活廢物與醫(yī) 療廢物混放，防止利器刺傷。7、發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染流行趨勢(shì)或暴發(fā)流行時(shí)，立即向科主任及醫(yī)院感染 管理科匯報(bào)，積極協(xié)助專(zhuān)職人員進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查，查找根原，采取 有效控制措施。8、協(xié)助、配合醫(yī)院感染專(zhuān)職人員開(kāi)展醫(yī)院感染專(zhuān)題研究，做好醫(yī)院 感染管理檢測(cè)及其他臨時(shí)工作。科室質(zhì)量與安全管理小組工作制度1、質(zhì)量與安全管理小組在科主任領(lǐng)導(dǎo)下對(duì)全科的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行管理 監(jiān)督、指導(dǎo)、檢查，開(kāi)展質(zhì)控；2、質(zhì)量與安全管理小組的活動(dòng)應(yīng)至少每個(gè)月一次，每次應(yīng)認(rèn)

5、真分析 評(píng)判本科室質(zhì)量動(dòng)態(tài)，總結(jié)歸納、對(duì)需改進(jìn)的內(nèi)容提出整改措施，并 認(rèn)真做好質(zhì)量管理活動(dòng)記錄；3、對(duì)科室診療活動(dòng)的各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行指導(dǎo)和監(jiān)控，通過(guò)具體的診療示 范操作、每月組織各級(jí)醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護(hù)理常規(guī)、規(guī)范，強(qiáng)化質(zhì) 量和安全意識(shí)；4、對(duì)各種醫(yī)療文書(shū)的書(shū)寫(xiě)情況進(jìn)行檢查（病歷、處方、申請(qǐng)單、護(hù) 理文件），對(duì)核心制度執(zhí)行情況進(jìn)行檢查，對(duì)護(hù)理工作進(jìn)行檢查，提 出整改措施并落實(shí)。三、中醫(yī)科質(zhì)量與安全管理小組工作目標(biāo)1、態(tài)度熱情接待病人，耐心解答問(wèn)題，充分運(yùn)用中醫(yī)特色進(jìn)行診療， 詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史，全面仔細(xì)檢查，減少醫(yī)患糾紛，力求患者滿(mǎn)意度達(dá)到 95%以上。2、嚴(yán)格按照病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范，及時(shí)、完整的書(shū)寫(xiě)好各項(xiàng)醫(yī)

6、療文件，質(zhì) 控小組嚴(yán)格監(jiān)控病歷質(zhì)量，使門(mén)診病歷合格率達(dá)95%以上。3、加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員基礎(chǔ)理論及專(zhuān)科知識(shí)學(xué)習(xí)，嚴(yán)格按照本科制定的診 療常規(guī)、規(guī)范準(zhǔn)確診治疾病，各類(lèi)申請(qǐng)單、報(bào)告單及處方合格率達(dá)到 95%以上。4、加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員無(wú)菌技術(shù)及相關(guān)中醫(yī)操作規(guī)范和意外情況處理的學(xué) 習(xí)和演練，醫(yī)療人員在實(shí)施各項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)操作時(shí)嚴(yán)格遵守本科制定的 技術(shù)操作規(guī)范，杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生。5、加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員“三基”、法律法規(guī)、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)以及核心制度的學(xué) 習(xí)，做到醫(yī)院三基考核合格率達(dá)100%。6、要求科內(nèi)成員嚴(yán)格學(xué)習(xí)并按規(guī)范執(zhí)行我院醫(yī)療安全（不良）安全 事件報(bào)告制度。四、中醫(yī)科質(zhì)量與安全管理小組工作計(jì)劃醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院發(fā)展之本，更是

7、各個(gè)科室的生存之本，優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療質(zhì) 量必然產(chǎn)生良好的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益。為保證我科在醫(yī)療市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng) 中保持優(yōu)勢(shì)、不斷發(fā)展，發(fā)揚(yáng)祖國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)特色，結(jié)合我科的實(shí)際情 況，特此制定2018年度醫(yī)療質(zhì)量管理具體措施及相關(guān)工作重點(diǎn)，以 求通過(guò)科學(xué)的質(zhì)量管理，建立正常、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髦刃?，確保醫(yī)療質(zhì)量 與安全，杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生，促進(jìn)中醫(yī)科醫(yī)療技術(shù)水平，管理水平 的不斷發(fā)展，更好的為人民群眾服務(wù)。（一）、醫(yī)療質(zhì)量管理措施1、每月定期召開(kāi)醫(yī)療質(zhì)量控制工作會(huì)議及質(zhì)量檢查，每月進(jìn)行科內(nèi) 質(zhì)量檢查工作總結(jié)、分析，制定改進(jìn)措施，落實(shí)獎(jiǎng)懲制度。2、不定期組織科內(nèi)人員學(xué)習(xí)相關(guān)衛(wèi)生法規(guī)、規(guī)章制度及操作規(guī)范等 理論知識(shí)。3、加強(qiáng)科

8、內(nèi)人員業(yè)務(wù)知識(shí)培養(yǎng)和實(shí)踐技能培訓(xùn)并進(jìn)行科內(nèi)演練及考 核。4、嚴(yán)格按照病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范完成門(mén)診病歷的書(shū)寫(xiě)。5、在進(jìn)行診療操作、開(kāi)寫(xiě)醫(yī)囑處方時(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度。6、嚴(yán)格執(zhí)行會(huì)診制度，及時(shí)完成其他科室的會(huì)診請(qǐng)求。7、嚴(yán)格執(zhí)行傳染病防治法，做好傳染病的隔離、治療和上報(bào)工作。（二）、本年度醫(yī)療質(zhì)量安全控制工作重點(diǎn)：1、醫(yī)療質(zhì)量情況（1）、中醫(yī)診療規(guī)范（門(mén)診病歷、處方、檢查單）（2）、醫(yī)療缺陷的糾查及整改。2、醫(yī)療安全落實(shí)情況3、各項(xiàng)核心制度的知曉及落實(shí)情況。4、醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告制度學(xué)習(xí)、實(shí)施情況。5、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、三基培訓(xùn)等院內(nèi)考核情況。中醫(yī)科醫(yī)療質(zhì)量與安全主要指標(biāo)i=jI三m治愈好轉(zhuǎn)率N90%入院三

9、日確診率N95%出院者平均住院日W21天病床周轉(zhuǎn)次數(shù)N20次入出院診斷符合率N90%中醫(yī)病證診斷準(zhǔn)確率N95%門(mén)診病歷合格率N95%住院甲級(jí)病歷率N90%9.處方書(shū)寫(xiě)合格率N95%危重病人搶救成功率N80%基礎(chǔ)護(hù)理合格率N90%危重病護(hù)理合格率N90%13 .護(hù)理技術(shù)操作合格率100%法定報(bào)告?zhèn)魅静÷﹫?bào)率=0護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)合格率N95%門(mén)診處方中，中藥處方占總處方比例N60%住院病人服用湯劑占病人比例N50%院內(nèi)健康教育、中醫(yī)藥知識(shí)宣傳覆蓋率100%各級(jí)各類(lèi)人員醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)合格率80%具備適應(yīng)證的住院病人服用中藥湯劑或應(yīng)用針灸、推拿等非藥物療法的比例100%與診療有關(guān)的患者告知率100%重大

10、醫(yī)療過(guò)失和醫(yī)療事故報(bào)告率100%藥品不良反應(yīng)報(bào)告率100%床位使用率85%-93%輸血適應(yīng)癥合格率N90%,輸血評(píng)價(jià)記錄率100%院內(nèi)感染率W8%急救藥品完好率100%死亡病例討論時(shí)間7天內(nèi)三基培訓(xùn)、考核合格率100%出院病人滿(mǎn)意度90%時(shí)間地點(diǎn)參加（檢查）人員：活動(dòng)內(nèi)容、活動(dòng)方式及活動(dòng)依據(jù)中醫(yī)病歷、處方書(shū)寫(xiě)中藥藥事管理存在問(wèn)題門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)有缺項(xiàng)，現(xiàn)病史簡(jiǎn)單，四診匯總及辨證分 型錯(cuò)誤等；病歷首頁(yè)信息填寫(xiě)有遺漏或填寫(xiě)不正確；住院病歷有項(xiàng)目遺漏，中醫(yī)四診內(nèi)容、方解、中醫(yī)病機(jī) 主證分析不到位或過(guò)于簡(jiǎn)單，中成藥未辨證，輔助檢查記 錄不完整，中西醫(yī)診斷不致，首次主任和首次主治內(nèi)容 雷同，辨證分析與類(lèi)證鑒

11、別雷同；少數(shù)醫(yī)師處方書(shū)寫(xiě)欠規(guī)范，缺少中醫(yī)診斷、中醫(yī)證型或 缺服用法。對(duì)中藥飲片開(kāi)展的質(zhì)量評(píng)估和反饋不到位；對(duì)中藥飲片 處方點(diǎn)評(píng)或干預(yù)不足；對(duì)外包代煎質(zhì)量監(jiān)控不足；在飲片 驗(yàn)收和養(yǎng)護(hù)等方面存在不規(guī)范。醫(yī)務(wù)人員對(duì)處方、醫(yī)囑的規(guī)范開(kāi)具的制度的熟悉度還不 夠。中藥飲片處方藥物未按照“君、臣、佐、使”的順序排 列，或未按要求標(biāo)注藥物調(diào)劑、煎煮等特殊要求。少數(shù)醫(yī)生過(guò)分依賴(lài)電子病歷及模板，或利用計(jì)算機(jī)特有 的復(fù)制，粘貼功能，對(duì)病歷復(fù)制，往往不能客觀(guān)地，真實(shí) 的描述患者的病情變化。同一病種的病歷，幾乎是同一個(gè) 模式，缺乏個(gè)例特征，甚至經(jīng)常出現(xiàn)男女不分，左右混淆， 健側(cè)與患側(cè)紊亂甚至張冠李戴等低級(jí)錯(cuò)誤。出院記錄

12、：診療經(jīng)過(guò)內(nèi)容簡(jiǎn)單；出院醫(yī)囑不詳；對(duì)于需 要復(fù)診的病人未寫(xiě)隨診期限。整改措施按照醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）的要求制定醫(yī) 院處方點(diǎn)評(píng)制度，組織健全，責(zé)任明確，有處方點(diǎn)評(píng)實(shí)施 細(xì)則和執(zhí)行記錄。定期對(duì)中藥處方（病歷）進(jìn)行評(píng)價(jià)，規(guī) 范處方（用藥醫(yī)囑）開(kāi)具、審核、調(diào)配、核發(fā)、用藥指導(dǎo) 等行為，發(fā)布結(jié)果，對(duì)不合理處方進(jìn)行干預(yù)。進(jìn)步加強(qiáng)三級(jí)醫(yī)師查房和病歷書(shū)寫(xiě)的檢查工作，注重 實(shí)效，不能流于形式，對(duì)查到的問(wèn)題除了當(dāng)面講解以外， 一月一通報(bào)，對(duì)屢犯的一定要通過(guò)經(jīng)濟(jì)處罰，給予懲戒。 科室質(zhì)控小組認(rèn)真檢查病歷并做好科室醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改 進(jìn)總結(jié)，做到不合格病例不出科，科室根據(jù)反饋存在問(wèn)題 制定整改措施，不斷提高病歷書(shū)

13、寫(xiě)質(zhì)量。建立中藥飲片米購(gòu)供應(yīng)制度，供應(yīng)商資質(zhì)齊全，米購(gòu)程 序符合相關(guān)規(guī)定，保障藥品質(zhì)量。4.加強(qiáng)中醫(yī)藥養(yǎng)護(hù)工作，及時(shí)做好質(zhì)量檢查記錄。認(rèn)證做 好中藥咨詢(xún)服務(wù)，并做好咨詢(xún)記錄。效果評(píng)價(jià)時(shí)間地點(diǎn)參加（檢查）人員:活動(dòng)內(nèi)容、活中醫(yī)護(hù)理工作科室質(zhì)量與安全管理小組活動(dòng)記錄表i=j動(dòng)方式及活動(dòng)依據(jù)存在問(wèn)題中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種護(hù)理方案中醫(yī)內(nèi)涵欠缺：辨證施護(hù)不足；中醫(yī)護(hù)理方案實(shí)施無(wú)評(píng)價(jià)；對(duì)中醫(yī)護(hù)理指南落實(shí)不夠；中醫(yī)護(hù)理方案基本要素不 全；護(hù)理人員中醫(yī)操作欠佳；培訓(xùn)記錄不規(guī)范；中醫(yī)護(hù)理特色質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)與記錄不 夠完善。中醫(yī)理論知識(shí)欠缺。表現(xiàn)在健康宣教和護(hù)理記錄方面， 給患者進(jìn)行健康指導(dǎo)方面體現(xiàn)中醫(yī)特色養(yǎng)生方面內(nèi)容太 少

14、。護(hù)理記錄中大部分不體現(xiàn)中醫(yī)特色。護(hù)士實(shí)踐應(yīng)用能力較差。責(zé)任護(hù)士包干制護(hù)理落實(shí)還不規(guī)范，患者沒(méi)體現(xiàn)得到連 續(xù)的護(hù)理。護(hù)理記錄單內(nèi)容空洞，體現(xiàn)不出病情觀(guān)察一治療，護(hù)理措施-效果的記錄要求。10.護(hù)理級(jí)別落實(shí)不到位，不能按照三級(jí)護(hù)理的具體要求進(jìn)行護(hù)理。整改措施加強(qiáng)護(hù)理素質(zhì)教育樹(shù)立以病人為中心服務(wù)理念，樹(shù)立 “以人為本”的服務(wù)理念，主動(dòng)、熱情地最大限度地滿(mǎn)足患者的需求。認(rèn)真落實(shí)基礎(chǔ)護(hù)理、危重病人護(hù)理。加強(qiáng)護(hù) 士長(zhǎng)對(duì)危重病人的護(hù)理質(zhì)量管理，認(rèn)真落實(shí)基礎(chǔ)、危重病 人的護(hù)理質(zhì)量控制評(píng)價(jià)，嚴(yán)格做到“定期查，及時(shí)改”。請(qǐng)中醫(yī)師給護(hù)士上課、科內(nèi)多收集養(yǎng)生保健相關(guān)知識(shí)制 定成冊(cè)，組織護(hù)士學(xué)習(xí)，在臨床護(hù)理工作中能夠

15、運(yùn)用到患 者的宣教上。把護(hù)理工作重點(diǎn)放在抓服務(wù)態(tài)度上，在服務(wù)態(tài)度已得到 患者的高度認(rèn)可后，下步護(hù)理工作重點(diǎn)培訓(xùn)護(hù)士在臨床實(shí)踐中的 應(yīng)用能力，抓對(duì)制度、常規(guī)、流程、路徑等的落實(shí)。培訓(xùn)低年資護(hù)士運(yùn)用整體護(hù)理程序的方法，將整體護(hù)理 程序轉(zhuǎn)化為日常工作流程，重點(diǎn)培訓(xùn)護(hù)士收集資料，專(zhuān)科 查體的正確方法。一切護(hù)理活動(dòng)都應(yīng)遵守“寫(xiě)我所做，做我所寫(xiě)，記錄做 過(guò)的事情”，嚴(yán)格按照體系文件流程，規(guī)范每一項(xiàng)護(hù)理活 動(dòng)，并如實(shí)記錄護(hù)理活動(dòng)與效果。強(qiáng)調(diào)不能為書(shū)寫(xiě)而書(shū)寫(xiě)， 要求記錄忠于事實(shí)，做了就必須寫(xiě)，確保各種記錄的及時(shí)、準(zhǔn)確、完整。質(zhì)控護(hù)士、責(zé)任組長(zhǎng)要嚴(yán)把質(zhì)控關(guān)。5.加強(qiáng)中醫(yī)特色的辯證施膳和人性化護(hù)理措施的落實(shí)，護(hù)

16、理部定期進(jìn)行督導(dǎo)檢查，結(jié)果計(jì)入質(zhì)控內(nèi)容。效果評(píng)價(jià)科室質(zhì)量與安全管理小組活動(dòng)記錄表i=j時(shí)間地點(diǎn)參加（檢查）人員：活動(dòng)內(nèi)容、活動(dòng)方式及活動(dòng)依據(jù)科室建設(shè)與管理存在問(wèn)題內(nèi)部質(zhì)控不完善，科室有對(duì)院級(jí)督查反饋的質(zhì)控體系， 但未定期上報(bào)；醫(yī)師交接班制度執(zhí)行欠缺，新病人夜班有病情變化處 理不及時(shí)；副主任醫(yī)師查房記錄預(yù)后書(shū)寫(xiě)過(guò)于簡(jiǎn)單；副主任醫(yī)師 對(duì)下級(jí)醫(yī)師提問(wèn)多，對(duì)中醫(yī)診療活動(dòng)、中醫(yī)的理法方藥沒(méi) 有提出思路和指導(dǎo)性。對(duì)診斷及鑒別診斷的分析不夠深 入。門(mén)診病史中醫(yī)內(nèi)涵有欠缺，缺少中醫(yī)四診匯總和辨證 分析。中藥注射液與西藥注射液聯(lián)合使用，沒(méi)有用溶媒?jīng)_洗 皮管。治未?。嚎浦寥藛T掌握高厄人群中醫(yī)治未病服務(wù)技術(shù) 方案不

17、全面。各級(jí)醫(yī)師查房?jī)?nèi)容雷同，在各級(jí)醫(yī)師查房記錄尤其是 主治醫(yī)師和主任醫(yī)師查房記錄中，經(jīng)常應(yīng)用同一模板，很 少有差別，主任醫(yī)師首次查房的內(nèi)容常常是首次病程記錄 的復(fù)制。沒(méi)有突出重點(diǎn)，沒(méi)有充分表達(dá)主任醫(yī)師的診斷分 析能力?？剖逸^普遍存在醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論薄弱，文化素養(yǎng)偏低， 文字表達(dá)能力差，從事醫(yī)療實(shí)踐活動(dòng)少，從醫(yī)時(shí)間短等不 足。對(duì)上級(jí)醫(yī)師查房時(shí)所講述的內(nèi)容不能充分理解，無(wú)法 準(zhǔn)確進(jìn)行書(shū)面表達(dá)。尤其對(duì)危重，疑難病例的描述，抓不 住重點(diǎn)，很不到位。病程記錄內(nèi)容空洞，流于形式，如同 記流水賬，直接影響到病歷內(nèi)涵的質(zhì)量。上級(jí)醫(yī)師未能結(jié)合患者病情認(rèn)真修改病歷記錄，只是 在患者出院時(shí)進(jìn)行簽名認(rèn)同，未進(jìn)行必要的具體

18、指導(dǎo)?？祻?fù)技術(shù)治療時(shí)間、作用、部位交代不到位及反復(fù)交 代患者記不清，引起患者不滿(mǎn)意。整改措施加強(qiáng)醫(yī)師中醫(yī)藥基礎(chǔ)知識(shí)培訓(xùn)，提高中醫(yī)辨病辨證水 平。加強(qiáng)醫(yī)師交接班制度的執(zhí)行；完善門(mén)診病史模板，加入辨證分析相關(guān)內(nèi)容；積極開(kāi)展各科室的中醫(yī)診療技術(shù)；完善副主任醫(yī)師查房病史記錄預(yù)后書(shū)寫(xiě)；加強(qiáng)治未病科人員培訓(xùn)。進(jìn)一步完善中藥藥事管理。通過(guò)參加科室醫(yī)生晨交班、業(yè)務(wù)查房，規(guī)范三級(jí)醫(yī)師 查房制度的落實(shí)，提高各級(jí)醫(yī)師的查房水平?？剖屹|(zhì)控小組加強(qiáng)監(jiān)督，對(duì)未能及時(shí)完成入院記錄， 首次病程記錄，包括套用模板而無(wú)真實(shí)內(nèi)容的發(fā)出警告， 對(duì)病程記錄未按時(shí)完成的醫(yī)師給予提醒，對(duì)不合格病歷及 時(shí)退回并限時(shí)修改。醫(yī)護(hù)人員反復(fù)詳細(xì)給患

19、者及家屬講解各項(xiàng)中醫(yī)適宜技 術(shù)治療時(shí)間，治療過(guò)程、治療作用及部位，并交代注意事 項(xiàng)及如何配合醫(yī)務(wù)人員做好治療。效果評(píng)價(jià)科室質(zhì)量與安全管理小組活動(dòng)記錄表時(shí)間地點(diǎn)參加（檢查）人員:活動(dòng)內(nèi)容、活動(dòng)方式及活動(dòng)依據(jù)存在問(wèn)題質(zhì)控報(bào)告的方案和措施不完善，科室對(duì)質(zhì)控部門(mén)反饋問(wèn) 題落實(shí)不充分;醫(yī)師交接班記錄本簽字過(guò)于潦草；首頁(yè)信息部分缺少質(zhì) 控人員簽名;疑難病例討論中，中醫(yī)內(nèi)容缺乏指導(dǎo)性；部分住院病歷 存在辨證分析雷同；首次病程錄中醫(yī)辨證分析普遍較簡(jiǎn) 單；修改醫(yī)囑不規(guī)范。個(gè)別門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)有缺項(xiàng)（四診匯總、辨證分型、治則 及醫(yī)囑診斷等）；出院記錄缺少藥品單劑量;主任查房中住院醫(yī)師匯報(bào)病 史四診內(nèi)容較少，副主任醫(yī)師

20、查房病史中方解書(shū)寫(xiě)欠缺， 中醫(yī)病機(jī)主證分析過(guò)于簡(jiǎn)單。病人轉(zhuǎn)床后，治療單、輸液卡未及時(shí)調(diào)整床號(hào)，輸液時(shí) 不能及時(shí)為病人進(jìn)行治療，造成病人不滿(mǎn)意，意見(jiàn)大。護(hù)士交班無(wú)中醫(yī)內(nèi)容，科主任及護(hù)士長(zhǎng)沒(méi)有對(duì)交班內(nèi)容 進(jìn)行點(diǎn)評(píng)。疑難病例討論未及時(shí)開(kāi)展，討論內(nèi)容不全。護(hù)士康復(fù)服務(wù)能力不足，健康宣教中康復(fù)內(nèi)容不足，康 復(fù)護(hù)理技術(shù)操作不夠熟練。整改措施對(duì)專(zhuān)科病人（尤其是危重病人）要針對(duì)性交班。進(jìn)一步 加強(qiáng)中醫(yī)交班內(nèi)容，要豐富內(nèi)涵。加強(qiáng)核心制度的落實(shí)，常檢查、常督促、加大考核力度， 增加巡視病房的次數(shù)，積極發(fā)揮每個(gè)人的主觀(guān)能動(dòng)性。加強(qiáng)病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范，不定期抽查病歷，加強(qiáng)質(zhì)控，加強(qiáng) 藥物使用監(jiān)督機(jī)制。設(shè)立專(zhuān)門(mén)質(zhì)控人員，對(duì)每

21、一份出院病 歷進(jìn)行審查，科主任則對(duì)在院病歷進(jìn)行不定期審查，重點(diǎn) 監(jiān)測(cè)理法方藥、中醫(yī)病歷癥狀描述及辯證使用中成藥。對(duì) 書(shū)寫(xiě)病歷不規(guī)范的，堅(jiān)決整改。科室每月至少進(jìn)行一次疑難病例討論，體現(xiàn)康復(fù)，評(píng)估 內(nèi)容（包括臨床表現(xiàn)、診斷、康復(fù)治療，治療后評(píng)估、體 現(xiàn)特色治療、下一步治療方案）；病程記錄中記錄討論結(jié) 果。疑難病例討論完整記錄登記。加強(qiáng)護(hù)理人員業(yè)務(wù)培訓(xùn)，進(jìn)一步完善入院評(píng)估表，全面 體現(xiàn)康復(fù)護(hù)理，并落到實(shí)處。效果評(píng)價(jià)科室質(zhì)量與安全管理小組活動(dòng)記錄表時(shí)間地點(diǎn)參加（檢查）人員：活動(dòng)內(nèi)容、活動(dòng)病歷、處方書(shū)寫(xiě)質(zhì)量方式及活動(dòng)依 據(jù)存在問(wèn)題1.部分門(mén)診病歷遺漏科別、輔助檢查項(xiàng)目、個(gè)人史、婚育史及家族史；現(xiàn)病史過(guò)于

22、簡(jiǎn)單，未能反映本次疾病的 起始、演變、診療過(guò)程；遺漏證型；無(wú)四診總結(jié)；無(wú)起 居飲食等生活注意事項(xiàng)等。住院病歷質(zhì)量：中成藥未辨證；輔助檢查記錄不完整； 中西醫(yī)診斷不一致；現(xiàn)病史中醫(yī)十問(wèn)使用內(nèi)容不全面； 病史首次主任和首次主治內(nèi)容雷同；辨證分析與類(lèi)證鑒 別雷同；副主任醫(yī)師查房中醫(yī)辨證分析內(nèi)容不全，主治 醫(yī)師查房分析普遍缺少中醫(yī)辨證分析與類(lèi)證鑒別；疑難 病例討論中醫(yī)治則治法討論不詳；遺漏醫(yī)師簽名；出院 無(wú)中醫(yī)調(diào)護(hù)部分。中成藥處方無(wú)中醫(yī)診斷或中醫(yī)辨證分型；部分處方缺 服用方法。病例討論流于形式，尤其是低年資醫(yī)生在討論時(shí)針對(duì) 性不夠，泛泛背誦中醫(yī)術(shù)語(yǔ)，目的不明確；“四診合參” 不全面，沒(méi)有對(duì)舌苔、脈象進(jìn)

23、行分析；該例疑難病例討 論記錄過(guò)于簡(jiǎn)單，對(duì)各位醫(yī)師發(fā)言只記一句、二句，疑 難病例討論中中醫(yī)內(nèi)容少，指導(dǎo)性不夠。查房過(guò)程中科室人員站位不正確。下級(jí)醫(yī)師中醫(yī)理論 欠缺，無(wú)名老中醫(yī)童安榮經(jīng)驗(yàn)“升降”理論治療慢性腎 衰中藥處方用藥分析。整改措施加強(qiáng)下級(jí)醫(yī)師中醫(yī)基本功的訓(xùn)練，扎實(shí)開(kāi)展疑難病例 討論。進(jìn)一步規(guī)范上級(jí)醫(yī)師查房環(huán)節(jié)與流程，科室全體醫(yī)務(wù) 人員要認(rèn)真領(lǐng)悟上級(jí)醫(yī)師學(xué)術(shù)思想，加強(qiáng)中醫(yī)經(jīng)典理論 學(xué)習(xí)。建議上級(jí)醫(yī)師積極將自己的學(xué)術(shù)思想傳道授業(yè)解 惑。提高病歷質(zhì)量與提高醫(yī)療質(zhì)量相結(jié)合，充分認(rèn)識(shí)病歷 質(zhì)量與醫(yī)療質(zhì)量的密切關(guān)系，對(duì)病歷質(zhì)量同臨床醫(yī)療一 樣實(shí)行三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制，發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤和不足及時(shí)修改，從 及時(shí)性、真

24、實(shí)性、完整性三個(gè)方面對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量進(jìn)行 考查評(píng)估；并每季度舉行病歷書(shū)寫(xiě)缺陷人員學(xué)習(xí)班；上級(jí)醫(yī)師在查房第二天應(yīng)及時(shí)做到簽名，在簽名前要 對(duì)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)內(nèi)容進(jìn)行審核，切實(shí)擔(dān)負(fù)起上級(jí)醫(yī)師的職責(zé)， 減少醫(yī)療安全的發(fā)生?？剖也v質(zhì)量控制小組也將繼續(xù)堅(jiān)持運(yùn)行病歷、歸檔病歷的定期檢查，對(duì)本季度檢查中發(fā)現(xiàn)的重點(diǎn)問(wèn)題進(jìn)行重點(diǎn)督察，以不斷提高病歷質(zhì)量；效果評(píng)價(jià)時(shí)間地點(diǎn)參加（檢查）人員:科室質(zhì)量與安全管理小組活動(dòng)記錄表i=j活動(dòng)內(nèi)容、活動(dòng)方式及活動(dòng)依據(jù)存在問(wèn)題1、部分病歷無(wú)辨證：受病歷模板影響（病人以為主要表現(xiàn)，符合祖國(guó)醫(yī)學(xué) 診斷，本病病因 ， 病位，病機(jī)，病性），個(gè)別醫(yī)生未寫(xiě)中醫(yī)辨證分析。2、個(gè)別病歷現(xiàn)病史明顯缺陷：

25、沒(méi)有按中醫(yī)病歷書(shū)寫(xiě)基 本規(guī)范書(shū)寫(xiě)，包括：主要癥狀、病情演變、診療經(jīng)過(guò) 等描述不清，無(wú)鑒別意義的陰性癥狀、體征。3、婚育史、月經(jīng)史不詳或者女性病員無(wú)月經(jīng)史。4、西醫(yī)診斷依據(jù)不充分或不完整，有的甚至僅“病史、 癥狀、體征、輔檢”八字。5、病程記錄較空洞、查房記錄無(wú)指導(dǎo)意義。6、死亡記錄明顯缺陷：有的無(wú)搶救經(jīng)過(guò)、死亡時(shí)間及死 亡原因。7、別字較普遍：如：羅音-啰音、辯證-辨證、渦斜-咽斜、B壹嗝-噎膈等等。8、復(fù)制粘貼導(dǎo)致五花八門(mén)的錯(cuò)誤：如：姓名、性別、年 齡、職業(yè)、婚姻狀況等前后不一致，癥狀、體征前后不 一致，病變部位、受傷原因等前后不一致。患者病情評(píng)估缺乏中醫(yī)特征，未遵循診療規(guī)范制定診 療計(jì)劃并

26、進(jìn)行定期評(píng)估，未根據(jù)患者病情變化和評(píng)估結(jié) 果調(diào)整診療方案，中醫(yī)治療參與率不合格。整改措施1、督促學(xué)習(xí)中醫(yī)病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范，按中醫(yī)病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范要 求糾正病歷書(shū)寫(xiě)錯(cuò)誤；2、要求主管醫(yī)師及時(shí)請(qǐng)查房醫(yī)師簽字；3、征對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)責(zé)任心不強(qiáng)，要求主管醫(yī)師必須嚴(yán)格檢 查，杜絕錯(cuò)別字及復(fù)制粘貼錯(cuò)誤。4、督促及時(shí)完成病歷及病程記錄，病程記錄必須反映疾 病變化過(guò)程。5、科室主任全面負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量管理。應(yīng)做到人員、 制度、措施三“落實(shí)”，認(rèn)真履行工作職責(zé)，每月不定 期抽查現(xiàn)診病歷進(jìn)行考評(píng)并記錄，對(duì)于病歷存在不足之 處督促書(shū)寫(xiě)人及時(shí)整改，嚴(yán)把出科關(guān)，杜絕丙級(jí)病歷。6、加強(qiáng)高年資中醫(yī)醫(yī)師查房，通過(guò)查房，指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)生 的中

27、醫(yī)辨證論治，提高中藥飲片使用率和臨床療效。7、全面提高患者病情評(píng)估及告知制度質(zhì)量，由中級(jí) 以上資質(zhì)醫(yī)師審核。診療方案隨病情變化和評(píng)估結(jié)果及時(shí)調(diào)整，檢查治療計(jì)劃及方案調(diào)整、分析在病歷中記錄， 加強(qiáng)中醫(yī)治療的參與及中成藥、中醫(yī)治療技術(shù)的使用。效果評(píng)價(jià)科室質(zhì)量與安全管理小組活動(dòng)記錄表時(shí)間地點(diǎn)參加（檢查）人員:活動(dòng)內(nèi)容、活動(dòng)方式及活動(dòng)依據(jù)存在問(wèn)題在院運(yùn)行病歷管理不規(guī)范。多份在院病歷出現(xiàn)排序混亂、檢查報(bào)告單混夾的現(xiàn)象，甚至有入院一周的患者的檢驗(yàn)單還沒(méi)有及時(shí)粘貼。對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范的理解和執(zhí)行不夠到位。住院記錄中對(duì)有鑒別診斷意義的陰性癥狀體癥描述欠缺或不夠；首次病程記錄對(duì)診斷依據(jù)的記錄或描述不夠規(guī)范，缺少鑒別

28、診斷內(nèi)容。對(duì)異常的輔助檢查結(jié)果不重視，異常結(jié)果沒(méi)有分析、處理記錄；病程記錄中夾帶英文縮寫(xiě)如：kcl。病歷內(nèi)涵質(zhì)量有待提高。三級(jí)查房制度內(nèi)涵質(zhì)量不高，上級(jí)醫(yī)師查房記錄流于形式，缺乏對(duì)病人個(gè)體診治方案等的針對(duì)性分析，缺乏指導(dǎo)意義；術(shù)前討論流于形式，沒(méi)有針對(duì)患者的手術(shù)指征、手術(shù)方式選擇的理由及術(shù)中、術(shù)后可能發(fā)生的情況及對(duì)策進(jìn)行討論；醫(yī)患溝通流于形式，對(duì)于病情的診斷、治療及預(yù)后、轉(zhuǎn)歸的交代過(guò)于簡(jiǎn)HOSPITLA單、格式化，沒(méi)有個(gè)性化體現(xiàn)對(duì)異常的輔助結(jié)果、入院 后新增的診斷、重要的檢查治療措施等普遍缺乏溝通， 病情的溝通不透徹、不清晰明了?？截惉F(xiàn)象普遍存在。 口：上級(jí)醫(yī)生查房?jī)?nèi)容與首次病 程記錄幾乎雷同

29、，有大篇幅拷貝現(xiàn)象；轉(zhuǎn)出記錄、轉(zhuǎn)入 記錄中的病史記錄、體格檢查與首次病程記錄雷同，有 拷貝現(xiàn)象；仍然存在重度缺陷病歷。非患者本人簽名的各類(lèi)同意 書(shū)缺少授權(quán)委托書(shū)或者受委托人員的身份證明。整改措施1、針對(duì)以上檢查存在的問(wèn)題及安全隱患，切實(shí)抓好醫(yī)療 質(zhì)量，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)醫(yī)療制度。特別是首診負(fù)責(zé)制度、 三級(jí)醫(yī)師查房制度、病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范與管理制度以及 請(qǐng)示匯報(bào)制度等。2、醫(yī)護(hù)人員要有良好的職業(yè)道德，誠(chéng)實(shí)守信。認(rèn)真執(zhí)行 “合理檢查、合理用藥、合理治療”規(guī)范。嚴(yán)格按照抗生素臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則，堅(jiān)持抗生素分級(jí)使用。3、加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，強(qiáng)化法制觀(guān)念，進(jìn)一步提高醫(yī)務(wù)人員 的業(yè)務(wù)水平和自我保護(hù)意識(shí)、加強(qiáng)醫(yī)患溝通。4、

30、以環(huán)節(jié)質(zhì)量和過(guò)程質(zhì)量控制為工作核心，共同抓好病 歷資料的完整性、完成的及時(shí)性、知情同意談話(huà)簽字的 規(guī)范性、重要討論、會(huì)診、查房等記錄中易出現(xiàn)問(wèn)題的環(huán)節(jié)。效果評(píng)價(jià)時(shí)間地點(diǎn)參加（檢查）人員：活動(dòng)內(nèi)容、活動(dòng)方式及活動(dòng)依據(jù)存在問(wèn)題病情評(píng)估不準(zhǔn)確，疾病預(yù)后估計(jì)不充分。醫(yī)護(hù)人員專(zhuān)業(yè) 知識(shí)匱乏，對(duì)疾病發(fā)生、發(fā)展過(guò)程認(rèn)識(shí)不足，處理措施未 跟上。醫(yī)患溝通缺位，醫(yī)患溝通過(guò)多停留于醫(yī)護(hù)單方面，溝通 缺乏及時(shí)性、系統(tǒng)性、連貫性，特別是一些康復(fù)方面溝通， 診療計(jì)劃不規(guī)范、不全面，缺乏有效措施，療效不滿(mǎn)意。治療用藥和診斷不相符合情況時(shí)有發(fā)生，診療計(jì)劃和醫(yī) 囑用藥兩回事；中途用藥變化病程記錄無(wú)解釋及說(shuō)明?？祻?fù)計(jì)劃不具體，計(jì)

31、劃修訂無(wú)原因說(shuō)明。下級(jí)醫(yī)師對(duì)患者的日常檢查不到位，只是聽(tīng)取患者的口 述，不能將各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查和臨床緊密結(jié)合，進(jìn)行綜合分 析，判斷病情，使病歷書(shū)寫(xiě)過(guò)程中患者的病情沒(méi)有得到真 實(shí)記錄，而是以粘貼復(fù)制，形成雷同的病程記錄及病歷， 只是病歷的復(fù)制，而不是實(shí)際意義上的病歷書(shū)寫(xiě)。HOSPITLA整改措施加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，強(qiáng)化法制觀(guān)念，進(jìn)一步提高醫(yī)務(wù)人員的 業(yè)務(wù)水平和法律意識(shí)，樹(shù)立安全意識(shí)和質(zhì)量觀(guān)念。學(xué)會(huì)站在病人立場(chǎng)去思考問(wèn)題，病人需要的是什么，我 們就提供其需要的優(yōu)質(zhì)服務(wù)，一切以病人為中心。強(qiáng)化終未質(zhì)量審查，提高病案內(nèi)在質(zhì)量。上級(jí)醫(yī)師加強(qiáng) 質(zhì)量查房和運(yùn)行病歷檢查工作，這項(xiàng)工作對(duì)于提高醫(yī)療質(zhì) 量是很好的措施，但

32、是要注重實(shí)效，不能流于形式，對(duì)查 到的問(wèn)題除了當(dāng)面講解以外，對(duì)屢犯的一定要通過(guò)經(jīng)濟(jì)處 罰，給予懲戒。安排高年資骨干對(duì)下級(jí)醫(yī)師進(jìn)行三基三嚴(yán)培訓(xùn),對(duì)于新 分配來(lái)院的醫(yī)師進(jìn)行病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范化培訓(xùn)，從病案書(shū)寫(xiě)的 格式到每一項(xiàng)內(nèi)容的內(nèi)涵一一講解，并針對(duì)日常質(zhì)控工作 中遇到的共性問(wèn)題、典型問(wèn)題、臨床醫(yī)師比較棘手的疑難 問(wèn)題重點(diǎn)講解和點(diǎn)評(píng)。效果評(píng)價(jià)時(shí)間地點(diǎn)參加（檢查）人員：活動(dòng)內(nèi)容、活動(dòng)方式及活動(dòng)依據(jù)存在問(wèn)題中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種的診療方案不夠完善、方案的制定和修訂 流于形式，沒(méi)有根據(jù)臨床實(shí)際需要及時(shí)調(diào)整；中醫(yī)重點(diǎn)專(zhuān)科（專(zhuān)?。┨厣粔蛲怀觯罩蔚牟》N局限。病歷的質(zhì)控力度不夠，部分中藥飲片和中成藥處方缺少 中醫(yī)證候診斷，

33、住院病歷四診資料不全、理法方藥的運(yùn)用 存在不 致性、中醫(yī)辨病辨證依據(jù)過(guò)于籠統(tǒng)，對(duì)涉及的兼 證少有分析。上級(jí)醫(yī)師查房記錄中缺少中醫(yī)診療方面的深入分析，對(duì) 下級(jí)醫(yī)師在中醫(yī)理法方藥方面的缺陷未予糾正。疑難病例討論的病例未體現(xiàn)疾病的“疑”和“難”，討 論中涉及中醫(yī)的內(nèi)容很少或多流于形式，未做深入的辯證 分析。急救能力有待加強(qiáng)，醫(yī)護(hù)人員對(duì)急救設(shè)備的操作不熟 練，對(duì)危重病人處置缺乏應(yīng)急能力。7.針灸理療科消毒隔離制度落實(shí)不到位，無(wú)菌物品放置不 規(guī)范。理療室銳器盒使用不當(dāng)，存放過(guò)滿(mǎn)。整改措施轉(zhuǎn)變醫(yī)療服務(wù)理念，積極適應(yīng)醫(yī)療市場(chǎng)，由過(guò)去單一的 “已病服務(wù)”向現(xiàn)在的“未病服務(wù)”方向發(fā)展。發(fā)揮好中醫(yī)“治未病”的優(yōu)勢(shì)

34、特色，加強(qiáng)養(yǎng)生保健及治未病科的建 設(shè)，把中醫(yī)的精髓發(fā)揚(yáng)光大。延伸中醫(yī)服務(wù)鏈條，拓展中醫(yī)服務(wù)空間，挖掘具有中醫(yī) 特色的一系列醫(yī)療服務(wù)。要積極參與“三伏養(yǎng)生節(jié)”、“送 湯藥上門(mén)”、中醫(yī)適宜技術(shù)培訓(xùn)、中醫(yī)藥科普（養(yǎng)生）大講 堂等活動(dòng)，不斷創(chuàng)新中醫(yī)藥服務(wù)模式，加強(qiáng)中醫(yī)藥內(nèi)涵建 設(shè)，改善群眾就醫(yī)感受。努力提升醫(yī)院感染控制水平和急救能力，在人員結(jié)構(gòu)上 優(yōu)化配置。同時(shí)加強(qiáng)對(duì)中青年醫(yī)務(wù)人員中醫(yī)思維和理念的 培養(yǎng)，加強(qiáng)中醫(yī)基本理論知識(shí)的培訓(xùn)，加強(qiáng)基本技能及核 心制度知識(shí)的培訓(xùn)，在病歷和處方質(zhì)控方面加大力度。效果評(píng)價(jià)時(shí)間地點(diǎn)參加（檢查）人員：活動(dòng)內(nèi)容、活動(dòng)方式及活動(dòng)依據(jù)醫(yī)療文件完成問(wèn)題存在問(wèn)題1病歷書(shū)寫(xiě)還不夠及時(shí)

35、，特別是電子病歷打印不到位。2醫(yī)囑中還有用商品名。3上級(jí)醫(yī)師查房記錄內(nèi)涵不夠。4病歷歸檔不及時(shí)。整改措施1全科再次認(rèn)真學(xué)習(xí)病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范，電子病歷規(guī) 范。2學(xué)習(xí)部省市有關(guān)文件，絕對(duì)禁止使用藥品商品名。3學(xué)習(xí)上級(jí)醫(yī)師查房書(shū)寫(xiě)格式及具體要求，加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué) 習(xí)。4要求出院病歷48小時(shí)內(nèi)必須歸檔，不歸檔不下班。效果評(píng)價(jià)科室質(zhì)量與安全管理小組活動(dòng)記錄表i=j時(shí)間地點(diǎn)參加（檢查）人員：活動(dòng)內(nèi)容、活動(dòng)方式及活動(dòng)依據(jù)核心制度一一交接班制度的落實(shí)存在問(wèn)題1接班人員未能提前到班2不重視交接班，不詳細(xì)，床頭交班不到位3交接班記錄書(shū)寫(xiě)不及時(shí)不簡(jiǎn)潔或內(nèi)容空洞整改措施1再次強(qiáng)調(diào)接班人員必須提前15分鐘到崗，遲到罰款100 元

36、/次2學(xué)習(xí)交接班制度具體內(nèi)容，讓科內(nèi)人員充分認(rèn)識(shí)到交接 班的重要性，對(duì)危重病人交班更要詳細(xì)，要床頭交班3交班記錄要簡(jiǎn)練，寫(xiě)主要的癥狀體征診斷和治療及注意 點(diǎn)八、效果評(píng)價(jià)通過(guò)專(zhuān)項(xiàng)活動(dòng)，都能按時(shí)完成病歷及時(shí)打印，對(duì)出院病歷 隨出隨完成歸檔，未再發(fā)現(xiàn)使用商品名現(xiàn)象，上級(jí)醫(yī)師查 房格式符合要求，但其內(nèi)函還有待進(jìn) 步提高科室質(zhì)量與安全管理小組活動(dòng)記錄表i=j時(shí)間地點(diǎn)參加（檢查）人員：活動(dòng)內(nèi)容、活動(dòng)方式及活動(dòng)依據(jù)知情談話(huà)制度的落實(shí)存在問(wèn)題1對(duì)知情談話(huà)的重要性認(rèn)識(shí)不足2知情談話(huà)不到位，不能抓住重點(diǎn)3談話(huà)的技巧性不夠整改措施1組織大家認(rèn)真學(xué)習(xí)有關(guān)文件精神，充分認(rèn)識(shí)到知情談話(huà) 的重要性，也是每個(gè)醫(yī)務(wù)工作者的必修

37、課，談話(huà)建立在 充分尊重的基礎(chǔ)上并營(yíng)造良好的氛圍2談話(huà)前要有提綱，突出重點(diǎn)3年輕醫(yī)生要多向上級(jí)醫(yī)師學(xué)習(xí)溝通的技巧，還要多學(xué)習(xí) 多總結(jié)，每天都要有記錄效果評(píng)價(jià)通過(guò)二月份的活動(dòng)大家都能提前15分鐘接班，詳細(xì)交接 班并及時(shí)認(rèn)真記錄，危重病人重點(diǎn)交、床頭交，讓值班 人員做到心中有數(shù)，及時(shí)處理問(wèn)題，避免了各種不良事科室質(zhì)量與安全管理小組活動(dòng)記錄表l=J件的發(fā)生時(shí)間地點(diǎn)參加（檢查）人員：活動(dòng)內(nèi)容、活動(dòng)方式及活動(dòng)依據(jù)科內(nèi)三個(gè)優(yōu)勢(shì)病種的執(zhí)行情況。存在問(wèn)題1、顯示中醫(yī)特色治療不夠；2、中醫(yī)辨證及選方不規(guī)范；3、部份病例病歷記錄舌脈象與證型不相符。4、病案首頁(yè)填寫(xiě)不完整，存在漏記和錯(cuò)記；5、復(fù)制粘貼的內(nèi)容有的字詞

38、未即時(shí)修改，前后矛盾；6、護(hù)理體溫單未寫(xiě)出院時(shí)間。整改措施1、加強(qiáng)中醫(yī)基礎(chǔ)理論學(xué)習(xí)；2、熟悉常用中藥的藥性；3、學(xué)習(xí)掌握腦病、呼吸方面的常用方劑。4、強(qiáng)化認(rèn)真書(shū)寫(xiě)病歷的重要性；5、強(qiáng)調(diào)工作的態(tài)度和認(rèn)真性；效果評(píng)價(jià)三個(gè)優(yōu)勢(shì)病種的執(zhí)行情況良好。時(shí)間地點(diǎn)參加（檢查）人員：活動(dòng)內(nèi)容、活動(dòng)方式及活動(dòng)依據(jù)如何提高中醫(yī)特色治療?？馗兄R(shí)培訓(xùn)存在問(wèn)題1、主要是醫(yī)生對(duì)實(shí)施中醫(yī)特色治療的認(rèn)識(shí)不足；2、醫(yī)生對(duì)本科要求的實(shí)施內(nèi)容不完全了解；3、未結(jié)合病人病情認(rèn)真開(kāi)據(jù)醫(yī)囑。4、考核發(fā)現(xiàn)部份醫(yī)護(hù)人員對(duì)消毒、火菌的概念不清；5、部份醫(yī)師對(duì)衛(wèi)生手的操作程序不清；6、部份醫(yī)護(hù)人員對(duì)傳染病分級(jí)管理不清7、部份醫(yī)護(hù)人員對(duì)抗生素分級(jí)管理的內(nèi)容不清。整改措施加強(qiáng)中醫(yī)基礎(chǔ)理論的學(xué)習(xí)，特別是關(guān)系到科室要求的18 項(xiàng)內(nèi)容方面的理論技術(shù)操作學(xué)習(xí)。加強(qiáng)控感知識(shí)的相關(guān)培訓(xùn)工作；加強(qiáng)抗生素的使用和管理。效果評(píng)價(jià)1.醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量控制良好，實(shí)施