PICC堵管原因分析課件

1、PICC堵管 原因分析第1頁，共35頁。2 護(hù)士小王：張老師，1211床PICC回抽有血，推注藥液有阻力，補(bǔ)液滴速變慢護(hù)士小李：張老師，1215床PICC不滴了臨床工作中我們會發(fā)現(xiàn)第2頁，共35頁。3 怎么了？堵管了?第3頁，共35頁。4 有認(rèn)為連接中心靜脈導(dǎo)管后即可滴入液體視為通暢1有認(rèn)為輸液滴數(shù)達(dá)90滴/分以上視為通暢，發(fā)現(xiàn)明顯變慢或無法輸注時視為導(dǎo)管堵塞2有認(rèn)為輸液滴數(shù)60滴/分以上視為通暢，小于60滴/分視為有堵塞3 腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)，2010；1（1）:21-25 第四軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報, 2011；26（ 9）:795 中國中醫(yī)急癥，2012；17（8）1183-1184如何判定靜脈導(dǎo)管阻

2、塞？第4頁，共35頁。5 導(dǎo)管堵塞判斷標(biāo)準(zhǔn) 0級：抽取回血，推注液體順利； I級：推注液體時用10-20ml輸液器推注無阻力級：抽取回血，用注射空針推注有阻力經(jīng)尿激酶 溶檢后通暢級：抽取不見回血，經(jīng)尿激酶溶栓后不通暢第5頁，共35頁。處理方法 不可強(qiáng)行推注沖管否則導(dǎo)致 栓塞或?qū)Ч芷屏训奈ｋU！ 分析原因，對癥下“藥”！第6頁，共35頁。導(dǎo)管失去功能中超過 40% 由此引發(fā) 血凝性堵塞 非血凝性堵塞 藥物性堵塞 機(jī)械性堵塞 第7頁，共35頁。8 機(jī)械性堵管 導(dǎo)管打折、盤繞 導(dǎo)管尖端貼著SVC血管壁（左臂穿刺風(fēng)險） 導(dǎo)管移位 送管不順：導(dǎo)管移位至頸內(nèi)靜脈或?qū)?cè)頭臂靜脈 導(dǎo)管固定差：導(dǎo)管移位 導(dǎo)管尖端

3、未達(dá)到理想位置 技術(shù) 提升第8頁，共35頁。9 藥物配伍禁忌輸注有藥物配伍禁忌的藥物(PH值變化）抗生素、中成藥輸入脂肪乳、甘露醇等粘稠度高，易結(jié)晶的藥物導(dǎo)管因素第9頁，共35頁。10 地塞米松與異丙嗪抽在一管起混濁反應(yīng)地塞米松與苯海拉明不能抽在同一管進(jìn)行肌肉注射地塞米松不能加入青霉素內(nèi)法莫替丁與阿洛西林、碳酸氫鈉、萬迅、倍能、甲強(qiáng)龍有配伍禁忌。法莫替丁與溴已新會產(chǎn)生混濁法莫替丁+頭孢類抗生素，出現(xiàn)白色沉淀法莫替丁與速尿可以產(chǎn)生白色沉淀葡萄糖酸鈣與ATP加一起有白色絮狀物出現(xiàn)。葡萄糖酸鈣與甲強(qiáng)龍也有反應(yīng)葡萄糖酸鈣與阿洛西林配伍出現(xiàn)白色沉淀葡萄糖酸鈣+頭孢曲松鈉 -白色沉淀葡萄糖酸鈣+ 碳酸氫鈉

4、-產(chǎn)生白色絮狀物葡萄糖酸鈣+地米會發(fā)生白色沉淀沐舒坦和慶大霉素混合也產(chǎn)生結(jié)晶沐舒坦（氨溴索）和泰立信（頭孢匹胺）在默菲氏管中也會產(chǎn)生白色混濁氨溴索（蘭蘇）與舒普深產(chǎn)生渾濁丹參不能用GNS溶丹參，雙黃連與碳酸氫鈉會變色丹參黃芪組 不能和左氧氟沙星接瓶 出現(xiàn)混濁，應(yīng)先輸?shù)?fù)方丹參+諾氟沙星 出現(xiàn)混濁復(fù)方丹參+左氧氟沙星 出現(xiàn)乳白色混濁葡萄糖酸鈣與甲強(qiáng)龍葡萄糖酸鈣+頭孢曲松鈉葡萄糖酸鈣+ 碳酸氫鈉葡萄糖酸鈣+地米沐舒坦（氨溴索）和頭孢匹胺氨溴索（氨溴索）與舒普深沐舒坦（氨溴索）和可樂必妥沐舒坦（氨溴索）和莫西沙星沐舒坦（氨溴索）和邦達(dá)列舉我院常用藥物配伍禁忌NO!第10頁，共35頁。11 配伍禁忌

5、VB6 +阿昔洛韋VB6與頭孢哌酮舒巴坦酚妥拉明與多巴胺酚妥拉明和速尿酚妥拉明和氨茶堿頭孢哌酮與免疫球蛋白頭孢哌酮鈉左氧氟沙星維生素C+氨茶堿維生素C與胰島素維生素C與頭孢派酮鈉第11頁，共35頁。12 甘油果糖+甘露醇白蛋白+頭孢類液體安定和大多數(shù)藥物西米替丁+甘露醇樂凡命+可達(dá)龍凝血酶原復(fù)合物+止血敏，止血芳酸多巴胺+速尿歐貝+奧美拉唑、抗生素奧美拉唑+止血敏安定+50%葡萄糖林格氏液+燈盞花泮托拉唑（韋迪）+10%葡萄糖10%G.S+奧美拉唑速尿+氨茶堿配伍禁忌第12頁，共35頁。13 請用0.9%NS沖皮條保護(hù)病人，從細(xì)節(jié)做起第13頁，共35頁。14 非血凝型導(dǎo)管堵塞導(dǎo)管堵塞癥狀（滴速

6、減慢）與溶栓治療無關(guān)或?qū)θ芩ㄖ委煕]有反應(yīng)注射泵總是高壓報警可以看到導(dǎo)管內(nèi)有沉淀物 在輸入不相容藥物后突然發(fā)生的堵塞或阻力增加緩慢加重的堵塞通常提示脂類物質(zhì)沉積第14頁，共35頁。15非血凝型導(dǎo)管堵塞的預(yù)防給以正確、充分的導(dǎo)管沖洗注意輸注兩組藥物之間有無配伍禁忌盡量選擇右側(cè)穿刺置入后行胸片檢查，確認(rèn)導(dǎo)管有無打折、盤繞或其他受損跡象定期復(fù)查胸片第15頁，共35頁。16血凝性堵管第16頁，共35頁。管腔內(nèi)血凝性堵管-管內(nèi)回血誘發(fā)胸腔壓力的變化肌肉收縮輸液壓力的改變（輸液袋滴空）沖管技術(shù)不當(dāng)/不充分導(dǎo)管異位至頸內(nèi)靜脈 回血后是否堵管與回血時間、 患者凝血狀態(tài)相關(guān)第17頁，共35頁。導(dǎo)管外凝血-導(dǎo)管表面

7、纖維蛋白鞘形成條件穿刺時皮膚組織將粘附在導(dǎo)管/導(dǎo)管上異物（粉塵、纖維）數(shù)秒鐘在導(dǎo)管外壁形成蛋白帶5分鐘內(nèi)循環(huán)蛋白濃度與導(dǎo)管表面濃度保持一致第18頁，共35頁。纖維形成WBCPlatelets血小板和白細(xì)胞粘附蛋白帶纖維蛋白鞘形成24小時形成1mm 出現(xiàn)在導(dǎo)管內(nèi)外壁纖維蛋白鞘如一個袖套或形成血栓的基礎(chǔ)第19頁，共35頁。導(dǎo)管包裹性血栓組織學(xué)上看纖維蛋白和血栓是各自獨立的組織根據(jù)患者的凝血狀況血栓可能在數(shù)天內(nèi)在纖維蛋白鞘上端形成同樣在導(dǎo)管內(nèi)形成金葡菌易粘附在纖維蛋白鞘第20頁，共35頁。血栓性堵管-纖維蛋白鞘形成WBCPlatelets纖維形成纖維蛋白鞘包裹導(dǎo)管第21頁，共35頁。第22頁，共35

8、頁。第23頁，共35頁。血栓性導(dǎo)管堵塞1.液體流速減慢，不易抽出回血。1.不易抽出回血，液體不滴或流速減慢。2.易抽出回血，液體流速減慢。3.長滿整個管腔后穿刺點滲夜。易抽出回血，液體流速不變或減慢。1少量不影響輸液速度2多則流速減慢，或液體不滴。第24頁，共35頁。血凝性堵塞的發(fā)現(xiàn)部分或全部的回抽或注入困難，液體滴速減慢或不滴部分或全部的堵塞，伴有疼痛、水腫和/或靜脈擴(kuò)張時，提示需行造影檢查 確認(rèn)有無導(dǎo)管腔外的血凝（血栓形成）輸液泵持續(xù)高壓報警可以是突然發(fā)生的，也可能是持續(xù)加重的第25頁，共35頁。血凝性堵塞的預(yù)防導(dǎo)管末端位置應(yīng)保持正確正壓封管脈沖沖管嚴(yán)格遵守正確的沖管液、沖管容量以及沖管頻

9、率的規(guī)定盡量減少可能導(dǎo)致胸腔內(nèi)壓力增加的活動預(yù)防性應(yīng)用抗凝藥物或溶栓藥物第26頁，共35頁。27正確的沖封管第27頁，共35頁。導(dǎo)管堵塞的處理處理：檢查導(dǎo)管是否打折、脫出，病人體位是否恰當(dāng)。確認(rèn)導(dǎo)管尖端位置正確用10ml注射器緩慢回抽，血凝塊是否能抽出（不可用暴力推注清除凝塊，可致導(dǎo)管破裂或栓塞）酌情拔管利用特殊技術(shù)沖洗導(dǎo)管使導(dǎo)管再通（需醫(yī)生與病人/家屬商定，分析利與弊）第28頁，共35頁。29 堵塞導(dǎo)管的再通堵塞原因：血凝堵塞程度： 不完全 表現(xiàn)：輸液速度減慢，但是仍可入液 處理：速度減慢的初期 及時用生理鹽水脈沖方式?jīng)_管脈沖沖管無法緩解 5000u/ml尿激酶，注入1ml，保留30分鐘，回抽后，立即用20ml以上生理鹽水脈沖沖管 完全 負(fù)壓方式再通第29頁，共35頁。負(fù)壓方式使完全堵塞的導(dǎo)管再通（一）脲激酶20mlNS注射器保留時間2小時-24小時第30頁，共35頁。20ml生理鹽水備用回抽注射器活塞，將導(dǎo)管中藥物和血液抽回，棄置20ml生理鹽水脈沖負(fù)壓方式使完全堵塞的導(dǎo)管再通（二）第31頁，共35頁。32 1211床患者男性，68歲，肺癌晚期，D二聚體9999UG/L胸片示PICC導(dǎo)管在位正常，巡視病房時發(fā)現(xiàn)肝素帽內(nèi)有回血，立即予以20ml注射器抽10u的稀肝素15ml沖管，稍有阻力，予負(fù)壓回抽數(shù)次后，有回血。原因：血凝性堵管 堵管2級處理：尿激酶通管第32頁，共3