子宮腺肌病的術后管理課件

1、子宮腺肌病的術后管理1內(nèi)容提要子宮腺肌病概述子宮腺肌病的診療方法子宮腺肌病術后藥物管理2什么是子宮腺肌病定義：子宮肌層內(nèi)存在子宮內(nèi)膜腺體和間質，在激素的影響下發(fā)生出血、肌纖維結締組織增生，形成彌漫性病變或局限性病變，也可形成子宮腺肌瘤。分類與分級：分類：局限性包括腺肌瘤或囊性腺肌?。?mm）、彌漫性以及息肉樣等；分級：I、II、III與IV級（病理形態(tài)上 ）3子宮腺肌病的分類-1自從T. Cullens 100年前定義子宮腺病以來，對子宮腺肌病有各種描述，但是至今依然沒有統(tǒng)一的分類。早期子宮腺肌病的各種術語描述子宮腺肌瘤樣結節(jié)與彌漫性子宮腺肌病 （Thomas Cullens, 1920）;子

2、宮前壁或后壁彌漫性子宮腺肌病 （Kaser O, et,al. 1972）;局灶性與浸潤性病灶（Novek, et al. 1979）。4子宮腺肌病的分類-2按照子宮內(nèi)膜腺體浸潤子宮肌層的密度進行分類每個低倍視野1-3個子宮腺肌病腺體（少許）（占23.3%，常伴多量陰道出血）每個低倍視野4-9個子宮腺肌病腺體（中等）（占57.7%，伴疼痛）每個低倍視野大于10個子宮腺肌病腺體（多量）（占19.0%，伴疼痛與陰道出血）5子宮腺肌病的分類-3彌漫性子宮腺肌病局灶性子宮腺肌病子宮腺肌瘤囊性子宮腺肌病息肉樣子宮腺肌病典型的息肉樣子宮腺肌病非典型的息肉樣子宮腺肌病其他類型子宮頸內(nèi)型腺肌瘤腹膜后腺肌瘤 6

3、子宮腺肌病的病因遺傳因素子宮內(nèi)膜基底層損傷：如多次分娩、刮宮和剖宮產(chǎn)、慢性子宮內(nèi)膜炎等高雌激素血癥病毒感染7子宮腺肌病的臨床表現(xiàn)沈鏗，馬丁，婦產(chǎn)科學，人民衛(wèi)生出版社，2015年8月，第三版，P363.痛 經(jīng)不孕或易流產(chǎn)8月經(jīng)過多子宮增大產(chǎn)生壓迫癥狀內(nèi)容提要子宮腺肌病概述子宮腺肌病的診療方法子宮腺肌病術后藥物管理9子宮腺肌病的診斷病史中要特別注意存在的高危因素：三聯(lián)征（痛經(jīng)、月經(jīng)過多與子宮增大）及不孕；超聲診斷（包括經(jīng)陰道、介入超生）；核磁共振（MRI）-金標準；子宮肌層活檢（宮、腹腔鏡）；其他：HSG、CA-125；最終仍需病理學檢查10子宮腺肌病的藥物治療China j obstet gyn

4、ecol,april 2013 ,vol.48,no.4藥物治療雄激素衍生物GnRH-a孕激素COCLNG-IUS口服單孕激素11子宮腺肌病的手術治療手術治療保守性手術腺肌瘤或病灶切除術子宮神經(jīng)阻斷術骶前神經(jīng)切斷術子宮動脈栓塞術子宮內(nèi)膜去除術子宮切除術China j obstet gynecol,april 2013 ,vol.48,no.4其中子宮切除術是唯一明確的根治術，保留或不保留卵巢。適用于年齡較大、無生育要求者.所有子宮腺肌病保守性手術的術后，都需要長期的術后藥物管理，以延緩病灶的增長與癥狀的加重12內(nèi)容提要子宮腺肌病概述子宮腺肌病的診療方法子宮腺肌病術后藥物管理13常用藥物的作用機

5、理以及副作用藥物作用機理主要副作用合成孕激素內(nèi)膜蛻膜化，萎縮抑制內(nèi)膜增長，抑制卵巢功能突破出血，胃腸道 癥狀，體液潴留，抑郁，肝功異常丹那唑抑制月經(jīng)中期LH峰，慢性無排卵增加血清T去女性化表現(xiàn)男性化表現(xiàn)肝功異常COC抑制排卵，減少 GnRH水平及月經(jīng)量，異位內(nèi)膜蛻膜化口服避孕藥副反應GnRH-a下調(diào)垂體功能，藥物去勢直接作用于內(nèi)膜低雌激素血癥引起的更年期癥狀以及骨質丟失上述藥物的共同臨床應用難點：腺肌病術后需要長期藥物控制管理，患者對需要每日服藥物及定期肌注的藥物依從性差14LNG-IUS在子宮腺肌病術后的應用T型塑料支架設計，由聚乙烯高分子材料構成，其縱臂為激素儲藥管，內(nèi)含52mg左炔諾孕酮

6、宮內(nèi)局部緩釋最初釋放量20 g/日,5年后約降為10g/日。T型支架 激素儲存管尾絲曼月樂的構成15形成子宮、盆腔局部LNG高濃度LNG直接宮內(nèi)局部緩釋作用于子宮內(nèi)膜，通過子宮內(nèi)膜基底層的毛細血管網(wǎng)到達病灶，通過對病灶的纖體和間質細胞雌激素受體的調(diào)節(jié)，阻斷雌激素的作用，引起病灶蛻膜化萎縮；LNG進入體循環(huán)到達病灶Levonorgestrel-releasing intrauterine device.Ann NY Acad Sci 1991;626:43-9Human Reproduction.2009;24(10):2504251 Current Opinion in Obstetrics

7、and Gynecology.2005;17:359365LNG-IUS治療子宮腺肌病的機制16LNG-IUS深層作用機制研究發(fā)現(xiàn)，人類子宮存在完善的惡胰島素樣生長因子（IGF）系統(tǒng)，并有自分泌和旁分泌的信號調(diào)節(jié)途徑；雌激素是通過調(diào)節(jié)IGF系統(tǒng)中各因子表達水平而達到調(diào)節(jié)子宮內(nèi)膜的作用；LNG-IUS放置后內(nèi)膜的病理變化包括腺上皮細胞萎縮間質細胞蛻膜樣變IGF-1表達顯著下降LNG-IUS對子宮內(nèi)膜的抑制作用可能與其對IGF-1表達的抑制直接相關17LNG-IUS治療子宮腺肌病的療效月經(jīng)量及子宮體積月經(jīng)失血圖(PBAC)評分子宮體積(ml) *較LNG-IUS放置前P0.05納入47例子宮腺肌病

8、患者，放置LNG-IUS，觀察放置前后月經(jīng)量情況及子宮大小，共隨訪了36個月Am J Obstet Gynecol. 2008 Apr;198(4):373.e1-7.*18 疼痛明顯緩解LNG-IUS治療子宮腺肌病的療效腺肌病導致的痛經(jīng)Bragheto AM, et al. Contraception. 2007.0246810基線3個月6個月VAS評分1929例患者隨訪6月的結果，MRI檢查顯示病灶交界區(qū)厚度明顯減小LNG-IUS治療子宮腺肌病的療效對縮小病灶的作用Bragheto AM, et al. Contraception. 2007.12圖1：顯示使用LNG-IUS前子宮腺肌病交

9、界區(qū)的厚度為21mm圖2：顯示使用LNG-IUS 6個月后子宮腺肌病交界區(qū)的厚度減小為 7mm20LNG-IUS治療腺肌?。ㄖ袊颊叩臄?shù)據(jù)） 83例中重度痛經(jīng)的AM患者分析2004-2008年間83例中重度痛經(jīng)的AM患者分為兩組直接放置組 40例（未經(jīng)GnRHa處理）GnRHa后放置組 43例（用GnRHa3個周期后放置）平均隨訪17.113.9個月評估指標：疼痛評分、子宮體積、CA125變化、月經(jīng)情況及續(xù)用率宋楠, 冷金花. 左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)治療子宮腺肌癥的臨床觀察. 生殖醫(yī)學雜志. 2009;18(6):508-12.21兩組子宮體積均有明顯減少直接放置組術后6個月開始子宮體積有明顯

10、差異（P=0.002）GnRHa組術后3個月開始子宮體積有明顯差異（P=0.002）子宮體積(cm3 )*放置后 VS 0個月，P0.05*宋楠, 冷金花. 左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)治療子宮腺肌癥的臨床觀察. 生殖醫(yī)學雜志. 2009;18(6):508-12.LNG-IUS治療腺肌?。ㄖ袊颊叩臄?shù)據(jù)）子宮體積*22兩組痛經(jīng)VAS評分均有明顯減少3個月時GnRHa組有效率明顯高于直接放置組（P=0.04） 6個月后兩組無明顯差異宋楠, 冷金花. 左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)治療子宮腺肌癥的臨床觀察. 生殖醫(yī)學雜志. 2009;18(6):508-12.LNG-IUS治療腺肌?。ㄖ袊颊叩臄?shù)據(jù)）痛經(jīng)結論

11、：LNG-IUS緩解痛經(jīng)癥狀的長期療效是顯著的，GnRH-a可作為誘導用藥在LNG-IUS完全起效前聯(lián)合使用增加療效23LNG-IUS常見副反應處理LNG-IUS的臨床應用過程中有一些常見的副反應，建議放置前充分告知以增加患者放置后的依從性：點滴出血：放置36個月內(nèi)較為常見，出血量不大可不作特殊處理，不影響性生活閉經(jīng)：少部分女性放置后會出現(xiàn)閉經(jīng)，但這只是孕激素在子宮內(nèi)局部抑制子宮內(nèi)膜的表現(xiàn)，不影響全身內(nèi)分泌環(huán)境，過于擔心的患者可以查性激素水平以明確可能出現(xiàn)卵囊生理性囊腫：乳房脹痛：多于3個月內(nèi)自然消退，對于極個別持續(xù)存在的病例，可B超監(jiān)測隨訪24LNG-IUS用于腺肌病術后管理的優(yōu)勢顯著緩解中

12、、重度痛經(jīng)及深度性交痛，縮小病灶，明顯減少月經(jīng)量療效顯著有效期至少五年，解決了疾病需要長期控制管理，但患者對口服或肌注藥物依從性不佳的矛盾長期有效對卵巢功能無影響，不影響排卵，即使是閉經(jīng)狀態(tài)下也可有排卵不影響卵巢功能不會產(chǎn)生其它口服藥物類似的明顯雄激素樣作用、血管舒縮癥狀等，最常見的不良反應是點滴出血，多于6個月內(nèi)停止無嚴重不良反應25宮腔深度低于12cm，一般都可以正常放置放置經(jīng)驗較少時，建議宮腔深度低于10cm時，可以放置宮腔深度較大患者，可以使用GnRH-a 13個月后放置月經(jīng)量較多患者，建議避開月經(jīng)量多時放置4321子宮腺肌病患者放置LNG-IUS時機26總結隨著平均生育年齡的延后及人流量的增加，子宮腺肌病的發(fā)病率逐漸升高。子宮切除術是唯一可根治的治療手段，但僅適用于接近絕經(jīng)且無生育的患者傳統(tǒng)藥物治療如達那唑、