外科學(xué)教學(xué)課件骨折概論1

1、 骨折概論 骨折的定義、成因、分類常見的骨折段的移位骨折的臨床表現(xiàn)及常見并發(fā)癥骨折的急救和治療原則骨折愈合過程及影響愈合的因素骨折概論開放性骨關(guān)節(jié)損傷的臨床表現(xiàn)及處理原則常用的手法復(fù)位的基本要求及固定方法骨折延遲愈合、不愈合和畸形愈合的處理原則骨筋膜室綜合征的概念、成因、臨床表現(xiàn)及處理原則（大綱要求） 骨折的定義、成因、分類常見的骨折段的移位骨折的臨床表現(xiàn)及常見并發(fā)癥骨折的急救和治療原則骨折愈合過程及影響愈合的因素骨折概論開放性骨關(guān)節(jié)損傷的臨床表現(xiàn)及處理原則常用的手法復(fù)位的基本要求及固定方法骨折延遲愈合、不愈合和畸形愈合的處理原則骨筋膜室綜合征的概念、成因、臨床表現(xiàn)及處理原則講課內(nèi)容自學(xué)內(nèi)容第

2、一節(jié) 骨折的定義、成因、分類及骨折段的移位 定義 骨折(fracture)即骨的完整性和連續(xù)性中斷成因： 1. 直接暴力 2. 間接暴力 3. 積累性勞損 4. 病理性骨折骨折概論-定義 成因1. 直接暴力 暴力直接作用使受傷部位發(fā)生骨折常伴有不同程度軟組織損傷。如車輪撞擊小腿,于撞擊處發(fā)生脛腓骨骨干骨折 2. 間接暴力：力與骨折處有一定距離造成骨折，稱之為由間接創(chuàng)傷造成的骨折3. 疲勞骨折（積累性勞損） 長(zhǎng)期、反復(fù)、輕微的直接或間接損傷可致使肢體某一特定部位骨折,如遠(yuǎn)距離行軍易致第二、三跖骨及腓骨下1/3骨干骨折,稱為疲勞性骨折。4.病理性骨折骨折可由骨骼疾病所致,后者如骨髓炎、骨腫瘤所致骨

3、質(zhì)破壞,受輕微外力即發(fā)生的骨折,稱為病理性骨折。 (一) 根據(jù)骨折處皮膚、粘膜的完整性分為 1 閉合性骨折(closed fracture) 骨折處皮膚或粘膜完整,骨折端不與外界相通。骨折概論-分類(二)根據(jù)骨折的程度和形態(tài)分為 1.不完全骨折 骨的完整性和連續(xù)性部分中斷,按其形態(tài)又可分為: (1)裂縫骨折:骨質(zhì)發(fā)生裂隙,無移位,多見于顱骨、肩胛骨等。 (2)青枝骨折:多見于兒童,骨質(zhì)和骨膜部分?jǐn)嗔?可有成角畸形。有時(shí)成角畸形不明顯,僅表現(xiàn)為骨皮質(zhì)劈裂,與青嫩樹枝被折斷時(shí)相似而得名。 骨折概論-分類(1)橫形骨折 骨折線與骨干縱軸接近垂直(2)斜形骨折骨折線與骨干縱軸呈一定角度(3)螺旋形骨折

4、 骨折線呈螺旋狀(4)粉碎性骨折 骨質(zhì)碎裂成三塊以上。骨折線呈T形或Y形者又稱為T形或Y形骨折 2.完全骨折 骨的完整性和連續(xù)性全部中斷, 按骨折線的方向及其形態(tài)可分為: 骨折概論-分類 (5)嵌插骨折骨折片相互嵌插,多見于干骺端骨折。即骨干的堅(jiān)質(zhì)骨嵌插入骺端的松質(zhì)骨內(nèi)。 (6)壓縮性骨折 骨質(zhì)因壓縮而變形,多見于松質(zhì)骨,如脊椎骨和跟骨。嵌插骨折壓縮性骨折骨折概論-分類(7)凹陷性骨折:骨折片局部下陷,多見于顱骨。(8)骨骺分離:經(jīng)過骨骺的骨折,骨骺的斷面可帶有數(shù)量不等的骨組織。骨折概論-分類(三)根據(jù)骨折端穩(wěn)定程度分為 1.穩(wěn)定性骨折 骨折端不易移位或復(fù)位后不易再發(fā)生移位者,如裂縫骨折、青枝

5、骨折、橫形骨折、壓縮性骨折、嵌插骨折等。 2.不穩(wěn)定性骨折 骨折端易移位或復(fù)位后易再移位者,如斜形骨折、螺旋形骨折、粉碎性骨折等。 骨折概論-分類按骨折發(fā)生時(shí)間 :新鮮骨折 3W 按骨折性質(zhì):外傷性骨折 病理性骨折按骨折部位:骨干骨折 干骺端骨折 關(guān)節(jié)內(nèi)骨折 骨骺骨折骨折概論-分類 大多數(shù)骨折骨折段均有不同程度的移位,常見有以下五種,并且常常幾種移位同時(shí)存在。 成角移位 側(cè)方移位 縮短移位 分離移位 旋轉(zhuǎn)移位骨折概論-骨折端移位成角移位:兩骨折段的縱軸線交叉成角,以其頂角的方向?yàn)闇?zhǔn)有向前、后、內(nèi)、外成角。側(cè)方移位:以近側(cè)骨折段為準(zhǔn),遠(yuǎn)側(cè)骨折段向前、后、內(nèi)、外的側(cè)方移位?？s短移位:兩骨折段相互重

6、疊或嵌插,使其縮短。分離移位:兩骨折段在縱軸上相互分離,形成間隙。旋轉(zhuǎn)移位:遠(yuǎn)側(cè)骨折段圍繞骨之縱軸旋轉(zhuǎn)。成角移位側(cè)方移位縮短移位分離移位旋轉(zhuǎn)移位骨折概論-骨折端移位 造成各種不同移位的影響因素為: 外界暴力的性質(zhì),大小和作用方向 肌肉的牽拉。不同骨折部位,由于肌肉起止點(diǎn)不同,肌肉牽拉造成不同方向移位(圖20-4); 骨折遠(yuǎn)側(cè)段肢體重量的牽拉,可致骨折分離移位; 不恰當(dāng)?shù)陌徇\(yùn)和治療。 骨折概論-骨折端移位骨折概論-骨折端移位第二節(jié) 骨折的臨床表現(xiàn)及X線檢查(一) 全身表現(xiàn)休克 骨折所致的休克主要原因是出血,特別是骨盆骨折、股骨骨折和多發(fā)性骨折,其出血量大者可達(dá)2000ml以上。嚴(yán)重的開放性骨折或

7、并發(fā)重要內(nèi)臟器官損傷時(shí)亦可導(dǎo)致休克。 2. 發(fā)熱 出血量較大的骨折, 血腫吸收時(shí)可出現(xiàn)低熱,但一般不超過38。開放性骨折,出現(xiàn)高熱時(shí),應(yīng)考慮感染的可能。 骨折概論-臨床表現(xiàn)(二)局部表現(xiàn)1. 骨折的一般表現(xiàn) 局部疼痛 腫脹與瘀斑 功能障礙骨折概論-臨床表現(xiàn)(二)局部表現(xiàn)2. 骨折的特有體征 畸形 反常活動(dòng) 骨擦音或骨擦感骨折概論-臨床表現(xiàn)如嵌插、壓縮無特有體征不可反復(fù)檢查加重?fù)p傷其中一項(xiàng)即可確診確診靠X線等影像學(xué)檢查X線檢查對(duì)骨折的診斷和治療具有重要價(jià)值可疑骨折者 常規(guī)檢查 難以發(fā)現(xiàn)的不完全性骨折、深部的骨折、關(guān)節(jié)內(nèi)骨折和小的撕脫性骨折等。明確骨折者 分析骨折的類型和骨折端移位情況,對(duì)于骨折的

8、治療具有重要指導(dǎo)意義。 骨折概論- X線檢查 “四兩” 兩位（正、側(cè)位） 兩節(jié)（骨折的近側(cè)和遠(yuǎn)側(cè)關(guān)節(jié)） 兩側(cè)（健側(cè)和患側(cè)） 兩次（兩周后復(fù)查，如裂紋骨折）投照范圍一定要足夠骨折概論- X線檢查投照范圍不足的X線檢查 ！必要時(shí)拍攝特殊位置的X線片骨折概論- X線檢查CT：顯示率明顯高于 一般X線平片附：其他輔助檢查：主要應(yīng)用于：軟組織損傷：肩袖，半月板，十字韌帶等脊柱脊髓損傷：骨折移位對(duì)脊髓神經(jīng)的影響關(guān)節(jié)軟骨損傷及退變骨缺血壞死早期：平片及CT均不能顯示骨骺板損傷MRI：核磁共振成像（非電離輔射，對(duì)人體無害）骨折概論- MRI檢查第三節(jié) 骨折的并發(fā)癥 骨折常由較嚴(yán)重的創(chuàng)傷所致。 在一些復(fù)雜的損傷

9、中,有時(shí)骨折本身并不重要,重要的是骨折伴有或所致重要組織或重要器官損傷,常引起嚴(yán)重的全身反應(yīng),甚至危及病人的生命。 骨折治療過程中出現(xiàn)的一些并發(fā)癥,將嚴(yán)重地影響骨折的治療效果,應(yīng)特別注意加以預(yù)防并及時(shí)正確予以處理。骨折概論-并發(fā)癥骨折概論-并發(fā)癥早期并發(fā)癥休克脂肪栓塞綜合征重要內(nèi)臟器管損傷： 肺損傷 肝、脾破裂 膀胱、尿道、直腸損傷重要周圍組織損傷： 血管損傷 周圍神經(jīng)損傷 脊髓損傷 骨筋膜室綜合征 晚期并發(fā)癥墜積性肺炎 褥瘡下肢深靜脈血栓形成感染 損傷性骨化（骨化性肌炎） 創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)僵硬急性骨萎縮缺血性骨壞死缺血性肌攣縮1. 休克 嚴(yán)重創(chuàng)傷,骨折引起大出血或重要器官損傷所致有效循環(huán)血量

10、銳減,劇烈疼痛亦可引起。 診斷要點(diǎn): A外傷出血史 B神志改變 C皮膚蒼白,四肢濕冷 D脈搏100BPM,呼吸25BMP,尿量30ML/H,CVP5cmH2O 骨折概論-并發(fā)癥（早期）1. 休克骨折概論-并發(fā)癥（早期）2.脂肪栓塞綜合征）骨折處骨髓遭破壞脂肪滴靜脈栓塞。）創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)，使血液中的乳糜微粒失去穩(wěn)定性 結(jié)合成脂肪球變成栓子阻塞毛細(xì)血管； 肺灌注不足時(shí)，肺泡膜細(xì)胞變性，釋放兒茶酚胺損傷毛細(xì)血管壁漏出液（含蛋白質(zhì)）至肺泡及肺間質(zhì)肺出血、肺不張、低血氧。 臨床上出現(xiàn)呼吸功能不全、發(fā)紺,胸部拍片有廣泛性肺實(shí)變。動(dòng)脈低血氧可致煩躁不安、嗜睡,甚至昏迷和死亡。骨折概論-并發(fā)癥（早期）3. 重要

11、內(nèi)臟器官損傷 (1)肝、脾破裂: 下胸壁損傷，肋骨骨折,破裂出血,導(dǎo)致休克。 (2)肺損傷:氣胸、血胸或血?dú)庑?引起嚴(yán)重的呼吸困難。 (3)膀胱和尿道損傷: 由骨盆骨折所致,引起尿外滲所致的下腹部、會(huì)陰疼痛、腫脹以及血尿、排尿困難。 (4)直腸損傷: 可由骶尾骨骨折所致,而出現(xiàn)下腹部疼痛和直腸內(nèi)出血。骨折概論-并發(fā)癥（早期）骨折概論-并發(fā)癥（早期）4.重要周圍組織損傷 （1）重要血管、神經(jīng)損傷骨折概論-并發(fā)癥（早期）4.重要周圍組織損傷 重要血管、神經(jīng)損傷骨折概論-并發(fā)癥（早期）4.重要周圍組織損傷 重要血管、神經(jīng)損傷骨折概論-并發(fā)癥（早期）4.重要周圍組織損傷 重要血管、神經(jīng)損傷脊髓損傷 5

12、. 骨筋膜室綜合征(osteofascial compartment syndrome)骨折概論-并發(fā)癥（早期）骨筋膜室是由骨、骨間膜、肌間隔和深筋膜所構(gòu)成骨筋膜室內(nèi)肌肉和神經(jīng)因急性缺血而產(chǎn)生的一系列早期征候群最多見于前臂掌側(cè)和小腿前 室深后室淺后室側(cè) 室 5. 骨筋膜室綜合征(osteofascial compartment syndrome)骨折概論-并發(fā)癥（早期）病因：由骨筋膜室內(nèi)壓力增高所致骨筋膜室容積驟減骨筋膜室內(nèi)容物體積驟增 前臂8.7kpa（65mmHg） 小腿7.3kpa（55mmHg）缺血水腫缺血 惡性循環(huán) 5. 骨筋膜室綜合征(osteofascial compartmen

13、t syndrome)骨折概論-并發(fā)癥（早期） 疼痛 為本征最早期的癥狀持續(xù)性劇烈疼痛，且進(jìn)行性加劇 是骨筋膜室內(nèi)神經(jīng)受壓和缺血的重要表現(xiàn)。 至晚期缺血嚴(yán)重可無疼痛臨床表現(xiàn) 隨著缺血加重，發(fā)展為缺血性 肌攣縮和壞疽，可出現(xiàn) 5 P 征Painless 疼痛轉(zhuǎn)為無痛Pallor 蒼白或紫紺、大理石花紋Paresthesia 感覺異常Paralysis 肌肉癱瘓Pulselessness 無脈指或趾呈屈曲狀態(tài)，肌力減弱。被動(dòng)牽伸指或趾時(shí)，可引起劇烈疼痛，為肌肉缺血的早期表現(xiàn)。患室表面皮膚略紅，溫度稍高，腫脹，有嚴(yán)重壓痛，觸診可感到室內(nèi)張力增高。張力性水泡。遠(yuǎn)側(cè)脈搏和毛細(xì)血管充盈時(shí)間正常。 肢體遠(yuǎn)側(cè)

14、動(dòng)脈搏動(dòng)存在 并不是安全的指標(biāo)！診斷依據(jù)臨床癥狀及體征診斷金標(biāo)準(zhǔn)：測(cè)定室內(nèi)壓（ICP） 5. 骨筋膜室綜合征(osteofascial compartment syndrome)Whitesides測(cè)定組織壓力的方法根據(jù)其缺血的不同程度而導(dǎo)致 瀕臨缺血性肌攣縮缺血早期,及時(shí)處理恢復(fù)血液供應(yīng)后,可不發(fā)生或僅發(fā)生極小量肌肉壞死,可不影響肢體功能。 缺血性肌攣縮較短時(shí)間或程度較重的不完全缺血,恢復(fù)血液供應(yīng)后大部分肌肉壞死,形成攣縮畸形,嚴(yán)重影響患肢功能。 壞疽廣泛、長(zhǎng)時(shí)間完全缺血,大量肌肉壞疽,常需截肢。如有大量毒素進(jìn)入血循環(huán),還可致休克、心律不齊和急性腎衰竭。不同缺血時(shí)間對(duì)神經(jīng)肌肉肢體的影響早期診

15、斷 早期治療！治療 本征一經(jīng)確診，應(yīng)立即切開筋膜減壓。早期徹底切開筋膜減壓是防止肌肉、神經(jīng)發(fā)生缺血性壞死的唯一有效方法。 5. 骨筋膜室綜合征(osteofascial compartment syndrome)醫(yī)源性筋膜室綜合征的預(yù)防首先醫(yī)務(wù)人員必須熟悉產(chǎn)生筋膜間室綜合征的原因，對(duì)肢體的創(chuàng)傷、尤其是閉合性創(chuàng)傷的患者必須有充分的認(rèn)識(shí)，早期診斷早期治療。對(duì)施行外固定，如應(yīng)用石膏、繃帶、夾板、牽引的患者，應(yīng)嚴(yán)密觀察，在應(yīng)用止血帶時(shí)最長(zhǎng)時(shí)限不應(yīng)超過1. 5小時(shí)，反復(fù)應(yīng)用必須間隔5- 10分鐘尤其對(duì)某些疾病所致意識(shí)喪失者應(yīng)注意了解當(dāng)時(shí)的姿勢(shì)，肢體受壓的時(shí)間及局部的表現(xiàn)在動(dòng)脈和靜脈中輸液、輸血時(shí)因操作不

16、慎，護(hù)理不仔細(xì)，使液體或血液外滲，特別是一些刺激性藥物滲到筋膜間室內(nèi)，使其內(nèi)容體積增加，毛細(xì)血管通透性增強(qiáng)，組織液滲透壓上升。這些因素共同作用的結(jié)果促使筋膜間室內(nèi)壓力上升，引起本綜合癥。521.墜積性肺炎 長(zhǎng)期臥床不起，老年、體弱和伴有慢性病的患者鼓勵(lì)病人積極功能鍛煉,及早下床活動(dòng)。 2.褥瘡 長(zhǎng)期臥床不起,身體骨突起處受壓,局部血循環(huán)障礙,易形成褥瘡;常見部位有骶骨部、髖部、足跟部。特別是截癱病人,由于失神經(jīng)支配,缺乏感覺和局部血循環(huán)更差,更易發(fā)生褥瘡,難以治愈,常成為全身感染的來源。 骨折概論-并發(fā)癥（晚期） 3.下肢深靜脈血栓形成 多見于骨盆骨折或下肢骨,下肢長(zhǎng)時(shí)間制動(dòng),靜脈血回流緩慢,

17、加之創(chuàng)傷所致血液高凝狀態(tài),易發(fā)生血栓形成。 骨折概論-并發(fā)癥（晚期）血栓形成三要素（virchow三角）1.血液高凝狀態(tài)2.血管壁損傷3.血流緩慢 4.感染 開放性骨折,特別是污染較重或伴有較嚴(yán)重的軟組織損傷者,若清創(chuàng)不徹底,壞死組織殘留或軟組織覆蓋不佳,可能發(fā)生感染。處理不當(dāng)可致化膿性骨髓炎。骨折概論-并發(fā)癥（晚期） 5.損傷性骨化 又稱骨化性肌炎。由于關(guān)節(jié)扭傷、脫位或關(guān)節(jié)附近骨折,骨膜剝離形成骨膜下血腫,處理不當(dāng)使血腫擴(kuò)大,機(jī)化并在關(guān)節(jié)附近軟組織內(nèi)廣泛骨化,造成嚴(yán)重關(guān)節(jié)活動(dòng)功能障礙。特別多見于肘關(guān)節(jié) 。 6.創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎 關(guān)節(jié)內(nèi)骨折,關(guān)節(jié)面遭到破壞,又未能準(zhǔn)確復(fù)位,骨愈合后使關(guān)節(jié)面不平整,

18、長(zhǎng)期磨損易引起創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎,致使關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)疼痛。骨折概論-并發(fā)癥（晚期）7.關(guān)節(jié)僵硬 即指患肢長(zhǎng)時(shí)間固定,靜脈和淋巴回流不暢,關(guān)節(jié)周圍組織中漿液纖維性滲出和纖維蛋白沉積,發(fā)生纖維粘連,并伴有關(guān)節(jié)囊和周圍肌孿縮,致使關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙。這是骨折和關(guān)節(jié)損傷最為常見的并發(fā)癥。骨折概論-并發(fā)癥（晚期） 8.急性骨萎縮(acute bone atrophy,Sudecks atrophy) 即損傷所致關(guān)節(jié)附近的痛性骨質(zhì)疏松,亦稱反射性交感神經(jīng)性骨營(yíng)養(yǎng)不良。 好發(fā)于手、足骨折后,典型癥狀是疼痛和血管舒縮紊亂。 疼痛與損傷程度不一致,隨鄰近關(guān)節(jié)活動(dòng)而加劇,局部有燒灼感。 由于關(guān)節(jié)周圍保護(hù)性肌痙攣而致關(guān)節(jié)僵硬。

19、 血管舒縮紊亂可使早期皮溫升高,水腫及汗毛、指甲生長(zhǎng)加快,隨之皮溫低、多汗、皮膚光滑,汗毛脫落。致手或足腫脹、僵硬、寒冷、略呈青紫達(dá)數(shù)月之久。預(yù)防：骨折后早期應(yīng)抬高患肢、積極進(jìn)行主動(dòng)功能鍛煉,促進(jìn)腫脹消退,預(yù)防其發(fā)生。一旦發(fā)生,治療十分困難,以功能鍛煉和物理治療為主,必要時(shí)可采用交感神經(jīng)封閉。骨折概論-并發(fā)癥（晚期） 9.缺血性骨壞死骨折使某一骨折段的血液供應(yīng)被破壞,而發(fā)生該骨折段缺血性壞死。常見的有腕舟狀骨骨折后近側(cè)骨折段缺血性壞死,股骨頸骨折后股骨頭缺血性壞死。關(guān)節(jié)囊內(nèi)股骨頸骨折后,股骨頭因缺乏血液供給而發(fā)生缺血性骨壞死 骨折概論-并發(fā)癥（晚期） 10.缺血性肌攣縮 是骨折最嚴(yán)重的并發(fā)癥之

20、一,是骨筋膜室綜合征處理不當(dāng)?shù)膰?yán)重后果。 提高對(duì)骨筋膜室綜合征的認(rèn)識(shí)并及時(shí)予以正確處理是防止缺血性肌攣縮發(fā)生的關(guān)鍵。一旦發(fā)生則難以治療,效果極差,常致嚴(yán)重殘廢。典型的畸形是爪形手和爪形足。骨折概論-并發(fā)癥（晚期）第四節(jié) 骨折愈合過程 1. 血腫炎癥機(jī)化期 骨折致髓腔、骨膜下及周圍組織血管破裂出血,在骨折部位形成血腫骨折端由于血循環(huán)中斷,逐漸發(fā)生幾毫米的骨質(zhì)壞死。傷后6-8小時(shí),骨折斷端的血腫開始凝結(jié)成血塊纖維蛋白滲出,毛細(xì)血管增生,成纖維細(xì)胞、吞噬細(xì)胞侵入,逐步清除機(jī)化的血腫,形成肉芽組織,并演變轉(zhuǎn)化為纖維結(jié)締組織,使骨折兩斷端連接在一起,稱為纖維連接,這一過程約在骨折后2周完成。骨折概論-愈合 2.原始骨痂形成期 骨內(nèi)膜和骨外膜的成骨細(xì)胞增生在骨折端內(nèi)、外形成的骨樣組織逐漸骨化,形成新骨,稱為膜內(nèi)化骨。 隨新骨的不斷增多,緊貼骨皮質(zhì)內(nèi)、外面逐漸向骨折端生長(zhǎng),彼此會(huì)合形成梭形,稱為內(nèi)骨痂和外骨痂。 骨折斷端間及髓腔內(nèi)的纖維組織亦逐漸轉(zhuǎn)化為軟骨組織,并隨軟骨細(xì)胞的增生、鈣化而骨化,稱為軟骨內(nèi)化骨,而在骨折處形成環(huán)狀骨痂和髓腔內(nèi)骨痂。骨折概論-愈合 3.骨痂改造塑型期 原始骨痂中新生骨小梁逐漸增加,且排列逐漸規(guī)則和致密,骨折斷端的壞死骨經(jīng)死骨清除和新骨形成的爬行